МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МІЩЕНКО Микола Васильович

УДК: 616.381-072.1-089-07-08

ОБҐРУНТУВАННЯ РОЛІ ТА МІСЦЯ ЛАПАРОСКОПІЇ В

ДІАГНОСТИЦІ І ЛІКУВАННІ ГОСТРИХ ХІРУРГІЧНИХ

ЗАХВОРЮВАНЬ ТА ТРАВМ ЖИВОТА

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Гешелін Сергій Олександрович

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії та хірургії стоматологічного факультету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, заступник директора

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор

Березницький Яків Соломонович

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії і хірургії інтернів

доктор медичних наук, професор Хворостов Євген Дмитрович

Харківський національний університет ім. В.Н. Каразіна Міністерства освіти і науки України, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, кафедра хірургії

Захист відбудеться “ 24” червня 2004 р., о 13-30 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному

медичному університеті МОЗ України за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного

медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 18” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У невідкладній діагностиці гострих хірургічних захворювань і травм живота залишається багато невирішених проблем (В.К. Гусак і співавт., 2001; М.Ю. Ничитайло і О.В. Капшитар, 2003). Традиційні клінічні, лабораторні і променеві методи недостатньо чуттєві і специфічні (B. Rau et al., 1996). Пошуковий катетер з перитонеальним лаважем у 5-6,7% випадків дає хибно негативні результати (В.І. Розанов, 1995; D.S. Talton et al., 1995). Травматична та для багатьох хворих ризикована діагностична лапаротомія в 15-67% спостережень обмежується ревізією черевної порожнини (R.C. Majewski et al., 2000) і за формальною ретроспективною оцінкою визнається даремною.

Лапароскопія дозволяє атравматично виконати ревізію черевної порожнини (Е.Г. Абдуллаєв і співавт., 2002), встановити показання до череворозтину або відхилити його (H. Shin et al., 1997), а також перейти від діагностичної лапароскопії до лікувальної і провести мініінвазивну ендоскопічну операцію (О.С. Балаликін, 1996; A. Helverson et al., 1998).

Однак багато питань лапароскопічної хірургії залишаються невивченими або спірними. Більшість праць присвячена лапароскопічній діагностиці визначених нозоформ – гострих захворювань органів живота (А.Т. Бронтвейн і співавт., 2002; В.П. Сажін і співавт., 2002;
І.Є. Верхулецький і співавт., 2003) або травм (G. Berci, 1998; А.Ф. Дронов і співавт., 2001;
Е.Г. Абдуллаєв і співавт., 2003). Лапароскопічна семіотика, в якій співвідноситься конкретний лапароскопічний симптом з можливими нозологічними альтернативами, вивчена недостатньо.

Оцінка ефективності діагностичної лапароскопії при гострих хірургічних захворюваннях живота (Я.П. Кулік і співавт., 1994; C. Svanes et al., 1994; Д.В. Кічукова і співавт, 1997) і травмах (А.О. Кіріченко і співавт., 1996; С.А. Касум’ян і співавт., 1997) є суперечливою. Не визначено показання до діагностичної лапароскопії при проникаючих пошкодженнях живота (K. Hallfeldt et al., 1998; В.В. Боятанцев і співавт., 1999), сполучених пошкодженнях живота і голови
(М.Ю. Ничитайло і О.В. Капшитар, 2003). Суперечливими є погляди на діагностичну й лікувальну лапароскопію у хворих з гострою непрохідністю кишечнику (А.Р. Гурєвіч і співавт., 1998;
А.Г. Крігер і співавт., 2002; С.В. Берелавічус, 2002).

Ставлення ендоскопічних хірургів до місцевої анестезії коливається від категоричного заперечення можливості лапароскопії без наркозу (R.W. Coli, 1980) до визнання місцевого знеболювання пріоритетним у хворих з високим ступенем ризику (T.J. Hall et al., 1980).

Незважаючи на досвід, накопичений за роки застосування лапароскопії, все ще не вироблено обґрунтованого, загальноприйнятого алгоритму, що визначає роль і місце лапароскопії в послідовності вживання діагностичних і лікувальних заходів у невідкладній хірургії.

Усе вищевикладене спонукало нас до виконання дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії та хірургії стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Лазерна кореляційна спектроскопія в комплексній диференційній діагностиці жовтяниць та в вивченні деструктивних форм гострих хірургічних захворювань черевної порожнини”, № держреєстрації 0195U030244, в якій дисертант був співвиконавцем теми.

Мета роботи. Поліпшити результати діагностики й лікування гострих хірургічних захворювань і пошкоджень живота, розробивши алгоритм застосування діагностичної та лікувальної лапароскопії у невідкладній хірургії.

Задачі дослідження: 1. Класифікувати лапароскопічну семіотику, визначивши варіанти нозологічної належності основних лапароскопічних ознак для гострої патології й пошкоджень живота.

2. Порівняти й об’єктивно оцінити можливості традиційної і лапароскопічної діагностики гострих хірургічних захворювань живота.

3. На підставі порівняльного аналізу оцінити можливості традиційної діагностики і визначити роль лапароскопії в діагностиці й лікуванні закритих травм і проникних поранень живота.

4. Оцінити діагностичні можливості і розробити показання до лапароскопічних операцій при гострому холециститі, гострому панкреатиті, гострій непрохідності кишечнику, гострому апендициті.

