ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МАКАРОВА ОЛЕНА ВІКТОРІВНА

УДК: 616.12-053.-092-06:574.23

Стан здоров’я та серцево-судинної системи і розвиток факторів ризику серцево-судинних захворювань у хлопчиків шкільного віку

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Нечитайло Юрій Миколайович,

Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Одинець Юрій Васильович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії;

доктор медичних наук, професор

Кривопустов Сергій Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України м. Київ, завідувач кафедри педіатрії № 2 з курсом медичної генетики та неонатології.

Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра пропедевтики дитячих хвороб.

Захист відбудеться "25" листопада 2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий "22" жовтня 2005 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Т.В. Фролова

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Актуальність теми визначається тим, що погіршення стану здоров’я населення супроводжується скороченням середньої тривалості життя. Різниця у тривалості життя чоловіків та жінок досягає значних цифр. Провідними причинами захворюваності та смертності в нашій державі вже багато років залишаються серцево-судинні захворювання (О.П.Волосовець, 2002; В.Г. Майданник 2003, 2004).

Зростання захворюваності та смертності від ішемічної хвороби серця (ІХС) спостерігається у всьому світі. В той же час ІХС значно “помолодшала”, при цьому показники захворюваності та смертності від ІХС у чоловіків суттєво переважають. За останні 10 років у 23 країнах світу смертність серед чоловіків віком 35-44 роки збільшилася в середньому на 60%, у тому числі в Україні на 62% (В.М. Лехан, 2001; S. Natarajan, 2003). В загальній структурі смертності хвороби системи кровообігу зросли на 5% (Л.Т. Малая, 1999; В.М. Корнацький, 2000; І.П. Мінков, 2002 ).

Серцево-судинні захворювання у дорослих нерідко є продовженням тих процесів, що починають формуватися ще в дитячому віці (V.H.Koch, 2000, 2003). Їх появі сприяють фактори ризику серцево-судинних захворювань у вигляді порушень кінетичного режиму, нераціонального харчування, паління, вживання алкоголю, наявності стресогенного середовища тощо (А.А.Александров, 1998; С.С.Острополец, 2001; A.F. Schutte, 2003; M.Knoflach, 2003). Наявність одного фактора і тим більше їх сукупність помітно збільшує індивідуальну небезпеку виникнення хвороби (Ю.М. Поздняков, 1997; F. Azizi, 2002).

У зв’язку з цим вивчення провідних чинників ризику та профілактика вказаних захворювань повинні починатися ще з дитячого віку. Для цього необхідна чітка уява про основні фактори ризику серцево-судинних захворювань та час їх появи, особливо у хлопців, формування груп ризику та вчасне проведення корекції порушень.

Разом з тим, у сучасній науковій літературі відношення до питання розвитку факторів ризику серцево-судинних захворювань у дітей і необхідності їх корекції є предметом дискусії, що також підтверджує актуальність обраної теми.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб Буковинської державної медичної академії за темою: "Стан здоров'я та фізичний розвиток дітей, що проживають в Чернівецькому регіоні" (№ держреєстрації 01.97U008236 (1995-1998) та "Розробка методології комплексної оцінки різних аспектів розвитку дітей"(№ держреєстрації 01.99U001759 (1999-2001). Автор провела клінічне обстеження 98 дітей дошкільного віку та 256 дітей шкільного віку з поглибленим вивченням функціонального стану серцево-судинної системи.

Мета та задачі дослідження. На підставі комплексного обстеження дітей шкільного віку визначити провідні фактори ризику серцево-судинних захворювань. Розробити заходи ранньої діагностики розвитку серцево-судинних захворювань у хлопчиків на підставі визначення провідних факторів їх ризику та ролі порушень в системі гемостазу.

Для реалізації поставленої мети необхідно виконати наступні завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження: загальний стан здоров’я, фізичний розвиток, стан серцево-судинної системи у дітей шкільного віку.

Предмет дослідження: фактори ризику серцево-судинних захворювань в залежності від віку, мікросоціальних та медичних причин. Згортаюча та протизгортаюча системи крові у дітей з вегетативними дисфункціями, електрична активність серця.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, функціональні, інструментальні, соціологічні, епідеміологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Дістала подальшого розвитку теорія впливу факторів ризику на формування серцево-судинних захворювань в дитячому віці. Вперше комплексно вивчено стан серцево-судинної системи у дітей Чернівецької області, встановлені фактори ризику, час їх появи у дитячому віці, виділені фактори епідеміологічного ризику, які ведуть до збільшення частоти серцево-судинних захворювань у дорослих.

Вперше для збільшення чутливості методів скринінгової оцінки факторів ризику серцево-судинних захворювань у дітей шкільного віку та формування групи ризику запропоновані - індекс стресу (ІС), коефіцієнт захворюваності родини (КЗР), коефіцієнт мікросоціального ризику (КМР), суми факторів ризику (СФР).

