МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ.П.Л.ШУПИКА

СОКОЛОВСЬКА ТЕТЯНА АНАТОЛІЇВНА

УДК 618.2-08:618.4-08:616-006.36-08

ПРОФІЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ У ВАГІТНИХ З МІОМОЮ МАТКИ РІЗНОЇ ЛОКАЛІЗАЦІЇ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією

є рукопис.

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник

член-кореспондент НАН України, АМН України та Росії,

доктор медичних наук, професор

Тимошенко Леонід Васильович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Коломійцева Антоніна Георгіївна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

доктор медичних наук, професор

Гнатко Олена Петрівна,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, профессор кафедри акушерства і гінекології №2

Провідна

установа: Одеський медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології №1, м. Одеса

Захист дисертації відбудеться “29” квітня 2005 року о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою: 04107, м. Київ, вул. Багговутівська, 1, Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 пов., аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “25 березня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Міома матки на сьогодня залишається одним з найбільш поширених доброякісних пухлинних захворювань статевої системи жінки, що має вагомий негативний вплив на загальний стан її репродуктивного та соматичного здоров’я (В.М.Запорожан та співавт., 2001; В.К.Чайка та співавт., 2003; В.О.Товстановська та співавт., 2004). Висока частота акушерських ускладнень, перинатальної захворюваності і смертності дає нам підстави віднести таких вагітних в групу підвищеного ризику щодо виникнення репродуктивних втрат і розвитку неблагоприємних наслідків гестації та пологів, як для матері, так і для плода (А.Г.Коломійцева та співавт, 2003; В.Є.Дашкевич та співавт., 2003). При цьому, на думку провідних вітчизняних та світових фахівців (Б.М.Венцківський та співавт, 2002; В.І.Кулаков та співав., 2003; А.Я.Сенчук, 2004), більшість ускладнень пов’язана з неспроможністю компенсаторно-пристосувальних реакцій в системі мати-плацента-плід забезпечити адекватний розвиток та кровопостачання плаценти, достатню метаболічну та гормональну підтримку формуючогося фетоплацентарного комплексу, наслідком чого вважається раннє виникнення важких форм плацентарної недостатності, кисневе та метаболічне голодування ембріона/плода з розвитком його ретардації та інших форм пери- та постнатальних уражень (Л.Б.Маркін та співавт, 2002; В.М.Сидельникова та співавт., 2003).

На сьогодні, існує негативна тенденція до зростання захворюваності міомою матки серед жінок більш молодого віку, які ще не народжували, але бажають мати власних дітей (Н.Г.Гойда, 2004). В той же час, не всі питання поєднання міоми матки та вагітності слід вважати цілком вирішеними (Г.К.Степанківська та співав., 2001). В першу чергу це стосується встановлення взаємозв'язків між особливостями прегравідарного фону, клінічним перебігом вагітності і пологів та функціональним станом фетоплацентарного комплексу в залежності від локалізації міоматозних вузлів (О.О.Зелінський та співав., 2002; Ю.П.Вдовиченко та співав., 2004). Необхідність з одного боку забезпечити реалізацію генеративної функції, а з іншого – виробити раціональні індивідуально спрямовані алгоритми ведення вагітності, пологів і післяпологового періоду у жінок з міомою матки різної локалізації, з метою зменшення існуючих в цій групі пацієнток високих рівней акушерської та перинатальної захворюваності обумовило актуальність виконаної нами дисертаційної роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана наукова робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0101 U007154.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти перинатальної патології у вагітних з міомою матки різної локалізації на підставі вивчення особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів, функціонального стану фетоплацентарної системи і перинатальних наслідків розродження та розробки відповідних диференційованих лікувально-профілактичних заходів. Для досягнення вказаної мети, були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Обєкт дослідження – перебіг вагітності, пологів та перинатальні наслідки розродження вагітних з міомою матки різної локалізації.

Предмет дослідження – прегравідарний фон; ультразвукові, доплерометричні, гормональні та кардіотокографічні особливості функціонального стану фетоплацентарного комплексу та структура перинатальної патології у вагітних з міомою матки.

