МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені І.Я. ГОРБАЧЕВСЬКОГО

СИНОВЕРСЬКИЙ ЛЮБОМИР ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 616.366-002-089]-053

ОБҐРУНТУВАННЯ АКТИВНОЇ ХІРУРГІЧНОЇ ТАКТИКИ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ ХОЛЕЦИСТИТ У ВІКОВОМУ АСПЕКТІ

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Тернопіль – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор ДЗЮБАНОВСЬКИЙ Ігор Якович,

Тернопільський державний медичний університет

імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор ШЕВЧУК Михайло Григорович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії;

лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділення лапароскопічної хірургії та холелітіазу.

Провідна установа: Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра факультетської хірургії з курсом проктології.

Захист відбудеться 14 червня 2005 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у Тернопільському державному медичному університеті імені І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12)

Автореферат розісланий 11 травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Я.Я. Боднар

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на суттєві досягнення в біліарній хірургії, рівень післяопераційної летальності у хворих на гострий холецистит складає від
1,2 до 7,6 %, у хворих літнього і старечого віку сягає від 21,5 до 27,2 %, а при активно-вичікувальній тактиці – 43 % (В.В. Бойко, 2001; М.Ю. Ничитайло, 1999; М.Г. Шевчук, 2001).

Питання терміновості виконання операції при гострому холециститі в різних вікових групах різними хірургічними школами трактується неоднозначно (В.І. Русин і співавт., 2001).

Доцільність активної хірургічної тактики у хворих на гострий холецистит обумовлена тим, що покращення стану хворого після інфузійної та антибактеріальної терапії найчастіше є суб’єктивно удаваним, а тому не завжди об’єктивно відображає зворотність запально-деструктивного процесу в жовчному міхурі, який безслідно не зникає і призводить до розвитку численних інтра- та екстраміхурових ускладнень (М.П. Павловський і співавт., 2001; О.Є. Бобров і співавт., 2002), блискавичної форми біліарного сепсису (М.П. Захараш, 2001).

Широке впровадження в практичну діяльність хірургічних стаціонарів ультрасонографічного дослідження з високим ступенем достовірності дозволило на більш ранніх стадіях визначити „морфологічну” форму гострого холециститу, прогнозувати динаміку перебігу запально-деструктивного процесу в стінці жовчного міхура і не виправдано не зволікати з ранніми термінами оперативного втручання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової міжкафедральної науково-дослідної роботи “Розробка методів підвищення безпеки та ефективності оперативного лікування основних хірургічних захворювань у віковому аспекті та під дією малих доз радіації” Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, № держреєстрації 0104U004517, у виконанні якої автором проведено дослідження стосовно обґрунтування активної хірургічної тактики у хворих на гострий холецистит у віковому аспекті.

Мета роботи: покращити ближні результати хірургічного лікування хворих на гострий холецистит у віковому аспекті шляхом обґрунтування активної лікувальної тактики залежно від динаміки вираженості клініко-морфологічних та ультрасонографічних ознак запально-деструктивного процесу жовчного міхура і класу операційно-анестезіологічного ризику.

Для вирішення поставленої мети сформульовано такі завдання:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – хворі на гострий холецистит.

Предмет дослідження – зміни у стінці жовчного міхура, клінічні варіанти перебігу гострого холециститу, сонографічні критерії оцінки ступеня вираженості запально-деструктивних змін стінки жовчного міхура, операційно-анестезіологічний ризик та хірургічна тактика у хворих на гострий холецистит, оцінка ефективності лікування.

Методи дослідження:

–

–

–

Наукова новизна роботи. Стверджено низьку специфічність та чутливість в оцінці загальних та місцевих клінічних симптомів при визначенні деструктивних форм гострого холециститу.

Виділено якісні і кількісні сонографічні ознаки гострого холециститу, які з високим ступенем достовірності відображають характер запально-деструктивних змін в жовчному міхурі.

Залежно від динаміки вираженості клініко-сонографічних ознак запально-деструктивного процесу жовчного міхура виділено чотири клініко-морфологічні форми гострого холециститу.

На основі проведених морфологічних і морфометричних досліджень мікропрепаратів вперше стверджено, що у хворих літнього і старечого віку з гострим холециститом внаслідок суттєвого зменшення артеріального кровопостачання стінки жовчного міхура, за рахунок зниження пропускної здатності і звуження судин локального мікроциркуляторного русла, розвивається первинно тканинна ішемія із подальшою активацією місцевого запально-деструктивного процесу.

Вперше при імуноморфологічному дослідженні слизової оболонки жовчного міхура у хворих з гострим холециститом виявлено напруженість локальних захисних імунних механізмів, зрив і поломка локального імунного захисту слизової оболонки на етапах її деструкції.

Обґрунтовано диференційований підхід до вибору ранньої активної тактики при гострому холециститі з врахуванням клініко-морфологічної форми і класу операційно-анестезіологічного ризику.

