ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ТЕСЛЕНКО СЕРГІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

УДК: 616.36-004-089-037-06

ОЦІНКА ВАЖКОСТІ ТА ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБІГУ

ПРИ ВИБОРІ ЛІКУВАЛЬНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ

14.01.03 – хірургія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2003

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Сипливий Василь Олексійович,

завідувач кафедри загальної хірургії №2,

Харківського державного медичного університету.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України,

завідувач відділом лапароскопічної хірургії

та холелітіазу.

доктор медичних наук, професор

Криворучко Ігор Андрійович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України, зам. директора з наукової роботи.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України, кафедра хірургії.

Захист відбудеться “13” листопада 2003 р. о 13.30 г. годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків пр. Леніна, 4; т. 40-26-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферет розісланий “12” жовтня 2003 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострий панкреатит залишається одним з поширених гострих хірургічних захворювань. Проблема гострого панкреатиту пов’язана з подальшим поширенням цього захворювання, а також незадовільними результатами його лікування. У загальній структурі гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини на долю гострого панкреатиту припадає 16% [Філін В.І., 1999 , В.С. Савельєв з співавт., 2000]. За останні 10 років результати лікування гострого панкреатиту дещо покращилися, але загальна летальність і сьогодні досягає 6-21%, а при його деструктивних формах – 50-80%. [А.А. Шалімов з співавт., 2000 , В.В. Бойко з співавт., 2002, Beger H.G., 1995, Bradley E.L., 1999].

В останні роки дискутується тактика, методи та способи лікування гострого деструктивного панкреатиту та його ускладнень, що приводить до досить протилежних поглядів на вибір способу та часу хірургічного втручання [Шалімов А.А. з співавт., 1999 ; Б.М. Даценко з співавт., 2000, Castillo C.I. et al., 1998, Hottenrott K., 2000]. Важливим та актуальним стає уміння правильно та своєчасно оцінити важкість стану хворого та передбачити подальший розвиток гострого деструктивного панкреатиту, що дозволить правильно вибрати тактику лікування та передбачити можливі ускладнення в післяопераційному періоді [А.І. Тарахонич з співавт., 1997 ; В.С. Савельєв з співавт., 1999; Б.С. Бріскін з співавт., 1999 ; Le Call, 1993].

Визначення форм гострого панкреатиту за класифікацією, прийнятою на міжнародному симпозіумі з гострого панкреатиту (Атланта, 1992), дозволяє визначитися з часом хірургічного втручання, його об’ємом та подальшою тактикою лікування та є найбільш патогномонічною класифікацією на сьогодні [В.С. Земсков з співавт., 1999; В.С. Савельєв з співавт., 1998; Bradley, 2000, І.А. Криворучко з співавт., 2000].

Усі сучасні системи оцінки важкості будуються на основі математичного аналізу матеріалів роботи великих медичних центрів [В.С. Савельєв з співавт., 1999 ; А.П. Радзихівський з співавт., 1999].

Тестуюча система важкості Ranson (1974) та її модифікація Imrie (1976) засновані на окремих клініко-лабораторних симптомах, мають влучність до 60% [Н. Губергріц, 1997; В.І. Мамчич, А.І. Тарахонич, 1997, Cohen J., 1995]. Зараз найбільш поширеними у використанні є міжнародні системи оцінки важкості APACHE II, SAPS, котрі мають найбільшу (до 80-90%) точність у визначенні важкості гострого панкреатиту [Knaus W.A. et al., 1999, М.В. Данилов з співавт., 2000]. Але для їх використання необхідне проведення складних досліджень, що не завжди може бути виконано своєчасно [Е.А. Решетников з співавт., 1998, М.Ю. Ничитайло з співавт., 2001, Buchler W., 1998]. Вважається, що класифікації панкреатиту за ступенем важкості не достовірні, тому є необхідність у подальшій розробці методів оцінки важкості гострого панкреатиту та їх удосконалення [T. Foitzik et al., 1999, Е.І. Гальперін з співавт., 2001].

Усе викладене свідчить, що проблема оцінки важкості стану хворих на гострий панкреатит та прогнозування його перебігу залишається актуальною та остаточно не вирішеною.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до тематичного плану НДР Харківського державного медичного університету МОЗ України "Патофізіологічне обгрунтування застосування сучасних методів діагностики та хірургічної корекції захворювань печінки та позапечінкових жовчних шляхів і підшлункової залози з урахуванням порушень гомеостазу" (№0198U002454).

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження є покращення результатів оперативного лікування хворих на гострий деструктивний панкреатит на підставі оцінки важкості та прогнозування перебігу захворювання при виборі лікувальної тактики.

Для досягнення цієї мети були визначені такі задачі дослідження:

1.Вивчити стан гематологічних показників, гемокоагуляції, функції печінки, нирок у хворих на гострий панкреатит у залежності від форми запалення в підшлунковій залозі, визначити їх прогностичну значимість.

2.Дати оцінку ефективності різним типам оперативних втручань при деструктивних формах гострого панкреатиту з урахуванням безпосередніх і віддаленних результатів.

3.На основі математичного аналізу, комп’ютерного моделювання вивчити достовірність, клінічну значимість різних методик оцінки важкості стану хворих на гострий панкреатит.

4.Розробити та впровадити в клінічну практику індивідуалізовану методику оцінки важкості та комп’ютерного прогнозування перебігу гострого панкреатиту для вибору тактики лікування хворих на гострий панкреатит.

Об’єкт дослідження – гострий деструктивний панкреатит.