Вперше встановлені зміни в системі гемостазу у дітей з вегетативними дисфункціями та розроблено спосіб цілеспрямованої корекції наявних порушень у підлітків.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведеного дослідження розроблено та впроваджено в практичну охорону здоров’я новий скринінговий метод обстеження дітей шкільного віку – обрахування індексу стресу, коефіцієнту мікросоціального ризику, коефіцієнту захворюваності родини, суми факторів ризику, виділені диференційно-діагностичні критерії при вегетативно-судинній дистонії у системі гемостазу. Видано інформаційний лист “Діагностичні критерії та корекція порушень гемостазу у дітей з вегетативними дисфункціями по гіпертонічному типу” (2002), деклараційний патент на винахід “Спосіб корекції порушень гемостазу у дітей з вегетативними дисфункціями” (2004). Результати дослідження впроваджені в практику лікувально-профілактичних закладів Чернівецької області (міській клінічній дитячій лікарні №1 м. Чернівці), Івано-Франківської області (Коломийська центральна дитяча лікарня), Тернопільської області (Заліщицька центральна комунальна районна лікарня), Хмельницької області (Хмельницька центральна лікарня). Матеріали дисертації використовуються в навчально-педагогічному процесі на кафедрах факультетської педіатрії та медичної генетики, пропедевтики дитячих хвороб Буковинської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Самостійно проведено обстеження дітей (клінічне, соматометричне, ряд лабораторних і інструментальних досліджень серцево-судинної системи виконані безпосередньо здобувачем).

Дисертантом сформована комп’ютерна база даних і проведена обробка фактичного матеріалу, написані всі розділи дисертації. Висновки і практичні рекомендації сформульовані сумісно з науковим керівником. У наукових працях опублікованих самостійно, здійснено огляд літератури за темою, проведено статистичну обробку даних, проведений аналіз та узагальнення основних наукових положень та сформульовані висновки, підготовлено до друку. У наукових працях, опублікованих зі співавторами (2) використовувався матеріал, зібраний дисертантом, проведено статистичну обробку даних, аналіз та узагальнення основних наукових положень та сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Основні положення дисертації оприлюднені на підсумкових наукових конференціях співробітників Буковинської медичної академії (1996 – 2004 рр.); на міжнародній науково-практичній конференції “Актуальні проблеми пульмонології з супутньою патологією серцево-судинної, нефрологічної систем, шлунково-кишкового тракту та ЛОР-органів” (Полтава, 2001); на VI з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001); на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми мікроциркуляції та гемостазу при патології внутрішніх органів” (Чернівці, 2002); на міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002), ІІ міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: Здоровій дитині - здорове середовище” (Чернівці, 2004).

Публікації. Основні наукові положення дисертації викладені у 14 наукових роботах, в тому числі у 5 статтях, надрукованих самостійно та в співавторстві у виданнях, рекомендованих ВАК України, патент на винахід, 8 наукових праць в матеріалах науково-практичних конференцій та з’їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 157 друкованих сторінках, та складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаної літератури. Перелік використанної літератури містить 258 першоджерел (кирилліцею – 105, латиніцею – 153), що займає 27 сторінок. Робота ілюстрована 45 таблицями, 16 рисунками, (які займають 1 сторінку).

основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань було проведено комплексне вивчення загальних показників здоров’я та фізичного розвитку, стану серцево-судинної системи у 256 дітей віком від 8 до 18 років, у тому числі хлопчиків – 155, дівчаток – 101, контрольну групу склали 105 дітей аналогічного віку.

Поряд із показниками здоров’я та фізичного розвитку дітей, вивчалися особливості змін серцево-судинної системи, основні фактори ризику серцево-судинних захворювань, час їх появи, зміни в системі гемостазу у дітей. Було розроблено і обґрунтовано спосіб корекції виявлених порушень полівітамінно-мінеральним фітопрепаратом “Trace Minerals” .

Для оцінки стану здоров’я використовувалось опитування, фізичні методи обстеження дітей. Для виявлення впливу медико-біологічних та соціальних факторів на зміни з боку серцево-судинної системи у дітей проведено анкетування дітей за спеціально розробленою анкетою. В анкету були включені питання особливості режиму доби, харчування, спадковості, перенесені захворювання тощо.

Обстеженні діти були розділені на дві групи. Основну групу склала 151 дитина із суб’єктивними (скарги на порушення серцевого ритму, тахікардію, задуху при фізичному навантажені, болі в ділянці серця) та об’єктивними (підвищений або знижений систолічний артеріальний тиск (САТ) і діастолічний артеріальний тиск (ДАТ), порушення серцевого ритму за даними ЕКГ) змінами з боку серцево-судинної системи. В контрольну групу увійшли 105 дітей без змін з боку серцево-судинної системи. Обидві групи були співставні за віковою структурою та соціальними показниками.

Для визначення фізичного розвитку дітей проводилось соматоскопічне, соматометричне дослідження з наступною оцінкою за регіональними стандартами розвитку.