Методи дослідження – загальноклінічні, ендокринологічні, ультразвукові, доплерометричні, кардіотокографічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено клініко-функціональні особливості прегравідарного фону, перебігу вагітності та пологів, а також перинатальні наслідки розродження у жінок з наявністю міоматозних вузлів різної локалізації. Вперше встановлено взаємозв'язок між функціональним станом фетоплацентарного комплексу, частотою та структурою перинатальної захворюваності у вагітних цієї групи. Це дозволило розширити наявні дані про механізми формування та розвитку акушерської і перинатальної патології у жінок з міомою матки різної локалізації, а також науково обгрунтувати необхідність використання нової лікувально-профілактичної методики.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлено основні фактори ризику виникнення перинатальної патології у вагітних з наявністю міоматозних вузлів різної локалізації. Показано, що розвиток акушерських та перинатальних ускладнень у таких жінок відбувається на фоні виражених змін функціонального стану фетоплацентарної системи, що супроводжуються порушенням її гормонсинтетичної спроможності а також розладами матково-плацентарно-плодової гемодинаміки. Розроблено і впроваджено практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок з міомою матки різної локалізації на підставі диференційованого використання комплексу медикаментозних лікувально-профілактичних та коригуючих заходів.

Особистий внесок здобувача. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 1999 по 2003 рр. Проведено клініко-лабораторне і функціональне обстеження 120 вагітних, 90 з яких з наявністю міоми матки різної локалізації. Самостійно проведено забір і підготовка біологічного матеріалу, функціональні та кардіотокографічні спостереження. Автор власноруч розробила практичні рекомендації щодо зниження частоти перинатальної патології у жінок з міомою матки на підставі диференційованого використання комплексу лікувально-профілактичних та коригуючих заходів. Статистична обробка отриманих наукових результатів також проведена винятково автором.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались і обговорювались на засіданні ХІ зїзду акушерів-гінекологів України (Київ, жовтень, 2001), пленумах асоціації акушерів-гінекологів України (Миколаїв, 2002; Очаков, 2003), на засіданні асоціації акушерів-гінекологів Київської області (червень, 2002; січень 2003, березень 2004), а також на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (квітень, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових робіт, усі в журналах та збірках, затверджених переліком ВАК України, причому 4 роботи самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 214 сторінках машинопису, складається з вступу; огляду літератури; глави матеріалів та методів, з детальним висвітленням діагностичних методик та обгрунтуванням використаних в роботі препаратів та схем лікування; трьох розділів власних досліджень; їх обговорення; висновків і покажчика літератури, що включає 205 вітчизняних і 107 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 22 таблицями і 28 рисунками, 4 з яких розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для досягнення поставленої мети і вирішення сформульованих задач, нами протягом гестації та в післяпологовому періоді було обстежено 120 жінок та їх новонароджених. При цьому, у 90 вагітних встановлена наявність міоматозних вузлів різної локалізації. Контрольну групу склали 30 вагітних з необтяженим репродуктивним і соматичним анамнезом та фізіологічним перебігом гестації. І групу склали 30 вагітних з міомою матки, які отримували загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи. ІІ групу склали 60 жінок з міомою матки, у яких протягом гестації була застосована розроблена нами діференційована лікувально-профілактична методика. Дані, отримані при вивченні особливостей розташування міоматозних вузлів наведені в Таблиці 1.

Таблиця 1.

Локалізація міоматозних вузлів серед жінок обстежуваних груп.

Локалізація міоматозного вузла у матці | І група (n=30) | ІІ група (n=60)

ІІа (n=20) | ІІб (n=25) | ІІв (n=15)

абс | % | абс | % | абс | % | абс | %

Дно (верхня 1/3) | 11 | 36,7 | 7 | 35,0 | 9 | 36,0 | 6 | 40,0

Тіло (середня 1/3) | 8 | 26,7 | 8 | 40,0 | 6 | 24,0 | 5 | 33,3

Нижній сегмент | 6 | 20,0 | 3 | 15,0 | 5 | 20,0 | 3 | 20,0

Шийка матки | 2 | 6,6 | 2 | 10,0 | 1 | 4,0 | 1 | 6,7

Інтралігаментарно | 3 | 10,0 | 0 | 0,0 | 4 | 16,0 | 0 | 0,0

Ці вагітні, в свою чергу, в залежності від клініко-анатомічних особливостей наявних міоматозних вузлів, були згруповані у 3 підгрупи: в ІІа – увійшли 20 вагітних із поодинокими інтрамуральними або множинними інтрамурально-субсерозними міоматозними вузлами, діаметр яких не перевищував 30-35 мм.; в ІІб – 25 вагітних з інтрамурально-субсерозними міоматозними вузлами, діаметром 35-70 мм., але без ознак центрипетального росту; ІІв – 15 вагітних з наявністю субмукозних вузлів, інтрамуральних міоматозних вузлів діаметром понад 70 мм., та (незалежно від діаметру) з ознаками центрипетального росту.

Стан новонароджених та результати обстеження в ранньому неонатальному періоді оцінювали сумісно з лікарями неонатологами.

