МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

Журавльова Юлія Іванівна

УДК 616.36+616.37]-002-036.11-089

ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТОПАНКРЕАТИТ.

ПИТАННЯ ОПТИМІЗАЦІЇ

ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ

З ВИКОРИСТАННЯМ

ВІДЕОЕНДОСКОПІЧНОЇ ТЕХНІКИ

14.01.03 - хірургія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Донецькому державному медичному університеті ім.М.Горького, МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Іващенко Володимир Васильович,

Донецький державний медичний університет

ім.М.Горького, завідувач кафедри загальної хірургії

Офіційни опоненти:

Доктор медичних наук, член-кор. НАН і АМН України Братусь Василь Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, професор кафедри факультеської хірургії №2

Доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович,

Іститут хірургії та трансплантології Академії медичних

наук України, завідувач відділом лапароскопічної

хірургії і холелітіазу

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, МОЗ України, кафедра хірургії, м. Київ

Захист відбудеться 7 квітня 2005 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д.26.003.03 у Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: м.Київ, бул. Шевченка, 17

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університета ім. О.О.Богомольця за адресою: м.Київ, вул. Зоологічна, 3, стоматологічний корпус.

Автореферат розісланий 05.02. 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої

Вченої Ради, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі захворювання жовчовивідних шляхів і підшлункової залози (ПЗ) в клінічній практиці зустрічаються досить часто, при цьому в більшості випадків виникають запальні ураження окремо в жовчному міхурі (ЖМ) чи в ПЗ. Але іноді ураження виникають одночасно в обох органах, одним з варіантів такого ураження є гострий холецистопанкреатит (ГХП). Так у стаціонарах невідкладної абдомінальної хірургії кількість таких хворих може досягати до 30 % (Д.Ф. Скрипниченко, 1975; В.М.Лащевкер, 1982; М.М.Богер, 1984; А.А.Шалимов, 2000). Найбільш складні для діагностики та лікування такі ураження при наявності деструктивного процесу хоча б в одному з органів, коли виникають показання до оперативних втручань. Сучасні методи клінічної, інструментальної та лабораторної діагностики дозволяють вчасно виявляти такі одночасні ураження, однак їх лікування і сьогодні представляє значні труднощі, супроводжується високою летальністю, що за різними даними становить від 15 до 25%, досягаючи при важких формах 30 - 60% (Паньков А.Г., Чернякевич П.Л., 1996; Криворучко И.А. и соавт., 1998). На сьогоднішній день відсутні єдині лікувально-тактичні принципи, хоча діапазон методів лікування, у тому числі оперативних, дуже широкий. Лікувальна тактика в літературі залишається невизначеною - від консервативно-вичікувальної до активної хірургічної (Филин В.И. и соавт., 1982; Затевахин И.И., 1986; Земсков В.С., 1988; Паньков А.Г., 1996; Иванов П.А. и соавт., 1998; Ковальська І.О. і співавт., 1999; Зюбрицький М.М. і співавт., 2002; Андрющенко В.П., Лисюк Ю.С., 2003; Клименко Г.А., 2003). Це зумовлено відсутністю єдиних поглядів на патогенез ГХП і дієздатної класифікації захворювання, що значно поліпшило б результати лікування.

Відеоендоскопічні операції на органах черевної порожнини і, зокрема, на жовчновивідних шляхах отримали широке розповсюдження через малотравматичність втручання. Відеоендоскопічний метод оперування при жовнокам’яній хворобі (ЖКХ) одержав широке поширення в світі з 1989 року, коли вперше була зроблена відеоендоскопічна холецистектомія (ВХЕ). З цього моменту і по сьогоднішній день виконується ціла низка втручань на жовчних шляхах з використанням відеоендоскопічної техніки: ВХЕ, дренування позапечінкових і внутрішньопечінкових проток, холедохолітотомія, холедоходуоденостомія, ендоскопічна папілосфінктеротомія з механічною літоекстракцією. Розширення відеоендоскопічного методу оперування вимагає подальшого вивчення його діагностичних і лікувальних можливостей, в тому числі для ГХП.

Тому розробка та вивчення нових методів лікування ГХП, в першу чергу оперативних, з оглядом на причину і стадію патологічного процесу, з використанням відеоендоскопічної техніки представляється актуальною.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом виконаної комплексної наукової роботи кафедри загальної хірургії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького в 1999-2001 рр "Гострий холецистопанкреатит у світлі лапароскопічної хірургії", № держреєстрації 0198V007055. Автор була відповідальним виконавцем даної роботи.

Мета дослідження: поліпшення наслідків лікування хворих на ГХП (зниження кількості післяопераційних ускладнень, летальності, скорочення термінів лікування) шляхом оптимізації хірургічної тактики за допомогою відеоендоскопічної хірургії.

