МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

УДК 618.33-007-07

Медвєдєва Ольга Сергіївна

ПРЕНАТАЛЬНИЙ МОНІТОРИНГ

ПРИ ЗАТРИМЦІ РОЗВИТКУ ПЛОДА

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор,

член-кореспондент АМН України

Маркін Леонід Борисович,

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович,

Ужгородський національний університет МОіН України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології

медичного факультету

доктор медичних наук, професор

Франчук Анатолій Юхимович,

Тернопільський державний медичний університет

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології

факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ

Захист дисертації відбудеться 16 квітня 2005 р. о 12.00 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К .600.04 при Львівському національному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69)

Із дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розіслано 10 березня 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Частота ускладнення вагітності затримкою розвитку плода (ЗРП) варіює від 4,6 до 31,2% (М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1998; S. Moodley, 1997). Порушення розвитку плода є однією з найбільш частих причин зниження адаптації новонародженого у неонатальному періоді, високої захворюваності, розладів нервово-психічного розвитку дитини. Перинатальна смертність при ЗРП сягає 80-100‰ (В.В. Чуб и соавт., 2003; O. Behrens et al., 1996).

Найчастіше спостерігається асиметричний (дисгармонійний) тип ЗРП, який розвивається у другій половині вагітності і характеризується відставанням розмірів внутрішніх органів черевної порожнини плода. Разом з тим, не дивлячись на широке застосування в практичній охороні здоров'я досягнень різних галузей науки та техніки, і досі виникають утруднення при визначенні особливостей розвитку плода. Тривають дискусії про діагностичну та прогностичну цінність різних параметрів біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід при ЗРП. Нерідко причиною несприятливого перинатального наслідку є похибки у визначенні терміну і виборі методу розродження при ЗРП, або необгрунтована активізація акушерської тактики при фізіологічному відставанні фетометричних параметрів (В.М. Запорожан та співавт., 1998; О.В. Грищенко и соавт., 2000; Ю.С. Паращук и соавт., 2001; S. Gudmundsson et al., 1996).

Викладене зумовлює необхідність виявлення найбільш діагностично вагомих показників розвитку і стану плода, подальшої розробки технології допомоги при ЗРП.

Про актуальність вивчення вказаних питань зазначається у резолюції XI з'їзду акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), концепції безпечного материнства на 2002-2005 роки (наказ МОЗ та АМН України від 15.11.2002 №412/96).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт кафедри акушерства та гінекології №2 Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького і є фрагментом теми „Оцінка стану плода при ускладненнях вагітності та пологів” (№ державної реєстрації 0102U007223).

Мета і задачі дослідження. Мета даного дослідження – на основі розробки, апробації та втілення у практику пологодопоміжних установ низки діагностичних заходів, вдосконалення пренатального моніторингу забезпечити зниження перинатальної смертності при ЗРП.

При виконанні досліджень були поставлені наступні завдання:

1. Визначити роль розширеної фетометрії плода при асиметричній ЗРП.

2. Виділити основні біофізичні параметри, що характеризують стан гомеостазу функціональної системи материнський організм-плацента-плід при ЗРП.

3. Визначити діагностичну цінність ехографічного визначення ступеня зрілості легенів плода при ЗРП.

4. Розробити технологію пренатального біофізичного моніторингу фетоплацентарної системи при ЗРП.

5. Визначити роль пренатального моніторингу у веденні вагітності при фізіологічному нерівномірному розвитку плода.

6. Дати оцінку ефективності запропонованим діагностичним заходам, розробити практичні рекомендації для проведення моніторного контролю при ЗРП, впровадити їх у практику пологодопоміжних установ.

Об'єкт дослідження: фетоплацентарна недостатність, ЗРП.

Предмет дослідження: біофізичний профіль функціональної системи материнський організм-плацента-плід при ЗРП.

Методи дослідження: клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні, математичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Суттєвою науковою новизною відрізняються отримані дані про стан гомеостазу функціональної системи материнський організм-плацента-плід при асиметричній ЗРП.

Отримано нові відомості про прогностичну значущість окремих параметрів КТГ (тип варіабельності ЧСС плода) і показників біофізичної активності плода (індекс ГР і ДР плода) при ЗРП. Показана роль доплерографічного дослідження кровоплину в маткових артеріях, судинах плацентарного ложа та артерії пуповини в оцінці стану плода з дисгармонійною формою затримки розвитку. Отримані нові дані про особливості ехоструктури плаценти і легенів плода при ускладненні вагітності ЗРП.

Визначена діагностична цінність розширеної ультразвукової фетометрії при невідповідності розмірів живота плода терміну вагітності. Значний науковий інтерес представляють отримані дані про перебіг вагітності при нерівномірному розвитку плода, фізіологічному відставанні фетометричних параметрів.

На основі отриманих результатів запропонована оригінальна наукова концепція технології допомоги при ЗРП.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено роль розширеної ультразвукової фетометрії в діагностиці дисгармонійної форми ЗРП. Показана ефективність визначення ступеня зрілості легень плода із затримкою розвитку шляхом ультразвукової оцінки їх відбивальної здатності.

Виділені найбільш інформативні показники КТГ, рухової активності плода і матково-плацентарно-плодового кровообігу при ЗРП. Розроблена бальна оцінка основних параметрів біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід при асиметричній формі ЗРП. Запропоновані діагностично-терапевтичні заходи при нерівномірному розвитку плода, фізіологічному відставанні фетометричних параметрів.