Обстеження основних показників роботи серця проводилося із реєстрацією ЕКГ в стандартних відведеннях та УЗД серця. Для визначення компенсаторних та адаптаційних можливостей серця використовувались функціональні методи дослідження: велоергометрія, проби Штанге, Генча. Проводилось лабораторне обстеження з визначенням загального аналізу крові та вивчалися показники гемостазу у хлопчиків за модифікованими методиками А.И.Грицюка, В.П.Міщенко, Л.О. Кухарчук (1996).

Результати дослідження їх обговорення. Результати дослідження свідчать, що у обстежених дітей на формування порушень з боку серцево-судинної системи впливають різні фактори ризику, такі як сімейні, генетичні, соціальні, побутові, характер харчування, фізична активність тощо.

Було проаналізовано вплив стресогенної обстановки в сім’ї (часті сварки, фізичне знущання, психологічний тиск на дітей тощо). Отримані дані за констеляційною оцінкою були вищими у хлопчиків молодшого шкільного віку основної групи в порівнянні із контрольною групою і відповідно склали 1,76±0,09 у.о. проти 1,50±0,17 у.о. (p<0,05), у дітей старшого шкільного віку відповідно 1,46±0,05 у.о. та 1,42±0,08 у.о. (p<0,05). Аналіз кореляційних зв’язків підтвердив асоціацію негативної обстановки в сім’ї з кардіоваскулярними змінами у дітей обох статей, причому з віком дія цього фактору у хлопчиків збільшувалась, але більш суттєвий вплив стресогенних факторів на формування серцево-судинної патології був у дівчат (r=0,44, p<0,05). Все це приводить до зростання ризику захворювань більш ніж у 5 разів (OR=5,1, CI 95%=2,5-10,1, p<0,05).

Наявність шкідливих звичок в сім’ї корелювала із змінами з боку серцево-судинної системи у дітей обох статей. Зловживання алкоголем батьком (r=0,34, p<0,05) корелювало більшою мірою ніж у матері (r=0,18, p<0,05). Отримані дані були вищими в основній групі у хлопчиків молодшого шкільного віку в порівнянні із контрольною групою і відповідно цей показник склав 2,56±0,18 у.о. проти 1,83±0,12 у.о.  (p<0,05), у дітей старшого шкільного віку - 2,31±0,07 у.о. проти 2,28±0,10 у.о. (p<0,05). Зловживання алкоголем матері корелювало із змінами з боку серцево-судинної системи дітей молодшого шкільного віку відповідно 1,70±0,15 у.о. проти 1,36±0,09 у.о. (p<0,05), старшого шкільного віку - 1,79±0,05 у.о. проти 1,75±0,08 у.о. (p<0,05). Все це асоціювало із збільшенням ризику захворювань у 6 разів (OR=6,12, CI 95%=2,19-17,12, p<0,05 ).

Аналіз показників, пов’язаних із палінням батька дав найвищий результат в основній групі у хлопчиків молодшого шкільного віку в порівнянні із контрольною групою і відповідно склав 2,56±0,24 у.о. проти 1,75±0,15 у.о. (p<0,05). За допомогою кореляційного аналізу ми виявили асоціацію із “пасивним палінням” у дітей в молодшому шкільному віці із будь-якими змінами з боку серцево-судинної системи. У старшому шкільному віці такий зв'язок важче прослідкувати, оскільки суттєвий вплив має вже особисте паління школяра, частота якого більша в сім'ях із шкідливими звичками. Все це приводить до зростання ризику серцево-судинних захворювань майже у 5 разів (OR=4,7, CI 95%=2,37-9,33, p<0,05).

З метою удосконалення та підвищення чутливості практичної оцінки факторів ризику серцево-судинних захворювань, нами запропонована спрощена оцінка за допомогою умовних індексів. З цією метою ми вирішили врахувати захворюваність батьків (гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, ІХС, ожиріння, ревматизм) та найближчих родичів, тому запропонували користуватися умовним коефіцієнтом захворюваності родини (КЗР). КЗР був найвищим в основній групі у хлопчиків старшого шкільного віку в порівнянні із контрольною групою і відповідно склав 1,62±0,12 у.о. проти 1,30±0,19 у.о. (p<0,05). КЗР асоціював із кардіоваскулярними порушеннями у дітей.

Для визначення негативного впливу всього комплексу сімейних факторів на виникнення неінфекційних захворювань серцево-судинної системи у дітей ми використали ще один індекс - індексу стресу (ІС), який включав в себе обстановку в сім’ї, зловживання алкоголем кожним з батьків, склад сім’ї (повна, неповна; багатодітна), кількість осіб, які проживають разом, заможність сім’ї, шкідливі звички батьків, захворюваність батьків. Так ІС був найвищим в основній групі у хлопчиків молодшого шкільного віку в порівнянні із контрольною групою і відповідно склав 13,70±0,80 у.о. проти 12,84±0,35 у.о. (p<0,05). У дітей старшого шкільного віку 13,57±0,23 у.о. відповідно у дітей контрольної групи 13,18±0,47 у.о. (p<0,05). Кореляційний аналіз підтвердив зв’язок з ІС у дітей обох статей - у хлопчиків (r=0,20, p<0,05), у дівчат (r=0,40, p<0,05).