Задачі дослідження: 1. Вивчити патогенетичні механізми ГХП;

2. Оцінити можливості відеоендоскопічних хірургічних заходів у діагностиці і комплексному лікуванні ГХП (інтраопераційна холангіографія, відеоендоскопічна холецистектомія, дренування жовчновивідних шляхів);

3. Вивчити можливості і роль дренування сальникової сумки за допомогою відеоендоскопічної техніки в лікуванні ГХП;

4. Порівняти результати оперативного лікування ГХП лапаротомним методом і з використанням відеоендоскопічної техніки;

5. Розробити показання до ендоскопічних хірургічних втручань у хворих на ГХП і обґрунтувати лікувальну тактику при комплексному лікуванні цих хворих з урахуванням причини і стадії захворювання на підставі удосконаленої класифікації ГХП.

Об'єкт дослідження - 116 хворих на ГХП, що лікувалися з застосуванням відеоендоскопічних методів і 92 хворих, оперованих лапаротомним способом.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих ГХП лапаротомним методом і за допомогою відеоендоскопічної техніки.

Методи дослідження - загальноклінічні, лабораторні, інструментальні методи обстеження хворих, у тому числі відеоендоскопічні, морфологічні дослідження для визначення причин і стадії ГХП, математичні – для статистичної обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів. Удосконалено тактичні підходи в лікуванні ГХП з акцентом на раннє застосування відеоендоскопічних хірургічних втручань. Доказана перевага відеоендоскопічних методів над лапаротомними при оперативному лікуванні ГХП. Удосконалена класифікація ГХП з виділенням 4-ох форм – калькульозної, безкам’яної, ферментної, паразитарної (з деструктивними ураженнями ЖМ та ПЗ чи без таких), що дозволило оптимізувати лікувальну тактику відповідно до можливостей відеоендоскопічної хірургії.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблений комплекс діагностичних критеріїв дозволяє встановити причину і стадію захворювання та визначити показання до відеоендоскопічного лікування хворих на ГХП. Розроблені технічні прийоми (методи інтраопераційної холангіографії, дренування черевної порожнини, сальникової сумки при запаяному Вінсловому отворі), застосування яких дозволило знизити кількість післяопераційних ускладнень. Обґрунтовані єдині тактичні підходи до лікування ГХП з використанням відеоендоскопічної техніки. Розроблена тактика хірургічного лікування ГХП з використанням відеоендоскопічної хірургії, дозволила скоротити терміни лікування з 23,6±3,3 до 17,3 ± 2,6 діб, зменшити кількість післяопераційних ускладнень у 3 рази, післяопераційну летальність - у 3 рази.

Дисертаційні практичні лікувально-діагностичні методи впроваджені в роботу хірургічного відділення центральної міської клінічної лікарні № 6 м. Донецька, хірургічних відділень лікарень м. Донецька, у навчальний процес студентів кафедри загальної хірургії і лікарів-інтернів Донецького державного медичного університету ім. М.Горького.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми і методологічна побудова дослідження належать керівнику дослідження. Автором самостійно сформульована мета, задачі дослідження, зібраний клінічний матеріал. Самостійно проводила обстеження і лікування у 75 (84,3 %) хворих, брала участь в оперативному лікуванні у 64 (71,9 %) пацієнтів. Здобувач самостійно обробляла й аналізувала отримані дані. У спільних надрукованих роботах автору належить близько 70 % ідей і розробок.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації викладені й обговорені на VІ міжнародній конференції хірургів-гепатологів (Київ, 1998), на Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів і молодих вчених (Донецьк, 2001), на міжнародній науково-практичній конференції "Малоінвазивна хірургія без кордонів" (Тернопіль, 2001), на ІІ Українському конгресі з мініінвазивної та ендоскопічної хірургії (Київ, 2001), на науково-практичній конференції "Нові тенденції в хірургії XXІ століття" (Київ 2001), на XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на науково-практичній конференції "Перспективи розвитку торакальної та абдомінальної хірургії" (Донецьк, 2002), на науково-практичній конференції "Нове в хірургії XXІ століття" (Київ, 2003), на засіданнях Донецького обласного наукового товариства хірургів (2000, 2002, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, з них 8 - статті в наукових журналах і 1 - у збірнику наукових праць, затверджених ВАК України, 7 робіт у вигляді тез матеріалів з'їздів, конференцій і симпозіумів, запропоновано 2 рацпропозиції, складений 1 інформаційний лист.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, списку використаних літературних джерел. Роботу викладено на 138 сторінках машинописного тексту, вона містить 16 таблиць та 19 малюнків, які займають 24 сторінки. Список використаної літератури нараховує 224 джерела, з них 179 – українською та російською мовою, 45 – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження хворих на ГХП. Основну групу обстежених склали 164 хворих, що знаходилися на лікуванні в клініці за період 1993-2003 рр з приводу ГХП. З них жінок було – 135 (82,3 %), чоловіків -29 (17,7 %), віком від 34 до 72 років. Переважав вік понад 50 років. Оперативне лікування з використанням відеоендоскопічної техніки проведено 116 хворим (70,7 %), що склало 2,6 % від загальної кількості (4406) відеоендоскопічних втручань, виконаних за цей термін хворим з патологією жовчновивідних шляхів. Для кращої ілюстрації співставлених результатів оперативного лікування, всі розрахунки наведені відносно групи з 116 оперованих хворих. Іншим 48 (29,3 %) хворим проводилося комплексне консервативне лікування.

