МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Фірас Таляль Оді Сархан

УДК 616.342-002.44-06-089.166]-036.8

ОБГРУНТУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ

ТА ОЦІНКА ЙОГО РЕЗУЛЬТАТІВ У ХВОРИХ

З УШИВАННЯМ ПЕРФОРАТИВНОЇ ВИРАЗКИ ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ніпропетровськ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник: Заслужений діяч науки та техніки України,

доктор медичних наук, професор

Березницький Яків Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія, завідувач

кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Клименко Володимир Микитович,

Запорізький медичний університет, завідувач кафедри

факультетської хірургії та онкології

доктор медичних наук, професор

Милиця Микола Миколайович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри хірургії та проктології

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України,

м. Харків

Захист відбудеться „____”_____________2005 р. о ________ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії (49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий „____”____________________2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виразкова хвороба, як і раніше, залишається одним з найбільш розповсюджених гастроентерологічних захворювань, яким страждають від 4 до 12% населення (В.В.Бойко та співавт., 2002; Н.Н.Волобуев и соавт., 2002). Виявлення нових ланок патогенетичних механізмів виразко-утворення, відкриття ролі мікроорганізму Helicobacter pylori, розробка ряду нових ефективних антисекреторних препаратів привело до значного прогресу у лікуванні виразкової хвороби і значного зниження кількості планових операцій. Зусиллями клініцистів багатьох країн створена патогенетично обгрунтована та ефективна система стандартів у лікуванні виразкової хвороби, заключним етапом якої стала Маастрихтська угода 2-2000 (В.І.Мамчич та спів-авт., 2003; В.Г.Передерій та співавт., 2002).

Однак через різні причини кількість ускладнених форм виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, зокрема перфорацій, залишається дотепер досить великою і не має тенденції до різкого зниження.

У нинішній час перфоративні гастродуоденальні виразки зустрічаються у 15-20% хворих на виразкову хворобу і їх кількість продовжує зростати (А.И.Дро-нов и соавт., 2004; Н.Н. Милица и соавт., 2005). Ці обставини свідчать про актуальність даної проблеми та сприяють відновленню дискусії з питання вибору способу хірургічного лікування перфоративної виразки.

Не дивлячись на широке використання радикальних операцій на основі різних видів ваготомії, ушивання перфоративної виразки залишається найбільш розповсюдженою операцією при лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки. Простота, відносно мала травматичність, можливість виконання в умовах розповсюдженого перитоніту, добра переносимість хворими цього втручання доведені більш ніж столітньою практикою застосування ушивання перфоративної виразки (Н.А.Майстренко и соавт., 2000).

Перспективним є і початок широкого впровадження відеолапароскопічної техніки в хірургію перфоративних дуоденальних виразок, що ліквідувало безодню між мінімальністю втручання і травматичністю доступу (В.А.Карлюга, 2004; J.Koninger et al., 2004). Негативним моментом цієї операції є загальновідомий факт рецидивування виразки у 30-85% пацієнтів, що перенесли паліативні операції, і те, що більше половини хворих у подальшому потребують повторних оперативних втручань у зв’язку із рецидивом захворювання і розвитком різних усклад-нень (В.И.Лупальцов и соавт., 2002; В.Г.Ярешко та спів-авт., 2005).

Невдоволеність негативними віддаленими результатами ушивання пов’язана з високою агресивністю кислотно-пептичного фактора, що зберігається у цих пацієнтів, резистентністю їх до традиційної терапії виразкової хвороби, недооціненим впливом Helicobacter pylori (В.В.Рыбачков и соавт., 2005; V. Kate et al., 2001). Доведено, що у зв’язку із появою нових ефективних засобів медикаментозної терапії, насамперед, ураховуванням ролі Helicobacter pylori, показник рецидивів виразкової хвороби знизився до 5-10% (С.А.Афендулов и соавт., 2002; A.C.Datsis et al., 2003).

За останні роки з’явився ряд робіт, які підтверджують можливість значного зниження рецидивів виразкової хвороби після ушивання перфоративної виразки при застосуванні у післяопераційному періоді противиразкової і антихелікобактерної терапії (M.Oncel et al., 2001; K.Yasuda et al., 2004). Багато авторів, особливо зарубіжних, широко пропагують відмовлення від радикаль-них операцій на користь ушивання перфоративної виразки (в тому числі і з використанням лапароскопічних технологій) з подальшою ерадикацією Helicobacter pylori. В той же час, ряд дослідників ставить під сумнів роль Hepylori у патогенезі розвитку перфоративної виразки (S.K. Chowdnary et al., 1998; M.Sakaguchi et al., 2002).

При лікуванні хворих з перфоративною виразкою відсутня чітка концеп-ція реабілітації хворих у післяопераційному періоді після ушивання перфоративної виразки, не розроблено алгоритми діагностики наявності хелікобактер-ного засіву і проведення антисекреторної і антихелікобактерної терапії в ранньому післяопераційному періоді. Види препаратів та їх дозування часто варіюють і не обгрунтовуються проведеними дослідженнями. Не дивлячись на наявність великої кількості ефективних противиразкових препаратів, їх застосування залишається малоефективним через відсутність чіткої організації процесу відновлювального лікування. Це пов’язано з тим, що недостатньо вивчено зміни морфо-функціонального стану слизової оболонки шлунка і дванад-цятипалої кишки під впливом сучасних противиразкових препаратів, а при їх застосуванні лікування проводиться без урахування особливостей кожного етапу післяопераційного періоду.