5. Вивчити і проаналізувати характер ускладнень при лапароскопічних втручаннях у невідкладній абдомінальній хірургії і розробити заходи з запобігання цих ускладнень.

6. Визначити показання та протипоказання до лапароскопії в невідкладній хірургії.

7. Визначити можливості місцевого знеболювання для виконання діагностичної і лікувальної лапароскопії в невідкладній хірургії.

8. Розробити спосіб лапароскопічної апендектомії.

9. Розробити спосіб діагностики запальних захворювань підшлункової залози і пристрій для його реалізації.

10. Розробити нові й удосконалити існуючі пристрої для виконання динамічної лапароскопії.

11. Розробити пристрій для ушивання троакарних ран передньої черевної стінки у хворих з надмірно розвинутою підшкірною жировою основою.

12. Обґрунтувати роль і місце лапароскопії в діагностиці й лікуванні гострих хірургічних захворювань та пошкоджень живота і розробити алгоритм її застосування в невідкладній хірургії.

Об’єкт дослідження. Хворі з гострими хірургічними захворюваннями та травмами живота, яким виконано діагностичну лапароскопію та лапароскопічні операції з приводу гострого холециститу, гострого панкреатиту, гострого апендициту, спайкової кишкової непрохідності та спайкової хвороби черевної порожнини.

Предмет дослідження. Можливості діагностичної та лікувальної лапароскопії в невідкладній хірургії, лапароскопічна семіотика при гострих хірургічних захворюваннях і травмах живота, заходи по запобіганню та лікуванню ускладнень діагностичної та лікувальної лапароскопії.

Методи дослідження. Клінічні, лабораторні та променеві методи. Гнучка ендоскопія (езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія). Об’єктивну оцінку діагностичної лапароскопії визначали за критеріями чутливості та ефективності. Контрольно-динамічну та лікувальну лапароскопію фіксували та оцінювали за допомогою відеозаписів. Статистичні методи.

Наукова новизна. Вперше, на відміну від синдромологічної класифікації, що визначає комплекс ознак, які характеризують захворювання, розроблено семіотичну класифікацію, що визначає можливі захворювання або травми живота за лапароскопічною ознакою.

Вперше проведено об’єктивну порівняльну оцінку чутливості й ефективності традиційних методів діагностики та лапароскопії у хворих з гострими хірургічними захворюваннями та травмами живота.

Вперше, за результатами лапароскопічних холецистектомій, переглянутий канонізований у традиційній “відкритій” хірургії 72-годинний обмежувальний оптимальний термін виконання невідкладної операції. Вперше запропоновано класифікацію варіантів переходу від лапароскопії до лапаротомії з обмежувальним тлумаченням конверсії.

Вперше запропоновано алгоритм, що визначає роль і місце лапароскопії в послідовності діагностичних і лікувальних заходів у хворих з гострою хірургічною патологією живота.

Розроблено спосіб обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії (патент України № 54763 А від 26.03.02).

Розроблено спосіб діагностики запальних захворювань підшлункової залози та пристрій для його реалізації (патент України № 56776 А від 10.09.02).

Запропоновано лапароскопічну гільзу для виконання динамічної лапароскопії (патент України № 60915 А від 15.10.03).

Запропоновано пристрій для виконання лапароскопії (патент України № 60914 А від 15.10.03).

Запропоновано пристрій для ушивання троакарних ран після проведення лапароскопічних операцій (патент України № 65456 А від 15.03.04).

Практичне значення отриманих результатів. Висока чутливість і ефективність діагностичної лапароскопії обґрунтовує необхідність істотного розширення показань до лапароскопічної ревізії в ургентній хірургічній ситуації.

Доведена можливість виконання діагностичної та лікувальної лапароскопії під місцевим знеболюванням розширює коло установ, здатних застосовувати метод у практичній роботі.

Висока інформативність лапароскопії в хворих із сполученою травмою живота і голови у діагностиці першого етапу двомоментного розриву селезінки, внутрішньочеревних ушкоджень при проникаючих пораненнях живота розширюють показання до застосування діагностичної лапароскопії при травмах.

Запропонована гільза для динамічної лапароскопії дозволяє здійснювати повторні лапароскопії та внутрішньочеревні введення лікарських препаратів без повторних проколів, розрізів і троакарних лапароцентезів.

Розроблені способи обробки кукси червоподібного відростка при проведенні лапароскопічної апендектомії та спосіб діагностики запальних захворювань підшлункової залози, запропоновані пристрої для виконання лапароскопії і накладення швів на рани після введення лапароскопічних інструментів розширюють можливості діагностики та поліпшують результати лікування хворих з гострою хірургічною патологією і травмами живота.

Розроблений алгоритм допоможе орієнтуватися в послідовності застосування традиційних діагностичних методик, місці та ролі діагностичної і лікувальної лапароскопії та лапаротомії в діагностиці та лікуванні гострих хірургічних захворювань і ушкоджень живота.