На початку своєї роботи користувалися класифікацією ГХП І.І.Затєвахіна, Л.Б.Крилова, Б.У.Сабірова (1986) (табл.1), побудованою за клініко-морфологічними ознаками, перебігом і важкістю захворювання. Переважали хворі, що поступали у перші 12 годин від початку захворювання (92 – 79,3 %) з легким (56 – 60,9 % хворих), середньої важкості (32 – 34,8 % хворих) та тяжким (4 – 4,3 % хворих) станом.

Таблиця 1

Класифікація ГХП І.І.Затевахіна, Л.Б. Крилова, Б.У. Сабірова (1986)

За перебігом захворювання | За клініко-морфологічними ознаками | За важкістю захворювання

1.

2. Загострення хронічного рецидивного | Катаральний холецистопанкреатит (гострий набряк ПЗ і катаральний холецистит; гострий набряк ПЗ і хронічний холецистит) | Легкий, рідко середньої важкості | Деструктивний панкреатохолецистит (гострий набряк ПЗ і деструктивний холецистит) | Середньої важкості, рідше тяжкий | Деструктивний холецистопанкреатит (панкреонекроз і катаральний холецистит; панкреонекроз і хронічний холецистит; панкреонекроз і деструктивний холецистит) | Середньої важкості чи тяжкий

При легкому перебігу ГХП (спостерігався у 61 хворого) ураження ЖМ і ПЗ не виходило за межі катарального запалення. У хворих були відсутні ознаки запалення очеревини, значної інтоксикації без виражених системних розладів. Холецистопанкреатит із середнім і тяжким станом (відзначений відповідно у 43 і 12 хворих) протікав переважно з ознаками місцевого і розповсюдженого перитоніту за рахунок деструктивного (флегмонозного, некротичного) ураження одного чи одночасно двох органів (ЖМ та ПЗ). В цій групі хворих спостерігалася виражена інтоксикація, яка викликала важкі гемодинамічні, метаболічні, імунні та респіраторні зрушення. При середній важкості ГХП поліорганна недостатність носила, як правило, субкомпенсований або навіть компенсований характер. При важкій формі наступала декомпенсація системних розладів.

Супутня патологія виявлена у 102 хворих (87,9 %), причому у половині з них констатовано декілька супутніх захворювань. Характер її був такий: ішемічна хвороба серця, кардіосклероз Н1-Н2 (77 хворих - 66,4 %), гіпертонічна хвороба (46 - 39,7 %), церебральний атеросклероз (32 - 27,6 %), ожиріння (29 - 25 %), гастродуоденіт, виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки з рубцевим стенозом (24 - 20,7 %), хронічний бронхіт, емфізема легень, бронхіальна астма (21 - 18,1 %), цукровий діабет (12 - 10,3 %), хронічний пієлонефрит (4 - 3,4 %), інша патологія (4 - 3,4 %).

Окрім загальноклінічного обстеження для встановлення діагнозу ГХП надавали значення деяким біохімічним показникам – білірубіну крові (при підвищенні понад 10 % від верхньої нормальної межі), підвищенню рівня амілази сечі, крові та випоту з черевної порожнини (що утримується понад 1 добу), рівню амінотрансфераз (аспартат- та аланінамінотрансферази), лужної фосфатази; даним ультразвукового дослідження (УЗД) – наявності калькульозу ЖМ або загальної жовчної протоки, розширенню загальної жовчної протоки (понад 10,0 мм). Саме ці ознаки, в порівнянні з групою хворих на калькульозний холецистит (n=300), були визнані статистично достовірними (Р<0,05) серед інших критеріїв на доопераційному етапі обстеження. Крім цього, всім хворим виконували фіброезофагогастродуоденоскопію, а при необхідності – внутрішньовенну холецистохолангіографію, комп’ютерну томографію. Передопераційна внутрішньовенна холецистохолангіографія проводилася нами на початку дослідження (до 1996 р.) для уточнення стану жовчновивідних шляхів і виконана 10 пацієнтам. В подальшому від даного дослідження ми відмовилися на користь більш інформативної інтраопераційної холангіографії (ІХГ) у хворих з показаннями до оперативного лікування. До виконання передопераційної ретроградної панкреатохолангіографії у хворих на ГХП ми відносились стримано в зв’язку з можливим прогресуванням панкреатиту, або холангіту (Cotton P.B. et al., 1991; Шаповальянц С.Г., 1996; Уханов А.П., 1998; Бабенков Г.Д. и соавт., 2000). ІХГ виконана у 69 пацієнтів на ГХП, фістулографія в післяопераційному періоді виконана у 46 хворих.