Практичне значення одержаних результатів. Базуючись на специфічності і чутливості клінічних симптомів гострого холециститу, виділено: обтураційний, холангіогенний, біліарно-панкреатичний, рецидивний і первинно деструктивний варіанти перебігу гострого холециститу.

Індивідуалізовано вибір активної лікувальної тактики для хворих з гострим холециститом залежно від клініко-морфологічної форми захворювання (Деклараційний патент України на винахід № 65477). Розроблено технічні прийоми холецистектомії з міні-доступу (Деклараційний патент України на винахід № 65478).

Запропоновано алгоритм лікувальної тактики у хворих з гострим холециститом різного віку залежно від оцінки соноґрафічних критеріїв запально-деструктивного процесу жовчного міхура і класу операційно-анестезіологічного ризику дозволив знизити частоту післяопераційних ускладнень з 17,6 до 11,4 %, а рівень післяопераційної летальності з 2,1 до 0,6 %.

Матеріали дисертації впроваджено в практичну діяльність хірургічних відділень Тернопільської міської комунальної лікарні №2, центральних районних комунальних лікарень м. Заліщики та м. Козови.

Особистий внесок дисертанта в одержання наукових результатів, що виносяться на захист. Дисертант самостійно здійснив інформаційно-патентний пошук, аналітичний огляд літератури за темою дисертації, визначив мету і завдання дослідження, сформував карту для клінічного обстеження 378 хворих. Безпосередньо виконував частину оперативних втручань, а також асистував. Автор ідей, виконання і впровадження в клінічну практику винаходів „Спосіб лікування гострого холециститу”, „Спосіб холецистектомії”. Самостійно провів статистичну обробку матеріалу, узагальнив результати діагностики і лікування хворих. Обґрунтував висновки. Співавторство інших дослідників у друкованих працях, опублікованих за матеріалами дисертації, полягає у їх консультативній допомозі та участі у діагностичних і лікувальних процесах. У частині актів впровадження, що стосуються науково-практичної новизни, викладено дані дисертації. Все це сприяло отриманню результатів, висновків і практичних рекомендацій.

Апробація результатів дослідження. Матеріали дисертації й основні положення оприлюднено на: пленумі правління Українського товариства геронтологів та геріатрів „Фізіологія і патологія органів травлення у осіб похилого і старечого віку” (Чернівці, 1996); VІІ конгресі світової Федерації лікарських товариств (Ужгород, 1998); ХLIV та XLV підсумкових науково-практичних конференціях “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2001, 2002); науково-практичній конференції “Актуальні питання хірургії гепатопанкреатобіліарної системи” (Одеса, 2001); науково-практичній конференції „Актуальні питання хірургічного лікування хворих на цукровий діабет” (Тернопіль, 2001); науково-практичній конференції “Гнійно-септичні ускладнення в хірургії. Новітні технології хірургії ХХІ століття” (Яремче, 2002); Міжнародній науково-практичній конференції „Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003); І Всеукраїнській науково-практичній конференції „Актуальні проблеми стандартизації у невідкладній абдомінальній хірургії” (Львів, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 наукових праць, з них 10 – у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 6 – у збірниках матеріалів науково-практичних конференцій, два деклараційних патенти України на винахід.

Об’єм і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені українською мовою на 151 сторінках комп’ютерного тексту. Дисертаційна робота складається зі вступу, шести розділів, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного використання здобутих результатів, списку використаних 237 літературних джерел, додатків. Робота ілюстрована 48 таблицями і 7 рисунками. Бібліографічний опис використаних джерел, ілюстрації, таблиці та додатки викладено на 34 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана на клінічному матеріалі, який включав аналіз безпосередніх результатів хірургічного лікування 378 пацієнтів із гострим холециститом (ГХ) за період 1995 – 2003 років. До І групи ввійшов 181 пацієнт, що лікувався у 1995 – 1999 роках, до ІІ групи – 197 пацієнтів, що лікувалися в періоді 2000 – 2003 років. Серед пацієнтів жінок було 275 осіб (72,8 %), чоловіків – 103 (27,2 %). В роботі ми притримувалися вікової класифікації, яка визначена ВООЗ (1972 р.). Особи молодого та зрілого віку склали 55,0 %. У літньому віці було 35,4 % хворих, у старечому – 8,5 %, довгожителі склали 1,1 %.

У 55,2 % тривалість камененосійства була від 4 до 10 років. Лише 33 (12,1%) хворих поступили в клініку з першим нападом гострого холециститу.

У 69,4 % хворих був виявлений деструктивний флегмонозний, флегмонозно-виразковий холецистит з переважанням обтурації міхурової протоки, у 10,2 % – водянка і надалі емпієма жовчного міхура, у 4,6 % – гангренозний холецистит з перфорацією стінки жовчного міхура і у 15,5 % – без перфорації.

Зважаючи на вікову структуру обстежених пацієнтів, у 54,7 % виявлено супутню патологію, у 21,9 % діагностовано одне супутнє захворювання, у 18,5 % – два, у 7,6 % – три, у 5,0 % – чотири, у 1,2 % – п’ять і у 0,5 % – шість.