Загальноприйняті коригуючі та лікувально-профілактичні заходи проводились згідно з існуючими рекомендаціями (А.Т.Бунін, 1998 р.; Є.М.Віхляєва, 1999 р.; В.І.Кулаков, 2000 р.) та включали в себе призначення препаратів антиагрегантної (трентал, курантіл), спазмолітичної (но-шпа, папаверін), антиоксидантної (вітаміни А, В6, Є) дії та ін.

Основною відмінною рисою розробленої нами методики профілактики перинатальної патології стала диференційована лікувально-коригуюча терапія в залежності від розмірів та особливостей локалізації міоматозних вузлів. У цьому зв’язку, вагітним ІІа підгрупи, в комплекс лікувально-профілактичних заходів включали:

Ш спазмолітичний препарат (свічки “Вібуркол”) ректально на ніч протягом 7-10 діб, а потім ще 5-7 процедур з інтервалом 1 раз у 2 доби;

Ш невеликі дози прогестерону (“Дуфастон”) 1 таблетку (5 мг) вранці + 1 таблетку в піхву на ніч протягом 7-10 діб, а потім ще 7-10 діб по 1 таблетці внутрішньопіхвово на ніч;

Ш препарат метаболічної дії рослинного походження (Кратал) по 1 таблетці тричі на добу протягом 14 діб.

Вагітним ІІб підгрупи призначали:

Ш “Вібуркол” ректально двічі на добу протягом 7 діб, потім ще 10 діб по 1 свічці на ніч, з поступовим зменшенням на протязі 5-7 процедур з інтервалом 1 раз у 2-3 доби;

Ш “Дуфастон” 5 мг вранці і ввечері + 5 мг в піхву на ніч протягом 7-10 діб, потім ще 7-10 діб по 2 таблетки на добу (1 таблетку вранці + 1 в піхву на ніч) з поступовим переходом тільки на піхвове введення препарату протягом 10-14 діб;

Ш метаболічний препарат комплексної дії (Актовегін) по 2 капсули тричі на добу протягом 7 діб, потім по 1 капсулі тричі на добу ще 10-14 діб.

Жінкам ІІв підгрупи проводили наступну терапію:

Ш “Вібуркол” ректально двічі на добу протягом 10 діб, потім ще 10-14 діб по 1 свічці на ніч, з поступовим зменшенням на протязі 7-10 процедур з інтервалом 1 раз у 2-3 доби;

Ш “Дуфастон” 2 таблетки (10 мг) вранці і ввечері + 5 мг в піхву на ніч протягом 7-10 діб, потім ще 7-10 діб по 4 таблетки на добу (1 таблетку вранці і ввечері + 2 в піхву на ніч) з поступовим переходом тільки на піхвове введення препарату ще 10-14 діб;

Ш “Актовегін” внутрішньовенно, крапельно по 2 ампули (160 мг) в 200 мл. фізіологічного розчину хлоріду натрію 1 раз в 2 доби 7-10 процедур, з поступовим переходом на таблетовані форми;

Ш після 28 тижнів вагітності жінкам цієї групи з профілактичною метою додатково призначали малі дози ?2-адреноміметика (“Гініпрал”) по ? таблетки (0,125 мг) через кожні 6 годин – 5-7 діб з подальшим зменшенням дози до ? таблетки тричі на добу ще 7-10 діб.

Лікувально-профілактичні заходи вагітним ІІ групи проводились в 12-16, 20-24, 28-32 і 36-38 тижнів гестації. Тривалість терапії визначалась індивідуально, в залежності від клінічного ефекта під контролем основних клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження. Рішення про терміни та метод розродження приймалось також суворо індивідуально.

У даній дисертаційній роботі ми намагались забезпечити комплексний підхід до обстеження та динамічного спостереження за станом вагітних та їх немовлят, що полягав у використанні загальклінічних, лабораторних, ехографічних, гормональних, кардіотокографічних, морфологічних і статистичних методів дослідження. Результати обстеження, показники динамічного моніторингу стану фетоплацентарного комплексу, випадки ускладнень під час вагітності, пологів, післяпологового та неонатального періодів реєстрували в індивідуально розроблених картах спостереження. Дані цих карт заносились до бази даних персонального компютера та оброблювались у програмній оболонці Microsoft Office XP.

Ехографічне дослідження здійснювали за допомогою діагностичних приладів “sonoDIAGNOST-360” фірми Philips (Нідерланди) та “Aloka SSD-2000” (Японія), в реальному масштабі часу, тривалістю 30-40 хвилин. Обстеження вагітних виконували протягом усього періоду спостереження. При цьому використовували, як конвексний датчик з частотою 2-5 МГц, так і трансвагінальний датчик. Доплерометрію маткового, плацентарного та плодового кровоплину проводили з 24-26 тижнів гестації на апараті ультразвукової діагностики “Aloka SSD-2000” (Японія), обладнаному дуплексним імпульсним блоком “Doppler-300” та датчиком з частотою 7МГц і частотним фільтром 100-150 Гц, при куті сканування 60о. Дослідження проводили в положенні вагітної на боці, для профілактики синдрому здавлення порожнистої вени, в період апное і рухательного покію плода.