В загальному передопераційне обстеження вирішувало наступні завдання: оцінку загального стану хворого, верифікацію діагнозу, уточнення топіко-морфологічної характеристики ЖМ, периміхурового простору, оцінку стану позапечінкових жовчних шляхів, ПЗ, перипанкреатичної і заочеревинної клітковини. Одним із завдань цього обстеження було також встановлення показів для самого оперативного втручання. Разом з цим відеолапароскопія, як операційний діагностичний засіб, у деяких затруднених ситуаціях має вирішальне діагностичне значення. Так, у 4 хворих під час цього дослідження була виявлена наявність випоту в черевній порожнині, набряк і випинання передньої стінки сальникової сумки, деструктивні зміни в стінці ЖМ, що сприяло вибору показів до оперативного втручання. Разом з цим, лапароскопія не дозволяє іноді провести ранню диференціальну діагностику між набряковими і некротичними змінами в ПЗ і безпосередньо оглянути орган, що також було встановлено іншими дослідниками (Мошковський Г.Ю., Ничитайло М.Ю., Крижевський В.В. і співавт., 2002).

Лікування хворих на ГХП з застосуванням відеоендоскопічної техніки. Вивчення даних обстеження і результатів лікування пацієнтів основної клінічної групи (164 хворих), що надійшли в екстреному порядку з приводу ГХП показало, що клінічна картина захворювання була надзвичайно варіабельною та залежала від сукупності багатьох моментів, таких як тривалість анамнезу, наявність каменів і інфекції в ЖМ та жовчних шляхах, жовтяниці, функціональних і морфологічних змін сфінктера Одді, дистальних відділів загальної жовчної і панкреатичної проток, порушень у дванадцятипалій кишці і навколишніх тканинах. В залежності від клінічного перебігу захворювання і виявлених особливостей його розвитку ми розподілили пацієнтів основної групи на окремі підгрупи і сформулювали доцільність такого розподілу на підставі розбіжностей, в першу чергу, тактичних підходів.

З загального числа хворих, що ми спостерігали у 48 пацієнтів на підставі комплексного дослідження були виявлені ознаки запального характеру в ЖМ і ПЗ при відсутності конкрементів і деструктивних змін. Усім цим пацієнтам проведене успішне комплексне консервативне лікування з акцентом на антибактеріальну терапію. Вибір антибактеріальних препаратів для лікування інфекційних уражень жовчновивідних шляхів і підшлункової залози проводили на підставі вивчення спектру збудників інфекцій жовчновивідних шляхів в Донецькому регіоні і чутливості до них сучасних антибіотиків за даними бактеріологічної лабораторії ДОКТМО Донецької області. Варто помітити, що в 9 з цих пацієнтів в процесі обстеження в дуоденальному вмісті виявлені лямблії. Ці пацієнти поряд з комплексним консервативним лікуванням одержували противопаразитарні препарати (орнідазол, мератин, ворміл) і виписані із значним поліпшенням для подальшого диспансерного нагляду.

У 31 пацієнта, що надійшли з діагнозом ГХП ми відзначили важкий стан у першу добу від початку захворювання з різко вираженим больовим синдромом в ділянці правого підребір'я та епігастрії, чітко вираженими симптомами подразнення очеревини, підвищенням амілази крові та сечі, лейкоцитозом. При УЗД органів гепатобіліарної зони відзначали потовщення стінки ЖМ при відсутності конкрементів, ущільнення тканини ПЗ. Така швидка поява симптомів подразнення очеревини послужила показанням до ургентного відеолапароскопічного дослідження, під час якого у всіх хворих був виявлений жовчний випіт і жовто-зеленого кольору "студнеподібне" просочування тканин міхура і печінково-дванадцятипалої зв'язки, що є типовою ознакою ферментного ураження ЖМ (Шаак Т.В., 1974) і показанням до операції ВХЕ. При дослідженні жовчі, отриманої під час операції з ЖМ та випоту з черевної порожнини, виявили підвищення в них амілази понад 128 ОД за Вольгемутом (понад 12 Мг/(г*мл) за Каравеєм). Усім пацієнтам даної групи була виконана ВХЕ, дренування холедоха через куксу міхурової протоки, дренування порожнини сальникової сумки через Вінсловий отвір і дренування порожнини очеревини. Проводили інтенсивну дезінтоксікаційну, антибактеріальну і антиферментну терапію. Післяопераційних ускладнень і летальних випадків у цій групі не було.

Була виділена ще одна підгрупа з 85 хворих, яким були встановлені показання до термінового оперативного втручання. Під час проведення УЗД у всіх хворих цієї групи були виявлені конкременти в ЖМ (частіше мікролітіаз) і лише у 15 в загальній жовчній протоці, у 12 хворих визначалась жовтяниця. Проте при інтраопераційній холангіографії у 30 хворих (35,3 %) виявлений холедохолітіаз, у 10 хворих (11,8 %) - тубулярний стеноз дистального відділу холедоха, у 4-х хворих (4,7 %) – стеноз великого дуоденального сосочка. Характер оперативних втручань в основній групі (116 хворих) поданий у таблиці 2.