Із 378 пролікованих пацієнтів прооперовано 308 (142 пацієнти І групи та 166 пацієнтів ІІ групи), консервативно проліковано 70 осіб (39 та 31, відповідно). Загальна операційна активність становила 81,5 % (протягом першого періоду спостереження – 78,5 %, протягом другого зросла до 84,3 %).

Із І класом операційно-анестезіологічного ризику (ОАР) оперовано 12,9 % пацієнтів, з ІІ класом ОАР 27,9 % від загальної кількості прооперованих. Із ІІІ класом ОАР оперовано 44,2 % пацієнтів. У 14,9 % оперованих пацієнтів діагностовано IV клас ОАР.

Екстрені оперативні втручання виконано у 24 (7,8 %) випадках, термінові – у 151 (49,0 %), невідкладні – у 44 (14,3 %), вимушені – у 64 (20,8 %) та планові – у 25 (8,1 %) випадках. У другому періоді зменшилася кількість екстрених оперативних втручань у 3,8 рази та вимушених операцій – 1,6 рази. Відповідно зросла кількість термінових, невідкладних операцій в 1,6; 1,2; рази.

У 147 (47,7 %) випадках виконано холецистектомію з лапаротомного доступу, у 114 (37,0 %) – з міні-доступу. У 4,3 % видалення жовчного міхура доповнено зовнішнім дренуванням холедоха, у 8,7 % – внутрішнім дренуванням. Пункційну декомпресію жовчного міхура під контролем соноґрафії проведено у 7 пацієнтів.

Морфологічними, морфометричними, імуноморфологічними методами проведено дослідження 126 жовчних міхурів, видалених під час оперативних втручань у хворих на гострий холецистит (ГХ): віком 20-59 років – 67 препаратів (І група) та віком 60 років та старших – 59 препаратів (ІІ група). Контролем для І групи слугували 12 жовчних міхурів, які отримано під час судово-медичних розтинів практично здорових осіб віком 20–59 років (черепно-мозкова травма), для ІІ групи – 11 жовчних міхурів осіб віком 60 років та старших.

Для гістологічного дослідження шматочки стінки жовчного міхура фіксували в 12 % нейтральному розчині формаліну протягом 3 діб з двократною заміною фіксуючого розчину. Потім препарати зневоднювали у спиртах наростаючої концентрації (30°, 50°, 70°, 80°, 90°, абсолютний спирт) і заключали в парафін. Зрізи товщиною 7–10 мкм, депарафінізували, забарвлювали гематоксилін-еозином за загальноприйнятою методикою та вивчали світлооптично та морфометрично.

При морфометрії гістологічних препаратів стінки жовчного міхура визначали товщину слизової оболонки, товщину адвентиціального шару, товщину м’язового шару, висоту покривного епітелію, діаметр ядер епітеліоцитів, ядерно-цитоплазматичні співвідношення в епітеліоцитах, відносний об’єм судин в епітелізованому шарі, відносний об’єм пошкоджених епітеліоцитів. Гістостереометричні вимірювання здійснювалися на мікропрепаратах стінки жовчного міхура з використанням методик і рекомендацій Г.Г. Автанділова (1990).

Морфометрію артерій стінки жовчного міхура проводили за С.В. Шормановим (1980, 1982). При цьому виділяли великі артеріальні судини (зовнішній діаметр – 126–150 мкм), середні (зовнішній діаметр – 51–125 мкм) та дрібні артеріальні судини (зовнішній діаметр – 26–50 мкм). Морфометрично визначали зовнішній та внутрішній діаметри артерій, індекс Вогенворта та товщину медії.

Для виявлення імуноцитів-продуцентів IgА, IgG, IgМ, IgЕ зрізи стінки жовчного міхура обробляли моноспецифічними антисироватками проти IgА, IgG, IgМ, IgЕ людини, кон’югованими ізотіоціанатом флюоресцеїна, застосовуючи прямий метод Кунса з відповідними контролями. При цьому використовували моноспецифічні антисироватки інституту АМН ім. Н.Ф. Гамалеї. Зрізи досліджували при допомозі люмінесцентного мікроскопа “Люмам Р-8”. В люмінесцентному світлі підраховували імуноцити, що давали специфічне світіння на 1 мм2 слизової оболонки жовчного міхура.

Визначення секреторного IgА (SIgA) із змивів слизової оболонки жовчного міхура проводили методом радіальної імунодифузії в агарі з допомогою специфічної антисироватки проти SigA.