Результати дослідження впроваджені в роботу хірургічних відділень Одеських міських клінічних лікарень №№1, 11, 411-го Центрального клінічного військового госпіталю Південного оперативного командування. Основні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі госпітальної хірургії та хірургії стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно визначив напрямки, мету та задачі дослідження, провів аналіз вітчизняної та закордонної літератури. Самостійно виконав планування роботи, провів обстеження хворих. Особисто виконав майже всі діагностичні та більшість лікувальних лапароскопій. За результатами 1999 діагностичних лапароскопій провів аналіз лапароскопічної семіотики гострих хірургічних захворювань і травм живота, який дозволив класифікувати нозологічну приналежність основних лапароскопічних ознак. Розроблено та впроваджено в клінічну практику класифікацію варіантів переходу від лапароскопії до лапаротомії з обмежувальним тлумаченням конверсії. Запропонував алгоритм, що визначає роль і місце лапароскопії в послідовності застосування діагностичних і лікувальних заходів у невідкладній хірургії. Розробка способу обробки кукси червоподібного відростка при виконанні лапароскопічної апендектомії, способу діагностики запальних захворювань підшлункової залози і пристрою для його реалізації, пристрою для виконання лапароскопії, лапароскопічної гільзи для виконання динамічної лапароскопії, голки для ушивання троакарних ран належать автору та співробітникам клініки з рівною часткою участі.

Систематизацію, аналіз і узагальнення результатів дослідження, оформлення дисертації автором виконано самостійно.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи було викладено на: Всеукраїнському симпозіумі хірургів (Тернопіль, 1992); I Українській науково-практичній конференції з невідкладної допомоги (Одеса, 1993); I Міжнародній регіональній науково-практичній конференції лікарів Далекого Сходу й Сибіру (Южно-Сахалинск, 1993); Українській міжвідомчій науково-практичній конференції (Одеса, 1993); Третій та П’ятій конференціях хірургів-гепатологів (Санкт-Петербург, 1995; Томск, 1997); IX з’їзді онкологів України (Вінниця, 1995); Пленумі правління Наукового товариства хірургів України (Одеса, 1996); Українсько-Американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); II Конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); VII Конгресі СФУЛТ (Ужгород, 1998); VI Міжнародній конференції хірургів-гепатологів країн СНД (Київ, 1998); Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії і гінекології” (Одеса, 1999); Науковій конференції з міжнародною участю “Хірургія захворювань печінки, жовчних шляхів і підшлункової залози” (Одеса, 1999); Міжнародній науково-практичній конференції “Мініінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001); Науковій конференції з міжнародною участю “Актуальні питання хірургічного лікування захворювань гепатопанкреатодуоденальної зони” (Одеса, 2001); Науково-практичній конференції “Сучасні тенденції в хірургії XXI століття” до 80-річчя кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика (Київ, 2002); Першому (XVII) та XX з’їздах хірургів України (Львів, 1994; Тернопіль, 2002); Науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики і лікування гострого панкреатиту”, присвяченій пам’яті ЗДН України, професора Г.Г. Караванова (Львів, 2002).

Результати роботи представлено на спільному засіданні Університетської проблемної комісії “Хірургічні спеціальності” і кафедри госпітальної хірургії та хірургії стоматологічного факультету Одеського державного медичного університету.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 52 наукові праці. Серед них 28 – у фахових наукових виданнях, які увійшли в перелік ВАК України (6 – самостійних), 6 – у збірниках, 18 – у матеріалах з’їздів, конференцій, конгресів, симпозіумів. Отримано 5 патентів України на винаходи, 13 посвідчень на запропоновані раціоналізаторські пропозиції.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 300 сторінках машинописного тексту, вона складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, результатів власних досліджень, обговорення, практичних рекомендацій, висновків, списку використаних джерел (370 найменувань, серед них 138 іноземних авторів). Робота ілюстрована 34 таблицями та 35 малюнками (що складає 15 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. У 1982-2002 рр. нами обстежено 1999 хворих, яким було виконано діагностичну лапароскопію. Серед них чоловіків – 784, жінок – 1215 осіб, віком від 7 до 89 років. Пацієнтів, старших за 60 років, було 15,8%.

Контрольну групу склали 2018 хворих (чоловіків – 843, жінок – 1175), у яких діагностика проводилася без застосування лапароскопії. Основна і контрольна групи однорідні за статевими та віковими ознаками (табл. 1).

За цей період здійснено 1502 лапароскопічних операцій 1213 хворим. При гострому холециститі виконано 780 холецистектомій, холецистостомій – 73; при гострому панкреатиті – 97 – холецистостомій, дренувань черевної порожнини – 229, канюлювань круглої зв’язки печінки – 192; при гострій непрохідності кишечнику – адгезіолізис у 23 хворих, при спайковій хворобі органів черевної порожнини адгезіолізис виконано у 47 пацієнтів; при гострому апендициті виконано 61 апендектомію.

Таблиця 1

Розподіл госпіталізованих хворих за діагнозами при надходженні

Діагноз при надходженні | Основна

група | Контрольна

група

Гострий апендицит | 284 | 802

Гострий холецистит | 294 | 339

Гострий панкреатит | 257 | 156

Проривна виразка | 68 | 191

Гостра непрохідність кишечнику | 49 | 106

Тромбоз судин брижі | 38 | 21

Перитоніт, “гострий живіт” | 318 | 22

Гостра гінекологічна патологія | 343 | 232

Травма живота | 348 | 149

Всього хворих | 1999 | 2018

З 1999 діагностичних лапароскопій 1630 виконані під місцевим знеболюванням, 369 – під загальним. З 1502 лапароскопічних операцій 546 проведені під місцевим знеболюванням, 956 – під ендотрахеальним наркозом.