Таблиця 2

Виконані оперативні втручання у хворих ГХП основної групи

Назва оперативного втручання | Кількість хворих, n=116 | Абс. | Відн.

ВХЕ + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 81 | 69,8 %

ВХЕ + холедохостомія + дренування сальникової сумки + другий етап – ендоскопічна папілосфінктеротомія | 10 | 8,6 %

ВХЕ + холедохостомія + дренування сальникової сумки + другий етап – холедоходуоденоанастомоз (ХДА) | 10 | 8,6 %

ВХЕ + літекстракція корзиною Дорміа, катетером Фогарті + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 6 | 5,2 %

ВХЕ + конверсія + ХДА + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 3 | 2,6 %

ВХЕ + конверсія + холедохолітотомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 3 | 2,6 %

Відеоендоскопія + конверсія + холецистектомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 3 | 2,6 %

У всіх хворих оперативне втручання розпочиналось з відеоендоскопії. Із них у 97 (83,6 %) хворих оперативне лікування було проведено тільки з застосуванням мініінвазивних методик. У 9 (7,8 %) хворих знадобилася конверсія через виражений біляміхуровий інфільтрат, що затруднив ідентифікацію протокових структур, та необхідну деривацію жовчі (3 хворих), великий холедохолітіаз (4 хворих) та необхідність корекції тубулярного стенозу холедоха (2 хворих). Проте виконання холедохолітотомії та корекція дистального відділу холедоха в гострому періоді у перші роки нашого дослідження привела до летальності у 3 хворих. Тому оперативну корекцію уражень дистального відділу жовчновивідних шляхів з огляду на наш невеликий досвід і думку цілої низки авторів (Панцырев Ю.М. и соавт., 1990; Брискин Б.С. и соавт., 1998; Уханов А.П., 1998; Огородник П.В., 1999; Грубник В.В. и соавт., 2001), в подальшому проводили переважно на другому етапі (20 хворих), в „холодному” періоді (ХДА – 10 хворих, ЕПСТ – 10 хворих), в середньому на 29,5±1,5 добу, для запобігання можливості виникнення холангіту чи прогресування панкреатиту.

Таким чином, після накопичення та аналізу власного досвіду обстеження та лікування таких хворих ми прийшли до висновку про доцільність виділення 4-х форм гострого холецистопанкреатиту (клінічна картина одночасного гострого запалення ЖМ і ПЗ): безкам’яна (39 хворих – 23,8 %), паразитарна (9 хворих – 5,5 %), ферментна (31 хворий – 18,9 %) та калькульозна (85 хворих – 51,8 %). Серед цих форм виділяли ураження з деструкцією органів чи без деструктивних змін, та розподіляли за важкістю загального стану – легкий, середньої важкості, тяжкий стан хворих (як і у класифікації І.І.Затєвахіна, Л.Б.Крилова, Б.У.Сабірова (1986), якою ми керувались). Раннє оперативне лікування з використанням відеоендоскопічного методу показане у більшості хворих на ГХП, за винятком паразитарної і безкам’яної форм даного захворювання (при відсутності ознак деструктивних змін в органах). Цим пацієнтам проводили консервативне лікування (48 хворих – 29,3 % у нашому дослідженні).

Найважливішими та суттєво значущими, що було підтверджено при співставленні з контрольною групою, елементами відеоендоскопічного втручання при ГХП під час негайного втручання виявилися, окрім видалення ЖМ, дренування загальної жовчної протоки та сальникової сумки. Декомпресія біліарного тракту за допомогою холедохостоми дозволяла не тільки ліквідувати жовчну гіпертензію, видаляти дрібні конкременти при фракційному промиванні холедоха (при мікролітіазі така спроба виявилася вдалою у 12 хворих), роз'єднувати замкнуте патологічне коло декомпенсації хворого, але і служила найважливішою умовою відновлення функції підшлункової залози та печінки. Аналізуючи результати лікування в контрольній групі, ми відзначили, що відсутність зовнішнього дренажу є одним з несприятливих факторів. Так, з 11 випадків відсутності чи неспроможності холедохостоми у всіх хворих спостерігали значне погіршення стану пацієнтів в післяопераційному періоді, що було однією з основних причин смерті у 7 з них. В післяопераційному періоді важливе значення приділяли кількості виділеної назовні жовчі. При сприятливому перебігу захворювання, як правило, виділяєтсься близько 300-400 мл жовчі за добу, але якщо протягом 2-3 доби після операції її виділяється не більше 50-60 мл, це свідчить про вірогідність зростання печінкової недостатності, ендотоксикозу, з дуже ймовірним розвитком синдрому поліорганної недостатності. Ця ознака спостерігалася у 3-х (60,0 %) з п'яти померлих основної групи та у 10 (62,5 %) з 16 померлих пацієнтів в контрольній групі, що лікувалися з застосуванням лапаротомних втручань.