Кореляцію сонографічних та морфологічних змін жовчного міхура досліджено у 118 прооперованих пацієнтів. Оцінювали 12 соноґрафічних симптомів гострого холециститу. Для об’єктивізації сонографічної картини патоморфологічних форм гострого холециститу визначали ехощільність стінки жовчного міхура та його вмісту. Інформацію отримували у вигляді гістограми, що відображає розподілення ехоінтенсивності досліджуваної зони ультразвукового зрізу. Для статистичних розрахунків використовували показник “М” у гістограмі, який означає максимальну ехощільність у вибраній для дослідження ділянці. Причому, для більшої достовірності кількість точок з даною ехощільністю (показник “МАХ”) повинна бути більшою 15 %.

Для оцінки достовірності отриманих результатів дослідження нами застосовувався варіаційно-статистичний метод аналізу, який проведено за допомогою персонального комп’ютера ІВМ РС Celeron (R) CPU 1.70 GHz та прикладної програми для роботи з електронними таблицями Microsoft® Excel 2000 в середовищі Windows XP Professional (США, 2002).

Результати дослідження та їх обговорення. Проведений аналіз клінічної симптоматики гострого нападу у хворих з гострим холециститом дозволив виділити такі клінічні варіанти перебігу захворювання. Найбільшу (69,4 %) групу склали пацієнти, в клінічній картині у яких переважали симптоми раптового інтенсивного болю в правому підребер’ї, з тенденцією до його постійного наростання (100,0 %) на фоні збільшеного болючого жовчного міхура (92,0 %), напруження м’язів передньої черевної стінки в правому підребер’ї (92,0 %), поєднання двох останніх симптомів (98,0 %). Перечисленні симптоми характеризують обтураційний варіант перебігу гострого холециститу, мають високу чутливість (88,51 – 95,02 %) і є специфічними для даного клінічного варіанта.

Другу групу склали 33 пацієнти (8,8 %) з переважанням в клінічній симптоматиці гострого холециститу холангіотичного синдрому. При холангіотичному варіанті не виявлено високоспецифічних та чутливих місцевих симптомів. Високою специфічністю та чутливістю характеризуються такі симптоми, як іктеричність склер, нейтрофільоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, підвищення температури тіла.

Біліарно-панкреатичний варіант гострого холециститу відмічено у 13 хворих (4,4 %). Характерна висока чутливість больового симптому, напруження м’язів передньої черевної стінки (80,00 – 73,33 %) на фоні їхньої низької специфічності і високої чутливості загальних симптомів (лейкоцитоз, тахікардія та блювання).

Рецидивний варіант перебігу гострого холециститу виявлено у 39 хворих (13,8 %). І, нарешті, у 11 (3,8 %) хворих спостерігався первинно деструктивний холецистит. Для даної клінічної форми високочутливим є больовий синдром, напруження м’язів передньої черевної стінки (90,0 %). В анамнезі у 63 % хворих відмічено гостре порушення мозкового або коронарного кровообігу. Рецидивний варіант перебігу гострого холециститу вдвічі частіше зустрічається у осіб літнього віку, а первинно деструктивний у людей старечого віку, що спонукало до вивчення локальних морфо-функціональних змін у стінці жовчного міхура у віковому аспекті.

При гострому холециститі у хворих віком 20–59 років морфометрично товщина слизової оболонки жовчного міхура зростала з (236,307,14) до (262,503,85) мкм. Приведені величини між собою статистично достовірно відрізнялися (Р 0,01). У людей старших 60 років досліджуваний показник збільшувався на 8,7 %. Товщина адвентиції в даних умовах патології у пацієнтів молодої вікової групи зростала майже на 4,0 %, а у старшій віковій групі – на 3,5 %. Аналогічна тенденція спостерігалася при аналізі морфометричних характеристик м’язової оболонки, яка у молодшій віковій групі пацієнтів збільшилася на 5,0 %, а у старшій – на 4,4 %. Висота покривних епітеліоцитів слизової оболонки ураженого жовчного міхура також мала тенденцію до збільшення. У хворих молодшої вікової групи вона зросла на 5,2 %, а у старшій віковій групі – на 6,4 %. Тенденцію до збільшення мали також ядра епітеліоцитів, але ступінь їхнього зростання був менший порівняно з цитоплазмою. Так, діаметр ядер епітеліоцитів слизової оболонки ураженого жовчного міхура у пацієнтів віком 20–59 років збільшився тільки на 0,7 %, а у хворих старше 60 років зменшився на 22,0 %. Знайдена диспропорційність у зростанні просторових характеристик ядер та цитоплазми епітеліоцитів супроводжувалася порушенням ядерно-цитоплазматичних відношень, які істотно були зміненими у епітеліоцитах пацієнтів старшої вікової групи. Цей показник в даній групі спостережень зменшився з (0,02600,0007) до (0,01500,0003). Приведені цифрові величини статистично достовірно відрізнялися між собою
(р 0,001), і останній показник виявився меншим за попередній на 42,3 %.