Променева діагностика обмежувалася застосуванням ультразвукового дослідження, рентгеноскопії й рентгенографії. Ультразвукове дослідження виконувалося за допомогою апарата “Sonoline SL-450” фірми “Siemens”. Рентгенологічні дослідження проводили за допомогою стаціонарних рентгенодіагностичних апаратів ТУР-16 з ЕОПом, РУМ-20 М та мобільних апаратів “Арман-9”.

При показаннях виконувалися – езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія (використовували ендоскопи фірми “Olympus”), цистоскопія.

Діагностичну лапароскопію проводили в ендоскопічній операційній за допомогою відеолапароскопічного комплексу фірми “Olympus”, або – найбільш тяжким хворим – в ургентній операційній за допомогою лапароскопічного устаткування фірми “Karl Storz”.

Об’єктивна оцінка діагностичних можливостей методу лапароскопії визначалася за двома критеріями – чутливістю та ефективністю. Розрахунок проводився за такими формулами
(Г.А. Баранов і Д.В. Соловйов, 1998):

Чутливість = ; Ефективність =

де: СП – справжньопозитивні результати; ПН – псевдонегативні результати; СН – справжньонегативні результати; n – число досліджень.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили із застосуванням параметрів варіаційної статистики, критерію достовірностей Стьюдента, методів кореляційного аналізу, стандартних комп’ютерних програм Excel 7.0.

Результати дослідження та їх обговорення. Лапароскопічна семіотика. Лапароскопічні ознаки гострих захворювань і пошкоджень живота умовно можна розділити на загальні й місцеві. До загальних ознак варто віднести патологічні субстрати в черевній порожнині (кров, сечу, вміст шлунково-кишкового тракту, жовч, ексудати) і заочеревинному просторі (найчастіше – крововиливи). До загальних ознак належать візуально обумовлені зміни в очеревині, брижах, сальниках (стеатонекрози, наліт фібрину, набряк та інфільтрація, метастази злоякісної пухлини). Місцевими ознаками прийнято вважати патологічні зміни у зазначених органах (запалення, некроз, крововилив, розрив, поранення та ін.), що дозволяють конкретизувати топіку і нозологічну належність захворювання або травми.

Патологічні субстрати в черевній порожнині виявлено нами в 1045 хворих з 1999 (52,3%). Найбільш часто, у 741 пацієнта з 1045 (70,9%), мали місце різні ексудати.

Кров у вільній черевній порожнині в 138 з 1999 хворих (6,9%) безпомилково вказувала на гостру хірургічну патологію жіночих геніталій (апоплексія яєчника, позаматкова вагітність), або на травматичне пошкодження внутрішньочеревного органа. У 29 хворих виявити джерело кровотечі не вдалося. У 18 з них лапароскопічну ревізію було перервано у зв’язку з неспинною кровотечею і станом пацієнтів, що погіршувався. При лапаротомії у них було виявлено пошкодження селезінки, печінки, судин брижів. У 1 хворої джерелом кровотечі була маткова артерія, розірвана в результаті перфорації матки в процесі кримінального аборту. В решти 10 хворих уточненими підчас лапаротомії джерелами кровотечі виявилися пошкодження заднього схилу печінки, травматичні заочеревинні гематоми, розриви судин брижі, позаматкова вагітність.

Розрив підшлункової залози в 3 хворих діагностовано при “чистій” черевній порожнині за локалізацією заочеревинної гематоми й крововиливом у сумку малого сальника.

Характеристика виявленого вмісту шлунково-кишкового тракту у 52 пацієнтів (2,6%) орієнтує відносно рівня пошкодження. Серед досліджених нами хворих у 39 пацієнтів шлунково-дванадцятипалий вміст у черевній порожнині виявився ознакою проривної виразки. У 7 хворих наявність кишкового вмісту дозволила виявити травматичні розриви або рани у кишці. У 6 хворих товстокишковий вміст надходив крізь дефекти в пухлинах ободової кишки, що розпадалися. Із 25 хворих з проривною виразкою в 11 виявилися точкові перфорації, прикриті зсередини грудкою їжі; у 8 – перфорації, прикриті сальником; у 6, що надійшли більш ніж за 24 год. після прориву, – розлитий фібринозно-гнійний перитоніт. У 3 хворих з пухлиною в лівій половині товстої кишки, що розпадалася, щільні фекалії не надходили крізь місце перфорації. У 7 хворих з пошкодженням кишки вміст з травного каналу надходив у ділянки між листками брижів, а в 4 – у заочеревинну клітковину. У 33 хворих з 88 з дефектами травного каналу різного походження й локалізації (37,5%) не було виявлено патогномонічної для цієї патології ознаки. Наявність вмісту з шлунково-кишкового тракту у вільній черевній порожнині є абсолютним доказом наскрізного пошкодження стінки травного каналу, незаперечним аргументом до виконання лапаротомії.

Жовч у вільній черевній порожнині – достовірна ознака гострої хірургічної патології – було виявлено у 83 (4,2%) хворих. У 41 хворого причиною витікання жовчі була перфорація гангренозного жовчного міхура. У 27 хворих жовч надходила крізь проривний отвір виразки дванадцятипалої кишки. Домішок жовчі до крові виявлено в 5 хворих з тупою травмою живота, яка супроводжувалася пошкодженням печінки. У 2 хворих жовч надходила у вільну черевну порожнину з розриву вертикального відділу дванадцятипалої кишки, що сталося внаслідок тупої травми живота. Поранення жовчного міхура було виявлене в 1 хворого з проникним пораненням живота. У 7 хворих з гострим панкреатитом спостерігався жовчний перитоніт без перфорації. Виявлення жовчі у вільній черевній порожнині є беззастережним аргументом, що визначає показання до проведення невідкладної операції.