Оцінку гормонсинтетичної функції фетоплацентарного комплексу здійснювали шляхом дослідження рівней ключових гормонів системи “мати-плацента-плід” – прогестерону (Пг), естрадіолу (Е2), кортизолу (Кр), плацентарного лактогену (ПЛ) та хоріонічного гонадотропіну (ХГЛ). Визначення їх концентрацій проводили імунорадіометричним методом на автоматичному гама-лічильнику “CEA-IRE SORY” (Франція) з використанням наборів моноклональних антитіл мічених 125І виробництва фірми “IMMUNOTECH” (Чехія). Кардіомоніторне спостереження проводили за допомогою кардіотокографа “Fetal-Care” фірми Krahsbenler (Німеччина). Реєстрацію серцевих скорочень плода здійснювали методом непрямої кардіотокографії (КТГ) на протязі 30 хвилин, в положенні жінки на боці, в однакові проміжки часу, при швидкості плівки 1 см на хвилину. При аналізі КТГ, приймали до уваги дані нестресового тесту (за Fisher) та зіставляли отримані результати з оцінкою КТГ по бальній шкалі, запропонованій (Сидоровою І.С. та співавт., 1997 р.).

Статистичну обробку отриманих кількісних та якісних ознак виконували методами варіаційного та кореляційного аналізу з використанням критерію Ст’юдента та методу кутового перетворення Фішера. Для порівняння однотипних якісних ознак, а саме, відносної частоти їх реєстрації, використовували показник співвідношення ймовірності розвитка ознаки (odds ratio), розрахований за методом Mantel-Haenzel-Peto при 95% довірчому інтервалі. Обчислювання виконувались на персональному комп’ютері Pentium III (128Mb RAM/40Gb HDD) згідно рекомендаціям О.П.Мінцера. Побудова графіків та діаграм здійснювалась за допомогою пакета програм “Microsoft Office” для Windows-XP (professional edition).

Результати досліджень та їх обговорення. В даній дисертаційній роботі нами було обрано поетапне вирішення сформульованих наукових задач. При вивченні анамнестичних даних, встановлено, що жінки з міомою матки демонстрували більш високий рівень (p<0,05) інфекційних захворювань в дитячому та підлітковому віці, порівняно з жінками з групи контролю. Водночас, у жінок з міомою матки вірогідно частіше спостерігались порушення термінів встановлення менструальної функції (p<0,01). Найбільш поширеними формами менструальних розладів у них була дисменорея (80%) та гіперменорея (43,3% та 36,7%). Такі особливості пубертатного періоду опосередковано свідчили про наявність у жінок з міомою матки похідних нейро-вегетативних розладів, що цілком співпадає з сучасними уявленнями про патогенез цієї форми гінекологічної патології (Є.М.Віхляєва, 1985 р.; Л.В.Тимошенко, 1999 р.; О.П.Мілованов, 2001 р.).

Оцінюючи стан соматичного здоров'я жінок з міомою матки, слід вказати на високу частоту патології серцево-судинної системи 73,3%-78,3%, представленої в першу чергу вегето-судинною дистонією та міокардіодистрофією. Помірні дисметаболічні зміни на ЕКГ були наявні у 66,7% жінок І групи, 73,3% жінок ІІ групи, проти 13,3% вагітних з групи контролю. Серед судинних захворювань, найбільшого поширення набула варикозна хвороба (40,0%) та тромбофлебітичні ураження венозних судин нижніх кінцівок (31,7%). Така висока (p<0,01) частота судинної патології серед жінок основних груп може бути відображенням існуючих прегравідарно реологічних розладів та ендотеліально-тромбоцитарної дисфункції, що поглиблюється під дією “фізіологічного навантаження” наступною вагітністю (М.Л.Аряєв, 1994 р.; А.Д.Макацарія, 2000 р.; Н.М.Рожковська, 2004 р.). У 16,7% жінок з І та 15% жінок з ІІ групи в анамнезі мали місце запальні ураження сечовидільної системи (пієлонефрит, цистит). Високими (56,7%-65,0%) серед жінок з міомою матки виявились і показники ендокринної захворюваності, в структурі якої переважали хвороби щитовидної залози у вигляді її гіперплазії І та ІІ ступеню. Кожна третя вагітна мала порушення жирового обміну у вигляді ожиріння І-ІІІ ступеню.

