МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ГУМЕНЮК НАТАЛІЯ ОЛЕКСІЇВНА

УДК 616.233-002-036.87-053.2:612.017.1:616-008.64:612.017.1:57.04

ОСОБЛИВОСТІ ІМУННИХ ПОРУШЕНЬ ТА ЇХ ІМУНОКОРЕКЦІЯ У ДІТЕЙ З РЕЦИДИВНИМИ БРОНХІТАМИ

14.03.08 –Імунологія та алергологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор

Казмірчук Віра Євстафієвна

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, кафедра клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор, Лісяний Микола Іванович, зав. відділом нейроімунології Інституту нейрохірургії АМН України.

Доктор медичних наук, Нікольський Ігор Сергійович, зав. лабораторією імуногенетики (Науковий Центр радіаційної медицини АМН України)

Провідна установа:

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться „18” січня 2007 року о годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 01023, м. Київ, вул. Шовковична 39/1, Центральна міська лікарня, корпус 2.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий „ “ 2006 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук,

професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність теми дисертації обумовлена погіршенням екологічної ситуації в багатьох регіонах планети, яке несприятливо впливає на імунну систему людини. Ослаблення захисних механізмів організму сприяє формуванню в сучасній людській популяції різноманітних захворювань [Гаркавый Л.Х., 1997; Дука К.В., 2002; Коненков В.И.,1999]. Природжені та набуті порушення імунітету обумовлюють розвиток інфекцій. Природжені та набуті після народження імунодефіцитні захворювання (ІДЗ) зустрічаються значно частіше від первинних, успадкованих [Кондратенко И.В., 2001]. На даний час в структурі захворюваності населення превалюють хронічні патологічні процеси в зв'язку з дезадаптацією імунної системи [Новиков Д.К., 2003; Cazzola M., 1998; Primary immunodeficiency diseases: Report WHO scientific group, 1997]. Ситуація в Україні, крім того, погіршується довготривалою активацією імунної системи малими дозами радіоактивного опромінення, що також є одним з патогенних факторів зриву її адаптивних механізмів [Першин С.Б., 1996].

В якості клінічних проявів імунодефіцитних захворювань (ІДЗ) найчастіше виступають рецидивні та хронічні захворювання органів дихання – патологія ЛОР-органів, рецидивні бронхіти та пневмонії [Нестерова И.В. 1998, 2000; Ficher A., 2000]. Запальні захворювання органів дихання є частиною загального інфекційного запального процесу. Цей процес виникає внаслідок взаємодії мікро- та макроорганізму в конкретних умовах оточуючого середовища [Рачинский С.В., Таточенко В.К., 1987]. Нормальна сапрофітна флора підтримує функціонування локальної імунної системи слизових оболонок респіраторного тракту, шлунково-кишкового тракту та імунного гомеостазу в цілому [Нестерова И.В. 1998, 2000].

Різноманітні порушення імунної системи можуть виникати при несприятливих умовах в процесі онтогенезу. На даний час немає верифікації рецидивних бронхолегеневих захворювань за імунними механізмами розвитку. Тому, ми вважаємо за доцільне верифікувати імунні порушення у дітей з рецидивною бронхолегеневою патологією для розробки методів їх імунотерапії.

Вибрати імунотропний засіб для застосування у дітей являє собою вельми складну задачу, бо, на жаль, більшості із них притаманна надмірна імуностимулююча або імуносупресивна дія [Лусс Л.В., 2000; Новиков Д.К., Новикова В.И., 1998; Славянская Т.А., Сепиашвили Р.И., 1999]. А, як тепер стало відомо, надмірна стимуляція імунної системи може призвести або до розвитку пухлинного процесу, або до розвитку імунозалежної патології [Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е., 1996; Ширинский В.С., 2000]. Тому, для лікування хворих ми застосовували препарати “Україн” та „Імунофан”. “Україн” отриманий з трави чистотілу і вже описаний в літературі як речовина з виразною активністю щодо імунної системи [Гриневич Ю.А., 2001]. „Імунофан” - гексапептид природних регуляторних пептидів [Лебедев В.В., 1998; Михайлова А.А., 1996].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами кафедри. Дисертація є частиною планових НДР кафедри клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології НМУ імені О.О. Богомольця “Національна програма імунопрофілактики населення на 1995-2000 р. р.” (номер держреєстрації 0196 U014849) та “Особливості імунного статусу хворих на рецидивну герпетичну інфекцію та імунотропні препарати в комплексному лікуванні” (№ державної реєстрації науково-дослідної роботи– 0101U002010, УДК 618.1+616.6+ 616 -053.2] : 616.523-08 : 612.017 579.882.11: 57.083.3), в яких дисертант виконувала окремі розділи.