Таким чином, необхідно відзначити, що проблема лікування і реабілітація хворих, які перенесли ушивання перфоративної виразки, залишається актуальною і далеко невирішеною. Необхідні уточнення причин рецидивів, покращення методів діагностики, вивчення дії нових противиразкових препаратів та розробка схем їх використання після ушивання перфорації, що може покращити лікувальну тактику.

Зв’язок роботи з науковими планами. Дисертаційна робота виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Дніпропетровської державної медичної академії і є фрагментом досліджень, які виконувались з 1999 по 2003 рр. на кафедрі факультетської хірургії та хірургії інтернів за темою: “Розробка на основі інформаційних технологій терміну та обсягів стаціонарного лікування з невідкладної абдомінальної хірургії, інтенсивної терапії та знеболення” (№ держреєстрації 0199U002123).

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки шляхом використання після ушивання виразки обгрунтованої комплексної противиразкової терапії.

Основні задачі дослідження:

1. Оцінити морфо-функціональний стан слизової оболонки шлунка та два-надцятипалої кишки у хворих, оперованих з приводу перфоративної вираз-ки.

2. Визначити секреторну активність слизової оболонки шлунка після ушивання перфоративної виразки і операцій із застосуванням ваготомії.

3. Встановити рівень хелікобактерного засіву слизової оболонки шлунка в ранньому післяопераційному періоді у хворих з ушиванням перфоративного отвору та після ваготомії з дренуючими шлунок операціями.

4. Обгрунтувати, на підставі дослідження морфологічного стану слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, шлункової секреції та хелікобактерного засіву слизової шлунка, особливості лікувально-реабілітаційного комплексу після ушивання перфоративної виразки.

5. Провести аналіз результатів лікування хворих у віддалені терміни після хірургічного лікування перфоративної виразки з обліком клінічних даних та параметрів, що вивчалися.

Об’єкт дослідження - хворі, оперовані з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження – вплив антисекреторної та антихелікобактерної терапії на морфо-функціональний стан слизової оболонки шлунка та дванад-цятипалої кишки у хворих на перфоративну виразку дванадцятипалої кишки, віддалені результати лікування хворих в залежності від методу оперативного втручання та проведеної реабілітаційної терапії.

Методи дослідження - загально-клінічні, біохімічні, інструментальні, рентгенологічні, ендоскопічні, морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. В результаті аналізу клінічних спостережень, клініко-інструментальних досліджень, результатів лікування хворих, що спостерігалися, вирішено ряд питань, які мають науково-практичне значення.

1. Вперше у хворих, оперованих з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, визначено дію неспецифічної антибіотикотерапії, проведеної з метою лікування перитоніту, на персистенцію мікроорганізму Helicobacter pylori.

2. У хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки встановлено взаємозв’язок між характерними морфо-функціональними змінами слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, станом дифузної ендокринної системи антрального відділу шлунка та контамінацією шлунка Helicobacter pylori.

3. Вперше у хворих в ранньому післяопераційному періоді, за данними внутрішньошлункової рН-метрії, проведено порівняльну оцінку ефективності дії антисекреторних препаратів (квамателу, омезу, лосеку).

4. Доведено ефективність та необхідність проведення антихеліко-бактерної терапії у хворих в ранньому післяопераційному періоді після ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження встановлено, що при наданні медичної допомоги хворим з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки, наявності ряду об’єктивних та суб’єк-тивних факторів потребують у 55 – 64% хворих виконання операції в обсязі ушивання перфоративного отвору.

З метою покращення результатів лікування цієї групи хворих, зменшення кількості післяопераційних ускладнень, пов’язаних з наявністю активної виразки та її рецидивів, доведено, що у післяопераційному періоді необхідно проводити комплекс медикаментозних лікувальних заходів, спрямованих на пригнічення шлункової секреції та деконтамінацію слизової оболонки шлунка від Helicobacter pylori. Запропоновано алгоритм такої терапії, в якому перші 3-4 доби препарати антисекреторної дії вводяться внутрішньовенно з по-дальшим переходом на таблетовані препарати та призначенням на 7 днів антихелікобактерної терапії.

Встановлено, що у хірургічних хворих морфологічне визначення рівня хелікобактерної контамінації на 10% вище, ніж при використанні 13С-сечовинного дихального тесту.

Результати досліджень впроваджено в практику хірургічних відділень Клінічного об'єднання швидкої медичної допомоги м. Дніпропетровська, клінічної лікарні №6 м. Дніпропетровська, Дніпропетровської обласної клінічної лікарні, міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Дніпродзержин-ська. Отримані результати використовуються в програмах лекційних курсів та практичних занять кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів Дні-пропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертації запропонована науковим керівником, спільно з ним визначено ціль і завдання роботи. Дисертантом самостійно вивчено літературу з проблеми, що аналізується, проведено патент-ний та інформаційний пошук. У процесі виконання дисертації автор особисто зібрав та проаналізував клінічний матеріал, який охоплює 225 хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки. Дисертант самостійно провів ретельний пошук і виписку даних з архівних історій хвороб пацієнтів, що знаходилися на лікуванні з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки та самостійно проводив клінічне обстеження оперованих, брав участь в операціях і лікуванні хворих. Спільно з науковим керівником статистично обробив та узагальнив дані карт стаціонарного хворого, сформулював виснов-ки та практичні рекомендації.