Розроблені основні принципи проведення пренатального біофізичного моніторингу при ЗРП. Апробована і впроваджена в практику охорони здоров'я технологія допомоги при ЗРП, що забезпечує зниження перинатальних втрат в 4 рази.

Основні положення роботи впроваджені у практику пологодопоміжних установ м. Львова та Львівської області України, використовуються при проведенні передатестаційних циклів і циклів тематичного удосконалення лікарів акушерів-гінекологів на факультеті післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Здобувач особисто провела дослідження біопараметрів функціональної системи материнський організм-плацента-плід у 125 вагітних жінок. При цьому безпосередньо автором використані сучасні клінічні, електрофізіологічні, ультрасонографічні, доплерометричні і математичні методи дослідження. Дисертант самостійно здійснила аналіз отриманих результатів, сформулювала основні положення і висновки. У результаті, здобувачем особисто виділені найбільш інформативні показники КТГ, рухової активності плода, матково-плацентарно-плодового кровообігу, запропонована бальна оцінка основних параметрів біофізичного профілю фетоплацентарної системи, зроблена, апробована і впроваджена у прикладну медицину технологія проведення пренатального моніторингу при ЗРП.

Усі розділи дисертації, а також друковані праці, написані здобувачем особисто (співавтору публікацій, як керівнику роботи, належить ідея дослідження).

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи оприлюднено на науково-практичній конференції Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України „Актуальні питання акушерства та гінекології” (Львів, 2000), XI з'їзді акушерів-гінекологів України (Київ, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні питання перинатології” (Чернівці, 2001), VI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2002), науково-практичній конференції Львівського відділення Асоціації акушерів-гінекологів України „Науково-практичні читання з акушерства та гінекології” (Львів, 2003), Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових праць (з них 3 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України).

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках та складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріли та методи дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури (280 джерел). Робота ілюстрована 15 таблицями та 37 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт, методи та методологія досліджень. Основну групу спостереження склали 50 жінок, у яких при 33-34-тижневому терміні вагітності були виявлені ознаки ЗРП. Динамічне ехографічне спостереження проводили за допомогою камери „Toshiba” моделі SAL-38 АS. Мінімальний обов'язковий об'єм фетометрії включав визначення біпарієтального розміру голівки (БПР), довжини стегнової кістки (ДС) і середнього діаметра живота (ДЖ). Вимірювання БПР здійснювали від зовнішньої поверхні верхнього контуру до внутрішньої поверхні нижнього контуру тім'яних кісток перпендикулярно М-ехо. За ДС плода приймали максимальний повздовжній розмір кальцифікованого діафізу стегнової кістки. ДЖ являє собою середнє арифметичне з передньо-заднього та поперечного діаметрів живота. Вимірювання проводили від зовнішніх контурів поперечного перерізу тулуба плода.

Об'єм розширеної фетометрії включав визначення окружності голівки (ОГ) і окружності живота (ОЖ) плода. Обчислювали також відношення ОГ до ОЖ і ДС до ОЖ. При визначенні ОГ і ОЖ плода використовували формули розрахунку, запропоновані В.Н.Демидовым и соавт. (1990): для ОГ – (БПР + ЛПР) х 1,57, – де ЛПР – лобно-потиличний розмір голівки, а для ОЖ – (ПЗРЖ + ПРЖ) х 1,57, – де ПЗРЖ і ПРЖ – передньо-задній і поперечний розміри живота плода.

При ультразвуковій плацентографії визначали локалізацію та товщину дитячого місця. Про стадію зрілості плаценти судили по критеріях, запропонованих P.et al. (1979), а також за методикою М.Б. Охапкина и соавт. (1989) визначали стадію зрілості легень, шляхом порівняння відбивальної здатності легень з відбивальною здатністю печінки плода при однакових характеристиках ультразвукового променя. Оцінювали комірчастість плацентарної тканини, кількість, площу та ступінь вираженості центрів котиледонів – ділянок розрідження ворсинчастого дерева внаслідок току крові зі спіральних артерій. Окрім цього, реєстрували патологічні зміни дитячого місця (макроінфаркти, підвищене відкладання фібрину в міжворсинчастому просторі, кісти плаценти та ін.). За даними ехографічної картини свідчили про кількість навколоплідних вод, визначали величину найбільшого вертикального розміру вільної ділянки амніотичної рідини. Для стандартизації оцінки об'єму навколоплідних вод за методикою J. Phelan et al. (1987) обчислювали індекс амніотичної рідини. При цьому порожнину матки поділяли на чотири квадранти (біла лінія живота розділяє матку на праву та ліву половини, лінія на рівні пупка – на верхню та нижню частини). У подальшому визначали вертикальний розмір найбільшої кишені амніотичної рідини у кожному квадранті. Сума чотирьох значень являє собою індекс амніотичної рідини.

Стан сечовидільної функції нирок плода оцінювали шляхом ехографічного визначення кількості одногодинної екскреції сечі (А.А. Полянин, 1983). Останнє визначали по різниці між об'ємом сечового міхура під час першого обстеження і повторного його вимірювання через 1 годину.

Протягом 30-хвилинного ультразвукового обстеження визначали кількість генералізованих (ГР) і тривалість епізодів постійних (що повторювалися не рідше, ніж через 6 с) дихальних (ДР) рухів плода. З метою об'єктивізації дослідження рухової активності плода використовували відносні показники: індекс ГР, який визначався як процентне співвідношення загальної тривалості ГР і часу дослідження, і індекс ДР – процентне співвідношення тривалості постійних ДР плода і часу дослідження (Л.Б. Маркін і співавт., 1993).