Мета роботи: Виявлення та корекція імунних порушень у дітей з рецидивним бронхітом шляхом проведення імунотерапії їз застосуванням препаратів „Україн” та „Імунофан”.

Для досягнення мети були визначені такі завдання:

1. Виявити особливості імунних порушень клітинної та гуморальної ланок імунітету у дітей з рецидивними бронхітами в періоді ремісії.

2. Вивчити рівень цитокінів (ІЛ-1, ФНО-б, ІЛ-10, ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-12 та -ІФН) у дітей з рецидивними бронхітами в періоді ремісії.

3. Оцінити вплив імунотерапії їз застосуванням препарату „Україн” на клінічні та імунологічні показники дітей з рецидивними бронхітами з врахуванням катамнезу.

4. З”ясувати вплив імунотерапії їз застосуванням препарату „Імунофан” на клінічні та імунологічні показники дітей з рецидивними бронхітами з врахуванням катамнезу.

5. Розробити та обгрунтувати схеми імунотерапії дітей з рецидивними бронхітами їз застосуванням препаратів „Україн” та „Імунофан”.

Предмет дослідження — клінічна верифікація імунних порушень у дітей з рецидивним бронхітом; обґрунтування призначення та вивчення клініко-імунологічної ефективності розробленої імунотерапії дітей з рецидивним бронхітом.

Для лікування хворих використовували препарати „Україн” та „Імунофан”.

Об’єкт дослідження - клініка та імунний статус дітей з рецидивним бронхітом, вивчений на підставі клініко-лабораторних показників (148 дітей).

Методи дослідження - аналітичні – для визначення завдань і напрямків вирішення проблеми; - імунологічні (кількісні та функціональні з визначенням субпопуляційного складу лімфоцитів та цитокінового профілю); - мікробіологічні – для дослідження особливостей етіологічних чинників; -інструментальні – для вивчення функціонального стану бронхолегеневої системи; - серологічні – для визначення специфічних антитіл до патогенів; - клінічні – для вивчення особливостей перебігу рецидивного бронхіту та оцінки ефективності проведення імунотерапії; статистичні – для оцінки обґрунтованості та достовірності отриманих результатів (метод варіаційної статистики за t-критерієм Ст’юдента, непараметричні методи).

Наукова новизна одержаних результатів.

В результаті проведеного дослідження отримано низку нових даних.

1. Вперше виявлені вірогідні зміни в субпопуляційному складі лімфоцитів у дітей з рецидивним бронхітом в період клінічної ремісії: зниження рівня CD3+, CD4+ і CD16+ та підвищення рівня імунокомпетентних клітин, що експресують маркер індуктора апоптозу CD95+.

2. Вперше показано, що при рецидивному бронхіті у дітей в період клінічної ремісії в сироватці крові відмічається вірогідне підвищення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ФНП-б, протизапального ІЛ-10 та вірогідне зниження г-ІФН в сироватці крові у дітей з рецидивним бронхітом.

3. Вперше показано, що вміст сироваткових ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-12 у дітей з рецидивним бронхітом в період клінічної ремісії суттєво не змінюється.

4. Вперше застосований препарат „Україн” призвів до вірогідного зниження рівня імунокомпетентних клітин, що експресують маркер індуктора апоптозу CD95+ та підвищення CD16+ клітин.