Ексудат – найбільш часто спостережуваний патологічний субстрат, що виявляється в черевній порожнині при проведенні невідкладної діагностичної лапароскопії. Різні види ексудатів виявлені нами в 741 хворого з 1999 (37%). Серозний ексудат мав місце у 287 хворих, фібринозно-гнійний – у 337 хворих, геморагічний – у 117. При гострому апендициті серозний ексудат виявлено у 58 хворих з 171, фібринозно-гнійний – у 19. При проривній виразці в 12 з 64 пацієнтів був фібринозно-гнійний ексудат. При гострому холециститі в 18 з 240 хворих виявлений серозний ексудат, у 11 – фібринозно-гнійний. При гострому панкреатиті мали місце різні ексудати в 151 хворого з 201: серозний – у 83, фібринозно-гнійний – у 17, геморагічний – у 51. При гострій непрохідності кишечнику з 49 хворих наявність ексудатів виявлено в 43; серозний – у 32, фібринозно-гнійний – у 4, геморагічний – у 7. При тромбозі судин брижі з 59 хворих у 16 – серозний ексудат, у 23 – геморагічний.

Отримані результати заслуговують на аналіз з двох позицій: а) характеристика результатів, що виявляються при конкретній нозоформі; б) характеристика захворювань, що можуть бути виявлені при визначеному ексудаті. Перша позиція сприяє визначенню стадії розвитку і/або тяжкості перебігу захворювання, друга – обмежує і конкретизує нозологічні альтернативи диференціальної діагностики. Серозний ексудат не нав’язує твердих тактичних настанов, а вимагає обов’язкового уточнення нозологічної належності захворювання. Гнійний ексудат зумовлює вагомі показання до екстреної лапаротомії у всіх випадках, крім гострого запалення придатків матки. Геморагічний ексудат завжди вказує на тяжку патологію з невизначеним прогнозом. У 51 хворого кров’янистий ексудат виявився ознакою геморагічного панкреатиту.

Наявність геморагічного ексудату свідчила про гангрену кишки в 23 хворих з 59. У 36 хворих з тромбозом брижових судин геморагічного ексудату не було. У цій групі гангрену кишки виявлено лише в 4 хворих, у 32 – порушення живлення проявилися ціанозом, спастичною перистальтикою, відсутністю пульсації у кінцевих судинах.

Патологічні зміни в очеревині, сальниках, брижах і зв’язках є першими лапароскопічними симптомами, що виявляються до визначення нозологічної належності гострого захворювання або травми. Найбільш частими патологічними ознаками є втрата природного блиску, гіперемія, інфільтрація, наліт фібрину. Патологічні зміни в очеревині були виявлені у 1091 хворих з 1999 (54,6%). У 73 хворих з 171 з гострим апендицитом (42,7%) зміни в очеревині й сальнику були відсутні. Змін не було також у 115 хворих з 298 з гострим аднекситом (38,6%), у 94 хворих з 240 – з гострим холециститом (39,2%), у 24 хворих з 59 – з тромбозом судин брижі (40,7%).

Лапароскопічні ознаки патологічних змін в органах живота. Лапароскопічну ревізію печінки виконано 824 хворим. В 767 пацієнтів ми вважали всю печінку досить доступною для висновку про стан органа, у 35 хворих з травматичними пошкодженнями ми кваліфікували доступ до органа як обмежений. У 22 хворих, які перенесли операції на верхньому поверсі черевної порожнини, печінка була прикрита великим сальником, і провести лапароскопічну ревізію було неможливо. Лапароскопічну ревізію селезінки виконано 683 хворим. У 620 спостереженнях селезінка була доступною для дослідження. У 22 хворих можливості лапароскопічного контролю були обмежені перивісцеритом, у 41 – селезінка виявилася недоступною для дослідження. Шлунок і верхній горизонтальний відділ дванадцятипалої кишки – органи найбільш доступні для лапароскопічного дослідження. Жовчний міхур був доступним для дослідження в 92% хворих. Візуально оцінити стан кишечнику вдалося в 1939 випадках з 1999. У 14 хворих кишечник був прикритим щільним нерухомим шаром сальника, стовщеним та інфільтрованим у зв’язку з деструктивним панкреатитом (4 хворих), оментитом (3) і канцероматозом (7). У 46 хворих доступ до кишечнику був лише частковим. Усі патологічні ознаки, що виявляються на кишечнику, можна класифікувати як специфічні, тобто пов’язані з патологією кишки, і неспецифічні, пов’язані з патологією інших органів, але такими що проявляються змінами в кишковій стінці. Незалежно від первинної або вторинної природи ураження семіотика визначається кольором, консистенцією, об’ємом і моторикою кишки, характеризується серозним покривом, наявністю спайок, фібринозного нальоту, проривів. Найбільш специфічними ознаками, що свідчать про патологію кишки і вказують на її локалізацію, є синюшність стінки, некроз, відмінність у діаметрах кишкових петель і проткнення. У 1606 хворих з гострою хірургічною патологією та пошкодженнями живота ми виявили 1894 варіанта візуальних змін у кишечнику (у деяких пацієнтів мали місце 2 і більше патологічні ознаки): гіперемія – 603, синюшність – 50, некроз – 68, інфільтрація – 286, спайки – 92, відмінність у діаметрах кишкових петель – 54, парез – 266, фібринозний наліт – 449, проткнення – 26. У 841 хворого змін у кишечнику ми не знайшли.