Предмет дослідження – перебіг гострого деструктивного панкреатиту в залежності від форми та стадії процесу.

Методи дослідження – клініко-лабораторні, біохімічні, ультразвукове та ендоскопічне дослідження, математичний аналіз та комп’ютерне моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить нове вирішення наукової задачі –подальшої розробки методики оцінки важкості стану та прогнозування перебігу захворювання, що забезпечує індивідуалізовану тактику лікування хворих на гострий панкреатит.

Встановлено, що визначення в сироватці крові продуктів деградації фібріну (фібріногену В) і зріст паличкоядерних нейтрофілів є достовірною ознакою розвитку деструкції в паренхімі ПЗ.

Вперше розроблено способи лікування гострого панкреатиту, які дозволяють зменшити бактеріальну контамінацію підшлункової залози і сальникової сумки (патент України № 48772 А), зменшити тканеву гіпоксію залози, як основного фактора розвитку панкреонекрозу (патент України № 46657 А).

Визначено, що системи оцінки важкості хворих на гострий панкреатит - Ranson, SAPS, APACHE II мають недостатньо високу специфічність, чутливість, загальну точність.

Розроблено індивідуалізовану методику оцінки важкості стану хворих на гострий панкреатит і прогнозування перебігу захворювання, яка має високу специфічність, чутливість і загальну точність.

Практичне значення одержаних результатів. Використання розробленого способу лікування, який заснований на фотодинамічній антисептиці з використанням низькочастотного лазерного опромінення сальникової сумки і ПЗ після попередньої обробки діамантовою зеленню, зменшує бактеріальну контамінацію в сальниковій сумці, а відповідно зменшує ризик інфікування ПЗ і є ефективним методом профілактики гнійно-септичних ускладнень у післяопераційному періоді.

Застосування розробленого способу лікування, який містить у собі використання кровозамінника з функцією переносу кисня “Перфторан”, дозволяє зменшити тканеву гіпоксію ПЗ і знизити явища ендотоксичного шоку.

Використання систем оцінки важкості (Ranson, SAPS, APACHE II) у хворих на ГДП дозволяє прогнозувати летальність у визначених групах хворих, але не забезпечує індивідуального прогнозу.

Використання розробленої методики оцінки важкості стану хворих на ГП, дозволяє здійснювати індивідуалізований прогноз перебігу захворювання, що забезпечує вибір оптимальної тактики лікування.

Результати дослідження впроваджені до лікувальної практики хірургічних відділень 2 МКЛ, 17 МКЛ, 18 МБКЛ, 26 МКЛ м. Харкова, ДКЛ ст. Харків, Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України.

Особистий внесок здобувача. Визначення мети та задач дослідження, організація клінічного обстеження хворих на гострий панкреатит, аналіз і узагальнення результатів загально-клінічних, біохімічних досліджень, статистична обробка даних, оформлення дисертаційної роботи виконані автором самостійно. Дисертант брав безпосередню участь у консервативному й оперативному лікуванні більшості хворих, обстежував хворих у віддаленому періоді.

За участю здобувача розроблені: “Спосіб терапії гострого панкреатиту” (патент України № 48772 А від 15.08.02), та “Спосіб лікування гострого деструктивного панкреатиту (патент Украіни № 46657 А від 15.05.02).

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, та основні положення роботи повідомлені та обговорені: на науково-практичній конференціі “Досягнення та невирішені питання гастроентерології” (Харків, 1998); Міжнародній науково-практичній конференції хірургів “Актуальні питання госпітальної хірургії” (Ужгород, 1999); Міжнародній конференції “Хірургія органів гепатопанкреатобіліарної зони”, присвяченої до 80-річчя професора В.В. Виноградова (Москва, 2000) ; науково-практичній конференції “Нові тенденції у хірургії ХХІ сторіччя”, (Київ, 2000); конференції молодих вчених Харківського державного медичного університету, (Харків, 2001); УІІІ науково-практичній та учбово-методичній конференції співробітників кафедр загальної хірургії медичних вузів України, (Вінниця, 2001); науково-практичній конференції, присвяченої до 80-річчя з дня народження професора Д.Ф. Скрипниченко “Нові тенденції у хірургії ХХІ сторіччя”, (Київ, 2001); науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту” (Львів, 2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 25 наукових робіт, з них 6 статей - в фахових виданнях, які затверджені ВАК України, 19 – у матеріалах і тезах з’їздів, отримано 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 184 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, чотирьох глав власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури. Список літератури включає 275 назв (203 – авторів України та країн СНД, 72 - іноземних). У тексті є 33 малюнки, 55 таблиць (що складає 10 стор).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота базується на аналізі результатів хірургічного лікування 265 хворих на гострий деструктивний панкреатит, що знаходилися на лікуванні в 2 МКЛ, 17 МКЛ, 18 МБКЛ м. Харкова, ДКЛ ст. Харків, з 1989 по 2002 рік. Чоловіків було 131 (49,4%), жінок - 134 (50,6%). Хворих віком до 20 років було 2, від 21 до 45 років - 78, від 45 до 60 років - 99, від 61 до 75 – 79, старше 76 років – 7 хворих.

Увесь контингент хворих був розподілений на дві групи. Першу групу склали 225 хворих. Дана група виділена з метою вивчення результатів хірургічного лікування і ранніх ускладнень післяопераційного періоду, летальності, аналізу ефективності використання існуючих систем оцінки важкості стану хворих на гострий панкреатит (Ranson, SAPS, APACHE II) і розробки на цій основі методики індивідуалізованного прогнозування.

