АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ВАСИЛЬЄВ Олег Валентинович

УДК 616.36-006.31-089.12

ВИБІР МЕТОДУ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ

ГЕМАНГІОМ ПЕЧІНКИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Калита Микола Якович

завідувач відділом трансплантації та

хірургії печінки Інституту хірургії та

трансплантології АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович

завідувач кафедрою хірургічних

хвороб Київського медичного

інституту Української асоціації

народної медицини.

доктор медичних наук, професор

Полінкевич Броніслав Станіславович

кафедра торако-абдомінальної та судинної

хірургії Київської медичної академії

післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О.Богомольця МОЗ України,

кафедра госпітальної хірургії № 1

Захист відбудеться 03.06.2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 30.04.2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради доктор медичних наук Литвиненко О.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гемангіома – найбільш поширене вогнищеве ураження печінки серед усіх доброякісних новоутворень органу, її виявляють у 30 - 50% хворих [Агрызков А.Л., и соавт., 2002; Алимпиев С.В., 1999; Борисов А.Е., и соавт. 2002; Foster J., 1991; Seo J.K. et al. 1991].

Основні патогенетичні механізми виникнення гемангіоми печінки (ГП) та збільшення її розмірів не з’ясовані, і отже еволюція ГП за спонтанного перебігу захворювання не прогнозована. У 7 – 10,7% спостережень виявляють ГП великих розмірів, діаметром понад 5 см, при цьому існує великий ризик виникнення небезпечних ускладнень, насамперед тромбозу ГП, гнійно-септичних ускладнень, коагулопатичних розладів при синдромі Касабаха–Меріта, а також розриву судинного новоутворення з внутрішньочеревною кровотечею, летальність при цьому досягає 60 – 83 % [Стасевич В.Н., и соавт.,1999; Dreyfus M., et al., 1996; Gedaly R., et al. 1999; Scribano E. et al., 1996].

Через відсутність специфічних симптомів провідну роль у діагностиці відіграють інструментальні, зокрема ехографічні методи дослідження. Значне збільшення кількості хворих з ГП спостерігали 20 – 25 років тому, внаслідок широкого впровадження в клініку ультразвукового дослідження (УЗД), комп’ютерної томографії (КТ). Поряд з підвищенням якості та ефективності діагностики збільшилася кількість оперативних втручань з приводу ГП [Алиев М.А. и соавт., 1997; Мовчун А.А. и соавт., 1998; Bruce S., 1996].

Основний метод радикального лікування вогнищевих уражень печінки, зокрема, ГП – хірургічний, а саме здійснення резекції патологічно зміненої паренхіми. Досягнення сучасної хірургії, трансплантології в останні роки дозволили значно розширити показання до виконання операцій на печінці, збільшити обсяг резекційних втручань [Готье С.В., 1998; Журавлев В.А., 2000; Hata Y. et al., 1994; Shimada M. et al., 1994]. Зважаючи на доброякісну природу ГП, особливе місце посідають органозберігаючі втручання -------– енуклеація новоутворення, які характеризуються такою самою радикальністю, як і резекція печінки [Усов С.А., 2002; Durron J.J. et al., 1995; Sarkis R. et al., 1995]. Поряд з цим, на сьогодні, летальність після резекції печінки становить 10 – 30% і більше, а частота післяопераційних ускладнень – 25–50% [Назаренко Н.А. и соавт., 1998; Borgonovo G. et al., 1997]. Основною причиною незадовільних наслідків втручання – є масивна інтраопераційна кровотеча [Вишневський В.А. и соавт., 1996; Карагулян С.Р., 1990; Capussotti L. et al., 1998]. За цих умов, завдяки впровадженню в клінічну практику таких напрямків хірургії, як рентгеноендоваскулярні технології, відеоендохірургія, кріохірургія, черезшкірне черезпечінкове втручання під контролем УЗД, ці альтернативні резекції методи почали застосовувати в лікуванні ГП. Проте дані про їх ефективність нечисленні й неоднозначні. Недостатньо вивчене питання про комбіноване використання різних методів хірургічного лікування ГП [Гранов А.М. и соавт. 1999; Северцев А.Н. и соавт., 1996; Gaspar L. et al. 1993; Ravikumar T. S. 1996; S.Althaus, 1996].

Предметом обговорення є питання щодо визначення діагностичних критеріїв та підходів до диференційованого вибору методів лікування гемангіоматозу печінки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт Інституту хірургії та трансплантології АМН України і є фрагментом комплексної наукової теми: „Хірургічне лікування гемангіом печінки, в тому числі з використанням мініінвазивних технологій” (номер державної реєстрації 0103U003031, 2003 – 2005рр.).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є поліпшення результатів лікування ГП шляхом визначення раціональної хірургічної тактики, розробки нових підходів, включаючи мініінвазивні технології.

Задачі дослідження.

1. Провести комплексну оцінку гемангіоматозу печінки за даними сучасної інструментальної діагностики для вибору відповідної хірургічної тактики.

2. Проаналізувати безпосередні та віддалені результати радикальних операцій з приводу ГП; причини виникнення та методи профілактики інтра- й післяопераційних ускладнень.

3. Вивчити роль та місце паліативних втручань, розробити комбіновані методи лікування ГП.