Також суттєвий вплив на розвиток неінфекційних захворювань серцево-судинної системи справляють шкідливі звички дітей. Перші спроби паління серед хлопчиків відмічаються в середньому у віці 11,6 років, натомість у дівчат - у віці 12,4 років. Інтенсивність паління серед хлопчиків значно вища, ніж серед дівчат (r=0,55, p<0,05) і вірогідно збільшувалася у старшому шкільному віці. Це підвищує ризик серцево-судинних захворювань у 5 разів (OR=4,7, CI 95%=2,37-9,33, p<0,05). В той же час вживання алкоголю дітьми також асоціювало із ураженням серцево-судинної системи (r=0,19, p<0,05), причому кількість дітей які вживали алкоголь вірогідно збільшувалась в старшому шкільному віці (r=0,58, p<0,05) .

Аналіз взаємозв’язків показав, що на формування змін з боку серцево-судинної системи впливає незбалансоване харчування із щоденним вживанням твердих насичених жирів (сало, смалець) навіть у невеликій кількості (до 50 грамів), (r=0,22, p<0,05). В нашому дослідженні цей показник був найвищим у хлопчиків старшого шкільного віку основної групи 1,60±0,12 у.о., натомість у контрольній групі - 1,33±0,12 у.о. (p<0,05). Це підвищує ризик у 3 рази (OR=3,1, CI 95%=1,63-5,94, p<0,05). Натомість щоденне вживання фруктів та овочів згідно кореляційного аналізу свідчить про зменшення ризику серцево-судинних захворювань у дітей обох статей - у хлопчиків (r=-0,23, p<0,05), у дівчат (r=-0,22, p<0,05).

Наше дослідження підтверджує, що низька фізична активність є фактором ризику серцево-судинних захворювань у дітей (r=0,31, p<0,05). Показник фізичної активності був найнижчим в основній групі у хлопчиків старшого шкільного віку в порівнянні із контрольною групою і відповідно склав 0,44±0,07 у.о. проти 0,91±0,14 у.о. (p<0,05). Регулярні заняття спортом знижують ризик захворювань серцево-судинної системи у 3 рази (OR=0,29, CI 95%=0,17-0,99, p<0,05).

Нами проведено аналіз взаємозв’язків кардіоваскулярних проявів та таких показників, як фізична активність, антропометричні індекси: обвід талії-обвід стегон (ІТС), ІМТ. Результати аналізу індексів свідчать про вірогідну різницю між контрольною та основною групами відповідно 18,94±0,24 у.о. та 17,85±0,25 у.о. (p<0,05); 63,03±0,87 у.о. та 58,72±1,02 у.о. (p<0,05); 78,04±1,18 у.о. та 73,38±1,47 у.о. (p<0,05). Кореляційний аналіз також виявив асоціацію підвищеного ІМТ з кардіоваскулярними відхиленнями у дітей обох статей - у хлопчиків (r=0,20, p<0,05) і у дівчат (r=0,40, p<0,05).

Ми впровадили ще один умовний коефіцієнт мікросоціального ризику (КМР), який включає суму прийому овочів та фруктів, інтенсивності паління та ступеня фізичної активності. Порівняння показників цього коефіцієнту між контрольною і основною групою дітей молодшого шкільного віку виявило вірогідну різницю, відповідно 12,92±0,43 у.о. та 11,50±0,60 у.о.(p<0,05). У дітей старшого шкільного віку він був ще нижчим, відповідно 9,58±0,56 у.о. та 8,37±0,36 (p<0,05). Кореляційний аналіз також показав асоціацію між ураженням серцево-судинної системи у дітей обох статей та КМР (r=-0,20, p<0,05), із зростанням негативного зв’язку з віком (r=-0,42, p<0,05).

Аналіз показників артеріального тиску показав, що систолічний артеріальний тиск (САТ) вище 90 вікової перцентилі в основній групі був у 14,6% дітей, у хлопчиків і дівчат старшої вікової групи відповідно у 22,0% дітей і 17,4% дітей.

Натомість САТ нижче 10 вікової перцентилі відмічено у 9,3% випадків, у хлопчиків старшої вікової групи – 2,4%, у дівчат молодшої і старшої вікової групи відповідно – у 29,0% випадків і у 13,0% випадків.

Явної різниці між показниками ДАТ у хлопчиків і дівчаток в 11-13 і 15 років не виявлено; в 14 років ДАТ був достовірно вищим у дівчаток, а в 16-17 років – у хлопчиків. Частота випадків підвищеного ДАТ у дітей основної групи обох статей становить відповідно – у 31,1% випадків, у хлопчиків в молодшій віковій групі – у 26,7% випадків, у старшій віковій групі – у 35,4% дітей, в групі дівчат відповідно – у 25,8% дітей і у 26,1% дітей.