Дренування сальникової сумки при ГХП ми проводили усім хворим. У 99 (85,3 %) хворих дренували сальникову сумку через Вінсловий отвір поліхлорвініловим дренажем через троакар по передній-пахвинній лінії. У 17 (14,7 %) хворих при замурованому Вінсловому отворі ексудат накопичується у сальниковій сумці (діагностується УЗД і підтверджується під час операції - випинанням її передньої стінки). У цих випадках була проведена пункція і дренування сальникової сумки через печінково-шлункову зв'язку (Свідчення про раціоналізаторську пропозицію № 5933, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, 19.03.2001; Інформаційний лист № 90 - 2001 "Спосіб дренування сальникової сумки при гострому холецистопанкреатиті при непрохідності Вінслового отвору", Укрмедпатентінформ, Випуск 14, з проблеми "Хірургія", рішення ПК "Хірургія", протокол № 8 від 07.06.2001). Під контролем відеоендоскопії, в проекції найбільшого випинання передньої стінки сальникової сумки, за допомогою 5 мм троакара проводили пункцію порожнини сальникової сумки (двома маніпуляторами утримуємо печінково-шлункову зв'язку, злегку відтягаючи її до черевної стінки, щоб уникнути травми підшлункової залози на момент проколу) і, після аспірації ексудату, залишали 5 мм поліхлорвініловий дренаж, який фіксували до передньої черевної стінки. У деяких ситуаціях дренаж фіксували кетгутовою лігатурою до передньої стінки сальникової сумки (у випадках неглибокого стояння дренажу чи у пацієнтів з ожирінням, коли були умови для передчасного випадіння дренажу). Ознаки можливої необхідності такого способу дренування виявляли ще до операції при УЗД - обмежене накопичення рідини в проекції порожнини сальникової сумки. Крім цього обов'язково дренували поліхлорвініловими дренажами 5 мм під- і надпечінковий простори, порожнину малого тазу. Дренажі знаходилися в черевній порожнині в середньому 10 діб. Через 2 доби після припинення ексудації, а також після проведення контрольного УЗД підшлункової залози і при відсутності ознак деструктивного ураження її, дренажі видаляли.

Як контроль за перебігом захворювання, крім об'єктивного огляду та проведення УЗД в динаміці, вивчали деяки біохімічні показники. Найбільш достовірними критеріями з вивчених, виявилися показники рівня амілази крові й амілази в різних середовищах (випіт, сеча, жовч), вміст лейкоцитів, білірубіну і лужної фосфатази крові. Відзначено, що з усіх показників раніше за все нормалізується вміст амілази у сечі (у середньому до кінця 2-ї доби), а вміст амілази в жовчі та випоті зберігається в середньому до 5 доби, що пов'язано з залишковим запальним процесом у підшлунковій залозі. У свою чергу це диктує необхідність контролю рівня амілаз у цих середовищах і збереження дренажів у сальниковій сумці і продовження зовнішнього дренування холедоха на триваліший термін, незважаючи на нормалізацію вмісту ферменту в сечі. Наближення рівня вмісту білірубіну і лейкоцитів крові до нормального відбувалося в середньому до кінця 3-ої доби. Рівень лужної фосфатази наближався до норми в середьому до 5 доби. Найповільніше нормалізувалися показники амінотрансфераз, підвищення вмісту АЛТ і АСТ зберігалося у низки хворих і на час виписки (у середньому до 0,76±0,12 ммоль/(год·л) і 0,65±0,14 ммоль/(год·л) відповідно). Нормалізація показників у більшості пацієнтов наступала у віддаленому періоді.

Лікування хворих на ГХП до впровадження відеоендоскопічної техніки. Для порівняльного аналізу результатів лікування була використана група з 92 хворих на ГХП, оперованих лапаротомним способом за період 1983 - 1992 рр. З загальної кількості хворих жінок було 69 (75,0%), чоловіків - 23 (25,0%). Вік пацієнтів коливався від 36 до 72 років. Також як і в основній групі переважали пацієнти віком понад 50 років. За перебігом захворювання легкий перебіг ГХП спостерігався у 45 (48,9 %) хворих, середньої важкості - у 33 (35,8 %) хворих, важкий - у 14 (15,3 %), що відповідає співвідношенню хворих за станом і в основній групі. Характер виконаних оперативних втручань у контрольній групі наданий у таблиці 3.

У хворих з катаральною формою ГХП не було необхідності в виконанні негайного оперативного втручання. Консервативна терапія в переважній більшості випадків дозволяла ліквідувати гострі явища протягом 7-10 діб. Консервативна терапія в контрольній групі проводилась згідно загальноприйнятого обсягу заходів, спрямованого на боротьбу з гіповолемією, інтоксикацією, мікроциркуляторними порушеннями, інфекцією, ацидозом, за винятком деяких сучасних препаратів (сандостатин, деяких антибіотиків, Н2-блокаторів, інгібіторів протонної помпи, препаратів гідроксиетилкрохмалю, засобів для парентерального харчування), що з'явилися після 1992 року.