4. На основі аналізу результатів лікування опрацювати раціональну хірургічну тактику.

Об’єкт дослідження – гемангіома печінки.

Предмет дослідження – хірургічне лікування гемангіоми печінки.

Методи дослідження – ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ), допплерфлоуметрія, езофагогастродуоденофіброскопія (ЕГДФС), ангіографія, прицільна пункційна черезшкірна черезпечінкова біопсія під контролем УЗД, лапароскопія, лабораторні, гістологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих з ГП, зокрема, з використанням мініінвазивних технологій. За даними аналізу результатів комплексного обстеження та лікування хворих з ГП діаметром 5 см і більше, запропоновано застосування хірургічної тактики залежно від форми гемангіоматозу (солітарна, множинно-вогнищева, тотальна), локалізації та поширеності ураження паренхіми печінки.

Доведена необхідність розширення показань до виконання радикальних операцій (анатомічної резекції, енуклеації ГП) за даними порівняльного аналізу частоти інтра- та післяопераційних ускладнень. Розроблені показання до кожного виду оперативного втручання.

Обґрунтовані та уніфіковані показання та протипоказання до застосування паліативних втручань.

Опрацьовані показання до виконання комбінованих методів лікування, в тому числі з використанням мініінвазивних технологій.

- розроблений спосіб хірургічного лікування гемангіоматозу печінки (Патент України № 60065 від 20.01.03. Опубл. 15.09.03. Бюл. № 9 ).

- розроблений спосіб хірургічного лікування гемангіоми печінки (Патент України № 63317 від 02.04.03. Опубл. 15.01.04. Бюл. № 1).

- розроблений спосіб резекції правої долі печінки (позитивне рішення про видачу патенту України за заявкою № 2003087695 від 14.08.03).

Практичне значення одержаних результатів. На основі аналізу отриманих даних щодо форми гемангіоматозу, обсягу враження та оцінки методів оперативних втручань розроблений та впроваджений диференційований вибір оптимального способу та обсягу хірургічного лікування ГП.

Застосування вдосконалених способів радикального лікування, сприяло поліпшенню результатів лікування при використанні обширної та сегментарної резекцій печінки. Позитивні результати були отримані завдяки комплексній доопераційній діагностиці, дотриманню топографоанатомічних принципів здійснення резекції, інтраопераційного використання УЗД, застосування малотравматичних способів розсічення паренхіми, чіткому дотриманню протоколу ведення хворих на всіх етапах лікування. Розроблені показання, обсяг доопераційного обстеження хворих, впроваджений в практику метод лапароскопічної енуклеації ГП. Розроблені комбіновані методи лікування гемангіоматозу печінки.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно здійснені планування та організація досліджень за період з 2002 по 2004 рр. Автор особисто здійснив аналіз сучасної науково-методичної літератури за темою дослідження. Здобувачем особисто визначені основні теоретичні та практичні положення роботи, визначена мета та сформульовані задачі дослідження. Особисто вивчені безпосередні та віддалені результати з використанням різних методів хірургічного лікування. Автор безпосередньо брав участь у виконанні більшості оперативних втручань, які увійшли в аналіз. Здобувачем самостійно проведений аналіз та статистична обробка отриманих результатів з використанням пакету прикладних комп’ютерних програм Excel.

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали та положення дисертації були викладені та обговорені на: X Міжнародній конференції хірургів-гепатологів (Санкт-Петербург, 2002); науково-практичній конференції „Нове в хірургії та трансплантології” (Київ, 2002); XX з’їзді хірургів України (Тернопіль, 2002); міжнародній науково-практичній конференції „Невирішені та спірні питання хірургії гепатопанкреатодуоденальної зони” (Одеса, 2003); IX Конгресі Асоціації хірургів “Н.Анестиади” Республіки Молдова (Кишинів,2003); X Ювілейній міжнародной конференції хірургів-гепатологів Росії та країн СНД (Москва, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 9 наукових праць, утому числі 4 статті – в провідних фахових виданнях, які входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 5 публікацій – у вигляді тез, доповідей в матеріалах конференцій. Отримані 2 Патенти України на винахід, 1 позитивне рішення про видачу патенту України.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 173 сторінках друкованого тексту, складається з вступу, огляду літератури, описання матеріалів та методів дослідження, двох розділів власних клінічних досліджень, заключення, висновків, списку використаних джерел, який містить 258 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали, методи дослідження, характеристика власних спостережень

Дослідження основане на аналізі результатів діагностики та лікування 143 хворих з ГП в клініці Інституту хірургії та трансплантології АМН України за період з 1990 р по 2003 р. Жінок було 109 (76,2%), чоловіків – 34 (23,8%); вік хворих від 11 до 68 років, у середньому 43,2 роки. Співвідношення жінок і чоловіків становило 3,3:1. Більшість 128 (89,5%) пацієнтів – працездатні особи молодого та середнього віку (від 20 до 60 років).

Госпіталізовані в клініку з невстановленим діагнозом 29 (20,3%) пацієнтів, в тому числі 16 (11,2%) направлені для лікування з приводу первинного раку печінки, 10 (6,9%) – кісти печінки, 2 (1,4%) – кісти підшлункової залози, 1 (0,7%) – кісти очеревної порожнини.