5. Вперше застосований препарат „Імунофан” для імунотерапії дітей з рецидивним бронхітом вірогідно підвищує рівень CD3+, CD4+ клітин, а також нормалізує продукцію сироваткових прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ФНП-б та протизапального цитокіну ІЛ-10, значно підвищує рівень г-ІФН.

Пріоритетність отриманих результатів підтверджена патентами на винахід: ”Спосіб імунотерапії рецидивних бронхолегеневих захворювань” 47299 А Україна МКІ А61К35/78 з пріоритетом від 17.06.2002 // Промислова власність. - 2002. - № 6. у співавторстві із Казмірчук В.Є.; “Спосіб лікування синдрому хронічної втоми та імунних дисфункцій” 63807А Україна МКІ А61К35/78 з пріоритетом від 09.07.2003 // Промислова власність. - 2004. - № 1. у співавторстві із Казмірчук В.Є.; “Спосіб діагностики імунодефіцитних захворювань апоптогенного генезу” 4190 Україна МКІ G01N33/68 з пріоритетом від 17.01.2005 // Промислова власність. - 2005. - № 1. у співавторстві із Казмірчук В.Є., Мальцевим Д.В.

Теоретичне та практичне значення одержаних результатів. Теоретичні положення та результати даної роботи використовуються при читанні лекцій та проведенні практичних занять на кафедрі клінічної імунології та алергології Національного медичного університету (м. Київ), а також в лекційному курсі ФПК з питань клінічної імунології та алергології для професорсько-викладацького складу НМУ та фахівців різних галузей медицини. Вперше обґрунтовано, апробовано та впроваджено спосіб лікування рецидивних бронхітів у дітей їз застосуванням препаратів “Україн” та „Імунофан”.

Розроблений нами спосіб лікування рецидивних бронхолегеневих захворювань впроваджено в практику лікування дітей м. Києва.

Особистий внесок здобувача. Робота виконана в амбулаторних умовах поліклініки №3 та денного стаціонару Подільського району в м. Києві (головний лікар П’янкова О. В.), що є базою курсу дитячої клінічної імунології кафедри клінічної імунології та алергології Національного медичного університету (завідувач кафедри д.мед.н., професор Драннік Г. М.). Імунологічні дослідження виконані в лабораторії курсу дитячої імунології кафедри клінічної імунології та алергології НМУ (завідувач д.мед.н., професор Казмірчук В.Є., вул. Турівська 26). Ідея дисертаційної роботи запропонована керівником. Дисертантом особисто здійснено відбір хворих, контроль ходу їх обстеження і лікування, оформлення медичної документації. У подальшому автор проводила спостереження за змінами стану пацієнтів в амбулаторних умовах (148 хворих дітей, катамнез спостережень 1 рік).

Особисто провела аналіз отриманих результатів, їх узагальнення та обговорення. Разом з науковим керівником були обговорені та сформульовані результати та висновки. Статистичні обчислення виконані дисертантом самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати роботи викладені та обговорені на І Національном конгресі України з імунології, алергології та імунореабілітації (м. Алушта,1998 р.); науково-практичной конференції “Особливості перебігу, діагностика, лікування та профілактика вторинних імунодефіцитів при захворюваннях у дітей різного віку” (м. Полтава, 2002 р.); ІІ Всеукраїнскої науково-практичної конференції “Питання імунології в педіатрії” (м. Киів, 2002); І Всеукраїнської науково-практичної конференції “Імунотропні препарати в клінічній практиці” (м. Київ, 2004 р).