В опублікованих працях дисертанту належать об’єктивні дані обстеження хворих з перфоративною виразкою, сформульовані висновки про алгоритм надання їм медичної допомоги, дані про ефективність використання ком-плексної противиразкової терапії в ранній період після операції.

Апробація і впровадження результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено та обговорено на міжнародних науково-практич-них конференціях хірургів (Харків, 2003, 2004; Київ, 2004;), ІІІ Українському конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 2005), засіданнях асоціації хірургів Дніпропетровської області, міжкафедральному засіданні Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. Основні матеріали дисертації опубліковані у 7 наукових працях, із яких 1 робота самостійна. Із 7 робіт 5 опубліковані у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, загальної клінічної характеристики хворих, матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних спостережень, заключення, висновків і практичних рекомен-дацій. Робота ілюстрована 11 таблицями і 21 рисунком. Список літератури містить 262 джерела, із яких 158 вітчизняних і 104 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Об’єктом дослідження були 225 хворих на перфоративну виразку дванадцятипалої кишки, які лікувалися у хірургічних відділеннях клінічної лікарні № 6 м. Дніпропетровська за період з 2002 по 2004 рр. Чоловіків було 191 (84,9%), а жінок 34 (15,1%), що склало співвідношення 5,6 до 1 відповідно. Вік хворих, які спостерігалися, коливався від 15 до 85 років, при цьому 194 (86,2%) пацієнти були молодше 60 років. Серед хворих, що спостерігалися, в перші 6 годин поступив 151 (67,1%) пацієнт, з 7 до 24 годин – 61 (27,1%), а після 24 годин – 13 (5,8%) хворих.

Діагноз перфоративної виразки встановлювався на основі клінічних даних та результатів обстеження, яке включало лабораторні дослідження, оглядову рентгенографію черевної порожнини. За показаннями ці обстеження доповнювалися пневмогастрографією, фіброезофагогастродуоденоскопією, ультрасонографією та лапароскопією.

Усі 225 хворих були прооперовані: у 137 (60,9%) проведено ушивання перфоративного отвору, а у 88 (39,1%) – органозберігаючі операції із застосуванням ваготомії. Із 88 хворих, у яких виконано органозберігаючі операції із застосуванням ваготомії, у 74 (84,1%) пацієнтів застосовано піддіафрагмальну стовбурову ваготомію (СтВ) з пілоропластикою та висіченням виразки, а у 14(15,9%) - СтВ з ушиванням перфоративної виразки та формуванням позадуободового гастроентероанастомозу.

Серед оперованих хворих у 81 пацієнта в ранньому післяопераційному періоді було проведено поглиблене дослідження. Ці хворі були розподілені на три групи.

1 група – 22 (27,2%) особи, які перенесли ушивання перфоративного отвору та в ранньому післяопераційному періоді не отримували препаратів, що пригнічують кислотоутворюючу функцію шлунка та антихелікобактерну терапію.

2 група – 40 (49,4%) пацієнтів, які перенесли ушивання перфоративного отвору та в ранньому післяопераційному періоді отримували антисекреторну і антихелікобактерну терапію.

3 група – 19 (23,4%) хворих, які перенесли СтВ з висіченням виразки та пілоропластику або СтВ з ушиванням виразки та гастроентероанастомозом.

У всіх пацієнтів в післяопераційному періоді було проведено дослідження кислотопродукуючої функції шлунка. З цією метою вивчалася пристінкова рН-метрія (базальна рН-метрія на протязі шлунка) та (або) рН-метрія слизової оболонки шлунка “у часі” (рН-моніторинг). Дослідження проводилося на ацидогастрографі АГ-ІД -02 із застосуванням рН-мікрозонда двоелектродного ПЕ-рН -2 (В.М. Чорнобровий та співавт., 1999).

Для діагностики хелікобактерного засіву слизової оболонки (СО) шлунка використовувся 13С-сечовинний дихальний тест. Дослідження проб повітря проводилось на інфрачервоному аналізаторі стабільних ізотопів IRIS від Wagner Analysen Technic, Бремен, Німеччина (B. Bradenetal, 1996).

З метою оцінки візуальних пошкоджень слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки проводилось ендоскопічне дослідження із застосуванням ендоскопу GIF-D4 фірми “Olympus”. В ході дослідження брали біоптати із дванадцятипалої кишки, антрального відділу та тіла шлунка. При морфологічному дослідженні біоптатів, крім визначення морфологічних змін і хелікобактерної контамінації слизової оболонки, проводили імуноцитохімічні реакції з використанням антитіл до гастрину (Гайдар Ю.А., 1983) для підрахунку кількості гастринпродукуючих клітин (G-клі-тин) слизової оболонки антраль-ного відділу шлунка.