Реєстрацію кардіотахограми (КТГ) плода проводили монітором типу 8030А фірми „Hewlett-Packard”. Вагітним надавали напівфовлерівського положення. Запис КТГ здійснювали 20 хв на стрічці, що рухалася зі швидкістю 1см/хв. При аналізі КТГ враховували наступні показники: базальну частоту серцевих скорочень (БЧСС), амплітуду і частоту осциляцій, частоту виявлення і тривалість ділянок монотонності ритму, кількість, амплітуду і тривалість акцелерацій і децелерацій ЧСС плода. При інтерпретації отриманих даних враховували рекомендації А.В. Логвиненко и соавт. (1989), М.В. Медведева, Е.В. Юдиной (1998).

Дослідження матково-плодово-плацентарного кровоплину проводили на ультразвуковому діагностичному приладі „SonoAce 9900”. При цьому використовували кольорове доплерівське картування і імпульсну доплерометрію маткових та спіральних артерій, а також артерії пуповини. Оцінку кривих швидкостей кровоплину проводили шляхом визначення систоло-діастолічного співвідношення (С/Д), пульсаторного індексу (ПІ) і індексу резистентності (ІР). С/Д являє собою відношення максимальної систолічної та кінцевої діастолічної швидкості кровообігу (С/Д = А/Д), ПІ виражається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкостями до середньої швидкості кровообігу (ПІ = (А-Д)/М), ІР визначається відношенням різниці між максимальною систолічною і кінцевою діастолічною швидкістю до максимальної систолічної швидкості кровообігу (ІР = (А-Д)/А), де А – максимальна систолічна швидкість кровообігу, Д – кінцева діастолічна швидкість кровообігу, М – середня швидкість кровообігу. При аналізі результатів доплерографії враховували рекомендації Л.Б. Маркіна і співавт. (1993), Л.И. Титченко и соавт. (2000), R. Thompson et al. (1988).

В інтранатальному періоді проводили одночасну реєстрацію скоротливої діяльності матки за допомогою зовнішнього тензометричного датчика та прямої ЕКГ плода шляхом застосування спірального електроду. При вивченні гістерограми здійснювали якісний аналіз маткових циклів, визначали частоту, амплітуду та тривалість скорочень матки, тривалість інтервалів між переймами, величину відношення часу скорочення до часу розслаблення. Комплексну оцінку КТГ проводили за шкалою H.-В. et al.(1979).

При аналізі перебігу пологів враховували їх тривалість, наявність ускладнень, характер і кількість оперативних втручань, величину крововтрати тощо. Стан новонароджених оцінювали за шкалою Апгар, сумісно з неонатологом визначали ступінь вродженої гіпотрофії, судили про особливості перебігу раннього неонатального періоду.

Аналогічні дослідження провели у 25 жінок з неускладненою 33-34-тижневою вагітністю.

Контрольну групу спостереження склали 50 вагітних із ЗРП, в основу ведення яких було покладене визначення біофізичного профілю плода за критеріями, запропонованими A. Vintzileos et al. (1983).

Статистичну обробку результатів досліджень здійснили з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Дослідження, проведені в контрольній групі спостереження, показали, що ведення вагітності при відставанні фетометричних параметрів з проведенням обов'язкового мінімального визначення розмірів плода та оцінки його біофізичного профілю за методикою A. Vintzileos et al. (1983) не забезпечує достатньо об'єктивного уявлення про стан і розвиток плода. Останнє призводить як до несвоєчасної діагностики загрозливого стану плода, так і до необґрунтованої медикаментозної інтервенції у фетоплацентарну систему, активізації акушерської тактики. У результаті, основними причинами перинатальної смертності, що сягає 80‰, є гіпоксичне ураження плода і респіраторний дистрес новонароджених.

Викладене обумовлює доцільність здійсненого у даній роботі пошуку шляхів удосконалення технології допомоги при ЗРП.

Основну групу спостереження склали 50 жінок із 33-34-тижневою вагітністю, що ускладнилася відставанням росту живота плода. При дослідженні вікових показників вагітних встановлено, що 6% з них були у віці до 18 років, 72% – у віці від 18 до 29 років, 20% – у віці від 29 до 40 років і 2% – 40 і більше років.

Вік батька до 18 років мав місце у 4%, понад 40 років – у 8% випадків. Шлюб не був зареєстрованим у 10% жінок. Низький соціальний рівень відмічений у 26%, нераціональне харчування – у 32% спостережень. Зловживали тютюнопалінням 14%, алкоголем – 2% вагітних. Професійні шкідливості мали місце у 24% жінок. Зріст 150 см і менше відмічений у 12%, астенічна конституція – у 14% спостережень.

