АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

БАРДАКОВ ГРИГОРІЙ ГРИГОРОВИЧ

УДК 616.33–006.6–089.197.6–085.849.1–085.277.3

КОМБІНОВАНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА РАК ОПЕРОВАНОГО ШЛУНКА

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті онкології АМН України

Науковий керівник |

доктор медичних наук, професор

Щепотін Ігор Борисович, 
Національний медичний університет 
ім. О. О. Богомольця, завідувач кафедри онкології 

Офіційні опоненти:

член-кореспондент НАН та АМН України, доктор медичних наук, професор
Ганул Валентин Леонідович, Інститут онкології АМН України, керівник науково-дослідного відділу торакальної онкології;

доктор медичних наук, професор Тащієв Рахман Кулієвич, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри онкології.

Провідна установа

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, м. Львів.

Захист відбудеться „24” травня 2006 р. о 13-й годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .560.01 Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий „10” квітня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук |

Родзаєвський С. О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі смертності від злоякісних пухлин рак шлунка стійко посідає друге місце. У хворих, які перенесли резекцію шлунка, може виникнути рак оперованого шлунка, що у свою чергу поєднує дві патології: первинний рак оперованого шлунка, що виникає після резекції шлунка з приводу доброякісних захворювань (виразкової хвороби (ВХ) шлунка або дванадцятипалої кишки (ДПК), поліпів шлунка тощо) та рецидиви раку шлунка після дистальної субтотальної резекції шлунка.

За останні 50 років хірургічний метод був основним при лікуванні ВХ шлунка та ДПК (Блохин Н. Н., Ефетов В. М., Клименков А. А., Патютко Ю. И., 1987). У той час, як у економічно розвинених країнах актуальність хірургічного лікування ВХ суттєво знизилась, у країнах СНД збільшилась кількість ускладнених форм ВХ. Пік частоти виконання резекцій шлунка відбувся через рік після аварії на Чорнобильській АЕС та тривав упродовж 4 років (Лобанков В.М., 2005). Ризик розвитку первинного раку оперованого шлунка суттєво збільшується через 15–20 років після резекції шлунка (Скоропад В. Ю., Бердов Б. А., 2005; La Vecchia C. et al., 1992; Lacaine F. et al., 1992; Fisher S. G. et al., 1993). Серед людей з резектованим шлунком через 25–30 років кожен третій хворий помирає від раку, що виникає в куксі шлунка (Патютко Ю. И., Клименков А. А., 1989; Messmer P. et al., 1993; Pointner R. et al., 1994). Ризик виникнення первинного раку оперованого шлунка істотно перевищує частоту малігнізації виразки шлунка, яка складає 1–7Рутинне виконання резекцій шлунка при лікуванні неускладнених форм ВХ шлунка та ДПК не є надійним засобом профілактики раку шлунка, а лише віддаляє строк його виникнення (Колосович І. В., 2003; Сикорская Я.В. и соавт., 1993; Hansson L.. et al., 1996).

Незважаючи на високий рівень хірургічної техніки, частота розвитку місцевого рецидиву раку шлунка коливається в широких межах 19–80(Клименков А. А. и соавт., 2000; Мясоєдов Д. В. та співавт., 2005; Щепотин И. Б., 1992; Щепотин И. Б., Эванс С. Р. Т., 2000; Shchepotin I. et al., 1995; Meyerhardt J.., Fuchs C.., 2003; Macdonald J.., 2005). Рецидив раку шлунка не супроводжується на момент виявлення розвитком віддалених метастазів у однієї третини пацієнтів, що дає можливість виконати радикальну операцію (Патютко Ю. И., Клименков А. А. и соавт., 1986). За останній час при розвитку рецидиву показник резектабельності зріс більше ніж на 20(Клименков А. А. и соавт., 2004). Попередні результати свідчать про поліпшення ефективності лікування хворих з рецидивом раку шлунка завдяки використанню комбінованих методів: променевої терапії (ПТ) або хіміотерапії (ХТ) у поєднанні з оперативним втручанням (Щепотин И. Б., 1992; Shchepotin I. et al., 1995).

У світовій літературі більше уваги приділяється хірургічному методу лікування хворих на рак оперованого шлунка. За останні чотири десятиліття при застосуванні лише хірургічного методу лікування показник виживаності хворих суттєво не змінився і складає від 0 до 27залежно від поширеності процесу (Ефетов В.М., Ефетов С. В., 2001; Клименков А. А., 2004). Комбіновані методи лікування хворих на рак оперованого шлунка залишаються недостатньо висвітленими. Наведена інформація потребує подальшого вивчення, і це дало підставу для проведення цього дослідження.

Мета роботи: підвищити ефективність лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та хворих з рецидивом раку шлунка шляхом застосування комбінованих методів лікування: неоад’ювантної ПТ або ад’ювантної ХТ у поєднанні з оперативним втручанням.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках науково-дослідних робіт відділу абдомінальної онкології Інституту онкології АМН України „Розробка та вдосконалення нео- та ад’ювантних методів лікування хворих на злоякісні новоутворення органів черевної порожнини та таза”, державний реєстраційний № 0100U002254.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз ефективності комбінованого лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та хворих з рецидивом раку шлунка з використанням неоад’ювантної ПТ або ад’ювантної ХТ у поєднанні з оперативним втручанням.

2. Розробити нові методи реконструкції шлунково-кишкового тракту після виконання екстирпації кукси шлунка.

3. Проаналізувати причини виникнення рецидиву раку шлунка після виконання дистальної субтотальної резекції шлунка.

4. Розробити рекомендації, спрямовані на зменшення ризику виникнення рецидиву раку шлунка.

5. Розробити показання та протипоказання до проведення комбінованих методів лікування хворих на рак оперованого шлунка.

Об’єкт дослідження: 186 хворих на первинний рак оперованого шлунка та 171 хворий з рецидивом раку шлунка.