ДАТ вище 90 вікової перцентилі у дітей основної групи обох статей визначався у 3,3% випадків, причому у хлопчиків старшої вікової групи у 3,6% випадків, у дівчат молодшої вікової групи у 6,5% випадків.

В основних показниках функціонального стану міокарда, за данними ЕКГ та УЗД серця майже не мали вірогідної різниці. Наприклад, комплекс QRST – 0,33±0,01 с в основній групі та 0,32±0,01 с в контрольні групі (p>0,05), така тенденція спостерігається по всіх показниках ЕКГ. Показники центральної гемодинаміки були майже однакові в обох групах, наприклад, ФВ - 65±1,53% у хлопчиків основної групи і 67,0±1,70% в контрольній групі (p>0,05).

В той же час, толерантність до фізичного навантаження у хлопчиків старшого шкільного віку стосовно досягнутої потужності переважала у дітей контрольної групи. Так величина навантаження у хлопчиків в старшому шкільному віці становила 93,65±2,71 Вт в контрольній групі і 61,85±1,51 Вт в основній групі обстежених. Частота серцевих скорочень до навантаження у хлопчиків старшого шкільного віку основної групи 78,7±2,3 уд/хв, а у дітей контрольної групи 68,0±1,8 уд/хв. Відразу після навантаження у хлопчиків старшого шкільного віку основної групи 145,4±4,2 уд/хв, у дітей контрольної групи - 157,30±3,4 уд/хв (p<0,05). Період реституції після виконання навантаження у хлопчиків основної групи був вірогідно довшим, ніж у хлопчиків контрольної групи і гемодинамічні показники у них досягли вихідного рівня впродовж перших 3 хвилин тільки у 18,6% обстежених, тоді як в групі контролю відсоток таких дітей був значно вищим – у 65,9% випадків.

Підсумовуючи, епідеміологічні дослідження слід відмітити, що різні фактори підвищують ризик розвитку неінфекційних серцево-судинних захворювань від 2 до 6 разів. Найбільш суттєвим серед них було зловживання алкоголем в сім’ї (рис. 2).

Нами проведено дослідження гемостазу у 30 дітей з серцево-судинними відхиленнями, вегетативними дисфункціями.

Аналіз тромбоеластографічних показників, таких як швидкість утворення тромбіну (r), відносно контрольних показників у дітей з вегетативно-судинною дистонією за гіпертонічним типом скорочувалася вдвічі, відповідно 228,00±41,87 с та 465,75±24,93 с (p<0,05), максимальна амплітуда зростала (Am) на 23,1%, відповідно 27,56±1,22 мм та 22,38±0,89 мм (p<0,05), еластичність кров’яного згустку (E) збільшувалася на 32,0%, відповідно 38,05±1,15 од. та 28,83±1,09 од. (p<0,05), так само як і модуль пружності згустку крові (Q), відповідно 228,79±6,91 Н/м2 та 173,39±6,55 Н/м2 (p<0,05). Константа синерезису (S) у дітей з вегетативно-судинними дисфункціями (ВСД) за гіпертонічним типом зменшувалася на 48,2% відносно контрольної групи, відповідно 558,00±19,71 с та 1077,75±53,03 с (p<0,05), а загальний час згортання крові (T) скорочувався майже у 2 рази, відповідно 786,00±35,92 с та 1543,50±68,56 с (p<0,05). Це призвело до підвищення збірного індексу коагуляції (Ci) на 73,9%, відповідно 1,93±0,08 од. та 1,11±0,06 од. (p<0,05); константа специфічного тромбоцитарного згортання крові (t) зменшувалася на 56,5%, відповідно 145,20±5,60 с та 334,00±11,83 с (p<0,05), а такий інтегральний показник загальної спрямованості згортання крові як кут , вдвічі перевищував контрольні величини, відповідно 5,98±0,44 ° та 3,00±0,12 ° (p<0,05).

Таким чином, при гіпертонічному типі ВСД спостерігається хронометрична (скорочення тромбоеластографічних констант r, S, t i T) і структурна (збільшення тромбоеластографічних параметрів Am, E i Q) гіперкоагуляція, що підтверджується збільшенням інтегральних показників коагуляційної здатності крові Ci та кута .

Активність антитромбіну ІІІ відносно контрольного показника у дітей з ВСД за гіпертонічним типом знижувалася майже на 12%, відповідно 97,89±1,48 % та 107,50±2,11 % (p<0,05), також спостерігалася виражена активація тромбоцитарної ланки первинного гемостазу: відсоток адгезивних тромбоцитів перевищував контрольні величини на 21,6%, відповідно 49,04±2,97 % та 40,33±2,10 % (p<0,05), а індекс їх спонтанної агрегації зростав у 2,8 рази, відповідно 4,34±0,17та 1,54±0,15% (p<0,05). Концентрація фібриногену в плазмі крові відповідала контрольним показникам, але активність фібринстабілізуючого фактора вірогідно збільшувалася на 9,6%. Проведений аналіз тромбоеластограми відносно контрольного показника константи тромбіну (К) у дітей з ВСД за гіпотонічним типом подовжувався на 30,7%, відповідно 971,86±38,42 с та 743,75±31,40 с (p<0,05). Спостерігалася тенденція до уповільнення швидкості утворення тромбіну, збільшення константи синерезису і загального часу згортання крові.

