ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ

КРИЖАНОВСЬКИЙ ІВАН ДМИТРОВИЧ

УДК 616.61-002.5:616.61-002.2]-036.12-059-07

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ДІАГНОСТИКИ

ПОЄДНАНОГО УРАЖЕННЯ НИРОК ТУБЕРКУЛЬОЗОМ ТА

ХРОНІЧНИМ НЕСПЕЦИФІЧНИМ ПІЄЛОНЕФРИТОМ

14.01.06 –урологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі урології Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України

Науковий керівник: член - кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Люлько Олексій Володимирович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри урології

Офіційні опоненти:

1. Доктор медичних наук Сакало Валерій Севастянович, Інститут урології АМН України, головний науковий співробітник;

2. Доктор медичних наук, професор Костєв Федір Іванович, Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри урології та нефрології

Провідна установа: Донецький державний медичний університет, кафедра урології та оперативної нефрології, МОЗ України, м. Донецьк.

Захист дисертації відбудеться 14 березня 2005 р. об 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий 14 лютого 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.615.01

доктор медичних наук Бойко М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У світі мікобактерією туберкульозу уражено біля 2 млрд. людей, щорічно захворюють клінічним туберкульозом близько 10 млн. людей (Васильев А.В., 2000; Вартанян Ф.Е., Шаховский К.П., 2002). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я існує пандемія туберкульозу, на сесії Асамблеї Організації об'єднаних націй у квітні 1993 року туберкульоз визнано глобальною проблемою людства. Епідемія туберкульозу в Україні була зареєстрована у 1995 році і швидко стала медико - соціальною проблемою (Мельник В.М., 1999). Нині туберкульоз є поширеною інфекційною хворобою і причиною смерті більшої кількості пацієнтів, ніж решта інфекційних захворювань разом - 80,7% із цієї групи хворих. За останні 10 років захворюваність на туберкульоз зросла майже в 2, а смертність - в 2,5 рази (Фещенко Ю.І., 2001). За 1999 - 2000 рр. захворюваність усіма формами туберкульозу збільшилась на 4,8%, а порівняльно з 1990 р. приріст становить 30,7% рази (Фещенко Ю.І., 2001). Абсолютна більшість випадків - це повторна активація інфекції.

Захворюваність позалегеневим туберкульозом за останні роки збільшилась на 20,6% (Дорожкова И.Р., Круду В.Н., Попеску Т.Г., 1990; Фещенко Ю.І., 2001), причому ряд авторів стверджує, що кількість виявлених хворих позалегеневим туберкульозом становить лише 30% від дійсної кількості хворих (Беллендир Э.Н., 2001). Серед позалегеневих форм туберкульоз сечостатевих органів займає перше місце і становить в Україні 1,1 на 100000 населення (Фещенко Ю.І., 2001). Незважаючи на багаторічну історію вивчення туберкульозу досі не існує чіткої схеми диференційної діагностики, що у багатьох випадках призводить до великої кількості діагностичних помилок та значного відсотку ускладнень, включаючи хронічну ниркову недостатність (Ягофарова Р.К. и др., 1999). Діагностичні помилки при туберкульозі нирок зустрічаються у 30 - 40 % випадків. Як відомо, клінічні прояви нефротуберкульозу у багатьох випадках подібні до симптомів хронічного неспецифічного пієлонефриту. Несвоєчасна діагностика в таких випадках призводить до виникнення занедбаних та деструктивних форм хвороби, які зустрічаються у 80% хворих (Соколов В.А., Карташов М.В., Пивень А.И., 2001). Задача раннього виявлення туберкульозу нирок може бути вирішена тільки з умов високої кваліфікації лікаря та при наявності вірогідних методів діагностики та диференційної діагностики. У зв’язку зі схожістю клінічних проявів, диференційна діагностика туберкульозу та хронічного неспецифічного пієлонефриту у початкових стадіях захворювання є важким питанням. Загальновідомі клінічні, лабораторні та функціональні дослідження у більшості випадків малоінформативні або дозволяють виявити лише деструктивний процес, що зайшов далеко. Це набагато ускладнює діагностику специфічного процесу, бо приєднується вторинна флора, змінюється реакція сечі. Все це свідчить про те, що реальним шляхом підвищення ефективності медичної та соціальної реабілітації хворих на туберкульоз нирок є подальша розробка та використання у клінічній практиці комбінованих методів раннього виявлення захворювання, особливо при поєднанні захворювання з неспецифічним пієлонефритом.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана, як фрагмент науково - дослідної роботи Дніпропетровської державної медичної академії "Особливості діагностики, перебігу та лікування поєднаного ураження нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом", номер державної реєстрації 0102U006247.

Мета дослідження. Удосконалення диференційної діагностики нефротуберкульозу та підвищення діагностичних можливостей на ранніх етапах захворювання ізольованим нефротуберкульозом та при поєднаному ураженні нирок туберкульозом і хронічним неспецифічним пієлонефритом на підставі обґрунтування нового критерію ранньої діагностики нефротуберкульозу та диференційної діагностики при обстеженні хворих з клінікою запального захворювання нирок невстановленої етіології.

Задачі дослідження:

1. На основі клінічних досліджень дати порівняльну оцінку загальноприйнятим методам діагностики та диференційної діагностики туберкульозу нирок.

2. З'ясувати характер змін основних клінічних та лабораторних показників при поєднаному ураженні нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом у порівнянні з ізольованим ураженням цими патологічними процесами.