Предмет дослідження: комбіноване лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та рецидив раку шлунка.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, морфологічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Уперше досягнуто підвищення ефективності лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та хворих з рецидивом раку шлунка шляхом використання неоад’ювантної ПТ або ад’ювантної ХТ у поєднанні з оперативним втручанням.

2. Розроблено нові методи реконструкції шлунково-кишкового тракту після виконання екстирпації кукси шлунка, застосування яких дає можливість підвищити ефективність лікування хворих на рак оперованого шлунка.

3. Доведено, що причинами розвитку місцевого рецидиву є недотримання онкологічних стандартів лікування хворих на рак шлунка.

Практичне значення отриманих результатів. Доведено переваги комбінованих методів лікування хворих на первинний рак оперованого шлунка та хворих з рецидивом раку шлунка порівняно з хірургічним методом.

При первинному раку оперованого шлунка ад’ювантна ХТ при N0-1M0 поліпшує дворічну виживаність на 33,5(77,8±6,2проти 32,3±5,8; p<0,001); при відсутності регіонарних метастазів (N0M0) – на 11,4 % (78,6±11 % проти 43,8±12,4 %; p<0,05); при наявності регіонарних метастазів (N1M0) – на 34,8 % (77,4±7,5 % проти 28,6±6,5 %; p<0,001). Відзначена тенденція до збільшення п’ятирічної виживаності хворих при N0-1M0 (31,6±7,5% проти 15,4±4,5 %; p>0,05); при N0M0 (37,5±14,1 % проти 25,0±10,8 %; p>0,05); при N1M0 (29,2±8,8 % проти 12,3±4,7 %; p>0,05). Застосування ад’ювантної ХТ збільшує медіану виживаності при
N0-1M0 у 2,7 раза порівняно з хірургічним методом (40,4±2,8 місяця проти 14,8±2,2 місяця; p<0,001).

У хворих з рецидивом раку шлунка ад’ювантна ХТ при N0-1M0 поліпшує дворічну виживаність на 21,1(56,0±9,5проти 19,4±6,0; p<0,01) та п’ятирічну виживаність – на 6,2 % (22,4±8,0проти 4,9±3,3; p<0,05); при наявності регіонарних метастазів (N1M0) відповідно: на 18,6(50,0±11,2проти 14±6,2; p<0,01) та на 15,3(25,0±9,7проти 0; p<0,05). Проведенням неоад’ювантної ПТ поліпшується п’ятирічна виживаність хворих на 10,5(19,1±8,6проти 0; p<0,05). Шляхом застосування ад’ювантної ХТ медіана виживаності хворих при N0-1M0 збільшилась у 2,8 раза (32,6±2,6 місяця проти 11,8±1,7 місяця; p<0,001); після неоад’ювантної ПТ – у 1,7 раза (20,3±0,8 місяця проти 11,8±1,7 місяця; p<0,001).

Проведений аналіз причин виникнення рецидиву раку шлунка дозволяє усунути недоліки первинного хірургічного лікування раку шлунка та зменшити ризик розвитку рецидиву раку у куксі шлунка.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати проведеного дослідження впроваджені у практику відділу абдомінальної онкології Інституту онкології АМН України та абдомінальному відділенні Чернігівського обласного онкологічного диспансеру.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел літератури з цієї теми, здійснені відбір, обстеження та лікування хворих з наступним контролем за його ефективністю, а також виконана математична обробка та науковий аналіз одержаних результатів, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації.

Авторські права дисертанта захищені двома патентами України на винахід: 1). Щепотін І. Б., Бардаков Г. Г. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент № 3192 UA; Заявл. 26.03.2004; Опубл. 15.10.2004. – Бюл. № 10, 2004 р.; 2). Бардаков Г. Г., Єрко І. П. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент №  UA; Заявл. 26.03.2004; Опубл. 15.11.2004. – Бюл. № 11, 2004 р.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були представлені на IX Російському онкологічному конгресі (Москва, 22.11.2005 – 24.11.2005 р.).

Публікації. Основний зміст дисертації викладений у 7 публікаціях, у тому числі у журналах, затверджених ВАК України – 3, у матеріалах і тезах наукових конференцій та з’їздів – 2, патентах – 2.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 183 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 38 таблицями та 29 рисунками. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, характеристики матеріалу та методів дослідження, 2 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел літератури, що містить 343 наукових роботи.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Для виконання поставлених завдань нами було вивчено результати лікування 357 хворих на рак оперованого шлунка, які лікувалися в Інституті онкології АМН України, Донецькому обласному протипухлинному центрі та Чернігівському обласному онкологічному диспансері з 1980 до 2004 року.

Серед них було 186 хворих на первинний рак оперованого шлунка та 171 хворий з рецидивом раку шлунка. Хворі були розподілені на три групи залежно від методу лікування.

РЕКШ+ХТ – група хворих, які отримали хірургічне лікування в обсязі реконструктивної екстирпації кукси шлунка з ад’ювантною ХТ.

ПТ+РЕКШ – група хворих, які отримали передопераційний курс ПТ з оперативним лікуванням в обсязі реконструктивної екстирпації кукси шлунка.

РЕКШ – група хворих, які отримали тільки оперативне лікування в обсязі реконструктивної екстирпації кукси шлунка (контрольна група).

Хірургічний метод полягав у виконанні реконструктивної екстирпації кукси шлунка. У хворих, яким попередню резекцію шлунка виконували за методикою Більрот–ІІ, або за методикою Бальфура, обов’язково видаляли порожню кишку, що брала участь в гастроентероанастомозі разом з її брижею.