Публікації. Результати дисертації повністю відображені у 6 наукових працях, в наукових журналах (в тому числі у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України - 4), 3 патентах України, 6-ти матеріалах наукових конференцій, з’їздів, 2 методичних розробках для студентів та викладачів.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 3 розділів, у яких викладено власні дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота виконана на 149 сторінках принтерного тексту. Робота ілюстрована 36 таблицями та 34 рисунками, список використаних джерел містить 156 вітчизняних та 40 публікацій іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим наглядом знаходилось 148 дітей в віці від 1 до 15 років у котрих спостерігався рецидивний бронхіт. Найчастіше рецидивний бронхіт зустрічався у пацієнтів з рецидивними захворюваннями верхних дихальних шляхів (рецидивні синусити, отити) – 120 дітей (81,1%) та рецидивними захворюваннями травного каналу (хронічні гастродуоденіти, виразкова хвороба шлунка та 12-ти палої кишки, панкреатити) – 81 (55%). Рецидивні герпетичні інфекції зустричався в 69 дітей (46,6%), Гнійно-бактеріальні інфекції шкіри та підшкірно-жирової клітковини зустричався у 8 дітей (5,4%), у 56,1% випадків зустрічається гіперплазія тимусу. За даними проведених серологічних досліджень в сироватці крові та мікробіологічних досліджень мазків з носоглотки найчастішими патогенами були виділені: стрептококи (гемолітичний, епідермальний) - у 46 дітей (38,3%); стафілококи (золотистий) у 52 дітей (43,3%); клебсієла у 34 дітей (28,3%); мікоплазма у 12 детей (10%); С. albicans- у 2 дітей (1,5%); поєднання різних збудників - у 39 дітей (32,5%). Діагноз рецидивного бронхіту частіше зустричався у віці до 3 років - у 125 дітей (84,5%), у 19 дітей (12,8%) – у віці від 3 до 7 років, 4 дитини (2,7%) почали хворіти у віці старше 7 років. В середньому 31,8% дітей мали схильність до рецидивних бронхолегеневих захворювань, яка, успадковується як за материнською, так і за батьківською, лінією. Про це говорить раннє виникнення перших ознак хвороби. У 55,6% матерей дітей з рецидивним бронхітом відмічався несприятливий перебіг вагітності та пологів. Це доводить про вроджений генез розвитку рецидивного бронхіту.

Таким чином, на нашу думку, всі вище перераховані фактори у цих дітей можуть призводити до вроджених дисфункцій імунної та бронхолегеневої систем, які можуть бути реалізовані під впливом оточуючого середовища (часті ГРВІ у сім'ях, куріння батьків, екологічні чинники, стреси). Це, в свою чергу, формує рецидивну бронхолегеневу патологію. Персистенція патогенів і супутня патологія призводить до набутих дисфункцій імунної системи і відповідно до формування рецидивного бронхіту.

Перше комплексне клініко - імунологічне та лабораторне обстеження проводилося під час звернення хворого на консультацію до клінічного імунолога. Всі діти обстежувалися в стані неповної або повної клінічної ремісії. Друге - через 1 місяць після закінчення курсу лікування, коли оцінювали клінічні ефекти та динаміку імунологічних показників. Ми визначали наступні показники імунітету: фагоцитарну активність за фагоцитарним індексом; IgG, IgM, IgA в сироватці крові; sIgA в слині; субпопуляційний склад лімфоцитів за методом непрямої імунофлюоресценції (CD3+, CD4+, CD8+, CD22+, CD16+), рівень маркера індуктору апоптозу (CD95+) в сироватці крові. Стан функціональних показників імунітету ми оцінювали за вмістом в сироватці крові інтерлейкінів, які продукуються моноцитарно-макрофагальними клітинами (ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-12, ФНП-б), Th1 типу (-ІФН) та Th2 типу (ІЛ-4, ІЛ-10).

Анамнестичні дані свідчили, що протягом останнього місяця перед проведенням першого дослідження імунотропні препарати не призначалися.

Для статистичної обробки даних використовувалась комп'ютерна програма Microsoft Excel. Математична обробка одержаних результатів проводилася за стандартними методиками варіаційної статистики з урахуванням розбіжностей за t критерієм Ст’юдента, яку оцінювали за допомогою показника довірчої ймовірності (р), меншого за 0,05.