Тривалість захворювання від 2 тижнів до 10 років, у середньому 19,4 міс. Початок захворювання встановлювали з моменту появи скарг у хворого та подальшого обстеження з приводу вогнищевої патології печінки, а також випадкового виявлення ГП (в основному під час УЗД).

Лікували хворих з ГП розмірами 5 см та більше. а саме від 5 до 25 см, у середньому 10,1 см.

Під час обстеження хворих, оцінки функціонального стану печінки та визначення лікувальної тактики використовували комплекс лабораторних та інструментальних методів дослідження. Лабораторні методи включали: загальноклінічні аналізи крові та сечі, визначення рівня загального білка за допомогою рефрактометричного методу, концентрації електролітів в крові методом плазмової фотометрії, показники кислотно-основного стану – за методом Аструпа. Вміст глюкози в крові визначали за ортотолуїдиновим методом, загального білірубіну, його фракцій, залишкового азоту, креатиніну в сироватці крові – з використанням наборів “Lachema” (Чехія). Стан гемостазу оцінювали за показниками протромбінового індексу, активного часу рекальцифікації плазми, протромбінового часу, рівня фібриногену.

З методів променевої діагностики основним було УЗД зокрема, УЗД органів очеревної порожнини здійснене всім 143 хворим з використанням ультразвукових діагностичних апаратів SSD – 560 и SSD – 630 Aloka (Японія), з датчиками з частотою 3 и 3,5 МГц для дослідження макроструктури печінки, розмірів, локалізації та природи новоутворення, розмірів селезінки, виявлення асцитичної рідини.

Метод комп’ютерної томографії використаний у 57 (39,9%) пацієнтів; заснований на денситометричних критеріях умовної шкали Хаунсфілда (Н). Паренхіма печінки становить у середньому 60±10 ед Н. Щільність ГП становить +38 – +43 од Н.

Ультразвукову допплерфлоуметрію виконували з використанням апаратів AU “ IDEA” и AU 5 “Harmonic” фірми “ESAOTE S.p.a.” (Італія) з конвексним датчиком з частотою 3,5–5 МГц в режимах 2Д, CFM, PW. Визначали діаметр судин. В артерії оцінювали максимальну систолічну та кінцево-діастолічну лінійну швидкість кровотоку, індекс резистентності, індекс пульсації, середню об’ємну швидкість кровотоку. Індекси резистентності та пульсації відображали рівень артеріального опору. У венах визначали лінійну та об’ємну швидкість кровотоку.

У 42 (29,4%) хворих виконали ангіографію та рентгенохірургічні втручання. Як діагностичні, так і лікувальні процедури здійснювали з використанням рентгеноангіографічних комплексів фірми "Siemens" (Німеччина): "Тридорос-5с", "Тридорос-оптіматик" и "Ангіоскоп". В якості контрастних речовин використовували урографін або триомбраст 60-75%, омніпак, ультравіст. Контрастну речовину вводили автоматичним ін’єктором типу „Контрак – 3” з швидкістю 6 – 10 мл/с об’ємом 20 – 50 мл. Для виконання рентгеноендоваскулярного втручання використовували металічні спіралі типу Гіантурко, пенополіуретанові емболи.

З метою диференційно-морфологічної верифікації новоутворення печінки у 15 (10,5%) хворих проведена черезшкірна черезпечінкова прицільна біопсія під контролем УЗД за допомогою апарата SSD – 256 з датчиком для проходження голки Chiba (Японія).

Ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки проведене 114 (79,7%) хворим з застосуванням фіброскопа “Olympus” (Японія).

Діагностичну лапароскопію та оперативні втручання виконували з використанням обладнання та інструментів Karl Storz (Німеччина).

Анатомічну резекцію здійснювали відповідно до класифікації H.Bismuth (1982).

Радикальні операції здійснені у 101 (70,6%) хворого з ГП, в тому числі анатомічна резекція у 51, атипова резекція – у 26, енуклеація ГП – у 24 (у 8 – в лапароскопічному варіанті). Паліативні втручання виконали у 42 (29,4%) хворих: у 23 – рентгеноендоваскулярна оклюзія печінкової артерії та її гілок, у 6 – перев’язування печінкової артерії, у 6 – черезшкірне черезпечінкове склерозування ГП під контролем УЗД, у 7 – криодеструкція ГП.

Під час резекції печінки паренхіму розрізали з використанням ультразвукового кавітатора-аспіратора Aloka – SUS 201 D (Японія), який працює в триконтурному режимі (іригація, кавітація, аспірація).

З метою забезпечення кінцевого гемостазу здійснювали коагуляцію та висушування ранової поверхні печінки струменем повітря при температурі 500 0С або аргоновим коагулятором “Soring” (Німеччина).

Статистична обробка результатів дослідження проведена з використанням комп’ютерної програми Excel Microsoft Office 2000. Параметричні показники оцінювались за даними однофакторного дисперсійного аналізу. За непараметричними показниками групи порівнювались за величиною Phi2 для малої кількості спостережень, точного критерію Фішера. Дисперсію розподілення ознак в порівнювальних групах визначали за допомогою критерію спорідненості дисперсій Левіна. Значущість різниці між середніми у групах оцінювали шляхом апостеріорного порівняння середніх критеріїв „найменшої значущості різних” та Ньюмана-Кеулса.