В Інституті онкології АМН України реконструктивний етап операції виконували за запатентованою методикою (патент № UA). Спосіб здійснювали наступним чином. Після виконання екстирпації кукси шлунка прошивали та занурювали куксу відвідної петлі. Формували внутрішній ряд вузлових швів анастомозу кінець у бік між стравоходом і відвідною кишкою на відстані від кукси кишки, яка дорівнювала трьом діаметрам стравоходу. На відстані 5–6 мм паралельно внутрішньому ряду швів на кишку накладали два серозно-м’язових напівкисетних шви з прошиванням стінки стравоходу (рис. 1). При зав’язуванні напівкисетних швів укривали перший ряд швів за рахунок інвагінації стравоходу в кишку.

На брижовий край відвідної кишки накладали напівкисетний шов (рис. ), при зав’язуванні якого передню стінку стравохідно-кишкового анастомозу вкривали передньою стінкою “сліпого” відрізка порожньої кишки.

Накладали окремі вузлові серозно-м’язові шви між “сліпим” і відвідним відрізком кишки, між стінкою кишки й очеревиною діафрагми (рис. 3) таким чином, щоб стравохідний анастомоз опинився усередині “кишені”, яка утворена ліворуч, праворуч та знизу – порожньою кишкою, а зверху – діафрагмою (рис. 4). Між привідною й відвідною кишкою формували кінцево-боковий анастомоз на відстані 30–35 см від стравохідно-кишкового анастомозу.

У Чернігівському обласному онкологічному диспансері реконструктивний етап операції виконували за запатентованою методикою (патент №  UA). Спосіб здійснювали наступним чином. Після виконання екстирпації кукси шлунка мобілізували порожню кишку за Ру-Герценом. Аборальний відрізок кишки звільняли від брижі протягом 3 см для можливості інвагінації стравоходу, ділянку орального відрізка кишки – протягом 1 см для накладання У-подібного кінцево-бокового анастомозу з аборальним відрізком.

При пересіканні кишки затискач накладали тільки на оральний відрізок. Скальпелем циркулярно розсікали серозно-м’язовий шар кишки. Кишку натягували за аборальний відрізок, розправляючи складки слизово-підслизового шару, його надлишок до 10–15 мм відсікали на рівні скороченої серозно-м’язової манжетки (рис. ). Аборальний відрізок кишки укривали серветкою і проводили через вікно в брижі поперечно-ободової кишки. Задню стінку стравоходу й кишки через усі шари прошивали нитками довжиною 60–70 см у кількості 6–7. Бічні нитки накладали кетгутом № 4. Далі кишку тупфером зсовували до стравоходу по нитках, які після цього зав’язували. Потім зрізали всі нитки крім кетгутових. На передню стінку анастомозу накладали по два шви з кожного боку вузлами всередину. По дві кетгутові нитки з кожного боку брали разом на затискач. На відстані 30–35 см від стравохідно-кишкового анастомозу нижче брижі поперечно-ободової кишки порожню кишку ізолювали від черевної порожнини серветками і розсікали з боку протилежного брижі в подовжньому напрямку до 5 мм.

В отвір у напрямку до стравохідно-кишкового анастомозу вводили довгий затискач, нанизуючи на нього кишку. Браншами затискача через отвір по передній стінці стравохідно-кишкового анастомозу захоплювали кетгутові нитки (рис. ), витягували через отвір у кишці, перехоплювали іншим затискачем, надлишок ниток відсікали, кишку обгортали серветкою.

Накладали 4–5 серозно-м'язових П-подібних швів між стравоходом і кишкою (рис. ), їх кінці брали на затискачі. Охопивши рукою кишку, останню насували у вигляді муфти на стравохід при натягуванні кетгутових ниток (рис. ).

П-подібні шви по черзі зав’язували, формуючи манжетку анастомозу. Стравохідно-кишковий анастомоз до очеревини діафрагми не фіксували. Кетгутові нитки відсікали біля отвору в кишці, який розширювали до 2 см і використовували для формування У-подібного кінцево-бокового анастомозу між оральним і аборальним відрізками порожньої кишки.

Застосовували різні схеми ад’ювантної ХТ: FAM, FAP, EAP, PF, 5-фторурацил (у дозі 425 мг/м2 площі поверхні тіла) з кальцієм фолінатом (у дозі 20 мг/м2 у 1–5-й день), монохіміотерапія 5-фторурацилом (у дозі 500 – 600 мг/м2 до 5 г). Базовим препаратом був
5-фторурацил. Препарати вводили внутрішньовенно. Дози були розраховані з урахуванням площини поверхні тіла, виходячи з нормограм на підставі росту та маси тіла хворого. Кількість проведених курсів ХТ коливалась від двох до шести.

Передопераційний курс дистанційної гамма-терапії проводили в статичному режимі на гамма-терапевтичних апаратах АГАТ-Р1 та РОКУС-М крупними фракціями з двох зустрічних полів при разовій осередковій дозі 5 Гр чотири дні поспіль до сумарної осередкової дози 20 Гр. Операцію виконували через 24–48 годин після завершення курсу променевої терапії.

Показники виживаності у групах основних методів лікування (РЕКШ+ХТ, ПТ+РЕКШ, РЕКШ) порівнювали тільки серед хворих без віддалених метастазів за наступними критеріями: N0-1M0 – пацієнти без віддалених метастазів, N0M0 – пацієнти без регіонарних метастазів, N1M0 – пацієнти з метастазами у регіонарних лімфатичних вузлах.

Класифікація pTNM первинної пухлини шлунка не враховувалась. Усі рецидиви були класифіковані за Міжнародною класифікацією TNM (5-те видання, 1997), що була адаптована для рецидивів раку шлунка. Для запобігання плутанини при проведенні класифікації первинної та рецидивної пухлини, для оцінки рецидиву перед індексами TNM ставилась латинська літера R (рецидив).