Цілеспрямоване лапароскопічне дослідження червоподібного відростка виконано нами в 284 хворих, що надійшли з діагнозом “гострий апендицит”, 219 хворих – з припустимим діагнозом “гострий аднексит”, 197 – з “гострим животом”, а також у 46 хворих з перитонітом, джерело якого з’ясувати не вдалося, і в 315 хворих, у яких патології у черевній порожнині не виявлено. При ретроцекальному або ретроперитонеальному розташуванні червоподібний відросток був недоступним (23 пацієнта) або частково доступним (25 хворих). Побічними ознаками гострого апендициту в цих випадках є гіперемія та інфільтрація сліпої кишки та задньої пристінкової очеревини в ділянці правого бічного каналу або ілеоцекальної кишені.

Органи малого тазу жінки підлягали цілеспрямованому лапароскопічному дослідженню в 1172 пацієнток. Матка, труби та яєчники виявилися доступними в 1076 пацієнток (91,8%). У 69 пацієнток петлі кишок і сальник обмежували огляд, допускаючи лише часткову ревізію, а в 27 пацієнток кишечник і сальник утворювали “дах” над малим тазом, усуваючи можливість для візуальної оцінки органів. Гіперемія й інфільтрація маткових труб, гноєтеча з фімбріального кінця, які є характерними для гострого сальпінгіту, спостерігалися нами в 52 хворих. При гонореї ураженими були обидві труби, кількість гною була мізерною (40 хворих). При стафілострептококовому або колібацилярному сальпінгіті гній рясний, часто – геморагічний (12 хворих). Щільними, іноді флюктуювальними, спаяними з петлями кишок були запальні тубооваріальні пухлини, у яких погано диференціювалися яєчники і труби, що спостерігалися при сакто- і піосальпінксі (у 23 пацієнток). Веретено- або колбоподібне здуття труби (місце фіксації плодового яйця) з млявим витіканням крові з фімбріального кінця були патогномонічними для трубного аборту (11 хворих). Інтенсивно кровоточива рана над здуттям спостерігалася у хворих з позаматковою вагітністю, яка перервана розривом труби (4 пацієнтки). Незначна кровотеча з невеликої поверхневої рани яєчника чітко визначалася при апоплексії яєчника в місці розриву граафова пухирця під час овуляції (28 жінок). Плюскла, в’яло флюктуювальна кістозна пухлина з розривом стінки й витіканням прозорої або жовтуватої серозної або бурої (“шоколадної”) рідини була характерна для розриву кісти яєчника (3 пацієнтки). Щільна, еластична, куляста пухлина з синюшною або багряною, темно-вишневою або аспідно-сірою поверхнями свідчила про порушення живлення кісти яєчника внаслідок перекручення ніжки або тромбозу живильних судин (7 хворих).

В ургентній ситуації при травмах цінну інформацію надавала ревізія задньої пристінкової очеревини. Ми спостерігали заочеревинну гематому у 44 пацієнтів: у 5 були пошкодження підшлункової залози, у 2 – травматичні пошкодження нирок, у 31 – розрив заочеревинних відділів дванадцятипалої, висхідної або низхідної кишок. У 3 хворих джерелом кровотечі були переломи хребців або таза. У 3 – джерело не виявлене. Великі заочеревинні гематоми є показанням до хірургічної ревізії органів заочеревинного простору.

Таким чином, лапароскопічні зміни в органах, що визначали нозологічну належність до гострої патології або ставали основною мішенню травми, були виявлені в 1266 хворих з 1999 (63,3%).

Відсутність лапароскопічних ознак патології. У 315 хворих з 1651 (19%), що надійшли з припущенням про гостру хірургічну патологію живота, гострих хірургічних захворювань не було виявлено. У 58 хворих не підтвердилася підозра на гострий апендицит, у 41 жінки не виявилося гострої патології органів малого тазу, у 12 – помилковим було припущення про проривну виразку, у 68 – не виявилося гострого холециститу, у 29 – відкинуто діагноз гострого панкреатиту, у 11 – не було ознак абдомінальної патології при клінічних ознаках кишкової непрохідності. З 318 хворих, що надійшли з загрозливим діагнозом “гострий живіт”, у 93 (29,2%) – дані лапароскопії дозволили усунути припущення про гостру хірургічну патологію живота. Якщо взяти до уваги, що в більшості клінічних діагнозів (за винятком гострого панкреатиту (29) і гострого аднекситу (27) існувала потреба у невідкладній операції, то 259 пацієнтам з 1595 (16,2%) вдалося уникнути невиправданої лапаротомії.

Лапароскопічна діагностика гострих хірургічних захворювань живота. Гострий апендицит. З 284 хворих з підозрою на гострий апендицит клінічний діагноз одержав підтвердження лише у 82 (28,9%), а серед 171 хворого з гострим апендицитом, установленим за результатами лапароскопії, 89 (52%) надходили до стаціонару з іншими клінічними діагнозами. У 58 хворих (20,4%) не було виявлено патології у черевній порожнині.