Основні результати дослідження

ГП, як правило, характеризується безсимптомним перебігом, проте, якщо діаметр новоутворення перевищував 5 см, у 89 (62,2%) хворих спостерігали періодичні біль або відчуття тяжкості, дискомфорт у верхніх відділах живота, диспептичні явища – у 21 (14,7%). Скарги загального характеру відзначали у 67 (46,9%) хворих: слабість, зниження працездатності – у 47 (32,2%), схуднення – у 13 (9,1%), періодичне підвищення температури тіла – у 7 (4,9%). У 21 (14,7%) пацієнта приводом для обстеження була наявність гепатомегалії, у 4 (2,8%) – пухлиноподібного утворення в черевній порожнині.

Беручи до уваги не пухлинний генез захворювання, особливості клінічного перебігу, а саме виникнення тяжких ускладнень, поширеність патологічного процесу, розроблені показання до хірургічного лікування ГП.

До абсолютних показань належать:

· ускладнений перебіг захворювання: розрив ГП – у 2 (1,4%) хворих, тромбоз ГП та гнійно-септичні ускладнення – у 5 (3,5%), синдром Касабаха–Меріта – в 1 (0,7%), поширення новоутворення на сусідні органи чи судини – у 2 (1,4%);

· прогресуюче збільшення ГП за даними динамічного спостереження – у 12 (8,4%);

· діаметр ГП 5 см і більше за наявності значного позаорганного компоненту на 1/2, 2/3 її об’єму – 48 (33,6%);

· відсутність впевненості в тому, що вогнищеве новоутворення печінки є гемангіомою – у 23 (16,1%).

Відносні показання були такі:

· внутрішньопечінкова локалізація гемангіоми діаметром 5 см і більше з стійким больовим синдромом або загальним нездужанням, що супроводжувалося зниженням працездатності – у 17 (11,8%) хворих;

· внутрішньопечінкова локалізація гемангіом діаметром 5 – 6 см поблизу портальних та кавальних воріт печінки – у 4 (2,8%);

· множинно – вогнищевий гемангіоматоз з локалізацією новоутворень в одній чи обох частках печінки – у 26 (18,2%);

· тотальний гемангіоматоз печінки – у 7 (4,9%);

· випадкова операційна знахідка, що не потребувала проведення додаткового інструментального дослідження та не ускладнювала основне оперативне втручання – у 3 (2,1%).

Залежно від форми гемангіоматозу печінки пацієнти були розподілені на три групи: 1-ша група – 110 (76,9%) хворих з поодинокими (солітарними) ГП, 2-га група – 26 (18,2%) хворих з множинно-вогнищевою формою ГП (від 2 до 4 новоутворень в одній або обох частках печінки діаметром не менше 3 – 4 см, діаметр найбільшого вузла – не менше 5 см), 3-тя група – 7 (4,9%) хворих з тотальним ураженням органа. Поширення гемангіоматозу в межах одного сегмента спостерігали у 35 (24,5%) хворих, двох сегментів – у 54 (37,8%), трьох сегментів – у 27 (18,8%), чотирьох сегментів – у 11 (7,7%), п’яти сегментів – у 9 (6,3%). Співвідношення частоти виявлення поодиноких ГП та множинно-вогнищевого й тотального гемангіоматозу становило 4:1.

Залежно від форми гемангіоматозу та обсягу ураження паренхіми печінки обирали хірургічну тактику. Наявність солітарної ГП є показанням до виконання радикального оперативного втручання.

За наявності у ГП розвинутої сполучнотканинної капсули операцією вибору вважаємо енуклеацію новоутворення (у 24 хворих), зокрема ГП, що локалізувалась у СI, СV, СIII – лапаротомне втручання – у 16 спостереженнях або за сприятливих умов при локалізації в межах СII, СV та СVI – в лапароскопічному варіанті у 8.

За внутрішньопечінкової локалізації новоутворення та відсутності сполучнотканинної капсули показане виконання анатомічної або атипової резекції печінки. ГП в лівій частці, у більшості (72,4%) спостереженнях, обмежувалась межами СII–СIII, тому, незалежно від розмірів новоутворення, перевагу віддавали виконанню анатомічної резекції в обсязі лівобічної лобектомії (СII-III) – у 20 спостереженнях. При враженні трьох сегментів або більше необхідне розширення показів до радикального лікування. Анатомічну резекцію в обсязі звичайної та розширеної гемігепатектомії здійснювали у 37,1% спостережень – при ураженні 3 та 4 сегментів, у 55,6% – при гемангіоматозі 5 сегментів.

Паліативні методи лікування солітарного гемангіоматозу включали: рентгененодоваскулярну оклюзію – у 12 хворих, перев’язування печінкової артерії – у 4, пункційну склеротерапію під контролем УЗД, кріодеструкцію ГП – у 3.

Множинно-вогнищевий гемангіоматоз був виявлений нами у 26 (18,2%) хворих, у 21 (80,8%) з них – переважало ураження 2 – 4 сегментів. Розташування ГП в межах відокремленої анатомічної зони дозволило виконати велику та вкрай велику резекцію (у 4 спостереженнях).