Статистичну обробку показників рівня інтерлейкінів в сироватці здійснювали за непараметричним критерієм Манна-Уїтні з поправкою Йейтса

У дітей старше 7 років було досліджено функцію зовнішнього дихання автоматизованим комплексом “Пульмовент – 1.002”. Імунологічне обстеження проводили також дітям у віці від 6 до 15.

Результати досліджень, їх аналіз та узагальнення. В зв'язку зі складністю проведення дихальних проб для вивчення функції зовнішнього дихання, ми проводили їх у дітей з рецидивними бронхітами старших вікових груп (старше 7 років). З'ясувалося, що у всіх обстежених дітей в період клінічної ремісії було достовірне зниження основних показників від вікової норми. ФЖЄЛ у дітей з рецидивними бронхітами знижена від 59% до 98% від вікової норми; ОФВ1 знижена від 47% до 70%,що говорить про переважно рестриктивні порушення у дітей; індекс Тіфно знижений від 47 до 70% від вікової норми; МОШ 25 знижена від 31 до 83,5%.

Імунологічні обстеження дітей віком від 6 до 10 років з рецидивними бронхітами показали наступні результати. При визначенні рівня сироваткових імуноглобулінів встановлено, що у дітей з рецидивними бронхітами в період клінічної ремісії вірогідно знижені рівні сироваткових IgM та IgА (р0,05) при мало зміненому рівні загального IgG, особливо у дітей з синдромом гіперплазії тимусу. Враховуючи значення IgМ в первинній імунній відповіді та IgА для формування системи місцевого імунітету, варто відмітити, що зниження їх кількості у сироватці крові дітей з синдромом гіперплазії тимусу має прогностично несприятливі наслідки для перебігу РБ. В 68% випадках (101 дитина з 148) спостерігалось зниження рівня секреторного IgA. Визначення секреторного IgA в слині методом імуноферментного аналізу за допомогою тест – системи ТОО “Микрофлора” показало вірогідну різницю (р0,05) рівнів цього показника у дітей з рецидивним бронхітом (84,08,0 мкг/мл) та в групі здорових дітей (136,28,2 мкг/мл). Ці дані не співпадають з даними більшості авторів, згідно з якими переважає дефіцит IgG [Больбот Ю.К. 1996, Мозалевский А.Ф. 1994, Zinkernagel R.M., Kelly J. 1997]. Ймовірно, це обумовлено тим, що всі діти з рецидивним бронхітом, які спостерігались нами, були обстежені під час повної, або неповної клінічної ремісії. Пацієнти не отримували в цей час будь яких медикаментів здатних впливати на імунну систему. В інших дослідженнях, можливо, обстеження проводилось на різних стадіях захворювання, в тому числі під час загострення та проведення терапії, що безперечно впливало на отримані дані.

При визначенні показників клітинного імунітету показано, що у дітей з рецидивними бронхітами в період клінічної ремісії відмічається вірогідне зниження CD3+, CD4+ клітин та CD 16+ клітин від цих показників в групі здорових дітей. Вірогідно підвищений рівень CD 95, що говорить про високий ступінь готовності імунних клітин до загибелі шляхом апоптозу.

Аналіз отриманих даних показав, що у дітей з рецидивними бронхітами в період клінічної ремісії зустрічається переважне ураження Т-клітинної ланки імунітету (76%). На другому місці - поєднана недостатність Т-клітинної ланки із недостатністю імуноглобулінів основних класів (45%). Це можна пояснити тим, що продукція антитіл – Т-залежний процес.