3. Дати порівняльну оцінку найбільш вірогідним показникам наявності та активності нефротуберкульозу.

4. Визначити діагностичні можливості традиційних методів дослідження у виявленні туберкульозу нирок.

5. Розробити комплекс діагностичних заходів, які дозволяють вірогідно диференціювати як ізольоване, так і поєднане ураження нирок нефротуберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом.

6. Обґрунтувати перспективне використання дистанційної інфрачервоної комп'ютерної термографії у діагностиці, диференційній діагностиці та контролю за активністю специфічного патологічного процесу та результатами лікування.

7. Розробити і впровадити в клінічну практику алгоритм дослідження хворих на нефротуберкульоз.

Об'єкт дослідження: хворі з клінікою запального захворювання нирок невстановленої етіології, пацієнти з підтвердженим поєднаним або ізольованим ураженням нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом.

Предмет дослідження: вивчення та порівняння клінічних, лабораторних, функціональних та морфологічних змін, що виявляються при обстеженні хворих з пієлонефритом неясного генеза з підозрою на нефротуберкульоз, розробка алгоритму діагностики нефротуберкульозу.

Методи дослідження: стан хворих оцінювався за результатами клініко - анамнестичного обстеження (скарги, анамнез, об'єктивне дослідження); клінічних (загальні дослідження крові та сечі, проби Нечипоренко, Зимницького) та біохімічних (нирковий комплекс, проба Реберга) лабораторних даних; ультразвукового сканування нирок, органів позаочеревинного простору, сечового міхура, передміхурової залози; мікроскопічних (дослідження пофарбованого за Цілем - Нільсеном мазка) та мікробіологічних (засіви на неспецифічні поживні середовища та середовища Левенштейна - Йенсена та ВКГ) досліджень сечі; результатів цистоскопічного і рентгенологічного (оглядова, екскреторна урографія, ретроградна та антеградна пієлоуретерографія, комп'ютерна томографія) досліджень; виконувались ПЛР сечі; використовувались традиційна туберкулінодіагностика (підшкірна туберкулінова проба) та туберкуліно - термографічна проба.

Наукова новизна одержаних результатів дослідження.

Вперше виявлені та прогностично оцінені критерії диференційної діагностики туберкульозу нирки, як ізольованого, так і у поєднанні з хронічним неспецифічним пієлонефритом; розроблені діагностичні таблиці прогностичних коефіцієнтів.

Вперше обґрунтовано значення туберкуліно – термографічної проби у диференційній діагностиці ізольованого туберкульозу нирки та при його поєднанні з хронічним неспецифічним пієлонефритом (Деклараційний пат. 57355 А України, МПК А61В10/00).

Підтверджено, що нові методики виявлення збудника туберкульозу у сечі (ПЛР сечі та її засів на поживне середовище ВКГ) відносяться до скринінгових.

Обґрунтовано та розроблено алгоритм ранньої діагностики туберкульозу нирки з визначенням етапності обстеження та обсягу необхідних заходів починаючи від долікарської медичної допомоги до спеціалізованого обласного протитуберкульозного закладу.

Вперше визначено відносні протипоказання до використання антибактеріальних засобів фторхінолонового ряду у хворих з хронічним пієлонефритом неясного генеза, через те, що неадекватні курси прийому таких препаратів можуть спричинити труднощі у діагностиці туберкульозу нирки.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені та обґрунтовані діагностичні критерії і особливості перебігу нефротуберкульозу на ранніх етапах захворювання.

Розроблений і впроваджений спосіб діагностики туберкульозу нирок. Визначені ознаки захворювання, що відрізняють клініку ураження нирок туберкульозом поєднаним із хронічним неспецифічним пієлонефритом.

Розроблена і впроваджена в клініці лікувальна тактика, яка дозволяє своєчасно почати та отримати кращий ефект консервативного лікування.

Запропонована раціональна схема диференційної діагностики, що дозволить скоротити випадки діагностики занедбаних форм нефротуберкульозу.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертаційної роботи запропонована науковим керівником член - кор. АМН України, проф. О.В. Люлько, спільно сформульовані мета і завдання дисертації, обговорені і сформульовані висновки, практичні рекомендації. Результати наукових досліджень, що викладені в дисертації, отримані автором самостійно і ґрунтуються на самостійному аналізі первинного матеріалу. Накопичення первинного матеріалу проходило за особистою участю автора у виконанні, адаптації та удосконаленні методик дослідження хворих на нефротуберкульоз та хронічний пієлонефрит.

Здобувач спостерігав за станом пацієнтів, розробив і впровадив в практику методику диференційної діагностики та сучасний комплексний підхід до лікування хворих на нефротуберкульоз у поєднанні з неспецифічним пієлонефритом. Автором персонально проведено системний аналіз результатів, одержаних при дослідженні, написані всі розділи дисертації та запропоновані практичні рекомендації.

Інтерпретація одержаних результатів, формування наукових положень та висновки проводились спільно із науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались: 1) на ІІІ міжнародній медичній конференції молодих вчених "Медицина - здоров'я ХХІ сторіччя" (Дніпропетровськ, 2002); 2) міжнародній науково - практичній конференції "Динаміка наукових досліджень" (Дніпропетровськ, 2002); 3) на ІІІ з'їзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 2003); 4) на засіданнях осередку Дніпропетровської асоціації урологів України (Дніпропетровськ, 2001 - 2003 рр.).