Другу групу склали 40 хворих, які знаходилися на лікуванні в хірургічних відділеннях ДКЛ ст. Харків і 18 МБКЛ із 2000 по 2002 роки. Цю групу виділено для проспективного вивчення ефективності розробленної індивідуалізованої методики оцінки важкості та прогнозування перебігу ГП і оптимізованої тактики лікування хворих на ГП.

Лабораторні дослідження виконані за уніфікованими методиками.

Плазмоферез проводили за такою методикою. Виконували катетеризування підключичної та стегнової вен. З останньої ексфузували 800-900 мл крові в 2 флакони ємкістю по 450 мл з розчином гепарину по 2500 ОД у кожний флакон. До кінця ексфузії 500 мл крові починали вводити в підключичну вену 400 мл реополіглюкіну, 10% розчин глюкози з електролітами калію, натрію, вітаміном С. Ексфузовану кров центрифугували в рефрижераторній центрифузі при температурі – 4 °С зі швидкістю 2500 обертів на хвилину протягом 15 хвилин. Плазму аспірували електровідсмоктувачем, а еритроцити ресуспензували 0,9% розчином хлориду натрію і повертали в судинне русло. Вилучену плазму заміняли донорською плазмою або альбуміном в об’ємі вилученої плазми.

Лапароскопічне дослідження, а також лапароскопічна холецистектомія виконувались на апараті фірми “Ендомедіум” (Росія). Ультразвукове дослідження здійснювалося за допомогою ультразвукового сканера SONOACE 4800 (Корея). Документування отриманої інформації проводилося за допомогою сонограм.

Статистичний аналіз матеріалу проведено із застосуванням багатомірного аналізу методами регресійного, дискримінантного та кластерного аналізів на кафедрі біофізики, інформатики та медапаратури ХДМУ, (консультант - к.т.н., доцент Арсеньєв О. В.). Аналіз проводився після стандартизації вихідних перемінних (показників) хi (i=0,1,…60) за формулою:

,

де Хi – стандартизоване значення перемінної, xср і i відповідно середнє значення та середньоквадратне відхилення перемінної.

Задачі класифікації здійснювалися методами багатомірного дискримінантного аналізу. Як відомо, проведення такого аналізу зводиться до визначення дискримінантних перемінних (тобто найбільш інформативних з погляду задач класифікації), побудові набору канонічних дискримінантних і класифікаційних функцій з наступним їхнім аналізом.

На останньому етапі дискримінантного аналізу для кожної групи будувалися класифікаційні функції. Для класифікації, тобто прогнозування, обчислювалися значення кожної класифікаційної функції для конкретного хворого. При цьому хворий був віднесений до тієї групи, класифікаційна функція якої максимальна. Класифікаційні функції обчислювалися за формулою:

Yj = b0 + b1Х1 + b2Х2 + b3Х3 + b4Х4 + … , де j=1,2,3,4 – групи

Про ефективність прогнозування на основі класифікаційних функцій робили висновки за результатами апостеріорної класифікації.

Дані оброблялися за допомогою пакета статистичного аналізу STATISTICA 5.5a фірми StatSoft, Inc (США).

Результати дослідження та їх аналіз. За класифікацією ГП (Атланта 1992), хворі розподілялися таким чином: гострий набряк ПЗ був виявлений у 67 (25,3%) хворих, неінфікований панкреонекроз - у 64 (24,0%), інфікований панкреонекроз - у 94 (50,7%) хворих. За класифікацією С.О. Шалімова (1990), набрякова форма ГП виявлена в 67 (29,8%) хворих, жировий панкреонекроз - у 24 (10,7%), геморагічний - у 109 ( 48,4%), гнійний - у 25 (11,1%) хворих. При цьому панкреонекроз у 53 (23,6%) хворих був обмежений, у 172 (76,4%) хворих – субтотальний.

Показанням до оперативного втручання хворих на ГДП була клініка перитоніту, погіршення стану хворого на тлі проведення консервативної терапії, наростання жовтяниці та розвиток гнійно-септичних ускладнень. Операція виконувалася під загальною анестезією.

У першій групі, дренування сальникової сумки і черевної порожнини виконано у 94 (41,8%) хворих.

У 84 (37,3%) хворих дренування сальникової сумки і черевної порожнини поєднувалось з холецистектомією (68 хворих), яка у 23 хворих доповнена зовнішнім дренуванням холедоха або холецистостомією (16 хворих). У 11 хворих з картиною інтестинальної недостатності внаслідок розповсюдженого перитоніту операція була завершена назоєюнальною інтубацією тонкої кишки.

Розсікання очеревини по верхньому та нижньому краю ПЗ, оментопанкреатопексія, дренування сальникової сумки і черевної порожнини виконано у 27 (12,1%) хворих з обмеженим панкреонекрозом геморагічного (18 хворих) або змішаного (9 хворих) характеру.

Лапаротомія, некросеквестректомія, дренування сальникової сумки і черевної порожнини виконано у 11 (4,9%) хворих.

Трансдуоденальна папілосфінктеропластика й вірсунгопластика виконана у 6 (2,7%) хворих при обмеженому стенозі дистального відділу холедоха та вклинених конкрементах фатерова сосочку.

У 3 (1,3%) хворих виконана субтотальна резекція ПЗ.

Оперативні втручання на ПЗ закінчували проточним дренуванням сальникової сумки. При тотальному або субтотальному панкреонекрозі використовували методику “наскрізного” дренування для наступного проточного діалізу.