Результати досліджень опрацювали за допомогою ПЕОМ “Pentium M Mobile PS” з використанням стандартного пакету “Statistica for Windows-6.0”. Для визначення достовірності застосовували критерій Ст’юдента при довірчому інтервалі p<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз результатів лікуван---ня 225 хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки показав, що післяопераційна летальність серед хворих, що спостерігалися, склала 2,67%, а післяопераційні ускладнення – 9,3%. Летальність при органозберігаючих операціях із застосуванням ваготомії становила 2,2%, а при ушиванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки – 2,9%, що може бути обумов-лено більш тяжким станом хворих, яким виконувався цей обсяг хірургічного втручання, та наявністю у них тяжкої супутньої патології.

Аналіз післяопераційних ускладнень показав, що при хірургічному лікуванні перфоративної виразки дванадцятипалої кишки ускладнення не мають специфічного, а носять загально-хірургічний характер. При проведенні хірургічної допомоги хворим з такою патологією менша кількість ускладнень виявилася при менш травматичному втручанні – ушиванні перфоративного отвору дванадцятипалої кишки.

В той же час, виникнення виразки у дванадцятипалій кишці – це вплив на її слизову оболонку багатьох внутрішніх та зовнішніх факторів, основними із яких є кислотопродукуюча функція слизової оболонки шлунка, рівень її бакте-ріальної контамінації та морфологічний стан слизової оболонки шлунка та дванадця-типалої кишки.

Дослідження кислотоутворюючої функції шлунка у хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, ускладненої перфорацією, проведено на другу, п’яту та десяту добу післяопераційного періоду. Оцінюючи отримані результати, ми враховували мінімальні абсолютні значення пристінкової рН. Встановлено, що у 71,4% оперованих першої групи після ушивання перфоративної виразки без застосування антисекреторної терапії відзначалася підвищена або збережена кислотопродукція, а в третій групі, після втручання на парасимпатичній нервовій системі, у 56,2% пацієнтів відзначалась гіпоацидність. При обстеженні 10 хворих другої групи, які в перші три доби отримували Н2-блокатор гістаміну - фамотидин (квамател) по 20 мг внутрішньовенно крапельно у 100 мл фізіологічного розчину 4 рази на добу, а з 3-4 доби пацієнтів переводили на пероральний прийом препарату по 20 мг 2 рази на добу, ми виявили гіпоацидність на другу добу після операції у 83% обстежених.

Нами проведено порівняльний аналіз динаміки змін пристінкової рН у трьох групах хворих, що спостерігалися (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка змін рН шлункового вмісту у хворих, що спостерігалися

При порівняльному аналізі у досліджуваних групах показник мінімального рН у шлунку на другу добу післяопераційного періоду був найнижчим в першій групі – 2,2±0,3. Показники рН у хворих третьої групи – після СтВ – були вищими – 2,9±0,3, але різниця не була достовірною (р>0,05). Застосування Н2 -блокатора гістаміну - фамотидину (квамател) дозволило вже на другу добу значно пригнітити кислотоутворюючу функцію слизової оболонки шлун-ка. Показник рН у цій групі дорівнював 4,2±0,4, що достовірно (р < 0,01) пере-вищувало дані рН в першій та третій групах (р < 0,05).

На п’яту добу післяопераційного періоду у пацієнтів першої групи збереглися низькі показники рН – 2,1±0,2. У пацієнтів другої групи на фоні прийому квамателу рівень рН значно перевищував показники першої групи і складав 4,4±0,4 (р<0,001), а в третій групі хворих, які перенесли ваготомію, рівень рН складав 3,5±0,4, що достовірно перевищувало показники першої групи (р<0,05). Показники рН третьої групи були меншими, але не мали достовірної разниці з другою групою (р>0,05).

Вимірювання рН на 10 добу після операції показало, що в першій групі утримувався найнижчий рівень рН – 1,9±0,1, що підтвердило дані попередніх етапів дослідження. В другій групі показники рН були достовірно вищими, ніж у першій і складали 3,1±0,4 (р<0,001). Серед хворих третьої групи середній рівень рН становив 3,2±0,4, що достовірно перевищувало (р<0,01) показники першої групи, та не мало достовірних відмінностей від показників другої групи.

Таким чином, проведене дослідження показало, що в ранньому післяопераційному періоді кислотоутворююча функція шлунка залежала від характеру операції, яка була виконана, та застосування антисекреторної терапії. Отримані дані показали, що рівень кислотопродукції у шлунку стає майже однаковим після виконання ваготомії та використання після операції антисекреторних препаратів, причому дія медикаментозного пригнічення кислотопродукції була більш виразна.

З метою поглибленого вивчення дії сучасних антисекреторних препаратів у хворих другої групи вивчили їх вплив на кислотопродукуючу функцію шлунка. Методика дослідження включала розподіл 39 хворих на три підгрупи в залежності від антисекреторного препарату, який застосовувався у післяопераційному періоді.

Пацієнти першої підгрупи (12 хворих) отримували блокатор Н2-рецеп-торів гістаміну - фамотидин (квамател). Хворі другої підгрупи (9 пацієнтів) отримували з першої доби омепразол (лосек) по 40 мг внутрішньовенно, розведений на 100 мл фізіологічного розчину 2 рази на добу, а з 3-4 доби хворі переводились на пероральне введення омепразолу по 20 мг двічі на добу. З цією метою для перорального застосування призначали омепразол виробництва “Стирол”, Україна. Хворі третьої підгрупи (18 осіб) отримували омепразол (омез) з першої доби по 40 мг внутрішньовенно крапельно на 100 мл фізіологічного розчину двічі на добу, а з 3–4 дня після операції отримували омез в капсулах по 20 мг 2 рази на добу.