Для з”ясування регуляторних механізмів імунної відповіді ми вивчали рівень концентрації сироваткових цитокінів, що продукуються переважно клітинами моноцитарно-макрофагального ряду (ІЛ-1в, ІЛ-6, ІЛ-12, ФНП-б), Тh1 клітинами (г-ІНФ) та Тh2 клітинами (ІЛ-4, ІЛ-10) у дітей з рецидивним бронхітом в період клінічної ремісії. Для визначення рівня ІЛ-4 (N=20-50 пкг/мл) та ФНП- (N=10-50 пкг/мл) ми використовували тест-системи ТОВ “Протеїновий контур”, м. Санкт-Петербург. Для визначення вмісту сироваткових цитокінів ІЛ-10 (N=10-90 пкг/мл), -ІФН (N=2-3 пкг/мл) нами були використані тест системи “IMMUNOTECH”, Франція. Дослідження проводились за відповідними методиками. Середній показник (Mm) ІЛ-1в в групі рецидивних бронхітів становив 254,687,3 пкг/мл, в групі здорових дітей —24,15,67 пкг/мл. Були отримані вірогідні дані про те, що рівень ІЛ-1в в сироватці у дітей групи рецидивного бронхіту достовірно перевищує такий показник у групі здорових дітей. Запальні процеси супроводжуються накопиченням в крові не тільки ІЛ-1, а також ФНП-. В нормі рівень сироваткового ФНП- коливається в межах 10-40 пкг/мл. Діапазон коливань рівня ФНП- у дітей з рецидивним бронхітом не відповідає нормальному розподілу. Отримано вірогідну різницю рівнів сироваткового ФНП- у дітей з рецидивним бронхітом та здоровій групах. Рівень ФНП- у групі здорових дітей склав 24,64,2 пкг/мл, у групе з РБ 188,7124,9 пкг/мл. ІЛ-6 є індуктором цитотоксичних клітин, сприяє продукції ІЛ-2 та впливає на антитілоутворення В-клітинами. ІЛ-12 впливає на синтез г-ІФН. Вірогідних змін у рівнях ІЛ-6 та ІЛ-12 у дітей з рецидивним бронхітом відносно рівня цих же цитокінів у здорових дітей не виявлено. У дітей з діагнозом рецидивного бронхіту середній рівень г-ІФН (0,250,07) в сироватці вірогідно був знижений від показників норми (5,02,5). Вірогідних змін рівня сироваткового ІЛ-4 не було виявлено. Середній показник ІЛ-10 у дітей з рецидивним бронхітом склав 175,154,2 пкг/мл, в групі здорових — 23,2±5,09 пкг/мл.

Проаналізувавши рівні різних груп цитокінів в залежності від віку, будь-яких закономірностей ми не виявили. Таким чином, результати вивчення цитокінового профілю у дітей з рецидивним бронхітом показали вірогідні зміни в функціональних показниках на рівні моноцитарно-макрофагального ряду клітин, які продукують підвищену кількість ІЛ-1 та ФНП-, а також Тh2, які продукують підвищену кількість ІЛ-10.

Для проведення імунотерапії дітей з рецидивними бронхітами ми розділіли на дві групи. Перша дослідна группа (40 хворих) отримувала „Імунофан” (ДІ), друга дослідна група (40 хворих) отримувала „Україн” (ДУ).

Схема імунотерапії 40 хворих групи ДУ, яка була використана в дисертаційній роботі, наведена нижче.

Препарат „Україн” вводили за схемою внутрішньом’язово один раз в 4 дні о другій половині дня. Одноразова доза препарату “Україн” була 2,5 мг, курс лікування складався з 8 ін’єкцій.

Час спостереження за дітьми складав 1 рік.

Схема імунотерапії 40 хворих групи ДІ, яка була використана в дисертаційній роботі, наведена нижче.

0,005% розчин роепарата “Імунофан” 1,0 мл вводили внутрішньом'язово 1 раз о другій половині дня, з інтервалом через день. На курс лікування 10 ін'єкцій. Час спостереження за дітьми складав також 1 рік.