При множинно-вогнищевому гемангіоматозі за наявності гемангіоматозного вузла великих та гігантських розмірів (понад 15–20 см), коли існує загроза виникнення ускладнень, найбільш реальна, як за спонтанного перебігу захворювання, так і при застосуванні паліативних втручань, нами розроблений спосіб хірургічного лікування гемангіоматозу печінки (Патент України № 60065).

Тотальний гемангіоматоз печінки відзначений у 7 (4,9%) хворих, у них використані тільки паліативні методи лікування: рентгеноендоваскулярне втручання – у 6, перев’язування печінкової артерії – в 1. Перев’язування власне печінкової артерії здійснене у зв’язку з неефективністю раніше проведеної рентгеноклюзії.

Методи хірургічного лікування гемангіоми печінки. Радикальне лікування здійснене у 101 (70,6%) хворого з ГП: резекція печінки – анатомічна (обширна, лобектомія, сегментектомія), атипова резекція та енуклеація ГП (з використанням лапаротомного доступу та у лапароскопічному варіанті). Вид та частота виконання радикального оперативного втручання наведена в табл. 1.

Таблиця 1

Частота виконання та вид радикального оперативного втручання з приводу ГП.

Операції | Кількість | Абс. | % | Розширена правобічна гемігепатектомія (СIV-VIII) | 5 | 5,1 | Правобічна гемігепатектомія (СV-VIII) 5 | 5,1 | Розширена лівобічна гемігепатектомія (СII-V) | 1 | 0,9 | Лівобічна гемігепатектомія (СII-IV) | 7 | 6,9 | Лівобічна лобектомія (СII – III) | 20 | 19,8 | Бісегментектомія (СV - VI); (СVI - VII) | 6 | 5,9 | Сегментектомія (СII; СIII; СV; СVI ; СVII) | 6 | 5,9 | Лівобічна лобектомія (СII – III) +трисегментектомія (СV-VII) | 1 | 0,9 | Усього анатомічних резекцій | 51 | 50,5 | Енуклеація ГП (лапаротомним доступом) | 16 | 15,8 | Лапароскопічна енуклеація ГП | 8 | 7,9 | Атипова резекція печінки | 26 | 25,7 | Разом: | 101 | 100 |

Виходячи з аналізу результатів виконання обширної резекції печінки (не менше ніж 50% паренхіми) у 19 хворих, в тому числі у 18 в обсязі гемігепатектомії, вважаємо за необхідне такі операції розглядати як єдино радикальне оперативне втручання за значного обсягу ураження печінки, поширення патологічного утворення на ворота печінки та його тісного зв’язку з магістральними судинно-протоковими структурами. З метою профілактики інтраопераційної крововтрати під час резекції запропонований спосіб резекції правої частки печінки з повною судинною ізоляцією (рішення про видачу Патенту України за заявкою № 2003087695 від 14.08.03).

Дані літератури свідчать, що основними причинами незадовільних результатів після обширної резекції печінки є неадекватна оцінка до та під час виконання операції визначення обсягу втручання, масивна інтраопераційна крововтрата. З огляду на це розроблені основні принципи виконання анатомічної резекції печінки. 1. Кількісна оцінка ступеня операційного ризику та загрози виникнення печінкової недостатності після операції на основі комплексного аналізу даних лабораторних досліджень, визначення об’єму неураженої паренхіми печінки. 2. Ретельне доопераційне обстеження з використанням УЗД, КТ, селективної целіакографії, гепатовенографії, каваграфії з метою чіткої орієнтації в судинній анатомії печінки та співвідношенні з патологічним утворенням. 3. Адекватне анестезіологічне забезпечення, включаючи епідуральну анестезію з обов’язковим інвазивним моніторингом параметрів центральної гемодинаміки, контролем показників гемостазу, а також попередня підготовка до швидкого заповнення масивної крововтрати. 4. Використання двопідреберного доступу типу „мерседес”, розрізу Ріо-Бранко, а також ретракторів-ранорозширювачів, що забезпечує максимальну експозицію над- та підпечінкового відділу нижньої порожнистої вени та воріт печінки. 5. Інтраопераційне УЗД з метою уточнення особливостей будови серединної та лівої печінкових вен, портальних структур, а також їх взаємовідношення з патологічним вогнищем; 6. Виконання операції переважно у зворотному варіанті з попередньою мобілізацією частки печінки, препаруванням та лігуванням судинно-секреторних ніжок до частки печінки, що видаляється, а також підготовка до можливого перетискання гепатодуоденальної зв’язки та нижньої порожнистої вени перед розділенням паренхіми. 7. Розсічення паренхіми з використанням ультразвукового кавітатора-аспіратора. 8. Ретельний гемо- та холестаз з використанням плазмового аргонового коагулятора, атравматичного шовного матеріалу, гемостатичних плівок („тахокомб” „тісукол”, „сурджицел” та ін.).

Впровадження в практику зазначених принципів дозволило поліпшити результати при обширній резекції печінки, тобто зменшити об’єм інтраопераційної крововтрати та частоту післяопераційних ускладнень. Нами здійснений порівняльний аналіз величини крововтрати та частоти післяопераційних ускладнень після резекції за два періоди дослідження (I період – з 1990 по 1996 рр., II період – з 1997 по 2003 рр.).