Статистичну обробку отриманих результатів виконували на персональному комп’ютері з процесором Intel Celeron CPU 1,7 GHz. Достовірність різниці між параметричними показниками обчислювали з використанням критерію Стьюдента. За допомогою комп’ютера та програмного забезпечення (Популяційний канцер-реєстр, ASD Group, version 3.11) на базі Національного канцер-реєстру всі дані про хворих були внесені в єдину базу даних, на підставі яких були побудовані таблиці дожиття. Аналіз показників виживаності хворих проводили за методом Kaplan-Meier. Для порівняння кривих виживаності використовували логарифмічний ранговий критерій (logrank – тест Mantel–Haenszel). Достовірним вважався результат, де імовірність похибки різниці показників – р < 0,05.

Первинний рак оперованого шлунка

Результати власних досліджень та їх обговорення. Отримано результати лікування 186 хворих на первинний рак оперованого шлунка. Розподіл за статтю був наступним: чоловіків 163 (87,6±2,4жінок – 23 (12,4±2,4 Вік хворих коливався у межах 25–76 років. Середній вік – 57,7±1,3 років.

З приводу ВХ за методикою Більрот–І прооперовано 49 (26,3±3,2за методикою Більрот–ІІ – 137 (73,7±3,2хворих. ВХ ДПК в анамнезі була у 53 (28,5±3,3ВХ шлунка в анамнезі зустрічалась частіше та була відмічена у 133 (71,5±3,3пацієнтів.

За гістологічною класифікацією у обстежених хворих переважала аденокарцинома – 165 (88,7; недиференційований рак – у 21 (11,3хворого. Серед залозистого раку перснеподібно-клітинний рак був у 21 (12,7аденокарцинома різного ступеня диференціації – у 144 (87,3хворих. За ступенем диференціації переважав низькодиференційований рак: G1 – 11 (5,9±1,7), G2 – 39 (21,0±3,0G3 – 115 (61,8±3,6G4 – 21 (11,3±2,3Розподіл хворих за формою росту раку був наступним: екзофітна форма – у 16 (8,6±2,1ендофітна – 139 (74,7±3,2змішана – у 31 (16,7±2,7хворих.

Локалізація раку відносно відділів кукси шлунка була наступна: кардіальний відділ – у 31 (16,8±2,7середня частина кукси шлунка – у 36 (19,3±2,9зона гастроентероанастомозу – у 94 (50,5±3,7тотальне ураження кукси шлунка – у 25 (13,4±2,5хворих.

Розподіл хворих по групах залежно від методу лікування був наступним: група РЕКШ+ХТ – 45 хворих, група ПТ+РЕКШ – 8 хворих (враховуючи невелику кількість хворих у цій групі, обчислення показників виживаності не проводилось), група РЕКШ – 70 хворих. Симптоматичні операції та пробні лапаротомії виконано 63 хворим.

Стан лімфатичних вузлів оцінювали наступним чином: відсутність регіонарних метастазів рN0 – 34 (18,3; наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлів відзначена у переважної більшості хворих – рN1 – 152 (81,7Віддалені метастази (рM1) були у 59 (31,7і відсутні (рM0) – у 127 (68,3 хворих.

Групи РЕКШ+ХТ та РЕКШ за критеріями N0-1M0, N0M0, N1M0 були однорідними щодо ступеня інвазії пухлиною стінки кукси шлунка (рT), ступеня диференціації пухлини (G), розподілу хворих за віком та статтю, що дало нам підстави порівнювати показники виживаності хворих.

Серед 186 пацієнтів реконструктивна екстирпація кукси шлунка виконана 123 (66,1±3,5симптоматичні операції з накладанням різних видів обхідних анастомозів – 17 (9,1±2,1експлоративна лапаротомія – 46 (24,7±3,2хворим. Радикальна операція виконана 115 (93,5±2,2паліативна – 8 (6,5±2,2хворим.

Розповсюдження раку на навколишні органи та структури було виявлено у 96 (51,6±3,7пацієнтів. Частота поширення раку на навколишні органи без урахування їх комбінацій була наступною: стравохід – 46 (47,9±5,1; підшлункова залоза – 35 (36,5±4,9; ліва частка печінки – 29 (30,2±4,7; поперечно-ободова кишка – 27 (28,1±4,6; заочеревинна клітковина – 17 ( ,7±3,9; брижа поперечно-ободової кишки – 8 (8,3±2,8; селезінка – 5 (5,2±2,3; корінь брижі кишечника – 4 (4,2±2,0; аорта – 3 (3,1±1,8; діафрагма – 2 (2,1±1,5; легеня – 1 (1,0±1,0; черевна стінка – 1 (1,0±1,0

Комбіновані операції виконано 47 (38,2±4,4хворим. Частота виконання комбінованих операції без урахування комбінацій органів, на які поширюється пухлина, була наступною: резекція поперечно-ободової кишки – 21 (44,7±7,2; резекція черевного відділу стравоходу – 18 (38,3±7,1; атипова резекція лівої частки печінки – 12 (25,5±6,4; дистальна панкреатспленектомія – 10 (21,3±5,9; атипова резекція легені – 1 (2,1±2,1; резекція діафрагми – 1 (2,1±2,1

Серед хворих, яким була виконана реконструктивна екстирпація кукси шлунка за розробленими методиками, післяопераційні ускладнення виникли у 29 (23,6хворих: перитоніт – у 8 (6,5; пневмонія – у 5 (4,1; піддіафрагмальний абсцес – у 4 (3,3; неспроможність швів стравохідно-кишкового анастомозу – у 4 (3,3; нагноєння рани – у 3 (2,4; панкреатит – у 3 (2,4; спайкова кишкова непрохідність – у 2 (1,6; неспроможність швів товстокишкового анастомозу – у 2 (1,6; тромбоемболія легеневої артерії – у 2 (1,6; гостра постгеморагічна анемія – у 1 (0,8; гостра серцева недостатність – у 1 (0,8; неспроможність швів міжкишкового анастомозу – у 1 (0,8; стресова виразка тонкої кишки з перфорацією – у 1 (0,8; тромбофлебіт – у 1 (0,8

Післяопераційна смертність після виконання реконструктивної екстирпації кукси шлунка складала 7,3(9 хворих): після типових операцій післяопераційна смертність – 3,8(3 хворих), після комбінованих – 12,8(6 хворих).