Серед інших факторів ризику заслуговувало на увагу існування фонової генітальної патології, що в основних групах була представлена запальними процесами піхви (близько 70%), хронічним сальпінгоофоритом (33,3%-36,7%), патологічними змінами шийки матки (40%) у вигляді ендоцервіциту та дисплазії легкого ступеню. Провідне місце в “обтяженому гінекологічному анамнезі” займала безплідність, що передувала даній гестації (26,7%-28,3%). Близько 15% вагітних з міомою матки скаржились на існування до гестації кист яєчників. У 10% жінок І групи та 11,7% жінок з ІІ міома матки поєднувалась з внутрішнім ендометріозом. Майже у кожної третьої жінки була діагностована фіброзно-кистозна мастопатія. У 30% пацієнток з І та у 28,3% – ІІ групи в анамнезі було штучне переривання вагітності. Мимовільні аборти в І триместрі передували даній вагітності у кожної четвертої жінки.

При аналізі спадкового анамнезу встановлено, що серед жінок І групи в 23,3% спостережень родичі по жіночій лінії також страждали пухлинними захворюваннями репродуктивної сфери, при цьому в 35-45 літньому віці 16,7% з них були прооперовані з приводу міоми матки. В ІІ групі аналогічні показники склали 28,3% та 18,3%. Важливе значення на думку багатьох авторів (Н.Р.Матевосян, 1999 р.; Є.В.Коханевич, 1999 р.; Л.І.Іванюта, 2002 р.) має час виявлення міоми. Так, серед жінок з найбільш вираженим міоматозним процесом (підгрупа ІІв) в більшому відсотку спостережень (33,3%) існування міоми продовжувалось від 5 до 10 років, а у 26,7% жінок – навіть понад 10 років, в той час, як в ІІа підгрупі діагноз “міома матки” переважно встановлювався лише при даній вагітності.

Таким чином, результати проведеного аналізу клінічних особливостей преморбідного фону та становлення репродуктивної функції жінок з міомою матки продемонстрували наявність обтяженого соматичного та гінекологічного анамнезу в більшості з них, що поруч з розладами в функціональному стані нейроендокринної, серцево-судинної, імунної та згортуючої систем, призводило під час подальшої гестації в до надмірного напруження адаптаційних реакцій в системі мати-плацента-плід, порушення формування та розвитку фетоплацентарного комплексу і, як наслідок, високого рівня акушерських ускладнень і перинатальної патології. Отже, отримані нами дані співпадають з точкою зору багатьох дослідників про суттєве місце прегравідарної патології жінки в етіопатогенезі перинатальних втрат, зокрема у вагітних з міомою матки (Ф.Аріас, 1989 р.; С.В.Гліняная, 1994 р.; В.Я.Голота, 1998 р.; З.М.Дубосарська, 2001).

На другому етапі ми вивчали собливості перебігу гестації у жінок з міомою матки, а також досліджували функціональний стан фето-плацентарного комплексу, аналізували акушерські та перинатальні наслідки розродження при наявності міоми матки різної локалізації.

Аналіз частоти ускладнень вагітності серед пацієнток з міомою матки показав, що неускладнений перебіг І триместру мав місце тільки в 20-25% випадків, при цьому, у жінок з наявністю міоматозних вузлів великих розмірів або вузлів зі схильністю до центрипетального росту лише в 1 випадку анамнестично не було даних за обтяжений перебіг гестації. Особливості перебігу ІІ триместру полягали в тому, що у 76,7% жінок вагітність ускладнилась загрозою передчасного переривання. Більш часто явища загрожуючого викидня були відзначені при наявності пухлини великих розмірів, центрипетальному рості вузлів та міоматозних вузлах з локалізацією в нижній 1/3 тіла матки та нижньому матковому сегменті. Гіпохромна анемія, що мала місце анамнестично у 73,3% вагітних в І гестаційному триместрі, носила прогресуючий характер і в ІІ триместрі виявлялась нами вже в 86,7% пацієнток. Загострення урогенітальної інфекції, гестаційний пієлонефрит та/або загострення хронічного пієлонефриту ускладнювали перебіг ІІ триместру у 36,7% пацієнток. Особливо упорний перебіг пієлонефриту спостерігався у вагітних з наявністю міоматозних вузлів великих розмірів, особливо низько розташованих, з локалізацією по передній та/або передньо-боковій стінці матки в нижній 1/3 тіла або перешийку, а також при наявності низько розташованих інтралігаментарних міоматозних вузлів d від 70 мм. та більших. Цей феномен на нашу думку пояснюється більш суттєвими порушеннями уродинаміки на тлі прогресування гестації у таких вагітних. Клінічний перебіг ІІІ триместру характеризувався: високою частотою загрози передчасних пологів (75%), анемії (89,3%), прееклампсі (53,5%), пієлонефриту вагітних (46,4%) та бактеріального вагінозу (67,8%).