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота виконана на 176 сторінках машинопису, ілюстрована 28 таблицями та 25 малюнками.

Складається із вступу, 5 розділів результатів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, покажчика літератури, який включає 187 найменувань використаних літературних джерел.

Публікації. Наукові результати, отримані автором і викладені у дисертаційній роботі, повністю відображені у 8 опублікованих працях.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження проводилось серед пацієнтів, що знаходилися у 1995-2004 рр. на стаціонарному обстеженні та лікуванні в загальнохірургічному відділенні Дніпропетровського обласного комунального клінічного лікувально - профілактичного об'єднання “Фтизіатрія” у складі якого є 30 ліжок урологічного профілю. Для дослідження клінічних маніфестацій нефротуберкульозу, етапності та ефективності діагностичних і лікувальних процесів проведений ретроспективний аналіз історій хвороб пацієнтів з встановленим діагнозом нефротуберкульозу та хронічним неспецифічним пієлонефритом, які знаходились на диспансерному обліку та продовжували лікування. При доборі хворих перевага віддавалася пацієнтам V-А групи диспансерного обліку, насамперед хворим, в яких діагноз туберкульозу був встановлений вперше під час обстеження, у тому числі з виділенням мікобактерій. Для подальшого аналізу використані історії хвороби 206 пацієнтів, дані яких враховувалися в протоколах обстеження.

Проводилось вивчення скарг, анамнезу хвороби, даних об'єктивного дослідження, клінічних (загальні дослідження крові та сечі, проби Нечипоренко, Зимницького) та біохімічних (нирковий комплекс, проба Реберга) лабораторних даних; ультразвукового сканування нирок, органів позаочеревинного простору, сечового міхура, передміхурової залози; мікроскопічних (дослідження пофарбованого за Цілем - Нільсеном мазка) та мікробіологічних (засіви на неспецифічні поживні середовища та середовища Левенштейна - Йенсена та ВКГ) досліджень сечі; результатів цистоскопічного і рентгенологічного (оглядова, екскреторна урографія, ретроградна та антеградна пієлоуретерографія, комп'ютерна томографія) досліджень; виконувались ПЛР сечі; використовувались традиційна туберкулінодіагностика (підшкірна туберкулінова проба) та туберкуліно - термографічна проба. Всі тканини, що були вилучені під час операцій та матеріал, одержаний під час біопсії, вивчались патогістологічно. В роботі були використані архівні матеріали (у тому числі фотографічні) Дніпропетровського обласного патологоанатомічного бюро.

Для прогнозування імовірності туберкульозу нирок нами використовувалась теорема Байєса та послідовний прогностичний аналіз Вальда з урахуванням інформативності ознак, що була отримана при обрахуванні міри Кульбака.

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів варіаційної статистики, реалізованих пакетом програм статистичного аналізу EXCEL-2000 для ПЕОМ. Оцінку достовірності відмінностей середніх та дисперсій проводили за критеріями Стьюдента, Фішера, Вілкоксона - Манна - Уітні. Для малих та неоднорідних груп при оцінюванні достовірності відмінностей використовували непараметричний критерій ?2, також був використаний метод описання одиничних випадків. Для оцінки причинно - наслідкових зв'язків застосовувались методи кореляційного і дисперсійного аналізів.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ

Для визначення особливостей діагностики, перебігу та клінічних проявів туберкульозу нирок проаналізовані історії хвороби 206 пацієнтів. Пацієнти з підтвердженим нефротуберкульозом умовно розподілені на 3 клінічні групи: - з підтвердженим супутнім туберкульозу хронічним неспецифічним пієлонефритом (група І); - з ізольованим туберкульозом нирок (група ІI); - пацієнти з анамнестичними даними, що свідчать на користь супутнього або передуючого нефротуберкульозу хронічного неспецифічного пієлонефриту (група ІІІ); окремо виділені група пацієнтів з підтвердженим ізольованим хронічним неспецифічним пієлонефритом (група ІV). Розподіл хворих на клінічні групи представлений у таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих на клінічні групи

№

групи | Назва групи | Кількість пацієнтів

хворих | %

І | Нефротуберкульоз з супутньою неспецифічною бактеріурією | 76 | 36,9

ІІ | Нефротуберкульоз без супутньої неспецифічної бактеріурії | 52 | 25,2

ІІІ | Нефротуберкульоз з "пієлонефритичним" анамнезом | 56 | 27,2

ІV | Хронічний неспецифічний пієлонефрит | 22 | 10,7

Всього хворих | 206 | 100

Серед обстежених пацієнтів всіх клінічних груп незначно переважали жінки та мешканці міст. Це, окрім іншого, можна пояснити демографічною ситуацією, що склалася в України за даними офіційної державної статистики. Крім того, чинником відносного переважання місцевих жителів серед обстежених хворих може служити ще й найчастіше недостатній рівень діагностично - лікувальної роботи в сільській місцевості та економічні чинники, які стримують хворих своєчасно звертатись за спеціалізованою медичною допомогою.

Більшість обстежених нами хворих відносились до працездатного віку. Це свідчить про велике економічне значення розробки ранніх критеріїв діагностики та диференційної діагностики нефротуберкульозу, що могло б скоротити термін тимчасової втрати працездатності за рахунок зниження часу діагностичного процесу, більш ранньому початку специфічної терапії, скороченню термінів лікування та випадків виявлення занедбаних деструктивних форм, що потребують хірургічного лікування, тим самим збільшити кількість органозберігаючих хірургічних методик.