Більшість жінок (62%) мали намір родити вперше. Порушення менструального циклу відмічені у 40% випадків. Анамнез 16% жінок був обтяжений самовільним викиднем, 4% – завмерлою вагітністю, 12% – передчасними пологами, 10% – народженням дитини з малою масою тіла, 4% – мертво-народженням, 4% – смертністю в ранньому неонатальному періоді, 16% – непліддям, 32% – запальним процесом внутрішніх статевих органів. Аборт перед першими (даними) пологами мав місце у 20% вагітних. Короткий інтергенетичний інтервал (менше 2 років) відмічений у 12% спостережень. Гіпоплазію матки встановлено у 8%, вади розвитку матки – у 2% жінок. Операцію на матці перенесли 4%, на маткових трубах – 6%, на яєчниках – 8% жінок. Під час даної вагітності „банальні” гострі респіраторні захворювання мали місце у 24%, грип – у 12% жінок. У 38% вагітних діагностовано залізодефіцитну анемію, у 34% – серцево-судинні захворювання, у 16% – захво-рювання нирок і у 14% – ендокринопатії. Дана вагітність ускладнилася вираженим раннім токсикозом у 30%, пізнім гестозом – у 24%, загрозою невиношування – у 30%, ізосерологічною несумісністю крові матері і плода – у 4% випадків.

При скринінговому ультразвуковому дослідженні вимірювали біпарієтальний розмір голівки, середній діаметр живота і довжину стегнової кістки плода. У випадку виявлення невідповідності розмірів живота плода терміну вагітності проводили розширену фетометрію.

Для пізньої ЗРП характерним є переважне відставання розмірів внутрішніх органів черевної порожнини плода, особливо печінки, у зв’язку з чим відмічається невідповідність розмірів живота плода терміну вагітності. При цьому чисельні значення розмірів голівки та довжини стегнової кістки тривалий час залишаються у межах нормативних значень. Тому при асиметричній формі ЗРП відмічається достовірне підвищення відношення окружності голівки (ОГ) до окружності живота (ОЖ) та довжини стегнової кістки (ДС) до ОЖ. Проведені дослідження показали, що в основній групі спостереження величина ОГ/ОЖ складала 1,28, а ДС/ОЖ – 0,27, що значно перевищували такі при нормальному розвитку плода (р<0,05).

Ультразвукова плацентографія у 58% випадків виявила розташування плаценти на передній стінці матки. Достовірне зменшення товщини плаценти відмічене у 24% спостережень. У цих випадках при 33-34-тижневому терміні вагітності товщина останньої складала 25,1±0,6 мм. Заслуговує на увагу той факт, що у 34% вагітних мало місце передчасне дозрівання плаценти. Так, при 33-34-тижневому терміну вагітності в тканині плаценти виявлялися округлі ехопозитивні зони з ехонегативними центральними ділянками. Борозни в хоріальній пластинці досягали базального шару. Тобто, мали місце ультразвукові критерії, що вказували на наявність ІІІ ступеня зрілості плаценти.

По мірі дозрівання плаценти все більша кількість ворсин зазнавала дегенерації. Порушення цілісності цитоплазматичної мембрани синцитію призводило до вивільнення тканинного тромбопластину, в результаті чого утворювалися інтервільозні тромби. Серед тромботичних мас замуровувалися великі групи ворсинок, навколо яких відкладався фібриноїд. Інтервільозні тромби визначалися у вигляді округлих ехонегативних ділянок, розташованих під хоріальною пластинкою. Петрифікати були представлені ехопозитивними лінійними ділянками, що йшли вздовж базальної пластинки, і аналогічними за щільністю кулястими утворами в тканині плаценти.

Поряд із ультразвуковою фетометрією і плацентографією, неабияке значення при ЗРП має оцінка об’єму навколоплідних вод. Поява маловоддя при ЗРП пов’язана як із порушенням продукції навколоплідних вод амніотичною оболонкою, так і зі зниженням екскреції фетальної сечі внаслідок порушення функції нирок плода (М.В. Медведев, Е.В. Юдина, 1998).

Кількість амніотичної рідини, визначена шляхом вимірювання найбільшого вертикального розміру вільної ділянки вод, у 40% випадків була оцінена як погранична і у 34% – як маловоддя. Разом з тим, обчислення індексу амніотичної рідини за методикою J. Phelan et al. (1987), що проводилось з метою стандартизації оцінки об'єму навколоплідних вод, показало наявність маловоддя лише у 18% спостережень (індекс амніотичної рідини складав менше 5 процентилів). Заслуговує на увагу той факт, що саме в цих випадках було виявлено порушення сечовидільної функції нирок плода (зниження одногодинної екскреції сечі до 15-17 мл).

В нормі при ультразвуковому скануванні плаценти ІІ-ІІІ стадії зрілості виявляються ехонегативні ділянки кулястої форми з однорідним вмістом, рівними контурами, однаковим діаметром, розташовані на однаковій відстані одна від одної у серединній зоні плаценти. Останні являють собою, так звані, центри котиледонів – ділянки розрідження ворсинчастого дерева внаслідок плину крові зі спіральних артерій. Васкуляризація термінальних ворсин має ехографічні еквіваленти у вигляді комірок, які складають тонкий малюнок плацентарної тканини.

На думку А.П. Милованова и соавт. (1990) по кількості, площі і ступеню вираженості центрів котиледонів можна оцінити інтенсивність та об'єм материнського кровоплину. Відповідно комірчастість плацентарної тканини відображає, у певній мірі, кровонаповнення ворсинчастого дерева.

У 38% вагітних основної групи спостереження зустрічалися до 5-6 вира-жених центрів котиледонів. Тонкий малюнок плацентарної тканини складався з дрібнокрапкових ехоструктур приблизно однакової акустичної густини, які в одних ділянках розташовувались компактно, а в інших – утворювали різнокаліберні комірки з чіткими контурами і високою звукопровідністю.