Показники виживаності хворих на первинний рак оперованого шлунка наведені в таблицях , 2. Достовірне збільшення показників виживаності при використанні ад’ювантної ХТ порівняно з контрольною групою хворих (при N0-1M0) отримали в однорічній виживаності – на 9,9(84,4±5,4проти 63,1±6,0; р<0,01), у дворічній – на 33,5(77,8±6,2проти 32,3±5,8; p<0,001), у трирічній – на 27,2(61,2±7,4проти 21,5±5,1; p<0,001) та у чотирирічній виживаності – на 6,4(37,4±7,7проти 18,5±4,8; p<0,05).

Достовірне збільшення показників виживаності при відсутності регіонарних метастазів (N0M0) при використанні ад’ювантної ХТ порівняно з контрольною групою хворих спостерігали лише у дворічній виживаності на 11,4(78,6±11проти 43,8±12,4; p<0,05).

Таблиця 1

Показники виживаності хворих на первинний рак оперованого шлунка

залежно від методу лікування

Кри-терій | Групи хворих | Виживаність (%) | 1-річна | 2-річна3-річна4-річна5-річнаN0-1

M0 | РЕКШ+ХТ | 84,4±5,4 | 77,8±6,2 | 61,2±7,4 | 37,4±7,7 | 31,6±7,5 | РЕКШ | 63,1±6,0 | 32,3±5,8 | 21,5±5,1 | 18,5±4,8 | 15,4±4,5 | N0

M0 | РЕКШ+ХТ | 78,6±11 | 78,6±11 | 64,3±12,8 | 46,9±14,1 | 37,5±14,1 | РЕКШ | 62,5±12,1 | 43,8±12,4 | 37,5±12,1 | 31,3±11,6 | 25,0±10,8 | N1

M0 | РЕКШ+ХТ | 87,1±6,0 | 77,4±7,5 | 60,0±9,0 | 33,3±9,1 | 29,2±8,8 | РЕКШ | 63,3±6,9 | 28,6±6,5 | 16,3±5,3 | 14,3±5,0 | 12,3±4,7 |

Достовірне збільшення показників виживаності при наявності регіонарних метастазів (N1M0) порівняно з контрольною групою хворих спостерігали в однорічній виживаності – на 10,9(87,1±6,0проти 63,3±6,9; p<0,05), у дворічній виживаності – на 34,8(77,4±7,5проти 28,6±6,5; p<0,001), у трирічній – на 29,4(60,0±9,0проти 16,3±5,3; p<0,001). Отже застосування ад’ювантної ХТ було найбільш ефективним у хворих з регіонарними метастазами.

Таблиця 2

Медіана виживаності хворих на первинний рак оперованого шлунка

залежно від методу лікування

Критерій | Групи хворих | Медіана (у місяцях)

N0-1M0 | РЕКШ+ХТ | 40,4±2,8 | РЕКШ | 14,8±2,2 | N0M0 | РЕКШ+ХТ | 40,7+1,4 | РЕКШ | 16 | N1M0 | РЕКШ+ХТ | 38,7±2,5 | РЕКШ | 14,2±1,7 |

Незалежно від стану регіонарних лімфовузлів п’ятирічна виживаність мала лише тенденцію до збільшення, але достовірно не відрізнялася у досліджуваній (РЕКШ+ХТ) та контрольній групах.

Медіана виживаності була у 2,7 раза більшою у групі РЕКШ+ХТ, ніж у контрольній, та не залежала від ураження метастазами регіонарних лімфатичних вузлів (40,4±2,8 місяця проти 14,8±2,2 місяця; p<0,001).

Рецидиви раку шлунка

Результати власних досліджень та їх обговорення. Отримано результати лікування 171 хворого з рецидивом раку шлунка. У хворих, які були відібрані для дослідження, рецидив виник у проксимальній куксі шлунка після виконання дистальної субтотальної резекції шлунка з приводу раку шлунка. Більшість обстежених хворих складали чоловіки – 128 (74,9±3,3жінок було 43 (25,1±3,3Вік хворих коливався у межах 29–81 рік. Середній вік хворих становив 52,7±1,5 роки.

За гістологічною класифікацією у хворих переважала аденокарцинома – 145 (84,8±2,7; недиференційований рак – у 26 (15,2±2,7Серед залозистого раку перснеподібно-клітинний рак – у 28 (19,3муцинозна аденокарцинома – у 3 (2,1аденокарцинома різного ступеня диференціації – у 114 (78,6хворих. За ступенем диференціації превалював низькодиференційований рак: G1 – 10 (5,9±1,8); G2 – 22 (12,9±2,6; G3 – 99 (57,9±3,8; G4 – 40 (23,3±3,2Розподіл за формою росту рецидиву: екзофітна форма – 13 (7,6±2; ендофітна форма – 130 (76±3,3; змішана форма – 28 (16,4±2,8хворих.

Локалізація рецидиву відносно відділів кукси шлунка була такою: кардіальний відділ – 44 (25,7±3,3; середня частина кукси шлунка – 29 (17±2,9; зона гастроентероанастомозу – 83 (48,5±3,8; тотальне ураження кукси шлунка – 15 (8,8±2,2хворих.

Стан лімфатичних вузлів оцінювали наступним чином: відсутність регіонарних метастазів (RN0) – 23 (13,5; наявність метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах (RN1) відзначена у більшості хворих – 148 (86,5Віддалені метастази (RM1) виявлені у 63 (36,8і відсутні (RM0) – у 108 (63,2хворих.