У 86 (38,2%) хворих виявлено зачеревну флегмону. При цьому у 66 (29,3%) хворих флегмони були - ретроперитонеальні, у 20 (8,9%) – ретроперитоніально-тазові. Лівостороння локалізація відзначена в 12 (5,3%), правостороння – у 2 (0,9%), двохстороння – у 72 (32%) хворих. Дренування зачеревного простору через окремі розтини було виконано в 54 (24%) хворих.

Релапаротомія в строки від 2 до 28 діб виконана у 20 (8,9%) хворих. При цьому у двох хворих було виконано по дві релапаротомії з приводу абсцесів сальникової сумки та черевної порожнини; у трьох - по три релапаротомії з приводу абсцесів різної локалізації, арозивної внутрішньочеревної кровотечі; у двох - по 6 релапаротомій з приводу абсцесів та арозивних кровотеч. Середній час релапаротомії після першої операції склав 11,1 доби.

У 20 (8,8%) хворих на ГП спостерігався ендотоксичний шок, який проявився зниженням систолічного артеріального тиску нижче 90 мм рт.ст.

У 35 (15,6%) хворих спостерігалися явища декомпенсованої паренхіматозної легеневої недостатності, внаслідок двохсторонньої пневмонії (22 хворих), лівостороннього реактивного плевриту (10 хворих), синдрому трахеобронхіальної непрохідності (3 хворих).

У 15 (6,6%) хворих спостерігалися ознаки недостатності кровообігу за гіподинамічним типом – відзначено зниження систолічного АТ нижче 95 мм рт.ст. У 21 хворого показники гемодинаміки свідчили про гіпердинамічний тип кровообігу – систолічний АТ підвищувався до 150 мм рт.ст.

Ниркова недостатність виявлена у 36 (16%) хворих. Її ознаками були зниження діурезу менше ніж 500 мл на добу, підвищення концентрації сечовини до 27,3 ммоль/л, креатиніну до 0,8 ммоль/л, зниження кліренсу ендогенного креатиніну, підвищення гідратації тканин.

Явища печінково-кліткової недостатності спостерігалися у 62 (27,6%) хворих. Відзначалися явища порушення синтетичної та дезінтоксикаційної функції печінки, що проявлялися зниженням концентрації загального білка та альбуміну у сиворотці крові. Порушення проникливості мембран гепатоцитів супроводжувалися підвищенням активності АсАТ та АлАТ до 1,5 ммоль/год?л. Одночасно спостерігалося підвищення рівня загального білірубіну.

Померло 58 (25,8%) хворих. Причиною смерті у 43 (74,1%) хворих був ендотоксичний шок та поліорганна недостатність; у 3 (5,2%) хворих – тромбоемболія легеневої артерії; у 1 (1,7%) хворого – кровотеча з варикозно-розширених вен стравоходу; у 2 (3,4%) хворих – внутрішня шлунково-кишкова кровотеча; у 2 (3,4%) хворих – внутрішньочеревна арозивна кровотеча після некросеквестректомій; у 1 (1,7%) хворого - тромбоз мезентеріальних судин з гострим некрозом печінки та кишечника; у 1 (1,7%) хворого - гостра церебральна недостатність.Таким чином, у більшості випадків – 74,1% причиною смерті хворих на ГДП був ендотоксичний шок та поліорганна недостатність.

У другій групі гострий набряк ПЗ виявлено – у 8 (20%) хворих, неінфікований панкреонекроз – у 13 (32,5%), інфікований панкреонекроз – у 19 (47,5%) хворих.

Лапароскопічне дренування сальникової сумки та черевної порожнини виконано в 30 (75%) хворих, яке у 6 хворих доповнене пункційною холецистостомією, а у 2 хворих - холецистектомією.

Лапаротомія, розсічення черевини по верхньому і нижньому краю ПЗ, дренування сальникової сумки та черевної порожнини виконано у 3 (7,5%) хворих.

Лапаротомія, некросеквестректомія, дренування сальникової сумки і черевної порожнини виконано у 7 (17,5%) хворих.

У 5 (12,5%) хворих діагностовано ретроперитонеальні позачеревні флегмони. Релапаротомії у хворих даної групи не виконувалися.

Померло 5 (12,5%) хворих. Причиною смерті у 3 хворих був ендотоксичний шок та поліорганна недостатність, у одного хворого – тромбоемболія легеневої артерії, у одного хворого – інфаркт міокарду.

З’ясовано, що у хворих на ГП спостерігаються суттєві зміни в периферичній крові.

Найбільш достовірними лабораторними критеріями розвитку деструкції в паренхімі ПЗ є: прогресуюча анемія зі зниженням рівня еритроцитів до 2,98±0,12?10 №І/? і гемоглобіну до 92,9 г/л. Кількість лейкоцитів зростає до 13,22±0,43·109/л, у периферичній крові з’являються метамієлоцити та мієлоцити, виявляється токсична зернистість лейкоцитів. У 42,3% випадків привертає увагу прогресуюча лімфоцитопенія на тлі еозінофілопенії, що за спостереженнями є прогностично несприятливою ознакою. Зростає лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ) Кальф-Каліфа від 3 до 7.