У решті випадків визначалися поодинокі (не більше 3-х) слабовиражені центри котиледонів. Ехогафічний малюнок плацентарної тканини був представлений переважно лінійними структурами пониженої акустичної густини.

Рідкісні можливості для неінвазивного прямого дослідження гемодинамічних процесів у єдиній функціональній системі материнський організм-плацента-плід надає доплерографія. Дослідження швидкостей кровоплину в маткових та спіральних артеріях дозволяє судити про стан матково-плацентарного кровообігу. Особливістю артерії пуповини є те, що єдиним периферичним руслом для неї служить мікроваскулярна сітка плодової частини плаценти, судинний опір якої відіграє основну роль у фетоплацентарній гемодинаміці (А.Н. Стрижаков и соавт., 1992).

Доплерографічне дослідження кровоплину в маткових артеріях на стороні плацентації, у спіральних артеріях та артеріях пуповини при ЗРП у 64% випадків виявило достовірне збільшення показників судинного опору. Так, С/Д складало, відповідно, 2,56±0,09; 2,24±0,07; 3,07±0,08; ПІ – 0,79±0,08; 0,72±0,04; 1,21±0,05; ІР – 0,46±0,04; 0,41±0,03; 1,29±0,04 (р<0,05). Відмічалося виражене зниження діастолічної швидкості кровоплину. Вказані показники перевищували такі при фізіологічному перебігу вагітності на 18-20%. При цьому слід відмітити наявність позитивної і достовірної кореляції між результатами оцінки інтенсивності материнського кровоплину по ехоструктурі плацентарної тканини і даними доплерографічного вивчення матково-плацентарного кровообігу.

Чутливим індикатором стану плода є його рухова активність. Результати дослідження рухової активності плода є більш об’єктивними, якщо застосовувати відносні показники: індекс ГР, який визначається як процентне співвідношення часу ГР та загальної тривалості дослідження; індекс ДР – процентне співвідношення часу постійних ДР плода і загальної тривалості дослідження (Л.Б. Маркін та співавт., 1993).

Проведені дослідження показали, що при неускладненій вагітності індекс ГР складав 9,6±0,8%, а індекс ДР плода – 6,8±0,7%. У 68% випадків при ЗРП відмічено зниження рухової активності плода. При цьому реєструвалися поодинокі ГР (індекс ГР – 1,8±0,3%) і нетривалі епізоди постійних ДР плода (індекс ДР – 2,1±0,4%) (р<0,05).

Моніторне дослідження ЧСС, визначення нестресового тесту надає можливість отримати достатньо достовірну інформацію про стан плода, рівень реактивності його серцево-судинної системи. За нашими даними основним показником, що об’єктивно реагує на зростання ступеня важкості ЗРП, є амплітуда миттєвих змін ЧСС плода (осциляцій). Прогностично несприятливим є поява так званого „німого” типу варіабельності ЧСС плода (менше 3 уд/хв). При ЗРП у 70% випадків кардіотахографічне дослідження виявило наявність ундулюючого типу варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій складала, в середньому, 4,2±0,4 уд/хв).

Проведені дослідження дозволили встановити, що найбільш об'єктивне уявлення про умови життєдіяльності плода при затримці його розвитку дозволяють отримати наступні параметри біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід: варіабельність ЧСС, індекс ГР, ДР плода та амніотичної рідини, показники судинного опору в маткових артеріях, судинах плацентарного ложа та в артерії пуповини. Для комплексної оцінки стану плода з дисгармонійною затримкою розвитку розроблена шкала, в якій кожен наведений вище параметр оцінюється 1 або 2 балами (табл. 1). За цією шкалою оцінка 8-10 балів свідчить про задовільний стан плода, 0-2 бали є показом для термінового обережного розродження. В інших випадках можливим є пролонгування вагітності з проведенням терапії ПН і пренатального моніторингу.

Таблиця 1

Оцінка біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід при ЗРП

Параметри | Бали

2 | 1

Тип варіабельності ЧСС плода | ундулюючий | „німий”

Індекс ГР,% | 5 і більше | менше 5

Індекс ДР,% | 3 і більше | менше 3

Індекс амніотичної рідини, у процентилях | 5 і більше | менше 5

Збільшення індексів судинного опору в маткових артеріях, судинах плацентарного ложа та артерії пуповини порівняно з нормативними величинами, % | до 20 | 20 і більше

У результаті, оцінка біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід у 10% випадків складала 9, у 18% – 8, у % – 7, у 22% – 6, 10% – 5, у 14% – 4 і у 6% – 3 бала.

При наявності ознак ПН, дистресу плода, у відповідності з рекомендаціями М.В. Медведева та Е.В. Юдиной (1998), проводили заходи, спрямовані, у першу чергу, на покрашення кровоплину в системі мати-плацента-плід (вплив на периферичну та органну гемодинаміку, корекція судинного тонусу, реологічних та гемостазіологічних порушень). Передусім призначали тривалий відпочинок у ліжку (bed rest). При цьому вагітній рекомендували положення на боці з метою збільшення припливу крові до матки. Проводили оксигенотерапію: вдихання зволоженої 60% киснево-повітряної суміші протягом 30-60 хв 2 рази на день. Вводили препарати, які впливають на енергетичний обмін: фолієва кислота по 0,002 г 3 рази на день, глутамінова кислота по 1 г 3 рази на день, галаскорбін по 0,3 г 3 рази на день, ферроплекс по 2 драже 3 рази на день, кокарбоксилази гідрохлорид по 100 мг дом’язево щоденно. Застосовували вазоактивні та токолітичні препарати: трентал, партусистен, ізадрин тощо. Трентал (2% розчин) вводили довенно крапельно у 500 мл 5-10% розчину глюкози в дозі 0,1 г; партусистен – у дозі 0,5 мг зі швидкістю 10-12 крапель на 1 хв; ізадрин призначали усередину по 0,005 г під язик. При введенні великих доз глюкози вводили інсулін з розрахунку 1 ОД на 4 г сухої речовини глюкози. З метою покращення реологічних властивостей крові призначали реополіглюкін по 400 мл 10% розчину довенно крапельно 2-3 рази на тиждень. При низькому вмісті білку в крові застосовували свіжозаморожену плазму.