В I періоді інтраопераційна крововтрата становила у середньому (1412 ± 272,1) мл, у II періоді – (754,5 ± 121,4) мл. Розбіжності середніх значень величини крововтрати в обидва періоди значні і не можуть бути пояснені тільки мінливостю похідних даних. Крім того, дисперсія показників для крововтрати в I періоді дещо більша такої у II період. Якщо дисперсія в обох групах суттєво не різниться, не порушується вимога для використання t-критерію. Обчислення критерію підтвердило, що він співвідноситься з встановленим рівнем значущості 0,05 та становить t =2,43 при Р=0,026, тому різниця середніх значень величини крововтрати після обширної резекції за I та II періоди спостереження вірогідна.

Післяопераційні ускладнення виникли у 4 (21,1%) хворих, оперованих до 1997 р. (з 1998 р. ускладнень не було). Неспецифічні ускладнення (не пов’язані з характером оперативного втручання) відзначені у 3 хворих: у 2 – правобічний плеврит, в 1 – правобічний піддіафрагмальний абсцес та правобічна пневмонія. Специфічне при резекції печінки ускладнення – утворення зовнішньої жовчної нориці виявлене у 1 пацієнта.

Аналіз специфічних при резекції та неспецифічних ускладнень після обширної резекції печінки у 19 хворих за I та II періоди включав дослідження категоріальних змінних, значення яких не можна підпорядкувати, тому використовували непараметричні критерії. З огляду на рекомендації Кокрена для таблиць 2х2 (якщо сума усіх частот в таблиці менше 20) визначали тільки точний критерій Фішера. Для оцінки міри зв’язку між досліджуваними змінними був обраний критерій ч2; що склало для специфічних ускладнень ч2-0,0031, р = 0,6784; неспецифічних ускладнень ч2-0,3666, р = 0,0181.

При порівнянні специфічних післяопераційних ускладнень, яких було по одному в кожній групі, ч2 становив 0,0031, точне значення однобічного критерію Фішера – 0,6784, тобто зв’язок між частотою виникнення специфічних ускладнень та періодом операції дуже малий, а високе значення критерію Фішера підтверджує похідну гіпотезу. Щодо неспецифічних ускладнень, отримані величини ч2 та критерію Фішера високо значущі, тобто вдосконалення техніки виконання резекції сприяло зменшенню частоти неспецифічних ускладнень у II періоді.

У віддаленому післяопераційному періоді обстежені 9 хворих: через 6 міс – 8, 1 рік – 6, 2 роки – 3, 5 років – 4, 7 років – 1, 10 років – 1. Усі хворі відзначали епізодичні больові відчуття, дискомфорт у верхніх відділах черевної порожнини протягом 4 – 6 місяців. Втрата працездатності у більшості спостережень протягом 1 року.

Анатомічна резекція в обсязі лобектомії, сегментектомії здійснена нами у 32 (31,7%) хворих, у 20 – лівобічна лобектомія (СII – СIII); у 6 хворих з гемангіоматозом правої частки – резекція СV - СVI – у 2, СVI - СVII – у 4. Сегментектомія виконана у поодиноких хворих: резекція СII – 1, СIII – 1, СV – 1, СVI – 2, СVII – 1 операція) і, як свідчить наш досвід зворотний спосіб резекції в обсязі лобектомії та сегментектомії при локалізації ГП в правої частці не завжди можливий через внутрішньоорганне розташування глісонових ніжок, особливо сегментів СV, а іноді СVI та СVII.

Ускладнення після виконання лобектомії, сегментектомії виникли у 3 (9,4%) хворих: в 1 - піддіафрагмальний абсцес та правобічна пневмонія, у 2 – пневмонія та правобічний плеврит.

Аналізуючи частоту та вид післяопераційних ускладнень при виконанні анатомічної резекції у 51 хворого в I та II періоди роботи, ми встановили аналогічну тенденцію, як і після обширної резекції печінки. Тенденцію до зниження мають неспецифічні ускладнення. Отримані величини на були високо значущими, тому відкинути нульову гіпотезу ми не можемо.

Атипову резекцію у 26 (25,7%) хворих виконували переважно при локалізації ГП в периферичних ділянках органу та осторонь від крупних судин та жовчних проток або позаорганному, на 1/2 – 2/3 його об’єму, поширення новоутворення та відсутності вираженої сполучнотканинної капсули, що виключає виконання його енуклеації.

Інтраопераційна крововтрата при атиповій резекції була найбільшою, незалежно від періоду виконання операції та становила від 200 до 3200 мл. Крововтрата перевищувала 1500 мл в усіх спостереженнях (10 з 13) при виконанні атипової резекції правої частки печінки. Тривалість лікування хворих у стаціонарі становила 8 – 63 діб, в середньому 23,4 дня, що зумовлено більш частим, ніж після інших видів операцій, виникненням ускладнень – у 9 (34,6%) хворих, зокрема, специфічних: крайового некрозу – у 2, кровотеча – в 1 та неспецифічних: пневмонії – у 2, піддіафрагмального абсцесу – в 1, підпечінкового абсцесу – у 1, флеботромбозу нижньої кінцівки та тромбоемболії мілких гілок легеневої артерії – в 1.

З метою оптимального вибору виду та обсягу резекції проведений порівняльний аналіз величини інтраопераційної крововтрати після анатомічної та атипової резекції за два періоди (див. малюнок 1). В II періоді виконано на 9,8% більше операцій обширної резекції печінки в обсязі гемігепатектомії. За даної ситуації можна стверджувати, що умовам нормальності відповідають усі чотири досліджувані групи у співвідношенні з гістограмами розподілу.