У біохімічних аналізах крові при панкреонекрозі спостерігається зниження загального білка крові і його альбумінової фракції; підвищення рівня загального білорубіну більше 51,75 мкмоль/л; підвищення активності трансаміназ, особливо АсАТ, більше 0,85 ммоль/год?л, зниження коефіцієнта де Рітіса. Одночасно підвищується рівень сечовини більше 7,4 ммоль/л і креатиніну більше 0,103 ммоль/л, знижується кліренс ендогенного креатиніну і рівень кальцію до 1,9-2,0 ммоль/л. Концентрація фібриногену підвищується більше 5,1 г/л, з’являється фібриноген В. Відзначено підвищення концентрації амілази крові та сечі перші 2-5 доби, підвищення рівня глюкози крові вище 11,1 ммоль/л.

Проведений аналіз показав необхідність оптимізації тактики лікування хворих на ГП.

В програмі детоксикаційної терапії у післяопераційному періоді застосовано плазмоферез. У 16 хворих проведено один сеанс плазмаферезу, у 4-х – два сеанси, у 3-х – три сеанси.

Як показали результати, протягом перших діб після проведення плазмаферезу у хворих на ГП покращувалося загальне самопочуття, знижувалася температура тіла, тахікардія, значно знижувався рівень сечовини і креатиніну сироватки крові. Достовірно знижувався ступінь токсичності плазми: до плазмаферезу час життя парамецій сягав 6,55±0,12 хв, через 24 годин після плазмаферезу він підвищувався до 11,60±0,11 хв (Р<0,05). Знижувався ЛІІ, підвищувався діурез: кількість виділеної сечі досягала 180-200 мл/год, що свідчило про покращення ниркового кровотоку. Покращувалася мікроциркуляція та реологічні властивості крові.

Під час розвитку ГП велику роль у процесі формування панкреонекрозу відіграє зростаюча тканева гіпоксія ПЗ, яка посилює важкість перебігу захворювання, формує підґрунтя до некротизування тканини ПЗ.

Розроблено спосіб терапії ГП (патент України № 46657 А), який полягає в наступному. Під час відеолапароскопічного оперативного втручання здійснюється санація черевної порожнини і сальникової сумки, евакуюється випіт. Після закінчення санації та встановлення дренажів у порожнину сальникової сумки через дренажі вводиться 15-20 мл перфторану, після цього дренажі перекриваються на 2 години, а рани зашивають. Одночасно здійснюється внутрішньовенне введення перфторану. У хворих з набряковою формою ГП внутрішньовенне введення перфторану в дозі 2,5 мл/кг маси тіла здійснюється одноразово, а у хворих з важкою формою ГДП використовується методика дворазового введення в дозі 3,5 мг/кг маси тіла хворого.

Цей спосіб застосовано у 12 хворих на ГДП. Усі хворі були з тяжкою формою ГДП.

Враховуючи високу частоту інфікованого панкреонекрозу, розроблено спосіб лікування ГДП (патен України № 48772 А), який полягає в такому. Ендоскопічно, під контролем відеолапароскопу, розтинали порожнину сальникової сумки. За допомогою електроаспіратора видаляли ексудат із сальникової сумки та черевної порожнини. Через додатковий троакар у порожнину сальникової сумки вводили поліхлорвінілову трубку і за допомогою шприца вводили спиртовий розчин діамантової зелені в об’ємі 10-15 мл (фізіологічна ємкість сальникової сумки) і витримували 20-40 хв. За цей час очеревина внаслідок своїх всмоктувальних властивостей поглинала введену діамантову зелень, яка потрапляє в паренхіму ПЗ. Після закінчення сеансу експозиції по троакару вводили світловоди, які підключені до низькоенергетичного гелій-неонового лазера ЛГН – 111 з довжиною хвилі 680-780 нн і проводили опромінювання сальникової сумки і ПЗ протягом 10-15 хв. В наступному сеансі опромінювання лазером проводили один раз на добу протягом 3-5 діб.

Цю методику було застосовано у 18 хворих, які були оперовані з приводу інфікованого панкреонекрозу. Застосування фотохромної антисептики поєднувалося з проведенням інтенсивної терапії в умовах реанімаційного відділення.

Після операцій у цих хворих зменшувалася тахікардія, задишка, зникала ейфорія, знижувалася температура тіла до субфібрильних цифр, зменшувався біль у животі, з’являлася перистальтика кишечника, відмічалася позитивна динаміка клініко-біохімічних показників.

Проведено порівняльний аналіз систем оцінки важкості - Ranson, SAPS, APACHE II.

При оцінці важкості стану хворих по Ranson, групу хворих з 2 балами склали 16 (7,1%) хворих і летальності не спостерігалося; 3-5 балів виявлено у 121 (53,8%) хворих, з них 17 (14%) померло. Більше 6 балів визначено в 88 (39,1%) хворих, з них 41 (46,5%) померло. Отримані дані співпадають з даними літератури. При наявності менше 3 позитивних балів летальних випадків не спостерігається, при 3-5 позитивних балів летальність складає 10-20%, більше 6 – летальність більше 50% (Banks P.A. 1994).

При оцінці важкості стану хворих за системою SAPS при сумі балів до 4 (21 хворий) летальності не спостерігалося. У групі з 5-9 балами - 43 (19,1%) хворих летальність склала 11,6%; з 10-14 балами - 48 (21,3%) хворих - 16,7%; з 15-19 балами - 61 (27,1%) хворий –27,9%; з 20-24 балами - 33 (14,7%) хворих – 45,5%; з 25-29 балами - 10 (4,4%) хворих – 70%; більше 30 балів - 9 (4%) хворих –66,7%.