У випадках наявності задовільного стану плода була обрана вичікувальна тактика ведення вагітних, що включала рекомендації „bed rest”.

Усім вагітним групи спостереження щоденно проводили кардіотахографічне дослідження. Основні параметри біофізичного профілю плода контролювали 2-3 рази на тиждень. Через кожні 2 тижні здійснювали ультразвукову фетометрію і плацентографію.

Незважаючи на проведення інтенсивної терапії ЗРП, пренатальний моніторинг показав у 4% випадків при 33-34-тижневому, у 8% – при 34-35-тижневому і у 8% – при 35-36-тижневому терміні вагітності прогресування внутрішньоутробної гіпоксії, розвиток загрозливого стану плода. При цьому реєструвалися „критичні типи” КТГ із різко зниженою амплітудою (2,6±0,3 уд/хв) та частотою (2,2±0,4 уд/хв) осциляцій. Протягом 20-хвилинного дослідження відмічалися поодинокі (1,4±0,5) акцелерації. В окремих спостереженнях мали місце транзиторні сповільнення ЧСС плода.

Прогресування гіпоксії обумовлювало виражене зниження рухової активності плода. Індекс ГР складав, у середньому, 0,7±0,3%, а індекс ДР плода – 0,9±0,4% (р<0,05). Спостерігалося зниження як загальної кількості ГР, так і тривалості окремих рухів. Нерідко плід після завершення руху тривалий час не повертався у стан флексії, його кінцівки залишалися в розгинальному положенні. Реєструвалися лише поодинокі ДР плода. Привертала увагу явно знижена амплітуда рухів грудної клітки плода (4-5 мм). У 50% випадків при розвитку дистресу плода спостерігалося маловоддя (індекс амніотичної рідини складав менше 5 процентилів). При цьому у 80% вагітних мав місце ІІІ ступінь зрілості плаценти. В усіх випадках при розладах гомеостазу плода ультразвукова плацентографія виявляла зниження числа, площі та ступеня вираженості центрів котиледонів.

Відмічалося також достовірне зростання показників судинного опору. Доплерографічне дослідження кровоплину в маткових та спіральних судинах, а також в артерії пуповини показало, що С/Д склало, відповідно, 2,92±0,12; 2,61±0,09; 3,50±0,13; ПІ – 0,92±0,08; 0,87±0,06; 1,41±0,08; ІР – 0,54±0,04; 0,49±0,04; 1,49±0,07 (р<0,05). Криві швидкостей кровоплину відрізнялися низьким діастолічним компонентом. У деяких випадках доплерограми реєстрували патологічну зазубрину у фазу діастоли. Вказані показники перевищували такі при неускладненній вагітності на 25-30%. Оцінка біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід складала, у середньому, 2,3±0,4 бали.

Розвиток загрозливого стану плода, виснаження його компенсаторно-пристосувальних можливостей стало показом для проведення дострокового розродження.

Для оцінки зрілості легень плода за даними ультразвукового дослідження була застосована методика М.Б. Охапкина и соавт. (1989), заснована на порівнянні їх відбивальної здатності з відбивальною здатністю печінки плода при однакових характеристиках ультразвукового променя. Зміна ехоструктури легень при зростанні гестаційного віку плода пов'язана зі зміною їх морфологічної будови, а саме, з утворенням альвеолярних структур, в результаті чого знижується здатність ультразвукового променя проходити через тканини легень і підвищується їх відбивальна здатність – легені „світлішають”. При 0 ступені зрілості легень плода (незрілі легені) їх ехоструктура на екрані приладу виглядає темнішою за ехоструктуру печінки. При І ступені зрілості (недостатньо зрілі легені) ехо від легень та печінки плода має однакову інтенсивність. При ІІ ступені зрілості (зрілі легені) легені плода на екрані приладу виглядають світлішими за печінку. Слід зазначити, що дозрівання різних ділянок легень плода відбувається не одночасно: спочатку „світлішають” передньо-верхні, а потім – задньо-нижні відділи легень. Враховуючи це, слід оцінювати зрілість легень плода за найменш зрілими ділянками.

Оцінка розвитку легень плода за методикою М.Б. Охапкина и соавт. (1989) у вагітних, що підлягали достроковому розродженню, показала наявність достатньої їх зрілості лише у 40% випадків. З метою профілактики СДР у новонароджених проводилась стероїдна терапія (дом’язево – дексаметазон 4 дози, по 6 мг кожна, через 6 годин).

В усіх випадках, у зв’язку з прогресуванням дистресу плода, при відсутності біологічної готовності материнського організму до пологів був проведений кесарів розтин. Усі діти народилися з ознаками вродженої гіпотрофії у стані асфіксії середнього ступеня важкості. У 3 дітей ранній неонатальний період ускладнився СДР. Лікування пневмопатії в одному випадку виявилося неефективним.