Малюнок 1. Графік розмаху середніх значень крововтрати при анатомічних та атипових резекціях в I та II періоди.

При порівнянні величини інтраопераційної крововтрати під час анатомічної резекції у 51 хворого в двох підгрупах, де крововтрата становила до 500 мл та від 500 до 1000 мл, у I та II періодах встановлені значущі розбіжності аналізованої ознаки ч2 = 2,57 (р<0,05) у бік збільшення у II періоді. В підгрупах з високою інтраопераційною крововтратою спостерігали більш високі частоти розподілу в I періоді (р<0,05).

Таким чином, завдяки вдосконаленню техніки виконання анатомічної резекції збільшилась кількість операцій в групах з мінімальною крововтратою до 500 та 1000 мл в II періоді на 8 % та зменшилась кількість операцій з крововтратою понад 1000 мл в II періоді на 7,8%.

При порівнянні величини інтраопераційної крововтрати при атиповій резекції встановлено, що групи детерміновані значенням крововтрат статистично ідентичні в обох підгрупах, тобто застосування новітніх резекційних технологій не впливає на результати лікування і вказує на необхідність звуження показань до виконання атипової резекції.

У 24 (16,8%) пацієнтів, в зв’язку з сприятливими анатомо-морфологічними особливостями будови та локалізації новоутворення, незалежно від його розмірів (від 5 до 15 см, у середньому 7,4 см), здійснено енуклеацію ГП. По суті, це органозберігаюче, менш травматичне та складне в порівнянні з резекцією, оперативне втручання. Про повноту видалення ГП, як правило, свідчить стан гемостазу ранової поверхні печінки. Застосування різноманітних способів ізоляції судин печінки дозволяє зменшити інтраопераційну крововтрату (за нашими спостереженнями вона становила від 150 до 1000 мл). Остаточний гемостаз рани печінки здійснювали так само як і при резекції. У 8 (5,6%) хворих операція енуклеації ГП виконана в лапароскопічному варіанті. Підвищити безпечність лапароскопічного видалення ГП, виходячи з нашого досвіду, можливо завдяки ретельному доопераційному обстеженню для визначення розмірів та точної локалізації новоутворення (5-6 см в СIII, СV, СVI), характеру та інтенсивності кровообігу в ньому.

Паліативна операція здійснена у 42 (29,4%) хворих за наявності солітарної внутрішньопаренхіматозної ГП при ураженні 1-2 сегментів, діаметром 5-6 см, з клінічними ознаками захворювання, локалізованої поблизу кавальних та портальних воріт, в межах СI, СIV, СVIII, а також множинно-вогнищевого гемангіоматозу (за відсутності можливості виконання радикальної операції); тотальному ураженні органа.

Рентгенендоваскулярні оперативні втручання виконані у 23 (16,1%) хворих. Розміри новоутворення становили від 5,6 до 22 см, у середньому 10,7 см. Поодинокі гемангіоми виявлені у 12 хворих, у 5 – діагностований множинно-вогнищевий гемангіоматоз, у 6 – тотальний гемангіоматоз.

Виключення ділянки патологічно зміненої паренхіми є найбільш ефективним та патофізіологічно обґрунтованим при поєднанні способів стовбурової та паренхіматозної емболізації з використанням металевих спіралей Гіантурко та пенополіуретанових емболів. Критеріями достатньої рентгеноендоваскулярної оклюзії (РЕО) вважали появу ретроградного рефлюксу контрастної речовини, а також відсутність контрастування ГП під час контрольної артеріогепатикографії.

В усіх хворих після операції спостерігали так званий „постемболізаційний синдром”, який проявлявся помірним болем у правій підреберній ділянці та підвищенням температури тіла. У 5 пацієнтів відмічалось підвищення активності у сироватці АлАТ, АсАТ: у 2 рази – в 1, в 3 рази – у 2 хворих, в 5 разів – у 2. Ступінь проявів постемболізаційного синдрому прямо пропорційно впливала на тривалість лікування хворого та становила від 4 до 29 днів, у середньому 7,9дня; 29 післяопераційних днів в одного хворого – коли після РЕО власно печінкової артерії з приводу рецидивуючого перебігу множинно-вогнищевого гемангіоматозу виник післяопераційний набряк парапанкреатичної клітковини.

Хорошим вважали результат, коли повністю зникали біль та диспептичні явища, зменшувались розміри ГП по даним УЗД на 0,5 – 1,2 см, в середньому 0,7 см в порівнянні з початковими – у 5 (21,8%) хворих.

Задовільним результатом вважали поліпшення клінічного стану хворого, відсутність динаміки розмірів новоутворення – у 13 (56,5%) спостереженнях.

Незадовільний результат та рецидив відзначений у 5 (21,7%) хворих. Рецидив захворювання спричинений реканалізацією печінкової артерії та розвитком колатерального кровообігу з системи гастродуоденальної артерії.

Перев’язування печінкової артерії та її гілок здійснене у 6 пацієнтів: у 3 – через безуспішність 1 – 2 спроб виконання РЕО та її гілок, у 2 – виникнення рецидиву захворювання після ендоваскулярного втручання в інших лікувальних закладах, в 1 – ускладнений перебіг захворювання у вигляді цирозу печінки, некомпенсованої портальної гіпертензії.