У дітей із гіпотонічним типом ВСД відносно контрольної групи спостерігалося подовження часу рекальцифікації плазми крові на 23,4%, відповідно 109,80±4,15 с та 88,96±5,55 с (p<0,05), підвищення індексу спонтанної агрегації тромбоцитів на 69,5%, відповідно 2,61±0,16 % та 1,54±0,15 % (p<0,05), яке поєднувалося з невірогідним зменшенням відсотку адгезивних тромбоцитів.

Плазмовий фібриноліз у дітей з ВСД за гіпертонічним типом характеризувався збільшенням сумарної фібринолітичної активності на 42,9%, відповідно 11,53±0,60 мкг азофібрину/мл за год та 8,07±0,63 мкг азофібрину/мл за год (p<0,05), інтенсивність неферментативного фібринолізу зростала вдвічі, відповідно 2,87±0,33 мкг азофібрину/мл за год та 1,41±0,14 мкг азофібрину/мл за год (p<0,05), ензиматичний лізис фібрину зростав на 29,8%, відповідно 8,66±0,30 мкг азофібрину/мл за год та 6,67±0,55 мкг азофібрину/мл за год (p<0,05), що слід розцінювати як неадекватну реакцію фібринолізу на підвищення загального потенціалу гемокоагуляції. Різниця в потенційній активністі плазміногену і інтенсивністі Хагеман-залежного фібринолізу була невірогідною, що з одного боку опосередковано свідчить про сталу активність ХІІ фактора коагуляційного гемостазу, а з іншого - про збереження резервів ферментативного фібринолізу. Активність антиплазмінів збільшувалася адекватно підвищенню фібринолітичної активності плазми крові - на 20,6%, відповідно 109,60±2,71та 89,00±3,17(p<0,05). Швидкодіючі антиплазміни залишалися на контрольному рівні, але активність повільнодіючих антиплазмінів зростала відносно контролю на 16,2%, відповідно 112,40±2,94та 85,62±3,62(p<0,05). Це вказує на довготривалість активації фібринолітичних систем крові. Окрім того, спостерігалося підвищення на 54,9% плазмової концентрації розчинних комплексів фібрин-мономеру, що підтверджує тривалу активацію фібринолітичних систем плазми крові.

Нами було проведено визначення епідеміологічного ризику щодо виникнення серцево-судинних захворювань при порушеннях в згортаючої системі крові, так показник НФА мав високу асоціативність з порушеннями - (OR=13,5, CI 95%=1,95-93,2, р<0,05). Досягнення НФА значення 2,87±0,33 мкг азофібрину/мл/год у дітей з ВСД за гіпертонічним типом підвищує ризик виникнення серцево-судинних розладів у 13 разів.

При ВСД за гіпотонічним типом інтенсивність плазмового лізису низькомолекулярних білків збільшувалася відносно контрольної групи на 22,0%, відповідно 2,36±0,14 та 2,88±0,19 (p<0,05), колагенолітична активність плазми крові зростала на 41,5%, відповідно 0,53±0,05 та 0,75±0,07 (p<0,05). Підвищення лізису високомолекулярних білків було невірогідним.

При аналізі змін необмеженого протеолізу у дітей з ВСД необхідно звернути увагу на підвищення протеолітичної деструкції низькомолекулярних білків у плазмі крові і збільшення плазмової колагенолітичної активності, які спостерігаються тільки при гіпотонічних станах.

Порушення в системі гемостазу у дітей з ВСД за гіпертонічним типом не мають ознак передтромботичного стану, який потребував би значної медикаментозної терапії. Зміни регуляції агрегатного стану крові в даному випадку є компенсованими, але потребують суттєвої напруги плазмового фібринолізу і можуть призвести до виснаження резервів фібринолітичної системи крові. З метою корекції у схожих випадках рекомендуються метаболічні препарати. В політерапії ВСД часто застосовують полівитамінні препарати Jungle (фірма “Sagmel”, США), “Біовіталь” (фірма “Hoffman-La Roche”). Ми ж обрали полівітамінно-мінеральний фітокомплекс, розроблений фірмою “Trace Minerals” (США) для дітей України і апробований у Науковому Центрі Радіаційної Медицини та Інституті Експериментальної Радіології АМН України (зареєстровано в Україні, сертифікати № Д00127 та Д00128, 1997), який виявляє адаптогенні властивості, оскільки містить фактори, що покращують синтез плазміногену та його активаторів і знижують функціональну активність тромбоцитів через антиоксидантні та мембраностабілізуючі властивості.