Частота фетоплацентарної недостатності у вагітних з міомою матки становила 82,1%, а в її структурі переважали компенсована й субкомпенсована форми. При інтерпретації даних ехографічного дослідження низьке розташування плаценти помічено у 16,7% вагітних І групи. Порушення товщини плаценти її гіпертрофія або гіпоплазія мали місце у кожної третьої вагітної з міомою матки (33,3%). Особливо небезпечною знахідкою вважали поєднання цієї патології з наявністю деструктивних змін в товщі плацентарної тканини, що були присутні також в кожному 3-му спостереженні. Порушення кількості навколоплідної рідини свідчило про неадекватність секреторно-резорбційної спроможності амніону та плаценти і, зі свого боку, відібражало наявні порушення компенсаторних механізмів системи мати-плацента. Майже у половини вагітних (43,4%) плацента повністю або частково знаходилась в проекції міоматозного вузла (при наявності багатовузлової форми враховувались вузли найбільшого діаметру, ті, що мали ознаки центрипетального росту або мали субмукозну локалізацію). В інших випадках кріплення плаценти відбувалось поза зоною міоматозного процесу, але лише у 20,0% жінок вузли розташовувались на іншій стінці матки. В 16,7% спостережень нормально розташована плацента знаходилась над міоматозним вузлом, а в 20,0% випадків плацентація відбулась нижче локалізації великого інтрамурального та/або субмукозного міоматозного вузла. При цьому, в 13,4% випадків плацента частково перекривала область внутрішнього зіву шийки матки.

Гемодинамічні порушення на початку ІІІ триместру характеризувались посиленням кровоплину в артерії пуповини (СДВ КШК – до 5,3±0,3 і ІР - до 1,3±0,1; р < 0,05) і в маткових артеріях (СДВ КШК – до 2,6±0,1 і ІР - до 0,8±0,03; р < 0,05) на тлі зниження кровоплину в середньомозковій артерії плоду (СДВ КШК – до 5,2±0,4 і ІР - до 0,4±0,01; р < 0,05). Плацентографічні дані свідчили про наявність достовірних розходжень між І та контрольною групами вже в 28-32 тижні вагітності. У ці терміни у кожної четвертої вагітної з міомою матки було виявлене варикозне розширення плацентарних судин у вигляді “лакун”, у третини – гіперехогенні включення в товщі плацентарної тканини (у тому числі крововиливи, участки некрозів та зони підвищеного відкладання фібриноїду). Майже у половини (53,6%) жінок існували ультразвукові ознаки передчасного “старіння”, а в 17,6% випадках – відставання ступеню ехографічної зрілості плаценти певному гестаційному терміну. Означені знахідки у більшості спостережень прогресували з плином гестації і напередодні розродження рівень плацентографічних змін у жінок з міомою матки зростал до 82,1%. Частота декомпенсованої плацентарної недостатності в групі вагітних зі стандартною лікувально-профілактичною методикою дорівнювала 17,8%, що не могло негативним чином не позначитись на рівні подальшої перинатальної патології.

Репродуктивні наслідки під час даної вагітності відзначались високою частотою передчасного переривання вагітності (16,7%), ускладненого перебігу пологів: передчасного вилиття навколоплідної рідини (63,6%), аномалій пологової діяльності (81,8%), гострого дистресу плода (36,4%). Все це призводило до зростання частоти оперативного розродження. В більшості випадків показанням до ургентного кесарева розтину був гострий дистрес плода (28,6%), в двічі рідше – неефективне лікування аномалій пологової діяльності, по одному випадку передчасного відшарування плаценти та порушення трофіки міоматозного вузла. Планове оперативне втручання здійснювалось у 14,3% спостережень у зв’язку з тазовим передлежанням крупного плода та у 28,6% випадків по сукупності показань, враховуючи високий ступінь перинатального ризику у вагітних з обтяженим репродуктивним та соматичним анамнезом.

Певний інтерес, на нашу думку, викликало вивчення структури закінчення вагітності в залежності від анатомо-топографічних особливостей та розташування міоматозних вузлів (Рис. 1). Отже, як наочно видно з представлених даних, найбільш несприятливими клініко-анатомічними формами міоми, щодо наслідків закінчення вагітності є субмукозні та інтрамуральні міоматозні вузли з центрипетальним ростом. При цьому, найбільш неблагоприятним слід вважати розташування плаценти повністю або частково в проекціїї міоматозних вузлів, т.н. “плацента на вузлі”. Щодо особливостей розташування міоми (Рис. 2) тут найгірші результати отримані у жінок з наявністю міоматозних вузлів в шийці матки, нижній 1/3 тіла матки та середній 1/3 тіла матки, особливо в випадках розміщення вузлів великих розмірів на передньо-бокових стінках в басейні aa.uterinae, або безпосередньо “по ребру” матки у місці відходження магістральних маткових судин.