Кровопостачання ураженого жовчного міхура знижувалося майже на 6,0 % порівняно з контролем у осіб молодшої вікової групи, і на 10,0 % у пацієнтів старшої вікової групи, про що свідчили зміни відносного об’єму судин у слизовій оболонці. Альтеративні процеси у стінці жовчного міхура були більш вираженими у спостереженнях старшої вікової групи. Описане підтверджувалося динамікою відносного об’єму уражених поверхневих епітеліоцитів слизової оболонки жовчного міхура. Даний морфометричний показник зростав з (1,020,04) до (41,053,06) % у молодших пацієнтів, а у хворих старших 60 років – з (1,960,05) до (80,84,2) %.

Морфологічно спостерігалася виражена склеротична дегенерація стінок судин з достовірним зменшенням діаметра їхнього просвіту, наявність дрібних тромбів в мікроциркуляторному руслі, що свідчить за місцеві гемоперфузійні порушення в стінці жовчного міхура. Тобто у хворих літнього і старечого віку, внаслідок оклюзії локального мікроциркуляторного русла, розвивається спочатку первинно тканинна ішемія з розвитком місцевих дистрофічних змін з подальшою активацією локального запального процесу.

Виявлена структурна перебудова артеріального русла жовчного міхура при гострому холециститі у людей літнього і старечого віку свідчить, що воно не може збільшувати свою пропускну здатність і не може забезпечити повноцінне кровопостачання при підвищенні його функціональної чи метаболічної активності.

Наявна невідповідність між підвищеною необхідністю кровопостачання досліджуваного органа та пропускними можливостями судинної стінки жовчного міхура в кінцевому варіанті призводить до зривів і поломок функціонального і структурного гомеостазів у вигляді некрозу і незворотних судинних розладів.

Так звана морфологічна перебудова знайшла своє підтвердження в кількісних морфометричних показниках середніх і дрібних артерій жовчного міхура. Зовнішній і внутрішній діаметр середніх артерій жовчного міхура у хворих літнього віку зменшився на 10,23 і 12,70 %, в порівнянні з контрольною групою, і на 14,70 і 13,00%, в порівнянні з групою хворих на ГХ у віці 20–59 років, а зовнішній і внутрішній діаметр дрібних артерій стінки жовчного міхура, відповідно, на 13,93 і 16,65 %, та на 19,86 і 13,81 %.

Індекс Вогенворта у середніх артеріях у пацієнтів у віці 20–59 років зростав у 2,28 раза, в дрібних 4,54 у раза, а у хворих старших 60 років даний показник в середніх і дрібних артеріях зростав, відповідно, у 4 і 5 разів. Аналіз отриманих кількісних показників показав про зменшення пропускної здатності і звуження судин на фоні потовщення стінки за рахунок гіпертрофії всіх її шарів.

Локальні імунні реакції також змінювалися у слизовій оболонці ураженого жовчного міхура. При цьому у спостереженнях молодої вікової групи відмічалося нерівномірне диспропорційне зростання плазматичних клітин з IgА, IgG, IgМ, IgЕ, а також зростання концентрації SIgA. У осіб старших 60 років у слизовій оболонці жовчного міхура нерівномірно та диспропорційно збільшувалося число плазмоцитів з IgG, IgМ, IgЕ, а рівень SIgA знижувався майже на 26,0 %. Знайдені зміни свідчили про те, що в ураженому жовчному міхурі осіб старшої вікової групи спостерігаються виражені порушення локального імунного гомеостазу, що призводило до істотного зниження резистентності слизової оболонки досліджуваного органа.

Одержані результати імуноморфологічного і морфометричного досліджень свідчать про те, що в стінці жовчного міхура у хворих похилого та старечого віку виникають виражені інфільтративні, атрофічні зміни на фоні суттєвого зменшення її артеріального кровопостачання, а тому раннє оперативне втручання є виправданим втручанням, яке попереджує розвиток тяжких інтра- та екстраміхурових ускладнень при гострому ураженні жовчного міхура.

Зіставлення клініко-сонографічних даних з інтраопераційною картиною і з результатами морфологічного дослідження 118 операційних препаратів дозволило зробити висновок, що при гострому холециститі ультразвукове дослідження достовірно відображає факт гострого запалення стінки жовчного міхура. Аналіз специфічності 12 сонографічних симптомів показав, що такі ознаки, як вогнищеві гіпоехогенні зони стінки жовчного міхура (100 %), ехопрозора смужка за передньою або задньою стінками жовчного міхура (100 %), наявна вільна рідина в підпечінковому просторі і в інших відділах черевної порожнини (100 %), подвоєння контуру стінки жовчного міхура з відшаруванням слизової у просвіті жовчного міхура (100 %), товщина стінки жовчного міхура більше 5 мм (100 %), подвоєний контур стінки жовчного міхура без відшарування слизової (98 %), ехощільність стінки жовчного міхура (97 %), збільшений жовчний міхур (85 %) свідчать про виражені локальні запально-деструктивні зміни в жовчному міхурі, що дає можливість визначити доопераційну форму гострого холециститу, прогнозувати його перебіг і вибрати оптимальні строки операції. І навпаки, місцеві (виражений больовий синдром в правому підребер’ї, збільшений болючий жовчний міхур, симптом Щоткіна-Блюмберга в правому підребер’ї, напруження м’язів передньої черевної стінки) та загальні (підвищення температури тіла, лейкоцитоз, нейтрофілоз з паличкоядерними формами більше 10 %, блювання, іктеричність склер, тахікардія) не відмічаються високою специфічністю та чутливістю у діагностиці гострого деструктивного холециститу.