Слід зазначити, що вже при сумі балів 15-19 – летальність сягає 27,9%, а при сумі 20-24 бали - 45,5%. Летальність при сумі балів 25-29 і більше 30 була практично однакова і склала відповідно 70% і 66,7%.

При оцінці важкості хворих за шкалою APACHE II при сумі балів до 10 (22 хворих) летальності не спостерігалося. У групі з 11-15 балами – 42 (18,7%) хворих летальність склала 16,7%; з 16-20 балами - 46 (20,4%) хворих - 19,6%; з 21-25 балами – 63 (28%) хворих –15,9%; з 26-30 балами – 35 (15,6%) хворих – 54,3%; а більше 30 балів – 17 (7,6%) – 76,5%.

Спостерігається така ж закономірність, що і при оцінці за шкалою SAPS -чим вище сума балів, тим вища летальність. Летальність прогресивно зростає і перевищує 54,3% при сумі балів 26-30.

Проведений аналіз показав, що перебіг середньої важкості ГП спостерігається у хворих, якщо сума балів за Ranson < 2, за SAPS < 4, за APACHE II < 9, а важкий перебіг, якщо сума балів за Ranson > 3, за SAPS > 5, за APACHE II > 10.

Визначено, що системи оцінки важкості хворих на гострий панкреатит - Ranson, SAPS, APACHE II мають недостатньо високу специфічність, чутливість, загальну точність, які склали для Ranson – 79% - 38% - 68%, для SAPS – 70,1% - 61% -67,5%, для APACHE II – 81% - 67% - 77,7% відповідно.

Аналіз свідчить, що системи оцінки важкості - Ranson, SAPS, APACHE II дозволяють встановити важкість стану та визначити вирогідність летального випадку в конкретних групах хворих, але вони не забезпечують індивідуального прогнозу і, відповідно, не є інструментом прийняття рішення в кожного конкретного хворого.

Виходячи з цього, було розроблено індивідуалізовану методику оцінки важкості стану хворих та прогнозу перебігу захворювання на основі багатофакторного аналізу.

Вплив окремих критеріїв на результативну ознаку в дискримінантному аналізі досліджувався на основі обчислювання функції класифікації та коефіцієнта дискрімінації в канонічних функціях.

Зокрема, цими методами було виявлено прогностичні показники (P<0,05), які мають значення для двох груп із середнім та важким ступенем перебігу захворювання. Це рівень загального білка, білірубіна, сечовини, цукору крові, ЛІІ, активність АлАТ, ЛФ, рівень лейкоцитозу, гемоглобіну, час згортання крові, рівень фібріногену, калію, величина добового діурезу.

Аналізуючи отримані результати, слід відзначити, що в групі з важким ступенем переважають хворі з високою гіпертермією та вираженою супутньою патологією: ІХС, гіпертонічна хвороба, ХНЗЛ тощо.

Було з’ясовано, що у хворих на ГП з тяжким ступенем важкості фібриноген В виявляється в 89,5% випадків, що відображує більш значну деструкцію ПЗ порівняльно з хворими середнього ступеня важкості.

Дослідження показали, що оптимальною з точки зору задач класифікації є двохрівнева дискримінація, яка дозволяє суттєво (до 95%) покращити точність прогнозування. При двохрівневій дискримініції використані такі показники, як рівень фібриногену В та величина паличкоядерних нейтрофілів, які є одними з найшвидших індикаторів запального процесу. Використання цих показників дозволило сформувати більш однорідні групи, оптимальні з точки зору задач класифікації.

Формувалися чотири групи: одна (перша) група - без фібриногену В у сироватці крові і три групи з наявністю фібриногена В і рівнем паличкоядерних нейтрофілів до 6% (друга), від 6 % до 12% (третя) і більше 12% (четверта).

У подальшому для кожної з чотирьох утворених груп проводився незалежно увесь комплекс статистичної обробки. Були відібрані дискримінантні перемінні та побудовані класифікаційні функції. З’ясовано, що для кожної з 4 груп існує набір усього з 5-7 дискримінантних перемінних, які забезпечують високий ступінь дискримінації зі значеннями статистики -Уілкса в межах 0,10,07. Оскільки ці дискримінантні перемінні дещо відрізняються в різних групах, то загальна їх кількість для всієї вибірки сягає до 20 (табл. №1).

Таблиця 1

Коди й одиниці використаних перемінних вимірів

Код | Перемінна | Код | Перемінна

х1 | Вік (років) | х11 | Лімфоцити (%)

х2 | Блювота (немає–0; є-1) | х12 | Метацити (%)

х3 | ІХС (немає- 0; є 1) | х13 | Тромботест (ст.)

х4 | ХНЗЛ (немає- 0; є 1) | х14 | К+ сироватки (мкмоль/л)

х5 | Виразка (немає- 0; є 1) | х15 | Na+ сироватки (мкмоль/л)

х6 | Білірубін загальний (мкмоль/л) | х16 | Сa+ сироватки (мкмоль/л)

х7 | Цукор крові (ммоль/л) | х17 | Цукор у сечі (немає-0; є-1)

х8 | ЛФ (МЕ) | х18 | Лейкоцити в сечі (немає- 0; є –1)

х9 | Еозінофіли (%) | х19 | Еритроцити в сечі (немає- 0; є –1)

х10 | Сегментоядерні нейтрофіли (%) | х20 | Циліндри (немає- 0; є –1)

Одержані рівняння для визначення ступеня важкості мають вид:

I група:

Yсеред= 22,8 +5,3х3 +3,1х7 +0,03х8 –0,3х12 +6,2х13 –8,4х17+0,009х20;

Y тяж = 14,8х3 +4,3х7 +0,14х8 +1,5х12 +9,4х13 –16,9х17+3,9х20;

II група:

Yсеред= –26,3х3 +15х10+17,8х11 –2,7х14 +11,8х15 +0,7х18,

Y тяж= 40,7 – 22,7х3 +14,7х10 + 17,4х11 – 1,1х14 +11,6х15 + 0,6х18;

III група:

Yсеред= – 2,3х3 +4,1х5 +0,08х6 +22,1х16 +0,4х19 ;

Yтяж= 9,13+0,84х3 +0,49х5 +0,044х6 +19,7х16 +0,2х19 ;

IV група:

Yсеред= 2,55+0,49х1+53,8х2 –5,2х3 – 9,7х4 +2,7х9 – 0,086х18;

Yтяж= 0,21х1+75,8х2 –1,4х3 – 3,4х4 +1,33х9 + 0,05х18;

Обчислення цих класифікаційних функцій здійснюється за допомогою комп’ютерної програми, яка дозволяє після введення показників хворого видавати прогноз важкості, форми, летальності при ГДП. З використанням дискримінантного методу перевірена вірогідність отриманих значущих критеріїв для визначення ступеня важкості ГДП, яка склала 90-95%.

Було проведено аналіз для можливості визначення форм ГП. Аналіз показав, що для набрякової форми характерна відсутність у хворих ЖКХ, патології з боку серцево-судинної системи (ІХС, гіпертонічна хвороба), нормальні рівні загального білірубіну, сечовини, цукру крові, помірний лейкоцитоз, відсутність фібриногену В, не знижений добовий діурез.

Для жирового панкреонекрозу значимими є критерії: рівень загального білірубіну, глікемії, ЛФ, лейкоцитозу, рівень кальцію, величина добового діурезу, запальні зміни в сечі.

Для геморагічної форми ГП характерне значне підвищення АлАТ, ЛФ, фібриногену, появлення фібриногену В, максимальне, порівняно з іншими формами, підвищення амілази крові, виражений лейкоцитоз, зрушення лейкоцитарної формули ліворуч, підвищення ЛІІ, незначне підвищення загального білірубіну (медіана - 20 мкмоль/л), підвищений рівень сечовини та креатиніну, гіперглікемія, зниження добового діурезу та запальні зміни в сечі.

У хворих з гнійною формою ГДП значимими є висока температура тіла, підвищенний рівень сечовини та креатиніну, гіперглікемія, значний лейкоцитоз, олігоанурія та запальні зміни в сечі. Всього в систему визначення форми ГП включено 20 перемінних. Отримані відповідні математичні моделі.

У цілому по всій виборці (225 хворих) результати апостеріорної класифікації дали такі відсотки правильно передбачених випадків: набрякова форма - 90% (62 з 69 хворих); жирова форма - 81,8% (18 з 22 хворих); геморагічна форма - 98% (106 з 108 хворих); гнійна форма - 75% (18 з 24 хворих); у цілому– 91,1% (204 з 225 хворих).

Аналіз летальності в післяопераційному періоді виявив підвищення летальності при збільшенні строків госпіталізації після розвитку первинної симптоматики гострого панкреатиту. При госпіталізації хворого пізніше 4 доби летальність досягала 50-70%. Висока летальність спостерігалася при геморрагічному та гнійному панкреонекрозі – 41,3 та 41,6% відповідно, низька - при набряковій формі ГП і жировому панкреонекрозі – 4,3% та 8,7%. Летальність у групі хворих середнього ступеня важкості склала 1,5%, в тяжкій - 36,9%. Для прогнозу очікуваної летальності було використано раніше описаний підхід. Математичному аналізу підлягає 24 перемінних. Отримані математичні рівняння розрахунку летальності.

У цілому по всій виборці (225 хворих) результати апостеріорної класифікації дали такі відсотки правильно передбаченої летальності: перша група (вмер до 7 діб) – 96,3%; друга група (вмер після 7 діб) – 94,6%; третя група (живий з ускладненнями) – 93,2%; четверта група (живий без ускладнень) – 95%; у цілому – 94,2%.

Розроблена індивідуалізована комп'ютерна система забезпечує індивідуальний прогноз із загальною точністю 95%, специфічністю 94%, чутливістю 90%.

Вивчено віддалені результати лікування. Обстежено 68 хворих в терміни від 1 до 10 років після операції. В усіх хворих виявлені ознаки хронічного панкреатиту. При цьому у 3 хворих виявлен калькульозний панкреатит, у 4 – кісти ПЗ, у 6 хворих – явища дуоденостазу. Цукровий діабет розвився у 11 (16,2%) хворих. Таким чином, 19 (26,5%) хворих на хронічний панкреатит потребують хірургічної корекції.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено нове рішення актуальної задачі оцінки важкості стану та прогнозування перебігу гострого панкреатиту, що ґрунтується на використанні розробленої методики комп’ютерного аналізу клініко-біохімічних показників, та запропоновано нові способи лікування гострого панкреатиту.

1. Достовірними ознаками деструкції паренхіми ПЗ є наявність в крові фібриногену В й підвищення рівня паличкоядерних нейтрофілів більш 6%.

2. Розвиток деструктивних форм ГП супроводжується високою летальністю яка сягає 25,8%. Основною причиною смерті в 74% випадків є ендотоксичний шок і поліорганна недостатність.