Групи були рандомізовані за віком та статтю, вибір препарату проводився шляхом вільної вибірки.

У 39 хворих, які спостерігалися на другу добу післяопераційного пе-ріоду, проведено добовий рН-моніторинг. Для оцінки результатів дослідження вивчено такі показники, як мінімальне, середнє та максималь-не значення рН слизової оболонки шлунка. Результати дослідження наведено на рис. 2.

Рис. 2. Порівняльний аналіз ефективності застосування квамателу,

лосеку і омезу у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої

кишки за даними рН-моніторингу

Аналіз даних, що отримані нами при дослідженні, дозволив встановити, що найменше мінімальне значення рН (2,4±0,4) було в першій підгрупі хворих, які отримували квамател, в другій підгрупі пацієнтів, які отримували лосек, цей показник був вищим - 3,3±0,4, хоча різниця була недостовірна (р>0,05). Мінімальне рН в третій підгрупі (омез) було достовірно вищим, ніж в першій (р<0,05) – 3,6±0,3 і не відрізнялось від показників другої групи (р>0,05).

При оцінці середніх значень рН визначено, що застосування Н2-блокатора гістаміну (квамател) приводило до значно меншого підвищення показників рН – 3,3±0,5, ніж при використанні інгібіторів протонної помпи. Застосування лосеку призводило до підвищення рН до 5,3±0,5 (р<0,05), а при застосуванні омезу - до 5,1±0,3 (р<0,05), що було достовірно вище, ніж у першій підгрупі.

Показники максимального рН в першій підгрупі були також значно менші – 4,5±0,5, ніж у другій – 7,3±0,1(р<0,001) та в третій – 6,9±0,3 (р<0,01). При порівнянні максимальних значень при застосуванні інгібіторів протонної помпи виявлено, що більш максимальне підвищення рН досягнено у лосеку, але різниця не була достовірна (р>0,05).

В терапії виразкової хвороби велике значення має тривалість підтримання рН на рівні 3,5 од. та вище, що забезпечує оптимальні умови для загоєння виразки. Найбільш ефективним, за даними добового рН-моніторингу, виявилося застосування інгібіторів протонної помпи, що дозволило підтримувати рН вище 3,5 од. протягом більше 21 години на добу, а Н2-блокаторів гістаміну – лише протягом 12 годин.

Використання різних комплексів противиразкової терапії поставило перед нами завдання визначити їх вплив на подальший перебіг післяопераційного періоду.

Динаміка рН на п’яту та десяту добу після операції по підгрупах хворих вивчена за допомогою експрес-методу рН-метрії (табл.1).

Таблиця 1

Динаміка пристінкової рН у хворих після ушивання

перфоративної виразки

Препарати | Рівень рН

5 доба | 10 доба

Квамател | 3,93±0,55 | 3,58±0,37

Омепразол | 4,69±0,46 | 4,16±0,4

Омез | 4,87±0,47 | 4,98±0,42

Вірогідність різниць | р1р2>0,05 | р1р3>0,05

р2р3>0,05 | р1р2>0,05

р1р3<0,05 | р2р3>0,05

На 5 добу найбільш високий рівень рН, тобто найбільше пригнічення кислотопродукції, визначено при застосуванні омезу - 4,9±0,5, дещо менший рівень рН при застосуванні омепразолу - 4,7±0,5 і найменший при прийомі квамателу – 3,9±0,5, хоча відмінність була недостовірною (р>0,05). На 10 добу спостерігалася подібна картина. Найбільше значення рН виявлено в третій підгрупі при прийомі омезу по 20 мг два рази на добу – 5,0±0,4, при призначенні омепразолу рН було дещо меншим – 4,2±0,4 (р>0,05). У хворих першої підгрупи, які отримували квамател, рН на 10 добу був 3,6±0,4, що достовірно менше, ніж у третій підгрупі (р<0,05).

Таким чином, усі застосовані препарати при пероральному прийомі в ранньому післяопераційному періоді після ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки викликали значне пригнічення кислотопродукції у шлунку, але найбільш ефективними були інгібітори протонної помпи.

На морфологічний стан слизової оболонки та дію на неї кислотно-пептичного фактора значно впливає хелікобактерна інфекція. Для вивчення частоти засіву Helicobacter pylori слизової оболонки шлунка у хворих з перфоративною виразкою, ми застосували 13С-сечовинний дихальний тест у 47 хворих на 2 та 10 добу післяопераційного періоду та аналіз біопсійного матеріалу у 20 пацієнтів.

За допомогою 13С-дихального тесту встановлено, що у 76,6% хворих на перфоративну виразку дванадцятипалої кишки на 2 добу післяопераційного періоду мала місце хелікобактерна контамінація слизової оболонки шлунка.

Проведене морфологічне дослідження дозволило визначити наявність хелікобактерного засіву слизової оболонки шлунка на 5 добу після операції у 19 (95%) обстежених, а проведення 13С-сечовинного дихального тесту у тих самих 20 хворих визначило наявність Helicobacter pylori лише у 17 (85%) обстежених. Наявність у 2 (10%) випадках помилково-негативного результату 13С-сечовинного дихального тесту ми пов’язуємо із застосуванням тесту під час прийому антибіотиків, які призначали для лікування перитоніту.