Серед хворих з підтвердженим нефротуберкульозом найбільш численною була група з супутньою неспецифічною бактеріурією - хворі з доведеним поєднаним ураженням нирок на момент обстеження. Таких хворих було 41,3%. Відомо, що нефротуберкульоз частіше розвивається на раніше скомпрометованому органі. Саме тому ми виділили групу хворих з підтвердженим нефротуберкульозом та з "пієлонефритичним анамнезом", у яких на момент обстеження не було неспецифічної бактеріурії або мікробне число не досягало 100000 мікробних тіл/ мл. Таких хворих було 30,4%. Таким чином, розповсюдженість поєднаного ураження серед хворих на доказаний нефротуберкульоз становить 71,7%. Менш ніж у 30% випадків виявляли ураження нирок туберкульозом без будь - яких ознак хронічного неспецифічного пієлонефриту. Поєднане ураження нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом вірогідно (р<0,05) частіше призводить до розвитку деструктивних форм туберкульозу, що можна підтвердити даними таблиці 2. Ізольований нефротуберкульоз частіше діагностується у недеструктивній (паренхіматозній) формі.

Таблиця 2

Розподіл хворих за клініко-рентгенологічними формами нефротуберкульозу

Форма

нефротуберкульозу | І група | ІІ група | ІІІ група

хворих | % | хворих | % | хворих | %

Паренхіматозна | 9 | 11,8 | 17 | 32,7* | 14 | 25,0**

Папіліт та поліпапіліт | 33 | 43,4 | 12 | 23,1* | 12 | 21,4*

Кавернозна | 11 | 14,5 | 5 | 9,6 | 7 | 12,5

Фіброзно - кавернозна | 23 | 30,3 | 18 | 34,6 | 23 | 41,1

Всього хворих | 76 | 52 | 56

Примітка. * – p<0,05 в порівнянні з І групою; ** – р=0,056.

Висока питома вага хворих із занедбаними деструктивними формами нефротуберкульозу (кавернозний, фіброзно - кавернозний туберкульоз, піонефроз, нефроцироз) була більш характерною для хворих на нефротуберкульоз із пієлонефритичним анамнезом. Це, в першу чергу, було зумовлено тривалістю хвороби до встановлення специфічної етіології захворювання. У пацієнтів цієї групи діагноз нефротуберкульозу на протязі першого року захворювання встановлено лише у 14,3%, що вірогідно відрізняється від інших груп (р<0,05). Крім того, в цій групі частіше виявлений контакт із хворими на туберкульоз. Це підтверджує той факт, що у раніше скомпрометованому органі частіше виникає туберкульозний запальний процес та розвивається поєднане ураження.

Ізольований туберкульоз, на відміну від поєднаного, діагностувався з меншою кількістю помилок, про що свідчить кількість оперативних втручань з встановленням діагнозу нефротуберкульозу вже після операції на підставі патогістологічного висновку. Найменшою їх кількість була у групі з ізольованим нефротуберкульозом (2,6%). Таким чином, можна стверджувати, що ізольоване ураження нирок туберкульозом діагностується більш точно.

Ізольований нефротуберкульоз у обстежених хворих частіше спостерігався одночасно з туберкульозом інших органів, в тому числі сечових шляхів та статевих органів. У цій групі найчастіше виявляли недеструктивні форми хвороби шляхом виявлення моносимптомної мікобактеріурії, виконуючи поглиблене дослідження хворих з туберкульозом іншої локалізації.

При порівнянні проявів хвороби у пацієнтів різних груп патогномонічних симптомів нефротуберкульозу та поєднаного ураження виявити не вдалось, але були визначені деякі характерні риси. Симптоми інтоксикації були більш характерними для хворих різних груп з туберкульозом нирок, ніж для хворих з ізольованим хронічним неспецифічним пієлонефритом (р<0,05). Приблизно такою ж була картина стосовно дизурічних розладів, макрогематурії, больового синдрому у поперековій області. При цьому слід зазначити, що більш різноманітними та вираженими були прояви хвороби при поєднаному ураженні нирок, що пов'язане з переважанням в цих групах деструктивних форм туберкульозу. Стосовно нападів ниркової кольки серед хворих з підтвердженим нефротуберкульозом спостерігалось відносна перевага (р<0,05) пацієнтів з поєднаним ураженням нирок (групи І та ІІІ). Щодо перших проявів хвороби, які спричинили поглиблене обстеження з подальшим підтвердженням нефротуберкульозу, то лідируючі позиції зайняли моносимптомна макрогематурія та напади ниркової кольки, що переважали у хворих з туберкульозом у порівнянні з групою хворих на хронічний неспецифічний пієлонефрит (р<0,05).

З ознак, що спостерігали при об'єктивному обстеженні, найчастіше виявляли артеріальну гіпертензію та болючість у відповідь на постукування в поперековій ділянці. Ці ознаки теж були більш характерними для поєднаного ураження нирок (групи І та ІІІ).

Щодо даних, отриманих при виконанні ультразвукового обстеження, то будь - яких вірогідних ознак ранніх стадій нефротуберкульозу не виявлено. Відносно частіше в групах з підтвердженим нефротуберкульозом, ніж при хронічному неспецифічному пієлонефриті зустрічались зміни контурів нирки, неоднорідність паренхіми та порожнинної системи нирки, розширення порожнинної системи нирок, тіні, підозрілі на сечові конкременти, порожнинні утворення, в тому числі з щільною стінкою. Дещо частіше ніж при хронічному неспецифічному пієлонефриті при ізольованому нефротуберкульозі та при наявності супутньої нефротуберкульозу неспецифічної бактеріурії зустрічались ехопозитивні включення (р<0,05), але вони, як і неоднорідність паренхіми, є скоріше проявами запального процесу взагалі, ніж диференційною ознакою, хоч вони й були більш характерними для обстежених хворих на нефротуберкульоз.