Чутливість діагностики гострого апендициту – 97,7%., ефективність – 98%.

Гострі захворювання внутрішніх статевих органів жінки. З 343 хворих, які надійшли з клінічним діагнозом гострої патології геніталій, діагноз підтверджено або уточнено у 244 пацієнток, у 58 – виявлено іншу екстрагенітальну гостру патологію, у 41 – патології не виявлено. У 159 хворих гостру патологію геніталій було розпізнано при тому, що за клінічними даними передбачалася патологія органів, що не належать до геніталій. Із 244 пацієнток, у яких після лапароскопії діагноз залишився в рамках патології геніталій, у 67 його було уточнено. У 25 хворих з припущенням позаматкової вагітності виявився гострий аднексит. У 54 було діагностовано гострий апендицит.

Чутливість діагностики гострої патології геніталій – 99%. У зв’язку з тим, що неінформативний результат лапароскопії при спайковому процесі у малому тазі умовно можна віднести до хибнонегативних, ефективність лапароскопії становила 99%.

Діагностичну лапароскопію виконано 68 хворим з діагнозом проривна виразка, який викликав сумніви. Лише у 21 пацієнта він підтвердився, а у 47 хворих діагноз було змінено. Гострий панкреатит з панкреатогенним перитонітом мав місце у 14 осіб, гострий деструктивний холецистит – у 7. У 2 хворих виявився гангренозний перфоративний апендицит, у 2 хворих – кісти яєчника з перекрученням ніжки, у 3 – тромбоз судин брижі, в 1 – хвороба Крона, в 1 – запалення дивертикулу Меккелі, у 2 – оментит. У 12 хворих патологія в черевній порожнині була відсутньою. Ефективність лапароскопічної діагностики проривної виразки становить 100%. Хибнопозитивних або хибнонегативних результатів не було.

Гострий холецистит підтвердився у 157 хворих з 294 (53,4%). Серед хворих з можливим діагнозом “гострий холецистит” були пацієнти з проривною виразкою (11), непрохідністю кишечнику (2), гострим апендицитом (8), тромбозом брижових судин (2). У 7 хворих з раком жовчного міхура й 1 хворого з раком головки підшлункової залози обґрунтовано відхилено ургентне втручання. У 4 хворих з канцероматозом очеревини й 12 – з цирозом печінки діагностична лапароскопія дозволила уникнути непотрібної лапаротомії. У 68 хворих патології у черевній порожнині не було. Чутливість діагностики гострого холециститу становила 100%. Хибнонегативних результатів не було.

Можливий діагноз “гострий панкреатит”, установлений на підставі клінічних ознак, знайшов підтвердження у 136 хворих з 257 (52,9%). У 37 пацієнтів визначено гострий холецистит без явних ознак панкреатиту, у 3 – рак головки підшлункової залози. У 55 пацієнтів діагноз гострого панкреатиту було відкинуто. Більшість лапароскопічно виявлених захворювань характеризується деструктивними змінами в тканинах: странгуляційна непрохідність з гангреною кишки (4), тромбоз брижових судин (4), “перекручена” кіста яєчника з некрозом стінки (1), гангренозний апендицит з перфорацією (7), проривна виразка (9). Гострий панкреатит встановлено також у 65 хворих, що надходили з діагностичним припущенням про інші захворювання. Чутливість й ефективність застосування лапароскопії у цій групі дорівнювали 100%.

Лапароскопічне підтвердження гострої непрохідності кишечнику ми одержали у 29 хворих із 49 (59,2%). Ефективність застосування лапароскопії при гострій непрохідності кишечнику становила 100%.

Діагностичне припущення про тромбоз судин брижі, з яким надійшли 38 хворих, лапароскопічно було підтверджено у 21 пацієнта, у 2 виявлено проривну виразку, у 6 – кишкову непрохідність (у 3 – странгуляційну), у 5 – гострий панкреатит і у 1 – гострий холецистит. Тромбоз брижових судин діагностовано також у 5 хворих, що надходили з підозрою на гострий апендицит, у 3 – з проривною виразкою, у 3 – з кишковою непрохідністю, у 4 – з гострим панкреатитом, у 2 – з гострим холециститом. Загалом тромбоз судин брижі діагностовано у 59 хворих. Резекцію кишок вдалося виконати 45 пацієнтам. У 14 хворих через тотальний некроз кишечнику лапаротомію було визнано безперспективною. Хибнопозитивних або хибнонегативних результатів лапароскопічної діагностики тромбозу судин брижі не було. Чутливість й ефективність методу дорівнює 100%.

Екстрена діагностична лапароскопія, яку виконали 318 хворим з “гострим животом”, дозволила розшифрувати нозологічну природу захворювання у 58% пацієнтів, верифікувати перитоніт без уточнення джерела – у 13% хворих і відкинути гостру хірургічну патологію органів черевної порожнини – у 29% пацієнтів.

Рідкі діагнози в невідкладних ситуаціях. У 7 хворих виявлено міому матки. У 4 хворих виявлено запалення меккелієвого дивертикулу, у 12 хворих – оментит. У 7 пацієнтів діагностовано хворобу Крона. Велику рідкість являв собою перитоніт, джерелом якого виявився спонтанний прорив у черевну порожнину абсцедованого переднього паранефриту.