Слід відмітити, що в усіх випадках розвитку СДР у новонароджених антенатальна ультразвукова оцінка розвитку легень плода, заснована на порівнянні їх відбивальної здатності з відбивальною здатністю печінки плода, показала наявність недостатньо зрілих легень. У той же час, ехографічна структура плаценти у цих вагітних відповідала ІІІ ступені зрілості.

У 52% спостережень проведення терапевтичних заходів, рекомендованих М.В. Медведевым, Е.В. Юдиной (1998), забезпечило нормалізацію гомеостазу плода. Комплексна оцінка біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід за запропонованою нами шкалою складала, у середньому, 7,6±0,4 балів. При цьому, у 32% випадків була відмічена позитивна динаміка розвитку плода, виражена тенденція до нормалізації співвідношення розміру його голівки до живота (ОГ/ОЖ – 0,89±0,04).

Заслуговують на увагу 28% випадків вичікувального ведення вагітності з відставанням фетометричних параметрів при наявності задовільного стану плода. У цих спостереженнях при динамічній ехографії був виявлений скачкоподібний темп розвитку плода, що, як правило, має місце в разі наявності фізіологічного відставання розмірів живота при нерівномірному рості плода.

У зазначених вище випадках спостерігався хвилеподібний тип варіабельності ЧСС плода. Реєструвалися осциляції амплітудою 6,7±0,5 уд/хв, частотою – 5,4±0,4 уд/хв. Кількість акцелерацій за 20 хв спостереження складала, у середньому, 5,6±0,5. Індекс ГР складав 8,4±0,9%, індекс ДР плода – 6,0±0,8%. Індекс амніотичної рідини був більше 5 процентилів. При ультразвуковому скануванні плаценти зустрічалися великі центри котиледонів. Відмічалася виражена комірчастість і висока звукопровідність плацентарної тканини. Показники кровоплину в маткових артеріях, судинах плацентарного ложа та артерії пуповини відповідали таким при фізіологічному перебігу вагітності. Так, С/Д складало, відповідно, 2,03±0,07; 1,70±0,06; 2,28±0,07; ПІ – 0,55±0,06; 0,52±0,03; 0,81±0,03; ІР – 0,33±0,03; 0,3±0,03; 0,98±0,04 (р>0,05). Криві швидкостей кровоплину характеризувалися низькою пульсацією і високим діастолічним компонентом. Комплексна оцінка основних параметрів біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід дорівнювала 8,4±0,3 бали.

При наявності доношеної вагітності в усіх випадках було проведене програмоване розродження. Допологова підготовка включала застосування естрогенів, препаратів кальцію, розчинів глюкози, вітамінів, кокарбоксилази, АТФ. Проводили стимуляцію ендогенного синтезу простагландинів шляхом введення есенціале. В окремих випадках для прискорення дозрівання шийки матки застосовували препідил гель. При цьому в цервікальний канал вводили 3 г гелю, що містить 0,5 мг дінопростону.

Проведення вказаних заходів дозволило забезпечити в усіх випадках достатню готовність материнського організму до пологів. У день призначеного родозбудження вранці вагітним призначали усередину рицинову олію (40-50 мл) і через 2 години робили очисну клізму. Через годину після дії кишківника здійснювали вагінальне дослідження з метою проведення амніотомії. Перед вскриттям плідного міхура проводили ретельне пальцеве відшарування нижнього полюсу плідного міхура від стінки матки, що прилягала до нього, у ділянці нижнього її сегменту. Така процедура помітно підвищує збудливість та скоротливу спроможність матки внаслідок здійснення, так званого, матково-гіпофізарного рефлексу Фергюсона (рефлекторне збільшення продукції окситоцину задньою долею гіпофізу при механічному подразненні нейрорецепторів, що закладені в нижньому відділі матки), а також через послаблення блокуючої дії плацентарного прогестерону на м’яз матки.

Індукцію пологової діяльності проводили за допомогою ПГF2б (ензапросту). Довенне введення препарату (5 мг у 500 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) проводили зі швидкістю 15-20 крапель за хвилину протягом 30 хвилин, надалі швидкість введення залишали попередньою або збільшували залежно від отриманого ефекту.

У процесі родозбудження проводили одночасну реєстрацію скоротливої діяльності матки за допомогою зовнішнього тензометричного датчика та прямої ЕКГ плода шляхом застосування спірального електроду. Здійснювали комплекс лікувальних заходів з метою покращення газообміну, макро- та мікроциркуляції, підвищення стійкості життєвоважливих центрів плода до гіпоксії.

Особливу увагу приділяли знечуленню пологів. З цією метою застосовували закис азоту. Відсутність кумулятивного ефекту, негативної дії на роділлю, плід, скоротливу діяльність матки, легка керованість роблять цей анестетик методом вибору при знечуленні пологів. За нашими даними, оптимальне співвідношення закису азоту з киснем -1:1. Анальгезія в пологах закисом азоту сприяє розкриттю шийки матки, зменшує тривалість першого періоду пологів.

Проведені дослідження показали, що при введенні ензапросту через 20-30 хв виникали нерегулярні, низькоамплітудні скорочення матки. Регулярна пологова діяльність розвивалася, звичайно, протягом 1,5-2 годин. Спостерігалися ритмічні координовані перейми помірної інтенсивності. Амплітуда скорочень матки складала 12,4±0,8 ум.од., частота 3,6±0,4 за 10 хв, тривалість – 66,5±2,3 с, інтервал між переймами – 108,5±4,7 с, відношення часу скорочення до часу розслаблення – 0,61.