Метод черезшкірної черезпечінкової пункційної склерозації ГП під контролем УЗД (у 6 спостереженнях) застосовували за наявності поодиноких внутрішньопечінкових гемангіом діаметром 5 – 6 см з клінічними проявами захворювання, локалізованих поблизу кавальних та портальних воріт печінки, з наявністю високого ризику їх видалення; наявності ГП з переважно венозним компонентом їх кровопостачання, коли прогнозують недостатній ефект емболізації печінкової артерії; при множинно-вогнищевій формі гемангіоматозу печінки.

Як склерозант використовували етиловий спирт 70% 80% 96% в об’ємі 3 – 5 мл, курс 2 – 7 сеансів з інтервалом 1–2 доби. Для забезпечення рівномірної концентрації препарату, склерозуючу суміш починали вводити з більш віддаленої ділянки новоутворення, з введенням решти розчину при вилученні голки. Для підвищення безпеки виконання пункційної склерозації, профілактики післяпункційної кровотечі розроблений спосіб хірургічного лікування ГП (Патент України № 63317).

Обов’язковою умовою застосування пункційної склерозації під контролем УЗД вважали необхідним наявність прошарку невраженої паренхіми печінки товщиною не менше 1,5 – 2,5 см за оптимальної траєкторії проходження голки.

Задовільні результати пункційної склеротерапії ГП отримані нами в усіх спостереженнях, що проявлялось зникненням клінічних ознак, зменшенням розмірів ГП у 3 хворих на 0,5 – 1,5 см, у 3 – розміри ГП не змінились. В одного хворого спостерігали відновлення клінічних симптомів через 12 міс після проведення склеротерапії.

Метод кріохірургічного впливу на ГП використаний у 7 (4,9%) хворих і тільки в перші 2 роки дослідження (1990 – 1991 рр.). Діаметр ГП від 5 до 8 см, у середньому 6,2 см. Показанням до кріодеструкції у 3 хворих були поодинокі новоутворення, локалізовані в проекції портальних або кавальних воріт, у 4 – множинно-вогнищевий гемангіоматоз печінки. Режим холодової девіталізації в усіх спостереженнях становив – 185–1900С за показниками термоіндикаторів.

Розрахунок необхідного часу, кількість місць встановлення та траєкторію проведення холодових аплікаторів і кріозондів визначали за даними інтраопераційного УЗД. При розташуванні новоутворення поблизу великої судини, льодовий фронт у цьому напрямку поширюється значно повільніше, що зумовлене високим теплообміном внаслідок наявності магістрального кровообігу. Адекватне заморожування, за такої ситуації, досягали тільки шляхом додаткового підведення кріозондів або розташування їх поблизу судин.

Найбільш частим ускладненням кріодеструкції було виникнення кровотечі, що спостерігалась у 2 (28,7%) хворих; їм здійснені зашивання, тампонада місця кровотеч.

У 3 (42,9%) хворих з великою ГП (діаметром 7 – 8 см) після операції спостерігали тромбоцитопенію на 2 – 4 добу (кількість тромбоцитів 100 - 150Ч109л, в одного хворого до 92,7?109л). Необхідності інфузії тромбомаси не було. Запальні ускладнення після операції виникли у 4 (57,1%) хворих: правобічний плеврит – 3, правобічна пневмонія нижньої частки – в 1.

Отже, за нашим досвідом, метод кріодеструкції ГП має обмеження щодо застосування, і в теперішній час, його не застосовують, зважаючи на високу частоту (більше чим 80% ) інтра- та післяопераційних ускладнень.

За результатами проведеного дослідження нами розроблений алгоритм хірургічного лікування ГП, з огляду на форму захворювання, розміри, локалізацію, обсяг та поширеність ураження. Дотримання зазначених принципів дозволило поліпшити результати лікування хворих з ГП, зменшити частоту інтра-, післяопераційних ускладнень до 12,3% та летальність до 0,7%.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота містить новий підхід до розв’язання наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з гемангіомою печінки шляхом розробки та впровадження раціональної схеми доопераційного обстеження хворих, оригінальних та вдосконалених способів оперативного втручання з застосуванням мініінвазивних технологій, які сприяють збільшенню частоти виконання радикальних операцій і поліпшують безпосередні та віддалені результати лікування.

1. За спонтанного перебігу гемангіоми печінки діаметром понад 5 см у 7,7 % хворих виникають ускладнення: розрив гемангіоми, тромбоз, абсцедування, коагулопатія, поширення гемангіоми на сусідні органи та судини; у 33,6% – субкапсульне або позаорганне (на 1/3 об’єму та більше) поширення новоутворення.

2. Обсяг та послідовність виконання хірургічного втручання з приводу гемангіоми печінки слід визначати диференційовано, з огляду на розміри гемангіоми, форму захворювання: а) солітарну, б) множинно-вогнищеву, в) тотальний гемангіоматоз; локалізацію та поширеність патологічного процесу.

3. Основним прогностичним чинником безпосередніх та віддалених результатів при виконанні радикальних операцій з приводу гемангіоми печінки є об’єм інтраопераційної