Аналізуючи перинатальні наслідки розродження, варто вказати на високу частоту інтранатальної асфіксії різних ступеней важкості (70,0%), у тому числі важкий її ступінь складав 13,4%. Частота затримки внутрішньоутробного розвитку плоду дорівнювала 23,3%, а макроскопічні ознаки інтраамніального інфікування мали місце в 6,7% спостережень. Крім того, у дітей від жінок з наявністю міоми матки та стандартним веденням гестації, відзначалась функціональна незрілість процесів адаптації при переході до позаутробного способу життя. Так, до моменту виписки усі діти від жінок з контрольної групи відновлювали первісну вагу, а при виписці новонароджених від матерів з І групи, маса немовлят виявлялась повністю не відновленою в 52% випадків (р<0,05). Серед особливостей неонатальної патології слід виділити постгіпоксичні ураження центральної нервової системи (36%), гіпербілірубінемію новонароджених (28%), порушення м’язевого тонусу (48%) та метаболічні розлади (68%). Початок грудного вигодовування затримувався до 2-3 доби у всіх новонароджених, які перенесли при розродженні асфіксію важкого та середнього ступеню. В цілому, перинатальні втрати в групі пацієнток з міомою матки та загальноприйнятими методами медикаментозної корекції на протязі гестації склали 16,7%, що є безумовно занадто високим для сучасного акушерства.

Використання запропонованої нами диференційованої лікувально-профилактичної методики у жінок з міомою матки різної локалізації дозволило знизити частоту гестаційних ускладнень: загрози переривання вагітності в 1,5 рази, фетоплацентарної недостатності в 1,8 рази, затримки внутрішньоутробного розвитку плода в 2,4 рази, передчасних пологів в 2,5 рази, дистресу плода в 3 рази; інтранатальної асфіксії - в 1,9 рази. Збільшення відсотку розродження через природні статеві шляхи мало місце завдяки зростанню програмованого ведення пологів (37,5% проти 24,0%). Частота оперативного розродження становила 42,9%, а в структурі переважав плановий кесарський розтин (28,6%). В 14,3% випадків оперативне розродження здійснювалось в ургентному порядку. Ймовірно зменшилась частота передчасного виливу навколоплідної рідини (з 63,6% до 20,0-26,3%). Частота дистресу плода різного ступеню важкості при пологах через природні статеві шляхи в ІІ групі вагітних склала 9,4%, що достовірно менше, ніж в І групі (36,4%).

Ефективність розробленої нами схеми ведення гестації у вагітних з наявністю міоми матки підтверджується зменшенням загального рівня перинатальних втрат з 16,7% до 3,3% на тлі суттєвого зниження показників частоти та ступеню вираженості неонатальної захворюваності.

Отже, як показали результати порівняльного аналізу клінічних особливостей пребігу гестації, формування та функціонального стану фетоплацентарного комплексу та перинатальних наслідків розродження серед жінок з міомою матки різної локалізації в залежності від вжитої лікувально-коригуючої методики, застосування розробленого нами та апробованого в даній дисертаційній роботі диференційованого підходу до ведення гестаційного періоду дозволяє вірогідно покращити репродуктивні наслідки в даного контингенту пацієнток. Призначення коригуючої терапії в залежності від особливостей розташування, розмірів та кількості існуючих міоматозних вузлів згідно наших пропозицій позитивно впливає не тільки на клінічний перебіг гестації, але й нормалізує метаболічні процеси в єдиній функціональній системі мати-плацента-плід (включаючи біохімічну, гормонсинтетичну та гемодинамічну її ланки), що сприяє забезпеченню адекватного внутрішньоутробного розвитку плода та його перинатальній охороні.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і пропонується нове вирішення наукової задачі щодо зниження частоти перинатальної патології у вагітних з міомою матки різної локалізації на підставі вивчення особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів, функціонального стану фетоплацентарної системи і перинатальних наслідків розродження та розробки відповідних диференційованих лікувально-профілактичних заходів.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою зменшення частоти акушерських ускладнень та перинатальної захворюваності у вагітних з міомою матки слід використовувати диференційовану лікувально-коригуючу методику в залежності від розмірів та особливостей локалізації міоматозних вузлів.