Для регуляції скоротливої діяльності матки з успіхом були застосовані препарати анальгезуючої та спазмолітичної дії (промедол, папаверин, баралгін, апрофен).

Оцінка КТГ за шкалою H.-В. Krebs et al. (1979) складала, у середньому, 7,7±0,4 бали. Спостерігався ундулюючий тип варіабельності ЧСС плода (амплітуда осциляцій – 6,5±0,4 уд/хв, частота – 5,6±0,3 уд/хв). Реєструвалися децелерації амплітудою 25,8±1,2 уд/хв, тривалістю 58,7±4,6 с), що корелювали зі змінами діаграми активності матки.

Для профілактики пологового травматизму матері та плода застосовували новокаїнову пудендально-паравагінальну анестезію. Голку довжиною 10 см вводили в ділянки, розміщені посередині між здухвинним горбом та краєм зовнішнього сфінктера прямої кишки. Вводили по 30 мл 1,5% розчину новокаїну з кожного боку.

Тривалість програмованих пологів склала, у середньому 9,8±1,3 год. Величина крововтрати в усіх випадках не перевищувала фізіологічну норму (248,3±22,6 мл). Середня оцінка стану новонароджених за шкалою Апгар склала 7,4±0,5 бали. У 60% випадків діти народилися без ознак пренатальної гіпотрофії. У решти новонароджених дефіцит маси тіла перевищував 10%, масово-зростовий коефіцієнт був менше 60. Легка пренатальна гіпотрофія мала місце у 26%, середньоважка – у 14% випадків. Середня маса тіла дітей складала 2522,5±18,7 г.

У перші години життя у цих дітей спостерігались загальна слабість, розлади сну, явно зниженими були рефлекси Робінсона, Бабкіна, Моро, Бабінського. У ранньому неонатальному періоді відмічалася втрата маси тіла і сповільнене її відновлення. Нерідко у новонароджених із пренатальною гіпотрофією мала місце тривала жовтяниця, зумовлена морфологічною незрілістю печінки, зниженням її кон’югаційної функції.

Підводячи підсумок викладеному, слід зазначити, що важливу роль в оцінці розвитку плода відіграє розширена фетометрія. При асиметричній формі ЗРП відмічається достовірне підвищення відношень окружності голівки до окружності живота і довжини стегнової кістки до окружності живота плода.

Поява маловоддя при ЗРП обумовлена, у першу чергу, зниженням екскреції фетальної сечі внаслідок порушення функції нирок плода. З метою стандартизації оцінки об'єму навколоплідних вод показано обчислення індексу амніотичної рідини за методикою J.et al. (1987).

Рідкісні можливості для неінвазивного прямого дослідження гемодинамічних процесів у функціональній системі материнський організм-плацента-плід надає доплерографія. Доплерографічне дослідження кровоплину в маткових артеріях, судинах плацентарного ложа та артерії пуповини при дисгармонійній ЗРП виявляє достовірне зростання показників судинного опору. При цьому має місце позитивна та достовірна кореляція між результатами оцінки інтенсивності материнського кровоплину за ехоструктурою плацентарної тканини та даними доплерографічного вивчення матково-плацентарного кровообігу.

Чутливим індикатором стану плода є його рухова активність. Результати дослідження рухової активності плода при ЗРП є більш об'єктивними, якщо використати відносні показники: індекс ГР та індекс ДР плода.

Основним показником КТГ, що достовірно реагує на зміни умов життєдіяльності плода з пренатальною гіпотрофією, є амплітуда миттєвих змін ЧСС.

При діагностиці асиметричної форми ЗРП треба враховувати можливість стрибкоподібного росту плода. У цих випадках відсутність ознак внутрішньоутробного страждання плода відіграє важливу роль у диференційній діагностиці між асиметричною формою ЗРП і фізіологічним відставанням розмірів живота плода при нерівномірному рості плода. У цих випадках слід обмежитися проведенням динамічної розширеної фетометрії, утриматися від медикаментозної інтервенції у фетоплацентарну систему, необґрунтованої активізації акушерської тактики.

Отже, найбільш об’єктивне уявлення про умови життєдіяльності плода при асиметричній формі ЗРП можна отримати шляхом визначення біофізичного профілю функціональної системи материнський організм-плацента-плід на основі оцінки варіабельності ЧСС, визначення індексу ГР, ДР плода, амніотичної рідини, показників судинного опору в маткових артеріях, судинах плацентарного ложа і артерії пуповини. Здійснення пренатального моніторингу при ЗРП дозволяє контролювати стан плода, прогнозувати розвиток вагітності, обрати оптимальну акушерську тактику, забезпечити зниження перинатальних втрат.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється у вдосконаленні технології допомоги при ЗРП шляхом виявлення найбільш діагностично вагомих показників розвитку і стану плода, розробки основних принципів проведення пренатального моніторингу з метою зниження перинатальних втрат.

1. Однією з причин високих показників перинатальної смертності (80‰) при ЗРП є похибки у проведенні оцінки стану і розвитку плода, несвоєчасна діагностика прогресування фетального дистресу, або необгрунтована активізація акушерської тактики при фізіологічному відставанні фетометричних параметрів.

2. Суттєво підвищує ефективність ультразвукової оцінки