Проведене морфологічне дослідження стану слизової оболонки шлунка дозволило у 100% випадків діагностувати активний хронічний гастрит із нерізкою атрофією залоз, а в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки у всіх обстежених хворих виявлено картину активного хронічного дуоденіту.

При вивченні популяції антральних G-клітин у 21,1% випадків виявлено їх гіперплазію. Наявність гіперплазії G-клітин антрального відділу слизової оболонки шлунка може, при виконанні органозберігаючих операцій, привести до рецидиву виразки.

Вивчення на 10 добу післяопераційного періоду частоти хелікобактерної контамінації слизової оболонки шлунка дозволило встановити, що в першій та третій групах хворих, які не отримували антисекреторної та протихелікобактерної терапії, її частота знизилася до 41,2% та 40% відповідно (рис. 3).

Рис. 3. Динаміка хелікобактерної контамінації слизової оболонки

у хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки

Таке зниження майже в 2 рази рівня хелікобактерного засіву ми пояснюємо тим, що ці хворі отримували антибактеріальну терапію з метою лікування перитоніту.

Незважаючи на отримані дані про зниження хелікобактерної контамінації, нами у 40 хворих другої групи проведено комплексну противиразкову терапію, а у 18 із них вивчено її вплив на персистенцію хелікобактерної інфекції.

Одна група хворих (9 пацієнтів) отримувала з першої доби внутрішньовенно Н2-блокатор гістамінових рецепторів, а з 3-4 доби хворі переводились на таблетовану форму препарату (квамател) по 20 мг двічі на добу та до лікування додавалася протихелікобактерна терапія (вісмуту колоїдний субцитрат по 240 мг 2 рази на добу + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу + фуразолідон 100 мг 4 рази на добу), яка проводилася протягом 7 днів.

Друга група (9 хворих) з першої доби після операції отримувала внутрішньовенно інгібітор протонної помпи, а з 3-4 доби хворих переводили на оме-празол по 20 мг 2 рази на добу та до лікування додавалися на сім днів препарати протихелікобактерної дії (колоїдний субцитрат вісмуту по 240 мг 2 рази на добу + + амоксицилін 1000 мг 2 рази на добу + фуразолідон 100 мг 4 рази на добу).

Проведене на 10 добу післяопераційного періоду дослідження хелікобактерної контамінації слизової оболонки шлунка виявило, що у хворих другої групи її частота склала тільки 11,1%. Найбільш ефективною виявилася схема ерадикації, в якій поєднано використання інгібітора протонної помпи та три препарати протихелікобактерної дії.

Одним з основних показників якості лікування хворих є віддалені результати, які дозволяють оцінити той чи інший вид або метод лікування, виявити негативні наслідки, що потребують проведення реабілітаційних заходів. Нами віддалені результати оцінені за допомогою спеціально розробленої анкети та обстеження оперованих в умовах стаціонару. Інтегративна оцінка віддалених результатів проведена за шкалою Visik у модифікації Ю.М. Панцирева (1978).

Віддалені результати лікування простежені нами у 59 (26,2%) осіб у тер-міни від 6 місяців до 2 років. Аналіз отриманих даних проводився в залежності від характеру та обсягу лікувальної допомоги, яку отримували хворі при перфорації виразки. Обстежено 22 хворих після ушивання перфоративної виразки, 23 пацієнти, яким після ушивання перфоративної виразки проводився комплекс противиразкового лікування і 14 осіб, які перенесли операцію в обсязі стовбурової ваготомії з дренуючою шлунок операцією.

Відмінні та добрі результати виявлені у 45,5% обстежених першої групи, 78,3% пацієнтів другої групи та 71,4% – третьої групи.

Кількість пацієнтів з відмінними та добрими результатами в другій та третій групах достовірно перевищує (р<0,05) аналогічні результати в першій групі. Незадовільні результати лікування – рецидиви виразки – виявлено у 7(31,8%) пацієнтів першої групи та у 1(4,3%) пацієнта другої групи (таблиця 2).

Таблиця 2

Оцінка віддалених результатів хірургічного лікування перфоративної виразки дванадцятипалої кишки за даними анкетування

Групи хворих | Оцінка віддалених результатів

Відмінно | Добре | Задовільно | Незадовільно

1 група. Ушивання без

антихеліко-бактерної

терапіїї (n = 22) | 4 (18,2%) | 6 (27,3%) | 5 (22,7%) | 7 (31,8%)

2 група. Ушивання з вико-

ристанням антихелікобак-

терної терапії (n = 23) | 9 (39,1%) | 9 (39,1) | 4 (17,4%) | 1 (4,3%)

3 група. СтВ + дренуюча

шлунок операція (n = 14) | 4 (28,6%) | 6 (42,8%) | 4 (28,6%) | -

Усього | 17 (28,8%) | 21 (35,6%) | 13 (28,0%) | 8 (13,6%)

В третій групі після використання ваготомії в якості основної складової операції рецидивів виразки за період спостереження не виявлено.

При ендоскопічному обстеженні слизової оболонки езофагогастродуоденальної зони встановлено, що у віддаленому періоді в першій групі частота рефлюкс-езофагіту була вища, ніж у другій та третій групах (відповідно 41,7% проти 16,7% та 28,6%).