3. Прогностична цінність при використанні системи Ranson склала: специфічність - 79%, чутливість – 58 %, загальна точність – 68%. Для системи SAPS ці показники відповідно склали 70,1%, 61%, і 67,5%. Найкращі результати отримані при використанні для оцінки важкості стану хворих ГДП шкали APACHE II. Специфічнісь склала 81%, чутливість – 67%, загальна точність – 77,7%.

4. Використання багатомірного дискримінантного покрокового аналізу клініко-лаборатоних критеріїв дозволяє оцінити важкість стану хворого, визначити форму ГП і вирогідний результат захворювання. Розроблена комп'ютерна система забезпечує індивідуальний прогноз із загальною точністю 95%, специфічністю 94%, чутливістю 90%.

5. Запроваджена в практику охорони здоров’я оптимізована тактика лікування хворих на ГП із застосуванням розроблених способів лікування дозволила зменшити летальність з 25,8% до 12,5%.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки важкості стану хворого на ГДП слід використовувати індивідуалізовану систему оцінки важкості, що дозволяє швидко і вчасно оцінити важкість стану, форму захворювання, вирогідний результат на підставі математичного комп’ютерного аналізу доступних клініко-біохімічних показників.

2. З метою терапії та попередження розвитку тканевої гіпоксії доцільно застосовувати розроблений спосіб терапії гострого панкреатиту (патент України № 46657А), що полягає у відеолапароскопічній санації черевної порожнини і сальникової сумки, дренуванням її з наступним введенням у сальникову сумку 10-15 мл перфторану і внутрішньовенним уведенням 1 раз на добу протягом 2 діб з розрахунку 2,5-3,5 мг/кг маси тіла хворого.

3. Для профілактики інфікування сальникової сумки й переходу асептичного панкреонекрозу в інфікований доцільно використовувати спосіб лікування гострого панкреатиту (патент України № 48772А), що полягає у використанні фотохромної антисептики після попередньої обробки діамантовою зеленню й опромінення сальникової сумки та підшлункової залози низькоенергетичним лазерним випроміненням.

4. Для підвищення ефективності інтенсивної терапії хворих з ГДП у комплекс лікувальних заходів рекомендовано включати метод еферентної детоксикацїї організму – дискретний плазмаферез.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Петренко Г.Д., Петюнин А.Г., Гузь А.Г. Хирургическое лечение деструктивного панкреатита// Експериментальна і клінічна медицина. – 1999. - №3. – С. 55-56.

2. Сипливый В.А., Тесленко С.Н. Анализ результатов хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом// Експериментальна і клінічна медицина. – 1999. - №4. – с. 62-63.

3. Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Хабусев В.К., Гринченко С.В. Эндотоксический шок и полиорганная недостаточность при деструктивных формах острого панкреатита// Збірник наукових праць співробітникі КМАПО ім. П.Л. Шупика, - Київ, 2000. - Вип. 9. – Кн. 4. - С. 586-588.

4. Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Петренко Г.Д., Клинико-лабораторные критерии деструктивных форм острого панкреатита// Вісник морської медицини. – Одеса, 2001. - №2. - С. 314-313.

5. Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Арсеньев А.В. Математическое прогнозирование форм острого деструктивного панкреатита// Експериментальна і клінічна медицина. – 2002. - №4. – С. 105-110.

6. Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Арсеньев А.В., Гринченко С.В. Использование методов многомерного статистического анализа для оценки тяжести состояния больных с острым деструктивным панкреатитом// Експериментальна і клінічна медицина.– 2003. - № 1. – С. 130-136.

7. Сипливый В.А., Тесленко С.Н., Арсеньев А.В., Гринченко С.В. Возможности математических методов анализа в оценке тяжести и прогнозирования исходов острого деструктивного панкреатита// Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Щупика. – Киів, 2001.- Вип. 10. - Кн. 4. - С. 614-617.

8. Пат. № 48772 А України, МКВ А61В17/00 - Спосіб терапії гострого панкреатиту // Сипливий В.О., Тесленко С.М., Грінченко С.В. - №2001128337; Заявлено 05.12.2001; Опубл. 15.08.2002, Бюл. №8.

9. Пат. № 46657 А України, МКВ А61В17/00 - Спосіб лікування гострого деструктивного панкреатиту// Сипливий В.О., Тесленко С.М., Грінченко С.В . - №2001128338; Заявлено 05.12.2001; Опубл. 15.05.2002, Бюл. №5.

10. Сипливый В.А., Береснев А.В., Тесленко С.Н. Летальность при остром деструктивном панкреатите// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1998. - №5. – С. 131.

11. Гринченко С.В, Тесленко С.Н., Петюнин А.Г. Абдоминальный сепсис: классификация и тактика лечения// Збірник тез конференції молодих учених “Медицина третього тисячоліття”. – Харків, 2002. – С. 99.

12. Тесленко С.Н., Гринченко С.В., Петюнин А.Г. Применение перфторана в комплексной послеоперационной терапии больных острым деструктивным панкреатитом// Збірник тез конференції молодих учених “Медицина третього тисячоліття”. – Харків, 2002. – С. 109.

13. Сипливый В.А., Береснев А.В., Тесленко С.Н. Результаты хирургического лечения больных острым и деструктивным панкреатитом// Актуальные вопросы неотл. хир. органов брюшной полости. Сб. работ науч. – практ. конф. посвящ. 15-летию каф. хир. болезней. – Харьков, 1998. – С. 49-50.

14. Сипливый В.А.,