1. Вагітним із наявністю поодиноких інтрамуральних або множинних інтрамурально-субсерозних міоматозних вузлів невеликого діаметру (до 35 мм.) в комплекс лікувально-профілактичних заходів включати:

- спазмолітичний препарат (свічки “Вібуркол”) ректально на ніч протягом 7-10 діб, а потім ще мінімально 5-7 процедур з інтервалом один раз у дві доби;

- невеликі дози прогестерону (“Дуфастон”) 1 таблетку (5 мг) вранці + 1 таблетку в піхву на ніч протягом 7-10 діб, а потім ще 7-10 діб по 1 таблетці внутрішньопіхвово на ніч;

- препарат метаболічної дії рослинного походження (Кратал) по 1 таблетці тричі на добу протягом 14 діб.

2. Вагітним із наявністю інтрамурально-субсерозних міоматозних вузлів більшого діаметру, але без ознак центрипетального росту призначати:

- спазмолітичний препарат (свічки “Вібуркол”) ректально двічі на добу протягом 7 діб, потім ще 10 діб по одній свічці на ніч, з поступовим зменшенням на протязі 5-7 процедур з інтервалом один раз у дві-три доби;

- більші дози прогестерону (“Дуфастон”) 1 таблетку (5 мг) вранці і ввечері + 1 таблетку в піхву на ніч протягом 7-10 діб, потім ще 7-10 діб по 2 таблетки на добу (1 таблетку вранці + 1 внутрішньопіхвово на ніч) з поступовим переходом тільки на внутрішньопіхвове введення препарату протягом 10-14 діб;

- метаболічний препарат комплексної дії (Актовегін) по 2 капсули тричі на добу протягом 7 діб, потім по 1 капсулі тричі на добу ще 10-14 діб.

3. При наявності субмукозних вузлів, інтрамуральних вузлів діаметром понад 70 мм., та (незалежно від діаметру) вузлів із ознаками центрипетального росту:

- спазмолітичний препарат (свічки “Вібуркол”) ректально двічі на добу протягом 10 діб, потім ще 10-14 діб по одній свічці на ніч, з поступовим зменшенням на протязі 7-10 процедур з інтервалом один раз у дві-три доби;

- прогестерон (“Дуфастон”) 2 таблетки (10 мг) вранці і ввечері + 1 таблетку в піхву на ніч протягом 7-10 діб, потім ще 7-10 діб по 4 таблетки на добу (1 таблетку вранці і ввечері + 2 внутрішньопіхвово на ніч) з поступовим переходом тільки на внутрішньопіхвове введення препарату протягом 10-14 діб;

- метаболічний препарат (“Актовегін”) внутрішньовенно, крапельно по 2 ампули (160 мг) в 200 мл. фізіологічного розчину хлоріду натрію один раз в дві доби 7-10 процедур, з поступовим переходом на таблетовані форми препарату;

- після 28 тижнів вагітності малі дози ?2-адреноміметика (“Гініпрал”) по ? таблетки (0,125 мг) через кожні 6 годин – 5-7 діб з подальшим зменшенням дози до ? таблетки тричі на добу ще 7-10 діб.

Лікувально-профілактичні заходи проводити в 12-16, 20-24, 28-32 і 36-38 тижнів гестації. Тривалість терапії визначати індивідуально, в залежності від клінічного ефекту під контролем основних клініко-лабораторних та функціональних методів дослідження.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Т.А.Соколовська. Міома матки і вагітність. // Буковинський медичний вісник – 2001. – Т.5. – №3. – С.240-244. Здобувачем особисто підібрана та проаналізована сучасна наукова література, стаття до друку підготовлена самостійно.

2. Л.В.Тимошенко, Т.А.Соколовська. Влияние миомы матки на развитие акушерской и перинатальной патологии. // Здоровье женщины. – 2001. – №4 (8). – С.9-13. Здобувачем особисто визначена мета роботи, здійснений набір клінічного матеріалу, аналіз та статистична обробка отриманих результатів.

3. Т.А.Соколовська. Профілактика перинатальної патології у вагітних з міомою матки різної локалізації. // Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – №4 (20). – С.84-86. Стаття до друку підготовлена самостійно.

4. Т.А.Соколовська. Вагітність та пологи у жінок з міомою матки різної локалізації. // Зб.наук.праць співроб. КМАПО ім. П.Л.Шупика. – вип.13. – кн.6. – Київ, 2004. – С.53-57. Стаття до друку підготовлена самостійно.

5. Т.А.Соколовська. Особенности акушерской и перинатальной патологи у женщин с миомой матки // Тез.докл.научн.-практ.конф. “Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. – Репродуктивное здоровье женщины. – 2004. – №2. – С.164. Тези здобувачем сформульовані самостійно.

АНОТАЦІЯ

Соколовська Т.А. Профілактика перинатальної патології у вагітних з міомою матки різної локалізації. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 –