Наявність порожнинних утворень, в тому числі з щільною стінкою, було більш характерним для хворих на нефротуберкульоз у порівнянні з хронічним неспецифічним пієлонефритом, але різниця не була вірогідною (р>0,05). Крім того, цю ознаку слід віднести до проявів деструктивного процесу у хворих на нефротуберкульоз, а тому не можна віднести до ранньої діагностики. Водночас, при обстеженні хворих з метою діагностики нефротуберкульозу її слід вважати фактором, що свідчить на користь можливої специфічної природи захворювання. Те ж саме можна стверджувати про дані оглядових рентгенівських методик - на відміну від пацієнтів з хронічним неспецифічним пієлонефритом у хворих з підтвердженим нефротуберкульозом зустрічались тіні, що трактувались як вогнища обвапнування.

При порівнянні результатів рентгенконтрастних досліджень тільки для хворих на нефротуберкульоз виявились характерними такі ознаки, як зниження або відсутність функції нирки, втрата чашкою структурної конфігурації, ампутація чашки, "поїденість" країв порожнинної системи нирки, наявність порожнинних утворень, в тому числі поєднаних з ЧМС. Більше характерними для нефротуберкульозу, ніж для хронічного неспецифічного пієлонефриту, виявились зниження функції нирки, колбоподібна форма чашок, розмиті контури чашок, згладжування форніксів, зміни сечоводів (р<0,05 для всіх показників). Зміни, що були виявлені під час виконання рентгенівських методів дослідження, відображені у таблиці 3.

Таблиця 3

Дані рентгенологічних досліджень

Ознака | І група | ІІ група | ІІІ група | ІV група

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

Зниження функції нирки | 13 | 24,1 | 6 | 14,0 | 6 | 14,0 | 1 | 5,6

рIV | рI

Відсутність функції | 5 | 9,3 | 5 | 11,6 | 4 | 9,3 | 0 | 0

рIV | рIV | рIV | рI, рIІ, рIІІ

Розширення миски | 19 | 35,2 | 5 | 11,6 | 11 | 25,6 | 3 | 16,7

рIІ | рI

Ектазія чашки | 26 | 48,1 | 11 | 25,6 | 12 | 27,9 | 6 | 33,3

рIІ, рIІІ | рI | рI

Ампутація чашки | 4 | 7,4 | 5 | 11,6 | 0 | 0 | 0 | 0

рІІІ, рIV | рIІ | рIІ

Розмиті контури чашки | 24 | 44,4 | 21 | 48,8 | 14 | 32,6 | 2 | 11,1

рIV | рIV | рIV | рI, рIІ, рIІІ

Чашка позбавлена структурної конфігурації | 18 | 33,3 | 13 | 30,2 | 9 | 20,9 | 0 | 0

рIV | рIV | рIV | рI, рIІ, рIІІ

Чашку відтиснено | 1 | 1,9 | 5 | 11,6 | 1 | 2,3 | 2 | 11,1

рIІ | рI

Форнікс згладжений | 17 | 31,5 | 15 | 34,9 | 11 | 25,6 | 2 | 11,1

рIV | рIV | рI, рIІ

Форнікс "поїдений" | 6 | 11,1 | 5 | 11,6 | 3 | 7,0 | 0 | 0

рIV | рIV | рI, рIІ

Порожнинне утворення | 12 | 22,2 | 7 | 16,3 | 7 | 16,3 | 0 | 0

рIV | рIV | рIV | рI, рIІ, рIІІ

Порожнина поєднана з ЧМС | 9 | 16,7 | 5 | 11,6 | 4 | 9,3 | 0 | 0

рIV | рIV | рIV | рI, рIІ, рIІІ

Зміни сечоводів | 24 | 44,4 | 17 | 39,5 | 14 | 32,6 | 3 | 16,7

рIV | рIV | рI, рIІ

Всього обстежено | 54 | 43 | 43 | 18

Примітка. рI, рIІ, рIІІ, рIV – вірогідність різниці (<0,05) показників у відповідних групах.

У загальному аналізі крові (таб. 4) звертало увагу вірогідне переважання випадків нормохромної анемії та прискорення ШОЕ серед хворих на нефротуберкульоз (р<0,05). Найгіршою картина була у хворих на нефротуберкульоз з супутньою неспецифічною бактеріурією, що можна пояснити поєднанням двох активних патологічних процесів у нирці - туберкульозу та хронічного неспецифічного пієлонефриту. Установлено, що в групі хворих з пієлонефритичним анамнезом неспецифічний пієлонефрит проявляє меншу активність ніж туберкульоз, але ті ж самі показники теж високі, хоча й менші ніж у хворих І групи. Лейкоцитоз у хворих на хронічний неспецифічний пієлонефрит не виявляється, а серед хворих на нефротуберкульоз виявляється переважно при поєднаному ураженні нирок (групи І та ІІІ). У хворих на ізольований нефротуберкульоз, навпаки, переважає гранична та справжня лейкопенія. Взагалі лейкопенія більш характерна для хворих на нефротуберкульоз, ніж для хворих на хронічний неспецифічний пієлонефрит. Лімфоцитоз, що вважався характерною ознакою туберкульозу, частіше зустрічається у хворих на хронічний пієлонефрит, а для ізольованого нефротуберкульозу характерний граничний лімфоцитоз.