Вивчення специфічності ультрасонографічних критеріїв оцінки запального процесу стінки жовчного міхура показав, що однократне ультрасонографічне дослідження при поступленні в 100 % випадків достовірно відображає факт гострого запалення жовчного міхура. Однак достовірність виявлення деструкції стінки жовчного міхура при однократному сонографічному обстеженні склала лишень 44%. З другої сторони, достовірне виявлення деструкції стінки жовчного міхура при динамічному ехографічному обстеженні (кожних 6, 12, 24, 36 годин) з моменту поступлення пацієнтів в стаціонар протягом однієї – трьох діб зростало до 100 %.

Таким чином, залежно від варіантів ультразвукової симптоматики в динаміці сонографічного обстеження з врахуванням прогнозу перебігу патологічного процесу всі пацієнти з гострим холециститом були розділені на чотири групи:

І група – зі сонографічною картиною запально-деструктивних змін жовчного міхура з перивезикальним абсцесом, місцевим і поширеним перитонітом;

ІІ група – із наростанням (в динаміці через 6-12 годин) сонографічних ознак запально-деструктивних змін жовчного міхура або панкреатобіліарних ускладнень після консервативного лікування;

ІІІ група – зі збереженням (в динаміці дослідження) сонографічних ознак запально-деструктивного процесу жовчного міхура при суб’єктивно “удаваному” покращенні загального стану під дією консервативної терапії;

ІV група – із нормалізацією (в динаміці) сонографічних ознак запальних змін жовчного міхура.

На основі цього, нами запропоновано такі клініко-морфологічні форми ГХ (табл. 1), розроблено і впроваджено алгоритм лікувальної тактики у хворих на ГХ (Деклараційний патент України на винахід № 65477).

Перша клініко-морфологічна форма ГХ – 24 хворих. Всі хворі даної групи після короткочасної передопераційної підготовки були прооперовані в екстреному порядку. При цьому 15 хворих у віці 20–59 років з І–ІІ класом операційно-анестезіологічного ризику були прооперовані до 3 годин з моменту поступлення в стаціонар. Решта 9 пацієнтів (4 старші 60 років) з ІІІ–IV класом ОАР були прооперовані в межах до 6 годин

Під час операції у 20 хворих підтверджений гангренозний холецистит і у 4 хворих – гангренозно-проривний холецистит.

Друга клініко-морфологічна форма ГХ – 151 хворий. Наростання (в динаміці через 6-12 годин) клініко-сонографічних ознак запально-деструктивних змін жовчного міхура після проведеної консервативної терапії відмічено у 128 пацієнтів, а біліарно-панкреатичних ускладнень – у 23. Зіставляючи ультрасонографічні показники в динаміці з інтраопераційною верифікацією запально-деструктивного процесу жовчного міхура підтверджено неефективність консервативної терапії протягом динамічного спостереження і лікування. В цьому плані затягування більше ніж на 24 години оперативного лікування в даної категорії хворих вважаємо недоцільним. Флегмонозно-гангренозний холецистит підтверджено у 59,6 % випадків, гістологічне підтвердження цього діагнозу виявлено у 44,4 %. У інших 55,6 % пацієнтів діагностовано флегмону стінки жовчного міхура. Перивезикальний інфільтрат виявлено у 27,8 % пацієнтів, місцевий перитоніт – у 2,0 %, холангіт – у 8,6 %, біліарний панкреатит – у 6,6 %. При цьому серед пацієнтів даної категорії у жодному разі гістологічно не виявлено загострення хронічного холециститу. Незалежно від класу ОАР та віку всі пацієнти були прооперовані терміново в межах 6–24 годин.

Таблиця 1

Алгоритм лікувальної тактики у хворих на гострий холецистит

Клініко-морфологічна форма гострого холециститу | ОАР

( клас) | Терміни операції

І. Гострий холецистит, ускладнений місцевим і розлитим перитонітом |

І-II

ІІІ-IV | Екстрені операції:

до 3 год.

до 6 год.

ІІ. Гострий холецистит із неліквідованим гострим нападом і гострою обтурацією при наростанні (в динаміці) клініко-сонографічних ознак місцевого запально-деструктивного процесу стінки жовчного міхура і панкреато-біліарних ускладнень |

І-IV | Термінові операції в межах

6–24 год.

ІІІ. Гострий холецистит із ліквідованим гострим нападом і гострою обтурацією з суб’єктивно “удаваним” покращанням загального стану від консервативної терапії, але при збереженні в динаміці сонографічних ознак місцевого запально-деструктивного процесу стінки жовчного міхура |

I-ІІ

ІІІ-IV | Невідкладні операції в межах 24–48 год.