При огляді слизової оболонки шлунка у другій групі – після проведення антихелікобактерної терапії – у 58,3% обстежених патологічні зміни не виявлялися, в той час як у першій та третій групах патологічні зміни були відсутні лише у 8,3% та 14,3% відповідно. Явища дифузного гастриту визначено у більшості (58,3 %) пацієнтів першої групи і у 42,9 % третьої, в той час як в другій групі такі зміни виявлені лише у 8,3 % обстежених. Взагалі різні форми гастриту виявлені у 91,7% пацієнтів першої групи, у 85,7 % пацієнтів третьої групи та лише у 41,7% обстежених другої групи.

У обстежених третьої групи значно частіше виявлено дуоденогастральний рефлюкс – 85,7 %, ніж в першій – 50 % та в другій – 33,3 % групах, що обумовлено наслідком дренуючої шлунок операції.

Запальні зміни з боку дванадцятипалої кишки були виявлені у 75 % хворих першої групи та значно менше – 33,3 % у обстежених другої групи.

Дослідження шлункової секреції проведено у віддаленому періоді за допомогою експрес-методу рН-метрії. Найменше значення рН виявлено у пацієнтів першої групи – 2,0±0,2, у обстежених другої групи рівень рН був дещо вищим – 2,4±0,2, хоча різниця була недостовірна (р>0,05). Найбільший рівень рН виявлено в третій групі (після СтВ), який становив 3,0±0,1. Це достовірно перевищувало рівень рН першої (р<0,01) та другої груп (р<0,05) і було одним із факторів безрецидивного перебігу виразкової хвороби.

При дослідженні хелікобактерної контамінації слизової оболонки шлун-ка у віддаленому періоді, проведеному за допомогою 13С-сечовинного дихального тесту, встановлено наявність персистування Helicobacter pylori у 81,8% пацієнтів першої і у 71,4% третьої груп. Ці пацієнти не отримували специфічної антихелікобактерної терапії і у віддаленому періоді частота виявлення Helicobacter pylori відповідала початковому рівню, який нами був встановлений на другу добу післяопераційного періоду.

У другій групі, пацієнти якої отримали курс антихелікобактерної терапії, хелікобактерна контамінація слизової оболонки шлунка виявлена у 16,6% обстежених. Необхідно відзначити, що єдиний рецидив виразкової хвороби у цій групі був у Helicobacter pylori-позитивного пацієнта. Виходячи з цього, успішна ерадикація Helicobacter pylori була передумовою для відсутності рецидивів виразки у віддаленому періоді після ушивання перфоративної виразки та однією із складових нормалізації морфологічної структури слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки.

ВИСНОВКИ

У дисертації на основі проведеного комплексного наукового дослідження наведено теоретичне узагальнення наукової задачі та обгрунтовано ряд принципових положень, які витікають з аналізу та синтезу фактичного матеріалу, спрямованих на покращення безпосередніх та віддалених клініко-функціо-нальних результатів хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, ускладнену перфорацією.

1. У ранньому післяопераційному періоді після ушивання перфоративної виразки у 71,4% хворих встановлено підвищену або збережену кислотопродукуючу функцію шлунка. При цьому у 100% пацієнтів виявлено наявність підтвердженого морфологічно хронічного активного гастриту та дуоденіту, і у 21,1% обстежених відзначається гіперплазія гастринпродукуючих клітин антрального відділу шлунка.

2. Застосування стовбурової ваготомії з висіченням виразки і дренуючими шлунок операціями дозволило у 56,2% оперованих досягти значного зниження шлункової секреції у найближчому та віддаленому періоді. Ушивання перфоративної виразки не впливало на секреторну функцію шлунка.

3. За даними 13С-сечовинного дихального тесту, у 76,6% оперованих з приводу перфоративної виразки виявлено наявність Helicobacter pylori. Морфологічне дослідження, яке дозволило виявити хелікобактерний засів у 95% обстежених, є більш точним, але значно більш інвазивним і трудомістким дослід-женням.

4. У пацієнтів з ушиванням перфоративної виразки, які не отримували антихелікобактерну терапію, на 10 добу післяопераційного періоду відзначалося зниження рівня хелікобактерного заселення слизової оболонки шлунка до 41,2%, що можна пояснити впливом антибактеріальної терапії перитоніту, що проводилася. Однак, у віддаленому періоді у цих хворих заселення Helicobacter pylori знову підвищувалося до 81,8%, що свідчило про короткочасний ефект та неповну ерадикацію.

5. Застосування в ранньому післяопераційному періоді у хворих, які перенесли ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, сучасних антисекреторних препаратів дозволило досягти значного зниження кислотопродукуючої функції шлунка. Найбільш ефективним було внутрішньовенне введення омепразолу (лосек, омез), що дозволило вже на 2 день після операції досягти утримування рівня рН вище 3,5 од. протягом більше 21 години на добу, в той час як застосування фамотидину (квамателу) – тільки протягом 12 годин.

6. Застосування у хворих з ушиванням перфоративної виразки дванад-цятипалої кишки запропонованих комплексів антихелікобактерної терапії дозволило добитися ерадикації Helicobacter pylori у 88,9% пацієнтів, що призвело до зниження рівня хелікобактерного засіву у віддаленому періоді до 16,6%.