Таблиця 4

Зміни показників загального аналізу крові

Ознака | І група | ІІ група | ІІІ група | ІV група

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Нормохромна анемія | 48 | 63,2 | 20 | 38,5 | 23 | 41,1 | 3 | 13,6

рIІ, рIІІ, рIV | рI, рIV | рI, рIV | рI, рIІ, рIІІ

Прискорення ШОЕ | 30 | 39,5 | 9 | 17,3 | 17 | 30,4 | 1 | 4,5

рIІ, рIV | рI | рIV | рI, рIІІ

Лейкоцитоз (вище 9109/л) | 9 | 11,8 | 3 | 5,8 | 7 | 12,5 | 0 | 0

рIV | рIV | рI, рIІІ

Лейкоцити (4,2-4,0109/л) | 30 | 39,5 | 29 | 55,8 | 21 | 37,5 | 6 | 27,3

рIІІ, рIV | рIІ | рIІ

Всього обстежено | 76 | 52 | 56 | 22

Примітка. рI, рIІ, рIІІ, рIV – вірогідність різниці (<0,05) показників у відповідних групах.

Для контролю показників функції нирок хворим виконували дослідження рівню залишкового азоту та сечовини, пробу Реберга, пробу Зимницького. При узагальненні результатів цих проб виявлено суттєве погіршення стану функції нирок серед хворих на підтверджений нефротуберкульоз у порівнянні з хворими на хронічний неспецифічний пієлонефрит та переважання хворих з поєднаним ураженням нирок (групи І та ІІІ). При відсутності суттєвих диференційних ознак нефротуберкульозу при обстеженні хворих, відмічається значне погіршення показників функції нирок при поєднаному ураженні нирки туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом. Хронічна ниркова недостатність різних стадій при поєднаному ураженні майже вдвічі перевищує аналогічний показник при ізольованому нефротуберкульозі (61% та 31% хворих відповідно).

Єдиною диференційною ознакою (100% пацієнтів) ізольованого нефротуберкульозу на підставі загального аналізу сечі слід вважати стійку кислу реакцію сечі (р<0,05), що жодного разу не досягала 7,0 на протязі діагностики та лікування. Інверсія в нейтральну і, навіть, в лужну реакцію проходила тільки по мірі приєднання хронічного неспецифічного пієлонефриту, а саме неспецифічної флори. При цьому в групі з пієлонефритичним анамнезом рН<7,0 була по розповсюдженості близькою до групи з ізольованим нефротуберкульозом. Це можна пояснити також відсутністю супутньої неспецифічної флори або присутність її у кількості, що не досягала межі істинної бактеріурії. Серед інших змін у загальному аналізі сечі (таб. 5) протеїнурія, еритроцитурія, бактеріурія були найбільш характерними для хворих на нефротуберкульоз, ніж для хронічного неспецифічного пієлонефриту, із перевагою груп з супутньою неспецифічною бактеріурією та з пієлонефритичним анамнезом. Циліндрурія зустрічалась тільки серед хворих на нефротуберкульоз. Проба Нечипоренко показала з високою вірогідністю значне переважання І групи хворих над всіма групами з підтвердженим нефротуберкульозом зокрема, та пацієнтів з нефротуберкульозом над групою з хронічним неспецифічним пієлонефритом при визначенні кількості лейкоцитів (75%, 38,5%, 41,1%, 9,1% відповідно до груп), еритроцитів (51,3%, 34,6%, 35,7%, 22,7%) та активних лейкоцитів (65,8%, 55,8%, 51,8%, 13,6%).

Таблиця 5

Результати загального клінічного дослідження сечі

Ознака | І група | ІІ група | ІІІ група | ІV група

абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | %

рН < 7,0 | 59 | 77,6 | 52 | 100 | 53 | 94,6 | 15 | 68,2

рIІ, рIІІ | рI, рIV | рI, рIV | рIІ, рIІІ

рН > 7,0 | 12 | 15,8 | 0 | 0 | 1 | 1,8 | 5 | 22,7

рIІ, рIІІ | рI, рIV | рI, рIV | рIІ, рIІІ

Протеїнурія | 60 | 78,9 | 30 | 57,7 | 35 | 62,5 | 12 | 54,5

рIІ, рIІІ, рIV | рI | рI | рI

Лейкоцитурія | 64 | 84,2 | 33 | 43,4 | 35 | 62,5 | 6 | 27,3

рIІ, рIІІ, рIV | рI, рIІІ | рI, рIІ, рIV | рI, рIІІ

Еритроцитурія | 32 | 42,1 | 13 | 25,0 | 26 | 46,4 | 5 | 22,7

рIІ, рIV=0,07 | рI, рIІІ | рIІ, рIV | рI=0,07, рIІІ

Бактеріурія | 29 | 38,2 | 6 | 11,5 | 7 | 12,5 | 2 | 9,1

рIІ, рIІІ, рIV | рI | рI | рI

Циліндри гіалинові | 8 | 10,5 | 5 | 9,6 | 1 | 1,8 | 0 | 0

рIІІ, рIV | рI | рI

Всього обстежено | 76 | 52 | 56 | 22

Примітка. рI, рIІ, рIІІ, рIV – вірогідність різниці (<0,05) показників у відповідних групах.