Діагностика хвороби Крона у 5 хворих запобігала невиправданим операціям з приводу гострого апендициту, що передбачався (2), проривної виразки (1) і “гострого живота” (2).

Травматичні розриви селезінки виявлені нами у 49 (14%) хворих. У 21 хворого діагностовано одномоментний розрив селезінки з крововиливом у черевну порожнину. Серед 49 хворих з розривом селезінки у 28 діагноз було встановлено на першому етапі двомоментного розриву, що дало змогу оперувати пацієнтів у відносно благополучному стані.

Пошкодження печінки. 37 розривів печінки і 1 поранення, виявлені при 348 лапароскопіях, вказують на частоту виявлення розривів печінки шляхом лапароскопії, що виконувалася пацієнтам з травмою живота при стертій клінічній картині. Ми вважаємо, що лапароскопічно виявлене пошкодження печінки незалежно від інтенсивності внутрішньочеревної кровотечі підлягає невідкладному хірургічному лікуванню шляхом лапаротомії. Винятками можуть бути поверхневі, дотичні поранення, які можуть бути оброблені ендоскопічно або залишені під наглядом для подальшої динамічної лапароскопії через запропоновану нами гільзу, залишену в черевній стінці після виконання діагностичної лапароскопії (патент України № А).

Пошкодження кишки і/або брижі були виявлені у 48 хворих з 348 (13,8%). У 9 пацієнтів з 17 було отримано хибнонегативні результати “пошукового катетера” з перитонеальним лаважем.

Оцінка негативного результату діагностичної лапароскопії (пошкоджень не виявлено). У 162 із 348 (46,5%) хворих лапароскопія дозволила відкинути припущення про пошкодження органів живота й усунути показання до невідкладної лапаротомії. Серед 162 хворих у 23 були переломи великих кісток, у 39 – тяжка черепно-мозкова травма, у 8 – пошкодження хребта і спинного мозку. Хибнонегативних результатів не було.

Чутливість лапароскопічної діагностики самого факту пошкодження органів живота при травмах дорівнювала 100%. Ефективність діагностичної лапароскопії при травмах з уточненням топіки пошкодженого органа становила 91%.

При проникних пораненнях живота лапароскопію виконано 11 (3,2%) хворим. У 4 пацієнтів мали місце пошкодження органів черевної порожнини. Серед них крайове поранення печінки (1), поранення жовчного міхура (1), поранення діафрагми (2). У 7 хворих підтвердилося поранення пристінкової очеревини без ознак пошкодження внутрішніх органів. На наш погляд, діагностична лапароскопія може застосовуватися як альтернатива діагностичній лапаротомії при пораненнях живота без клінічних ознак пошкодження внутрішніх органів хворим з високим ступенем операційного ризику.

Лапароскопія при сполученій травмі живота й голови. У 86 хворих із 348 (24,7%) травма живота сполучалася з важкою черепно-мозковою травмою. Екстрена лапароскопія дозволила виявити у 41 пацієнта пошкодження органів черевної порожнини й у 6 – пошкодження заочеревинних органів. У 39 хворих внутрішньочеревних пошкоджень не було. Ми вважаємо, що черепно-мозкова травма не тільки не є протипоказанням до лапароскопії, але й підсилює показання до неї.

Результати традиційної діагностики гострих хірургічних захворювань і травм живота в групі хворих без застосування лапароскопії (контрольна група). Традиційна діагностика гострих хірургічних захворювань і травм живота в контрольній групі (2018 хворих) будувалася за результатами клініко-лабораторних досліджень, УЗД і рентгенологічного дослідження, перитонеального лаважу за допомогою „пошукового катетера”.

З 802 хворих клінічний діагноз „гострий апендицит” підтвердився в 643 (80,2%), а з 691 пацієнта з остаточним діагнозом „гострий апендицит” у 48 (7,0%) на підставі клінічних даних передбачалися інші захворювання. Серед 339 хворих, що надійшли з гострим холециститом, діагноз був вірогідно підтверджений у 283 (83,5%). Найменшою точністю відзначалася діагностика гострого панкреатиту (підтвердилися 75 клінічних діагнозів з 156 – 48,1%) і гострої непрохідності кишечнику (66 клінічних діагнозів з 106 – 62,3%). Проривна виразка підтверджена у 155 хворих з 191 (81,1%), а 8 пацієнтів з 163 верифікованих (3,7%), надходили з діагнозом “гострий апендицит” (2), гострий панкреатит (2), тромбоз судин брижі (4). Серед 232 хворих, що надійшли з клінічним діагнозом гострої патології жіночих геніталій лише в 177 (76,3%) діагноз підтвердився. 26 пацієнток (12,8%) з 203 з достовірною гострою патологією геніталій надійшли з діагнозом “гострий апендицит” (22) або “перитоніт, гострий живіт” (4).

Клінічний діагноз “тромбоз судин брижі” підтвердився лише в 9 хворих з 21, а з 11 хворих з достовірним тромбозом 2 надійшли з іншими діагнозами (гостра непрохідність кишечнику, проривна виразка).

Небездоганна клінічна діагностика ушкодження внутрішніх органів живота при тупій травмі: у 1 хворого з 33 був “пропущений” розрив селезінки, а в 7 пацієнтів не підтвердилося припущення про внутрішнє ушкодження. На відміну від основної групи, у контрольній групі значне число хворих виписувалися без операції, і