Розподіл хворих по групах залежно від методу лікування був наступним: група РЕКШ+ХТ – 28 хворих, група ПТ+РЕКШ – 25 хворих, група РЕКШ – 47 хворих. Симптоматичні операції та пробні лапаротомії виконано 71 хворому.

Групи РЕКШ+ХТ, ПТ+РЕКШ та РЕКШ за критеріями N0-1M0 та N1M0 були однорідними щодо ступеня інвазії рецидивом стінки кукси шлунка (RT), ступеня диференціації рецидиву (G), розподілу хворих за віком та статтю, що дало нам підстави порівнювати показники виживаності хворих.

Серед 171 пацієнта реконструктивна екстирпація кукси шлунка за розробленими методиками була виконана 100 (58,5±3,8симптоматичні операції (різні види обхідних анастомозів) – 36 (21±3,1експлоративні лапаротомії – 35 (20,5±3,1хворим. Серед 100 хворих радикальна РЕКШ виконана 93 (93±2,0паліативна – 7 (7±2,0хворим.

Рецидив раку шлунка поширювався на сусідні органи та структури у 92 (53,8±3,8хворих. Частота поширення рецидиву раку на навколишні органи (без урахування їх комбінацій) була наступною: підшлункова залоза – 37 (40,2±5,1; поперечно-ободова кишка – 27 (29,4±4,7; заочеревинна клітковина – 26 (28,3±4,7; ліва частка печінки – 24 (26,1±4,6; стравохід – 21 (22,8±4,4; селезінка – 8 (8,7±2,9; брижа поперечно-ободової кишки – 7 (7,6±2,8; черевна стінка – 5 (5,4±2,4; діафрагма – 3 (3,3±1,9; корінь брижі кишечника – 2 (2,2±1,5; петля тонкої кишки – 2 (2,2±1,5; аорта – 1 (1,1±1,1

Комбіновані операції виконано 42 (42±4,9хворим. Частота виконання комбінованих операції без урахування комбінацій органів, на які поширюється рецидив раку, була наступною: резекція поперечно-ободової кишки – 17 (40,5±7,6; дистальна панкреатспленектомія – 13 (30,9±7,1; атипова резекція лівої частки печінки – 8 (19,1±6,1; резекція черевного відділу стравоходу – 7 (16,7±5,8; спленектомія – 6 (14,3±5,4; резекція черевної стінки – 1 (2,4±2,4; резекція тонкого кишечника – 1 (2,4±2,4

У нашому дослідженні шляхом аналізу медичної документації 171 хворого з рецидивом раку шлунка встановлено, що дистальна субтотальна резекція шлунка за методикою Більрот–І була виконана 21 (12,3за методикою Більрот–ІІ у різних модифікаціях – 58 (33,9за методикою Бальфура – 92 (53,8хворим. Показники резектабельності були проаналізовані залежно від типу попередньої резекції при первинному лікуванні раку шлунка. Резектабельність найнижчою була після резекції за методикою Більрот–І – 28,6±9,9(6 хворих серед 21), Достовірно вищою вона була після резекції шлунка за методикою Більрот–ІІ та складала 43,1±6,5(25 з 58 хворих). Найбільший показник резектабельності відмічений у хворих, прооперованих за методикою Бальфура – 75±4,5(69 з 92 хворих). Отже, після виконання дистальної субтотальної резекції шлунка з накладанням попередуободового анастомозу на довгій петлі з браунівським анастомозом маємо достовірно вищі показники резектабельності при виникненні рецидиву порівняно з методикою Більрот–ІІ (75±4,5проти 43,1±6,5p<0,001) та Більрот–І (75проти 28,6±9,9p<0,001).

Післяопераційні ускладнення після виконання реконструктивної екстирпації кукси шлунка виникли у 31 (31±4,6хворого: перитоніт – у 13 (13; нагноєння рани – у 10 (10; піддіафрагмальний абсцес – у 8 (8; панкреатит – у 5 (5; неспроможність швів стравохідно-кишкового анастомозу – у 5 (5; внутрішньочеревна кровотеча – у 3 (3; пневмонія – у 3 (3; спайкова кишкова непрохідність – у 2 (2; панкреатична нориця – у 2 (2; плеврит – 2 у (2; дуодентальний некроз – у 1 (1; неспроможність швів товстокишкового анастомозу – у 1 (1; тромбофлебіт – у 1 (1

Післяопераційна смертність після реконструктивної екстирпації кукси шлунка становила 10±2,3(10 хворих): після виконання типових операцій померло 3 хворих (післяопераційна смертність – 5,2±2,2після комбінованих – 7 хворих (післяопераційна смертність – 16,7±5,8

Ранні рецидиви виникли у 127 (74,3пізні – у 44 (25,7хворих. У 13 хворих ранній рецидив виник через 1–5 місяців після дистальної субтотальної резекції шлунка та був зумовлений нерадикальною операцією: залишенням резидуальної пухлини. У більшості хворих (32,7рецидив виник протягом першого року. В середньому рецидив розвивався через 33,2±6,8 місяця. 78 (45,6±3,8хворих, у яких виник рецидив, були прооперовані з приводу раку шлунка у спеціалізованих онкологічних лікувальних установах; 93 (54,4±3,8– у лікарнях загальної лікувальної мережі. Термін безрецидивного перебігу раку шлунка після лікування в спеціалізованих лікувальних установах (38,5±5,7 місяця) був достовірно удвічі більшим, ніж безрецидивний період у хворих, пролікованих у лікарнях загальної лікувальної мережі (17,1±2,9 місяця; р<0,001).

Під час аналізу протоколів повторних операцій, історій хвороб, виписок з протоколів первинних операцій були встановлені помилки, які були допущені при первинному хірургічному лікуванні раку шлунка, та згодом призвели до розвитку рецидиву.