Вимушені операції в межах 48–72 год.

IV. Гострий холецистит із ліквідованим гострим нападом і при відсутності в динаміці клініко-сонографічних ознак запального процесу стінки жовчного міхура | І-ІІ

ІІІ-IV | Планові операції.

Консерватив-не лікування.

Третя клініко-морфологічна форма ГХ –108 хворих. 44 хворих при І-ІІ класі ОАР були прооперовані в невідкладному порядку в строки 24–48 годин, а 64 хворих з ІІІ-IV класом ОАР були оперовані в строки 48–72 години – вимушені операції.

Характерно, що у пацієнтів з ІІІ клініко-морфологічною формою, оперованих в строки 24–48 год, зросла кількість ускладнень у порівнянні з пацієнтами, оперованими в строки 6–24 години: частота перивезикальних інфільтратів, відповідно, з 27,8 до 47,7 %, перивезикальних абсцесів – з 2,0 до 9,1 %.

64 пацієнти з ІІІ клініко-морфологічною формою оперовані в строки 48–72 год. Відтермінованість оперативного лікування призводить до подальшого збільшення частоти ускладнень ГХ. Так, частота перивезикальних інфільтратів зростає з 47,7 (у оперованих в терміни 24–48 годин) до 62,5% (у оперованих в терміни 48–72 годин), а перивезикальних абсцесів – відповідно, з 9,1 до 10,9 %.

Аналіз частоти ускладнень ГХ у пацієнтів різних вікових груп з І–ІІІ клініко-морфологічними формами захворювання показав, що більше ніж 52 % з усіх ускладнень ГХ виникли у осіб літнього та старечого віку. Причому частота перивезикальних ускладнень ГХ у літніх людей склала 51,7 %, у осіб молодого та зрілого віку – 27,3 %.

Четверта клініко-морфологічна форма ГХ – 95 хворих. 25 хворих з І-ІІ класом ОАР були прооперовані в плановому порядку (19 – у віці 20-59 років та 6 – у віці понад 60 років), а 70 - лікувалися консервативно. Із них у 27 пацієнтів з ІІІ–IV класом ОАР у віці старше 60 років ми свідомо утрималися від оперативного втручання. Інші пацієнти, в зв’язку з покращенням стану під дією консервативної терапії, самостійно відмовилися від оперативного лікування в плановому порядку.

Для зменшення травматичності радикального оперативного втручання, його тривалості та покращення якості перебігу післяопераційного періоду нами запропонований спосіб холецистектомії (Деклараційний патент України на винахід № 65478 А). Аналіз результатів холецистектомії з міні-доступу за запропонованою методикою в порівнянні з традиційною холецистектомію показав, що дана методика дозволяє виконати оперативне втручання в середньому на 30 хвилин швидше, навіть при наявності запального інфільтрату в ділянці жовчного міхура. Лишень у 6,1 % пацієнтів виникали технічні складності, що обґрунтували необхідність розширення операційного доступу. Частота післяопераційних ускладнень зменшилася більше ніж у 7 разів, а летальних наслідків після даного оперативного втручання не відмічали.

Частота післяопераційних ускладнень на 308 оперованих хворих з ГХ склала 14,3 % (всього 44 ускладнення). При цьому частота післяопераційних ускладнень у пацієнтів віком 20–59 років становила 6,7 %, віком 60–74 роки – 16,2 %, віком 75–-89 років – 46,7 % і в довгожителів – 50,0 %. Характерно, що при екстрених оперативних втручаннях частота післяопераційних ускладнень склала 16,7 %, причому у осіб літнього та старечого віку – 50,0 %, у молодшої вікової групи – 10,0%.

Слід відмітити суттєве зростання частоти післяопераційних ускладнень у групі хворих, оперованих у вимушено у відтермінованому порядку – 35,9 %, при цьому у хворих літнього та старечого віку даний показник складав – 42,2 %, тоді як у осіб віком 20–59 років – 15,8 %.

Виконання оперативних втручань у терміновому та невідкладному порядку (в межах першої та другої доби з моменту поступлення в стаціонар) дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень до 8,7 %: у пацієнтів віком 20–59 років – до 5,6 %, а у осіб літнього та старечого віку – до 12,5 %, що на 10,2 та 29,7 % менше в порівнянні з пацієнтами, оперованими вимушено у терміни 48–72 години з моменту поступлення.

Таким чином, з врахуванням незворотних ішемічних і запально-деструктивних змін жовчного міхура у хворих літнього і старечого віку для попередження локальних гнійних ускладнень при гострому холециститі очевидним є необхідність виконання ранніх оперативних втручань до 48 годин з моменту поступлення в хірургічний стаціонар. Власне принцип ранньої операції лежить в основі гнійної хірургії, а наявність запально-деструктивно зміненого жовчного міхура, є абсолютним показанням до невідкладного оперативного втручання.