7. Реабілітаційне лікування у ранньому післяопераційному періоді у хворих після ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки містило антисекреторну (інгібітори протонної помпи, блокатори Н2-рецепторів гістаміну) і антихелікобактерну терапію, що дозволило покращити найближчі та віддалені результати лікування, знизити кількість рецидивів у віддаленому періоді у 7 разів (з 31,8% до 4,3%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Хворому, який переніс ушивання перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, з першої доби післяопераційного періоду необхідно проводити антисекреторну терапію. Оптимальним є внутрішньовенне введення омепразолу (лосек, омез) у дозі 40 мг 2 рази на добу з подальшим переходом з 3-4 дня післяопераційного періоду на пероральне введення препарату по 20 мг 2 рази на добу.

2. Хворим, оперованим з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки, показано інтраопераційне або післяопераційне визначення наявності на слизовій оболонці шлунка Helicobacter pylori. Оптимальним методом діагностики хелікобактерного засіву є застосування 13С-сечовинного дихального тесту, але морфологічне виявлення є більш достовірним.

3. У осіб, інфікованих Helicobacter pylori, обов’язковим є проведення антихелікобактерної терапії, що дозволяє значно знизити кількість рецидивів захворювання.

4. Найбільш оптимальною для ерадикації Helicobacter pylori у хворих з ушиванням перфоративної виразки дванадцятипалої кишки є схема: омепразол + колоїдний субцитрат вісмуту + амоксицилін + фуразолідон.

5. Проведення комплексного реабілітаційного лікування, яке містить антисекреторну і антихелікобактерну терапію, дозволяє знизити ризик виникнення ускладнень у найближчому післяопераційному періоді та зменшити кіль-кість рецидивів у віддаленому періоді.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Березницький Я.С., Василишин Р.Й., Кабак Г.Г., Сархан Фірас Таляль. Стандартизація підходів до хірургічного лікування перфоративної виразки шлунка та дванадцятипалої кишки // Харківська хірургічна школа. - 2003. - №1. - С. 33-35. (Автором виконані збір, статистична обробка архівного матеріалу та підготовка статті до друку).

2. Верхолаз І.Л., Сархан Фірас Т.О. Секреторна функція шлунка у хворих, які оперовані з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки // Хірургія України. - 2004. - № 1 (9). - С. 129 - 131. (Здобувачем проведені клінічні спостереження, оформлена стаття).

3. Сархан Фирас Т.О. Пути улучшения результатов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной перфорацией // Експериментальна і клінічна медицина. – 2004. – № 3. – С. 156-158.

4. Березницький Я., Верхолаз І., Сархан Фірас Т. Застосування фамотидину у хворих, оперованих з приводу перфоративної виразки дванадцятипалої кишки //Ліки України. – 2004. – № 5. – С. 66-68. (Автором здійснено набір клінічного матеріалу та його аналіз).

5. Гайдар Ю.А., Степанова Е.В., Мосийчук Л.Н., Сархан Фирас Т.О., Трофимов Н.В., Кононов И.Н. Морфологические особенности кислотозависимых заболеваний // III Український конгрес гастроентерологів. Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. - Дніпропетровськ, 2005. - Вип. 36. - С. 95-99. (Дисертантом вивчено проблему морфо-функціональних змін гастродуоде-нальної зони при перфоративних виразках дванадцятипалої кишки, а співавторами - при неускладненій виразковій хворобі).

6. Товстолыткин Г.Е., Товстолыткина О.Г., Сархан Фирас Т.О. Хронический панкреатит у больных язвенной болезнью // Матеріали VII міжнародної науково-практичної конференції „Наука і освіта”.- Дніпропетровськ. – 2004. – С. 46-47. (Здобувачем підсумовані клінічні спостереження, оформлена стаття).

7. Товстолыткин Г.Е., Товстолыткина О.Г., Сархан Фирас Т.О. Изменения внешнесекреторной функции поджелудочной железы у больных язвенной болезнью после резекции желудка // Матеріали VII міжнародної науково-практичної конференції „Наука і освіта”. - Дніпропетровськ. – 2004. – С. 44-46. (Здобувач проаналізував результати лікування хворих, брав участь у підготовці та написанні статті).

АНОТАЦІЯ

Фірас Таляль Оді Сархан. Обгрунтування реабілітаційного лікування та оцінка його результатів у хворих з ушиванням перфоративної виразки дванад-цятипалої кишки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. – Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2005.

Дисертація присвячена покращенню результатів лікування хворих з перфоративною виразкою дванадцятипалої кишки (ДПК), оперованих із застосуванням ушивання перфоративного отвору та використання комплексної противиразкової терапії. В основу роботи покладено дані комплексного обстеження та лікування 225 хворих з перфоративною виразкою ДПК. Проведено дослідження кислотоутворюючої функції шлунка за допомогою внутрішньошлункової рН-метрії експрес-методом та методом добового рН-моніторингу; дослідження хелікобактерного засіву слизової оболонки шлунка за даними 13С-сечовинного дихального тесту та морфологічних досліджень біоптатів слизової оболонки шлунка. Встановлено, що у 71,4% хворих з перфоративною виразкою ДПК після ушивання перфоративного отвору має місце підвищена або збережена кислотопродукуюча функція шлунка, а у 76,6% обстежених виявлено наявність засіву Helicobacter pylori слизової