Більшість помилок, які були виявлені, припадали на установи загальної лікувальної мережі. Серед 93 хворих помилки при лікуванні раку шлунка були виявлені у 59 (63,4випадках: 1) часткова резекція великого та малого сальників без видалення шляхів лімфатичного відтоку ІІ та ІІІ лімфатичних колекторів – 53 (89,8; 2) неадекватний обсяг оперативного втручання: виконання дистальної субтотальної резекції шлунка замість гастректомії при інфільтративних формах раку шлунка та при будь-яких формах росту пухлини з локалізацією в тілі шлунка – 51,4; 3) відсутність  видалення параезофагеальної клітковини з лімфатичними вузлами – 48 (81,4; 4) відсутність  видалення  ретропілоричної клітковини з лімфатичними вузлами – 46; 5) відсутність перев’язки лівої шлункової артерії на рівні її відгалуження від черевного стовбура – 43 (72,9 %).

У деяких випадках було неможливо визначити причину, яка сприяла розвитку рецидиву через занедбаність процесу за рахунок місцевого поширення рецидиву та наявності вираженого канцероматозу органів черевної порожнини в зоні черевного стовбура та гепатодуоденальної зони.

Серед 78 хворих, які були прооперовані з приводу раку шлунка у спеціалізованих онкологічних лікувальних установах, помилки при первинному лікуванні біли виявлені у 12 (15,4хворих. У спеціалізованих лікувальних установах дистальна субтотальна резекція шлунка виконувалася адекватно: з пересіканням лівої шлункової артерії на рівні її відгалуження від черевного стовбура, видаленням великого та малого сальників, рівнем пересікання шлунка на 2 см нижче кардіального сфінктера по малій кривині та по краю нижнього полюса селезінки по великій кривині з видаленням ретропілоричної та параезофагеальної клітковини з лімфатичними вузлами. Під час аналізу історій хвороб було встановлено, що серед цих 12 хворих при лікуванні первинного раку шлунка дистальна субтотальна резекція шлунка була виконана у 9 (75хворих при наявності інфільтративної форми низькодиференційованої пухлини в антральному відділі шлунка, а у 3 (25хворих – при наявності інфільтративно-виразкової пухлини у нижній третині тіла шлунка, що сприяло розвитку рецидиву раку в куксі шлунка.

Серед 93 хворих, які були радикально прооперовані у лікувальних установах загальної лікувальної мережі ад’ювантну ХТ отримали лише 9 (9,7±3,1хворих. Кількість проведених курсів ХТ коливалась у межах 1–2. Неповноцінна частота та тактика проведення диспансерного спостереження була виявлена серед 87 (93,5±2,6хворих.

Серед 78 хворих, які були прооперовані в спеціалізованих онкологічних лікувальних установах, комбіноване лікування отримали 27 (34,6±5,4пацієнтів. Кількість проведених курсів ХТ в середньому складала 3,3±0,6. Нерегулярно обстеження проходили 22 (28,2±5,1хворих.

Показники виживаності хворих з рецидивом раку шлунка представлено в таблицях 3, 4. Аналіз показників виживаності хворих з рецидивом раку шлунка показав, що достовірне збільшення показників виживаності при використанні ад’ювантної ХТ порівняно з контрольною групою при N0-1M0 спостерігалось в однорічній виживаності – на 31,6(92,9±4,9проти 48,9±7,5; p<0,001), у дворічній – на 21,1(56,0±9,5проти 19,4±6,0; p<0,01), у трирічній – на 18,9(48,5±9,6проти 14,6±5,4; p<0,01), у чотирирічній – на 10,2(33,6±9,1проти 9,7±4,6; p<0,05) та у п’ятирічній – на 6,2(22,4±8,0проти 4,9±3,3; p<0,05).

Достовірне збільшення показників при N1M0 спостерігалось в однорічній виживаності – на 32,3(90,0±6,7проти 42,4±8,6; p<0,001), в дворічній – на 18,6(50,0±11,2проти 14±6,2; p<0,01), в трирічній – на 12,9(40±11проти 10,5±5,6; p<0,05), в чотирирічній – на 12,8(30,0±10,3проти 3,5±3,4; p<0,05) та в п’ятирічній – на 15,3(25,0±9,7проти 0; p<0,05).

При порівнянні віддалених результатів лікування між групами ПТ+РЕКШ та РЕКШ за критерієм N0-1M0 достовірне збільшення показників спостерігалось лише в однорічній виживаності – на 19,3(83,3±7,6проти 48,9±7,5; p<0,01), за критерієм N1M0 достовірне збільшення показників відмічено в однорічній виживаності – на 21,4(81,0±8,6проти 42,4±8,6; p<0,01), у чотирирічній – на 11,8(28,6±9,9проти 3,5±3,4; p<0,05), у п’ятирічній – на 10,5(19,1±8,6проти 0; p<0,05).

Таблиця 3

Показники виживаності хворих з рецидивом раку шлунка залежно від методу лікування

Критерій | Групи хворих | Виживаність ( | 1-річна | 2-річна3-річна4-річна5-річнаN0-1

M0 | РЕКШ+ХТ | 92,9±4,9 | 56,0,5 | 48,5±9,6 | 33,6±9,1 | 22,4±8,0 | ПТ+РЕКШ | 83,3±7,6 | 37,5±9,9 | 33,3±9,6 | 29,2±9,3 | 20,8±8,3 | РЕКШ | 48,9±7,5 | 19,4±6,0 | 14,6±5,4 | 9,7±4,6 | 4,9±3,3 | N1

M0 | РЕКШ+ХТ | 90,0,7 | 50,0,2 | 40,0,0 | 30,0,3 | 25,0,7 | ПТ+РЕКШ | 81,0,6 | 38,1±10,6 | 33,3±10,3 | 28,6±9,9 | 19,1±8,6 | РЕКШ | 42,4±8,6 | 14,0,2 | 10,5±5,6 | 3,5±3,4 | 0±0 |

Таблиця 4

Медіана виживаності хворих з рецидивом раку шлунка залежно від методу лікування

Критерій | Групи хворих | Медіана (у місяцях) | N0-1M0 | РЕКШ+ХТ32,6±2,6 | ПТ+РЕКШ | 20,3±0,8РЕКШ | 11,8±1,7N1M0 | РЕКШ+ХТ24ПТ+РЕКШ19,5±2,3РЕКШ8,8±1,4

ВИСНОВКИ

1. Недотримання онкологічних стандартів при первинному хірургічному лікуванні хворих на рак шлунка є причинами виникнення ранніх рецидивів у куксі шлунка.