Таблиця 3

Оперативні втручання, виконані у хворих на ГХП без відеоендоскопічної техніки

Назва оперативного втручання | Кількість хворих, n=92 | Абс. | Відн.

Холецистектомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 51 | 55,4 %

Холецистостомія + дренування сальникової сумки; другий етап – холецистектомія + холедохолітотомія + ХДА+ холедохостомія | 7 | 7,6 %

Холецистектомія + холедохолітотомія + ХДА+ холедохостомія + дренування сальникової сумки | 5 | 5,4 %

Холецистостомія + дренування сальникової сумки; другий етап – холецистектомія + холедохостомія | 5 | 5,4 %

Холецистостомія + дренування сальникової сумки; другий етап – холецистектомія + холедохолітотомія + холедохостомія | 5 | 5,4 %

Холецистектомія + холедохолітотомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 4 | 4,3 %

Холецистектомія + дренування сальникової сумки | 3 | 3,3 %

Холецистектомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки; другий етап – некректомія ПЗ | 3 | 3,3 %

Трансдуоденальна папілосфінктеротомія + холецистектомія + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 3 | 3,3 %

Холецистектомія + холедохостомія + марсупіалізація ПЗ | 2 | 2,2 %

Холецистектомія + холедохотомія + ділятація великого дуоденального сосочка + холедохостомія + дренування сальникової сумки | 2 | 2,2 %

Холецистектомія + холедохостомія; другий етап – розкриття абсцесу ПЗ | 1 | 1,1 %

Холецистектомія + холедохостомія + абдомінізація ПЗ | 1 | 1,1 %

Провідним у лікуванні деструктивного ГХП треба визнати оперативний метод. Однак, попередньо, з перших хвилин надходження необхідно провести весь комплекс консервативних заходів. Лікування хворих з цією формою ГХП представляло непросте завдання. З одного боку, наявність деструктивних змін у ЖМ вимагає його видалення, як джерела інтоксикації і загрози розвитку перитоніту, з іншого боку, лапаротомія, особливо при гострому набряку ПЗ, різко погіршує перебіг процесу. Обсяг оперативного втручання треба було вирішувати індивідуально з урахуванням стану хворого й операційних знахідок.

Взагалі слід зазначити, що до впровадження відеоендоскопічної техніки (1983-1992 рр.) в підходах до лікування ГХП переважала активно-вичікувальна тактика, суть якої полягала в наступному: застосовувалася інтенсивна консервативна терапія, паралельно проводилося обстеження пацієнтів. Лише при прогресуванні запального процесу і відсутності ефекту від консервативної терапії виконували невідкладне оперативне втручання.

Результати та аналіз дослідження. Ускладнення під час операції в основної групі (116 хворих) спостерігали у 2-х хворих у зв’язку з кровотечею з міхурової артерії, що було ліквідовано додатковим кліпуванням. У ранньому післяопераційному періоді відзначені 3 ускладнення: у 1 хворого - кровотеча із ложі вилученого ЖМ, у 1 – витікання жовчі із ложі вилученого ЖМ, у 1 хворого - неспроможність холедохостомічного катетеру (усі ці ускладнення усунуті відеоендоскопічно при релапароскопії додатковим кліпуванням і коагуляцією ложі). Гнійні ускладнення у вигляді абсцесу післяопераційної рани (в зоні порту, через який видалявся ЖМ) відзначені у 2-х хворих, лігатурна нориця у 1 хворого (з моменту застосування контейнерів для вилучення ЖМ цих ускладнень практично не спостерігали). В віддаленому післяопераційному періоді у 2-ох хворих утворилася грижа в ділянці пупкового порту, через який видаляли ЖМ. В загальному післяопераційні ускладнення відзначені у 10 (8,6 %) хворих. Останні роки для профілактики розвитку вентральних післяопераційних гриж видаляємо ЖМ через епігастральний порт (Раціоналізаторська пропозиція № 5934 від 19.03.2001, ДонДМУ ім. М.Горького).

В основній групі середня тривалість госпіталізації склала 17,3 ± 2,6 днів. Померло в цій групі 6 хворих (5,2 %). У 4-х померлих пацієнтів після відеоендоскопії довелося здійснити конверсію. Одному хворому виконана лапаротомія в зв’язку з наявністью вираженого біляміхурового інфільтрату та неможливості лапароскопічної деривації жовчі, причина смерті - тромбоемболія легеневої артерії (набрякова форма панкреатиту). У одного хворого для ліквідації крупного холедохолітіазу змушені були перейти на традиційне втручання (виконана холедохолітотомія), у 2-ох хворих з тубулярним стенозом холедоху після конверсії накладений ХДА. Ці хворі померли від розвитку поліорганної недостатності, прогресування панкреонекрозу. Причинами смерті двох хворих, оперованих із застосуванням відеоендоскопічних методик, була гостра серцево-судинна та печінково-ниркова недостатність (1 пацієнт з набряковою формою панкреатиту), прогресування панкреонекрозу і розвиток заочеревинної флегмони (1 хворий).