Дослідження ефективності корекції порушень в системі гемостазу проводилось в групі із 10 підлітків з ВСД за гіпертонічним типом впродовж 30 діб по 1 таблетці 3 рази на день (згідно рекомендації виробника), обстеження проводилось до та після корекції.

Результати досліджень свідчать, що застосування полівітамінно-мінерального комплексу призводило до нормалізації активності антитромбіну ІІІ, відповідно до та після корекції 79,01±3,18та 89,62±4,84 % і відсотку адгезивних тромбоцитів, відповідно 48,27±2,26 % та 38,87±1,53 % (p<0,05). Індекс спонтанної агрегації тромбоцитів зменшувався майже вдвічі, але контрольних показників не досягав, відповідно 4,57±0,24 % та 2,57±0,17 % (p<0,05).

Призначення полівітамінно-мінерального фітопрепарату “Trace Minerals” призводило до зменшення неферментативної фібринолітичної активності плазми крові на 41,3%, відповідно 3,22±0,19 мкг азофібрину/мл за год та 1,89±0,06 мкг азофібрину/мл за год (p<0,05) проте нормалізації цього показника не відбувалося - інтенсивність неензиматичного лізису фібрину залишалася більшою за контроль на 34,0%.

Водночас ферментативний фібриноліз зростав в 1,4 раза, що у цілому забезпечувало високу сумарну фібринолітичну активність плазми крові, але вже за рахунок підвищення високоефективного ензиматичного лізису фібрину. Загальна активність антиплазмінів при цьому зменшувалася за рахунок пригнічення повільнодіючих інгібіторів плазміну, проте обидва показники залишалися достовірно вищими за контроль (на 20,7 і 19,3%, відповідно). Рівень у крові розчинних комплексів фібрин-мономеру зменшувався на 27,8% і відповідав контролю.

Таким чином, при застосуванні полівітамінно-мінерального фітопрепарата “Trace Minerals” відбувається структурна перебудова фібринолітичної системи плазми крові, що характеризується збільшенням частки високоефективного ферментатативного фібринолізу. Вміст у крові розчинних комплексів фібрин-мономеру при цьому нормалізується, відповідно 0,79±0,05 мкг/мл та 0,57±0,06 мкг/мл (p<0,05). Нормалізується протеолітична активність плазми крові.

Отримані результати дослідження підтверджують позитивний вплив вітамінів з мікроелементами на порушення в системі гемостазу у дітей з ВСД за гіпертонічним типом, що можна розцінювати, як компенсаторний механізм для змін в організмі, пов’язаних із дисбалансом харчування.

В цілому результати дослідження підтверджують, що основні фактори ризику серцево-судинних захворювань вже з’являються у молодшому шкільному віці, набуваючи своєї пошкоджуючої дії з віком і є предикторами захворювань серцево-судинної системи у дорослих.

Таким чином мета дослідження виконана, що дозволяє прийти до наступних висновків.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення і досягнуте нове вирішення наукової задачі, що виявляється у встановленні особливостей функціонального стану серцево-судинної системи, стану гемостазу, що стало основою для розробки профілактичних і лікувальних методів корекції порушень в системі гемостазу.

2. Серед обстежених до I групи здоров’я було віднесено 7,8% дітей, до II – 77,1% дітей та до III – 15,1% дітей. Показник захворюваності за основними групами хвороб, у тому числі хворобах кровообігу - 2,5%. Показники фізичного розвитку у дітей старшої вікової групи – дисгармонійний у 10,3% дітей і у 15,5% дітей - різко дисгармонійний.

3. Статева різниця рівнів САТ з’являється у дітей у віці 12 років і пов’язана із періодом статевого дозрівання. У віці 12-13 років більш високий рівень САТ у дівчаток, з 15-річного віку - у хлопчиків. Підвищений САТ у хлопчиків і дівчат старшої вікової групи відповідно – у 22,0% випадків і у 17,4% випадків. Підвищений ДАТ спостерігався у хлопчиків старшої вікової групи – у 35,4% випадків, у дівчат - 26,1% випадків.

4. Порушення серцевого ритму виявлено у 17,9% дітей. Встановлено, що більшість монотопних порушень ритму реєструється у дітей пубертатного віку (85,1%). Серед найбільш частих порушень провідності у хлопчиків старшої вікової групи відмічається неповна блокада правої ніжки пучка Гіса (25,3%).

5. Класичними факторами ризику серцево-судинних захворювань у хлопчиків шкільного віку виступають обтяжена спадковість, психоемоційне напруження, паління, вживання алкогольних напоїв, нераціональне харчування з великим вмістом твердих ненасичених жирів та низький рівень вживання продуктів - донаторів вітамінів, надмірна вага. Вони підвищують ризик порушень з боку серцево-судинної системи у 3-5 разів. Наявність у дитини 3 та більше факторів ризику підвищує ймовірність виникнення серцево-судинних захворювань.