Серед супутньої неспецифічної флори суттєво переважала кишкова паличка (68,5%), інші збудники зустрічались значно рідше: протей - 11,8%, мікробна асоціація - 9,2%, стафілокок - 5,3%, синьогнійна паличка - 2,6%, інші збудники - 2,6%.

Серед методів виявлення мікобактеріурії слід визначити, як найбільш інформативний засів на традиційне поживне середовище. Ступінь деструкції не впливає на результат дослідження, а тому метод може бути методом ранньої діагностики. Мікобактеріурію на різних етапах захворювання виявляли шляхом засіву на традиційне поживне середовище Левенштейна - Йенсена в усіх клінічних групах з доведеним нефротуберкульозом з частотою від 47,4 до 57,7%. Частіше виявляли збудника туберкульозу у групі хворих з ізольованим нефротуберкульозом.

Мікроскопію мазків сечі, що пофарбовані за Цілем - Нільсеном, слід вважати методом, що не має великого діагностичного значення, бо при обстеженні наших хворих жодного разу він не був позитивним, навіть в тих хворих, котрим підтвердили мікобактеріурію шляхом засіву на поживне середовище Левенштейна - Йенсена.

При використанні поживного середовища ВКГ отримані наступні позитивні результати використання середовища ВКГ: чутливість методу засіву на середовище ВКГ становить 59,4%; специфічність - 83,3%; прогностична цінність позитивного результату - 86,4%; прогностична цінність негативного результату - 53,6%; точність - 68,0%; відтворюваність - 54,3%.

Діагностична цінність полімеразної ланцюгової реакції, за результатами дослідження, наближається до засівів на поживне середовище Левенштейна - Йенсена, може бути тестом експрес - діагностики мікобактеріурії, в тому числі на ранніх етапах хвороби та при диспансерному нагляді.

Результатом дослідження патогістологічного матеріалу стало виявлення у хворих з поєднаним ураженням нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом вогнищ зі змінами, що є характерними для туберкульозного ураження та вогнища неспецифічного запалення, які були відокремлені одне від одного зоною неушкоджених (здорових) тканин. При цьому вогнища специфічного запалення були оточені перифокальною зоною неспецифічного запалення.

Традиційні підходи до реєстрації вогнищевої реакції, як найбільш інформативної у діагностиці позалегеневого туберкульозу, при проведенні підшкірної туберкулінової проби Коха недостатньо ефективні: "незрозуміла або відсутня" ця ознака зустрічається в різних групах хворих з підтвердженим нефротуберкульозом у діапазоні 69 - 84,4% (таб. 6). Це, в першу чергу, було пов'язане зі змінами в аналізах сечі до проведення туберкулінової проби.

Таблиця 6

Результати підшкірної туберкулінової проби за традиційними методиками

Реакція | І група | ІІ група | ІІІ група | IV група

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Вогнищева | Виражена | 6 | 14,3* | 2 | 6,2 | 4 | 13,8*––

Помірно/ слабо виражена | 4 | 9,5 | 3 | 9,4 | 5 | 17,2*––

Невиражена/ відсутня | 14 | 33,3* | 16 | 50 | 14 | 48,3 | 17 | 77,3

Не зрозуміла | 18 | 42,9 | 11 | 34,4 | 6 | 20,7 | 5 | 22,7

рIІІ | рI

Всього проведено | 42 | 32 | 29 | 22

Примітка. рI, рIІ, рIІІ – вірогідність різниці (<0,05) показників у відповідних групах; * – p<0,05 в порівнянні з IV групою.

Уточнити вогнищеву реакцію допомагала туберкулін - термографічна проба, котра дозволила частково виправити недоліки традиційного оцінювання результатів підшкірної туберкулінової проби. Термографічне дослідження проводили до введення туберкуліну та повторно через 24, 48 та 72 години після введення обов'язково та пізніше за необхідністю з визначенням різниці температур (?Т) між симетричними ділянками зони нирок з урахуванням фізіологічних коливань в межах 0,60 С при реєстрації термотопографії.

Встановлено, що у групі хворих з негативною оцінкою вогнищевої реакції на підшкірну туберкулінову пробу середній показник ?Т становив 0,950,070 С, для показників сумнівної реакції - 1,070,060 С, а для показників позитивної реакції - 1,230,030 С. Тобто зростання ?Т в межах +1,00 С свідчить про негативну вогнищеву реакцію на підшкірне введення туберкуліну, що дозволяє трактувати туберкулін - провокаційну пробу, як негативну та відносити хворих до групи з пониженою вірогідністю нефротуберкульозу. Якщо реєструється зростання показника ?Т в межах +1,0-1,20 С, то вогнищева реакція вважається сумнівною за результатами ТТП і хворий підлягає поглибленому обстеженню або диспансерному нагляду з повторними обстеженнями. Якщо реєструється зростання показника ?Т до +1,20 С або вище - вогнищева реакція за даними ТТП вважається позитивною. Отримані високі діагностичні результати: точність - 89,8%, чутливість складає - 84%, специфічність - 95,8%, прогностична цінність позитивного результату - 95,5%, а негативного результату - 85,2%, відтворюваність ТТП - 80,8%.