До впровадження відеоендоскопічної техніки у контрольній групі (92 хворих) післяопераційні ускладнення виникли у 24 хворих (26,1 %): неспроможність дренажу холедоха - 6 хворих, нагноєння в рані - у 6, міжпетельні та піддіафрагмальні абсцеси - у 3, пневмонії - у 3, тромбоемболічні ускладнення - у 2, арозивна кровотеча з ПЗ - у 1 хворого, кровотеча з міхурової артерії - у 1, евентрація - у 1, розвиток холангіту - у 1 хворого.

Померло в контрольної групі 16 хворих, летальність склала 17,4 %. Причинами летальних випадків у 6 хворих була прогресуюча інтоксикація з розвитком гострої серцево-судинної і печінково-ниркової недостатності, у 5 - прогресування панкреонекрозу, у 2-х - тромбоемболія легеневої артерії, у 1 хворого – неліквідований загальний перитоніт, сепсис, у 1 - розвиток гнійного холангіту, пілефлебіту і у 1 хворого - арозивна кровотеча з ПЗ. Середній ліжко-день склав 23,6±3,3 дні.

Таким чином, застосування відеоендоскопічного методу лікування ГХП дозволило скоротити терміни лікування з 23,6±3,3 до 17,3 ± 2,6 діб, зменшити кількість післяопераційних ускладнень у 3,0 рази (з 26,1 % до 8,6 %), а післяопераційну летальність - у 3,3 рази (з 17,4 % до 5,2 %).

ВИСНОВКИ

1. Виділення гострого холецистопанкреатиту з наступною діференціацією: калькульозний, безкам’яний, ферментний та паразитарний (для всіх форм з деструкцією органів чи без деструктивних змін) з більш широкого визначення гострий біліарний панкреатит, буде сприяти конкретизації лікувальної тактики й удосконаленню статистичного обліку.

2. Для визначення форми гострого холецистопанкреатиту і вибору способу лікування в терміновому порядку мінімальний комплекс обстеження поряд із загальклінічними дослідженнями повинний включати: ультразвукове дослідження органів гепатопанкреатобіліарної зони, езофагогастродуоденоскопію, визначення рівня амілази крові, амілази сечі, лужної фосфатази, амінотрансфераз, білірубіну крові.

3. Хворим з калькульозною та ферментною формами гострого холецистопанкреатиту показане хірургічне лікування. Оперативне лікування за допомогою відеоендоскопічної техніки можливе понад 80 % хворих с даною патологією. При паразитарній чи безкам’яній формах гострого холецистопанкреатиту, без ознак деструкції в органах, показане консервативне лікування.

4. Хірургічна допомога хворим на гострий холецистопанкреатит за допомогою відеоендоскопічних технологій повинна будуватися на принципах активної хірургічної тактики. Основними елементами оперативного лікування гострого холецистопанкреатиту потрібно вважати: відеоендоскопічну холецистектомію, забезпечення адекватного відтоку жовчі за допомогою зовнішнього дренування загальної жовчної протоки, широке дренування черевної порожнини з обов'язковим дренуванням сальникової сумки через Вінсловий отвір чи через печінково-шлункову зв'язку.

5. Тривалість зовнішнього дренування загальної жовчної протоки залежить від нормалізації рівня амілази жовчі та випоту (в середньому не менше 9-10 діб).

6. Інтраопераційна холангіографія, яка проводиться за допомогою встановленого зовнішнього катетера, є необхідним елементом оперативного втручання хворих на гострий холецистопанкреатит. Вона дозволяє визначати подальшу діагностично-лікувальну тактику. При цьому оперативну корекцію уражень дистального ввідділу загальної жовчної протоки доцільно проводити на другому етапі, в „холодному” періоді.

7. Удосконалені способи відеоендоскопічного лікування гострого холецистопанкреатиту малотравматичні, в порівнянні з традиційними методами, і дозволяють знизити післяопераційні ускладнення з 26,1 % до 8,6 %, післяопераційну летальність з 17,4 % до 5,2 %, скоротити терміни лікування, в середньому, з 23,6±3,3 до 17,3 ± 2,6 днів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

АНОТАЦІЯ

Журавльова Ю.І. Гострий холецистопанкреатит. Питання оптимізації хірургічної тактики з використанням відеоендоскопічної техніки – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністью 14.01.03 – хірургія. – Національний Державний Медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2004.

Дисертація присвячена питанням оптимізації хірургічної тактики при гострому холецистопанкреатиті (ГХП). Були вивчені дані обстеження і результати лікування 164 пацієнтів, що находилися у клініці за період 1993-2003 рр з приводу ГХП. Для оптимізації надання ургентної допомоги цим хворим доцільно розрізняти 4 форми гострого холецистопанкреатиту: калькульозну, безкам’яну, ферментну та паразитарну (з деструкцією органів