6. Встановлено, що у підлітків з ВСД за гіпертонічним типом йде активація згортаючої системи. У них мають місце порушення в системі гемостазу (збільшення тромбоеластографічних параметрів Am, E, Q, Ci і кута на 23-99% при зменшенні показників r, S, t i T на 48-56%), зростання індексу спонтанної агрегації тромбоцитів, підвищенні відсотку адгезивних тромбоцитів у межах 10% (1%), підвищенний вміст у крові розчинних комплексів фібрин-мономеру. У дітей з ВСД за гіпертонічним типом досягнення НФА значення 2,87±0,33 мкг азофібрину/мл/год підвищує ризик виникнення серцево-судинних захворювань у 13 разів.

7. Полівітамінно-мінеральний фітопрепарат “Trace Minerals” при використанні на протязі 30 діб нормалізує протеолітичну активність плазми крові, нормалізує активність антитромбіну ІІІ і відсоток адгезивних тромбоцитів. Індекс спонтанної агрегації тромбоцитів зменшується вдвічі, що можна оцінити збільшенням компенсаторних можливостей з покращенням реологічних властивостей крові.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для скринінгової оцінки факторів ризику серцево-судинних захворювань у дітей шкільного віку та формування групи ризику рекомендується використовувати запропоновані нами індекс стресу (ІС), коефіцієнту захворюванності родини (КЗР). Коливання ІС у хлопчиків 8-12 років в межах 13,520,19 у.о. і 12-18 років 13,570,23 у.о., КЗР відповідно 0,600,27 у.о. і 1,620,12 у.о. можна вважати фактором ризику серцево-судинних захворювань.

2. Виділяти групу ризику за розвитком серцево-судинних захворюванням у дітей за наявністю факторів ризику: обтяжена спадковість по серцево-судинним захворюванням, зловживання алкоголем батьком, психоемоційне навантаження, надмірне вживання твердих насичених жирів, недостатнє вживання фруктів та овочів, паління, раннє вживання алкоголю, надмірна маса та гіподинамія, САТ вище 90 вікової перцентилі. В групу “особливого ризику” включати дітей які мають 3 чи більше перелічених вище факторів ризику.

3. Для своєчасної корекції порушень в системі гемостазу у дітей з ВСД за гіпертонічним типом доцільно проведення корекції полівітаміно-мінеральним фітопрепаратом у вікових дозах в продовж 30 днів.

список праць, опублікованих за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

АНОТАЦІЯ

Макарова О.В. Стан здоров’я та серцево-судинної системи і розвиток факторів ризику серцево-судинних захворювань у хлопчиків шкільного віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Харківський державний медичний університет МОЗ України, Харків, 2005.

Дисертація присвячена формуванню та впливу факторів ризику на серцево-судинну систему дітей шкільного віку. Найбільш значимими серед них були - обтяжена спадковість, психоемоційне напруження, паління, вживання алкоголю, харчування з щоденним вживанням великого вмісту насичених жирів та низьким рівнем вітамінів, низька фізична активність, надмірна вага, підвищений САТ, наявність у дитини 3 та більше факторів ризику.

Впроваджено використання коефіцієнтів – коефіцієнта мікросоціального ризику (КМР), суми факторів ризику (СФР), коефіцієнта захворюванності родини (КЗР), індексу стреса (ІС) для скринінгової оцінки факторів ризику.

Проведено дослідження змін регуляції агрегатного стану крові у підлітків з вегетативними дисфункціями та запропонована корекція цих порушень полівітаміно-мінеральним фітопрепаратом.

Ключові слова: серцево-судинна система, вегетативні дисфункції, гемостаз, полівітаміно-мінеральний фітопрепарат.

АННОТАЦИЯ

Макарова Е.В. Состояние здоровья и сердечно-сосудистой системы, развитие факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мальчиков школьного возраста. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. Харьковский государственный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2005.

Диссертация посвящена оценке состояния здоровья и сердечно-сосудистой системы, формированию факторов риска и их влияние на сердечно-сосудистую систему мальчиков школьного возраста.

Программа исследований включала общеклинические, лабораторные, функциональные и инструментальные методы исследований (УЗИ, ЭКГ). Для решения задач исследования обследовано 256 детей в возрасте от 8 до 18 лет, в том числе мальчиков – 155, девочек – 101, из них 151 ребёнок с различными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы, 105 детей аналогичного возраста составили группу контроля.

Результаты исследования свидетельствуют, что у обследованных детей на формирование нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы влияют семейные, генетические, социальные факторы риска, наличие вредных привычек, особенностей характера питания, физической активности. При анализе социометрических данных имело место влияние стрессогенной обстановки в семье (частые ссоры, физическое издевательство, психологическое давление на детей и т.п.). Причем полученные данные по констеляционной оценке были высшими в основной группе у мальчиков младшего школьного возраста с высокой степенью достоверности (p<0,05). Анализ корреляционных связей подтвердил ассоциацию отрицательной обстановки в семье с кардиоваскулярными изменениями у детей обоих полов (r=0,24, p<0,05), и с возрастом