Враховуючи складність комплексної оцінки клінічних ознак, що були виявлені під час обстеження хворих з підозрою на нефротуберкульоз, нами розроблені та апробовані на діагностичних хворих алгоритм диференційної діагностики та таблиця прогностичних коефіцієнтів. Вони дозволили більш продуктивно оцінювати стан хворих та формувати групи ризику встановлення діагнозу, як ізольованого нефротуберкульозу, так і поєднаного ураження нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом. Використання алгоритму діагностики з використанням прогностичних коефіцієнтів дозволило направляти хворих з пієлонефритом неясного генеза на обстеження до спеціалізованого фтизіоурологічного стаціонару та підтверджувати діагноз нефротуберкульозу на ранніх стадіях захворювання, коли не було виявлено деструктивних змін нирки та не визначались зміни функціонального стану органу.

Доведено, що у хворих групи підвищеного ризику встановлення діагнозу туберкульозу нирок за результатами визначення сумарного прогностичного коефіцієнту використання антибактеріальних засобів, які можуть впливати на специфічний запальний процес (антибіотики фторхінолонового ряду, макроліди та ін.) до закінчення поглибленого обстеження з метою виключення нефротуберкульозу є недоцільним. Невиправдане призначення цих антибактеріальних засобів призводить до ускладнення та збільшення терміну діагностики туберкульозу нирки, виникненню резистентних форм збудника, поширенню деструктивних форм захворювання, погіршенню результатів лікування та, через перелічене, до значного погіршення економічного стану питання.

ВИСНОВКИ

1. Поєднання нефротуберкульозу з хронічним неспецифічним пієлонефритом зустрічається у 71,7% випадків, призводить до ускладнення клінічної картини, збільшення тривалості та помилковості діагностики, стає чинником несприятливого прогнозу захворювання за рахунок розвитку деструктивних форм.

2. Особливістю розвитку туберкульозу нирок на фоні вторинних уражень є патогенетично обумовлена прогресуюча втрата їх функції (61% при поєднаному ураженні нирки та 31% при ізольованому нефротуберкульозі), що свідчить про неспроможність існуючих методів ранньої діагностики та лікування.

3. Виявлені зміни при традиційному клініко-лабораторному обстеженні хворих з нефротуберкульозом не мають вирішального значення у постановці діагнозу туберкульозного ураження нирки, але дають додаткову інформацію, яка дозволяє запідозрити туберкульоз та скоригувати діагноз. Найбільш розповсюдженим збудником вторинних уражень нирок при нефротуберкульозі є грамнегативна флора.

4. Найбільш точним та інформативним способом діагностики нефротуберкульозу є мікробіологічний метод виявлення збудника захворювання у сечі з використанням поживного середовища Левенштейна - Йенсена (47,4-57,7% в різних групах); найменш чутливим методом виявлення мікобактеріурії є мікроскопія мазка, пофарбованого за Циль-Нільсеном (жодного хворого). Нові методи виявлення збудника (засів сечі на середовище ВКГ та ПЛР сечі) є методами експрес-діагностики, але для встановлення остаточного діагнозу та початку специфічного лікування потребують підтвердження іншими діагностичними методиками.

5. При наявності попередніх змін у сечовому осаді, традиційні критерії оцінювання вогнищевої реакції при проведенні підшкірних туберкулінових проб недостатньо інформативні ("сумнівна або відсутня" реакція зареєстрована у 69-84,4%) і не дозволяють встановити діагноз нефротуберкульозу. Для підвищення ефективності підшкірних туберкулінових проб при оцінюванні вогнищевої реакції слід використовувати запропоновану туберкулін - термографічну пробу; визначення активності туберкульозного процесу забезпечує комплексна оцінка туберкулінової проби та результатів клініко - лабораторних досліджень.

6. У хворих групи ризику використання антибактеріальних засобів, які можуть впливати на специфічний запальний процес (антибіотики фторхінолонового ряду, макроліди та ін.) є недоцільним.

7. Розроблено алгоритм диференційної діагностики туберкульозу нирок з використанням діагностичних таблиць прогностичних коефіцієнтів, який сприяє ранній діагностиці та своєчасному початку специфічного лікування, що є шляхом підвищення ефективності медичної і соціальної реабілітації хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. В умовах епідемії туберкульозу лікарі загально - лікувальної мережі повинні проводити детальне обстеження хворих з метою виключення специфічної природи запального процесу, особливо у пацієнтів, що можуть бути віднесені до груп ризику.

2. При обстеженні хворих груп ризику для виключення туберкульозного ураження нирок необхідно використати весь спектр діагностичних методик, як традиційних, так і нових (ПЛР сечі, туберкуліно - термографічна проба та ін.).

3. Для запобігання діагностичних помилок обстежувати хворих слід із урахуванням етапності діагностики за запропонованим алгоритмом діагностики та застосовуючи діагностичні таблиці прогностичних коефіцієнтів.

4. При обстеженні хворих на пієлонефрит неясного генеза, незалежно від виявлення неспецифічної бактеріурії та позитивного результату лікування неспецифічними лікарськими засобами, необхідно виключати нефротуберкульоз з урахуванням розповсюдженості поєднаного ураження нирок туберкульозом та хронічним неспецифічним пієлонефритом; негативний результат мікроскопії мазка сечі пофарбованого за Циль-Нільсеном не дозволяє виключити нефротуберкульоз.

5. Стійка піурія, що не піддається лікуванню неспецифічною антибактеріальною терапією потребує ретельного обстеження з метою виключення або підтвердження нефротуберкульозу.

6. При туберкульозі нирки не завжди відбувається