Перехід на ранню активну тактику лікування хворих на ГХ з врахуванням сонографічних критеріїв запально-деструктивних змін стінки жовчного міхура, впровадження запропонованого способу холецистектомії з міні-доступу, зменшення питомої ваги екстрених та вимушених оперативних втручань дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень в другому періоді дослідження з 17,6 до 11,4%, а рівень післяопераційної летальності з 2,1 до 0,6 %.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового завдання, що полягає в обґрунтуванні диференційованого вибору активної хірургічної тактики у хворих на гострий холецистит у віковому аспекті залежно від ступеня вираженості і динаміки запально-деструктивного процесу стінки жовчного міхура та класу операційно-анестезіологічного ризику, що в сукупності покращує результати хірургічного лікування даної категорії хворих.

1. Клінічна картина гострого холециститу перебігає за п’ятьма варіантами: обтураційним, холангіотичним, біліарно-панкреатичним, рецидивним. У 8,3 % хворих старечого віку відмічено первинно деструктивний варіант клінічного перебігу гострого холециститу. Загальні і місцеві клінічні симптоми характеризуються низькою специфічністю і чутливістю в оцінці деструкції жовчного міхура.

2. При гострому холециститі у хворих літнього і старечого віку під час морфологічного дослідження видалених операційних макропрепаратів виявлено структурну перебудову артеріального русла, яка характеризується вираженою склеротичною дегенерацією стінок судин, достовірним зменшенням діаметра їхнього просвіту зі зменшенням пропускних можливостей судин жовчного міхура на 10 %, що в кінцевому варіанті призводить до оклюзії локального мікроциркуляторного русла з первинною тканинною ішемією і незворотних судинних розладів з подальшою деструкцією його стінки.

3. Локальні імунні реакції у слизовій оболонці ураженого жовчного міхура у хворих віком 20–59 років характеризувалися нерівномірним диспропорційним зростанням плазматичних клітин-продуцентів IgА, IgG, IgМ, IgЕ, а також зростанням концентрації SIgA. У осіб старших вікових груп у слизовій оболонці ураженого жовчного міхура на фоні нерівномірного збільшення числа плазматичних клітин-продуцентів IgG, IgМ, IgЕ виявлено зниження локального імунного захисту за рахунок зниження майже на 26 % рівня SigA.

4. Ступінь вираженості локальних морфологічних та імунних реакцій у хворих з гострим холециститом літнього та старечого віку корелює із глибиною мікроциркуляторних розладів у стінці ураженого жовчного міхура, а тому консервативна антибактеріальна терапія не зменшує частоту навколоміхурових гнійних ускладнень. Очевидним є необхідність виконання ранніх (до 48 годин) оперативних втручань.

5. Порівняльний аналіз клінічних даних, специфічності 12 сонографічних симптомів гострого холециститу з інтраопераційною картиною та результатами морфологічного дослідження видалених макропрепаратів показав, що сонографічні ознаки достовірно відображають ступінь і динаміку запально-деструктивних змін в жовчному міхурі, що дає можливість визначити клініко-морфологічну форму захворювання.

6. Лікувальний алгоритм у хворих різного віку з гострим холециститом повинен базуватися на принципі активної хірургічної тактики з врахуванням клініко-морфологічної форми захворювання і класу операційно-анестезіологічного ризику.

7. Порівняльний аналіз результатів лікування хворих з гострим холециститом в різні періоди дослідження показав переваги активної хірургічної тактики, що призвело до зменшення частоти післяопераційних ускладнень в другому періоді дослідження з 17,6 до 11,4 % і зниження рівня післяопераційної летальності з 2,1 до 0,6 %.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ЩОДО НАУКОВОГО І ПРАКТИЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ ЗДОБУТИХ РЕЗУЛЬТАТІВ

1. Хворі з І клініко-морфологічною формою гострого холециститу підлягають оперативному втручанню за екстреними показаннями в терміни при І-ІІ класі операційно-анестезіологічного ризику до 3 годин з моменту поступлення, при ІІІ-IV класі – до 6 годин.

2. Хворі з ІІ клініко-морфологічною формою гострого холециститу незалежно від класу операційно-анестезіологічного ризику підлягають оперативному втручанню в межах 6–24 години.

3. Хворі з ІІІ клініко-морфологічною формою гострого холециститу при І-ІІ класі операційно-анестезіологічного ризику оперуються в межах 24-48 годин, при ІІІ-IV класі – вимушено в терміни 48–72 години.

4. Хворі з ІV клініко-морфологічною формою гострого холециститу при І-ІІ класі операційно-анестезіологічного ризику оперуються в плановому порядку, при ІІІ-IV класі – показано консервативне лікування.

5. Методом вибору операції при І та ІІ клініко-морфологічних формах гострого холециститу незалежно від класу операційно-анестезіологічного ризику є холецистектомія з лапаротомного доступу, а при ІІІ-IV клініко-морфологічних формах – холецистектомія з міні-доступу за запропонованою методикою.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.