2. Лікувальна допомога хворим на рак шлунка значно ефективніше надається у спеціалізованих онкологічних установах, ніж у лікарнях загальної лікувальної мережі, про що свідчить удвічі біль-ший строк безрецидивного перебігу хвороби,5±5,7 місяця проти 17,1±2,9 місяця; P<0,001).

3. У хворих з рецидивом раку шлунка без віддалених метастазів застосування ад’ювантної хіміотерапії достовірно поліпшує дворічну виживаність на 21,1п’ятирічну – на 6,2а при наявності регіонарних метастазів відповідно на 18,6та на 15,3Неоад’ювантна променева терапія у хворих з метастазами в регіонарних лімфовузлах достовірно збільшує п’ятирічну виживаність на 10,5

4. Застосування ад’ювантної хіміотерапії у хворих на первинний рак оперованого шлунка достовірно поліпшує дворічну виживаність при відсутності віддалених метастазів на 33,5; при відсутності регіонарних метастазів – на 11,4; при наявності регіонарних метастазів – на 34,8Відзначена тенденція до збільшення п’ятирічної виживаності.

5. При відсутності віддалених метастазів медіана виживаності хворих на рецидив раку шлунка є більшою при застосуванні ад’ювантної хіміотерапії – у 2,8 раза (32,6±2,6 місяця проти 11,8±1,7 місяця; p<0,001); неоад’ювантної променевої терапії – у 1,7 раза (20,3±0,8 місяця проти 11,8±1,7 місяця; p<0,001).

6. У хворих на первинний рак оперованого шлунка без віддалених метастазів при застосуванні ад’ювантної хіміотерапії медіана виживаності у 2,7 раза більша порівняно з хірургічним методом лікування (40,4±2,8 місяця проти 14,8±2,2 місяця; p<0,001).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При виконанні дистальної субтотальної резекції шлунка необхідно видаляти ретропілоричну та параезофагеальну клітковину з лімфатичними вузлами; перев’язка лівої шлункової артерії повинна здійснюватися на рівні її відходження від черевного стовбура; для контролю радикальності операції необхідно брати зрізи з кук-си шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. Гастректомія повинна бути стандартом оперативного лікування при інфільтративній формі росту раку шлунка будь-якої локалізації та при локалізації раку в тілі шлунка.

3. Після виконання реконструктивної екстирпації кукси шлунка з приводу раку оперованого шлунка при наявності метастазів у регіонарних лімфовузлах, середньому та низькому ступені диференціації пухлини, інфільтративній формі росту доцільним є призначення ад’ювантних курсів поліхіміотерапії в загальній кількості від двох до шести.

4. При розвитку рецидиву раку шлунка проведення передопераційного курсу променевої терапії показано у хворих з наявністю двох або більше наступних критеріїв: вік до 60 років, інфільтративна форма росту пухлини, низький ступінь диференціації рецидиву, поширення рецидиву на абдомінальний відділ стравоходу, метастатичне ураження регіонарних лімфатичних вузлів.

5. Комбіновані методи лікування хворих на рак оперованого шлунка (неоад’ювантну променеву терапію або ад’ювантну хіміотерапію) недоцільно призначати при наявності наступних критеріїв: екзофітний ріст пухлини, високий ступінь диференціації, відсутність регіонарних метастазів, дефіцит маси тіла понад 10гіпопротеїнемія з рівнем загального білка нижче 60 г/л, вік хворих понад 70 років, тяжка супутня патологія серцево-судинної системи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

1. Бардаков Г. Г., Ерко И. П. Формирование инвагинационного пищеводно-кишечного анастомоза при реконструктивной экстирпации культи желудка // Клінічна хірургія. – 2005. – № 7. – С. 9 – 11. (Автором проведені формування анастомозу за розробленою методикою проаналізовані безпосередні результати використання цього типу анастомозу на практиці).

2. Щепотін І. Б., Бардаков Г. Г. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент №  UA; Заявл. 26.03.2004; Опубл. 15.10.2004. – Бюл. № 10, 2004 р. (Здобувачем проведено патентно-інформаційний пошук та узагальнення матеріалів).

3. Бардаков Г. Г., Єрко І. П. Спосіб реконструкції шлунково-кишкового тракту після екстирпації кукси шлунка та гастректомії. Патент №  UA; Заявл. 26.03.2004; Опубл. 15.11.2004. – Бюл. № 11, 2004 р. (Автором проведені формування анастомозу за розробленою методикою проаналізовані безпосередні результати використання цього типу анастомозу на практиці).

4. Щепотін І. Б., Бардаков Г. Г., Єрко І. П. Комбіноване лікування хворих на рецидив раку шлунка // Онкологія. – 2005. – Т. 7, № 4. – С. 275 – 279. (Здобувачем здійснені відбір, обстеження та лікування хворих на рецидиви раку шлунка, проведена статистична обробка результатів з обчисленням показників виживаності хворих).

5. Ерко И. П., Бардаков Г. Г., Молошок А. А., Захаров Н. П. Послеоперационный панкреатит у больных раком желудка после радикальной операции с лимфодиссекцией D-2 // Клінічна хірургія. – 2004. – № 11 – 12. – С. 31 – 32. (Здобувачем проведено лікування хворих на рак шлунка та рак оперованого шлунка з аналізом