Схема імунотерапії препаратом „Україн” показала високу клінічну ефективність, позитивний вплив на функцію зовнішнього дихання, та на показники гуморальної ланки, насамперед на антитілогенез. Але нормалізації специфічного клітинного імунітету як в кількісному відношенні, так і в функціональному, ми не відмітили. Можливо „Україн” більш впливає на відновлення нейро-імуно-ендокринної регуляції в організмі, яка може приймати участь в блокуванні хронічного запалення в бронхіальному дереві. Щодо впливу „Імунофану” - клінічна ремісія не тривала. Після використання цього препарату кількість рецидивів бронхіту протягом року зменшилась до 3-х (до застосування препарату вона сягала 5-6), тривалість загострення сягала 2 тижні, знизився ступінь важкості загострення, також знизилась потреба в використанні антибіотиків. З 40 дітей, що отримали препарат „Імунофан” у 25 ремісія була 6-ти місячної, тоді як з 40 дітей, яки отримали препарат „Україн” 37 дітей увійшли до 1-річної ремісії та 3 дітей до 6-ти місячної ремісії. При визначенні показників функції зовнішнього дихання за допомогою „Пульмовенту” стало зрозумілим, що препарат не призводить до нормалізації таких показників, як ФЖЄЛ (в 2% випадках не відрізняється від норми), ОФВ1 (нормалізується в 20% випадках), ІТ та МОШ 25 не нормалізувались у жодної дитини. Після імунокорекції було проведено повторне обстеження показників імунітету. Доведено, що обидва препарати мають позитивний імунокорегуючий эфект відносно як сироваткових імуноглобулінів (IgA, IgM), так і відносно sIgA.

Таблиця 1

Зрушення в рівні сироваткових імуноглобулінів IgG, IgA, IgM та секреторного IgA в сліни у дітей з рецидивними бронхітами в умовах застосування імуномодулюючих препаратів “Україн” (ДУ) та “Імунофан” (ДІ) в порівнянні з групою дітей, які получали отримували стандартну терапію (К)

(г/л)

NN | Група

n = | ДУ

40 | Група

n = | ДІ

40 | Група К

n=20 | Показник

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування | M±m | M±m | 1 | IgG | 10,220,7 | 11,020,5 | 11,230,7 | 12,020,5 | 10,30,8

2 | IgA | 0,880,13 | 1,20,03* | 0,830,13 | 1,50,06* | 1,10,07 | 3 | IgM |

0,950,08 | 1,230,04* | 0,980,07 | 1,310,04* | 1,00,08 | 4 | sIgA | 0,840,07 | 1,90,07* | 0,880,07 | 1,90,07* | 0,90,08 | * - показник вірогідно відрізняється (р <0,05)

Таким чином, обидва препарати мають позитивний імунокорегуючий ефект щодо як сироваткових імуноглобулінів (IgA, IgM), так і sIgA слини.

На рівень показників клітинної ланки імунітету (CD3+, CD4+) суттєвий вплив справив препарат “Імунофан”, довівши їх до норми. Як ми бачимо, препарат “Україн” вірогідної нормалізації клітинної ланки імунітету не викликав. При цьому препарат вірогідно знизив до норми рівень маркеру індуктора апоптозу.

Таблиця 2

Зрушення в рівні субпопуляцій лімфоцитів у дітей з рецидивними бронхітами в умовах застосування препаратів “Україн” (ДУ) та “Імунофан” (ДІ) в порівнянні з групою дітей, які отримували стандартну терапію (К) (%)

N | Група

n = | ДУ

40 | Група

n = | ДІ

40 | Група

К

Показник

(%) | До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування | n =20

M±m | M±m

1 | СD3 |

44,45

2,18 | 48,6

2,02 | 48,35

1,96 | 53,7

1,68* | 50,01

1,24

2 | CD4 | 28,8

1,45 | 30,11,41 | 28,81,45 | 45,31,1* | 29,61,12

3 |

CD8 |

16,18

0,98 |

18,20,89 |

17,20,98 |

19,30,89 |

17,82

1,73

4 | CD16 | 15,98

0,97 | 10,9

0,42* | 15,98

0,97 | 10,9

0,42* | 7,62

0,42

5 |

CD22 |

9,78

0,16 |

10,30,5 |

8,780,16 |

11,30,5 |

8,870,56

6 |

CD95 |

13,97

0,87 |

5,30,29* |

12,97

0,87 |

11,83

0,51 |

10,50,5

* - показник вірогідно відрізняється (р <0,05)

На тлі лікування препаратом “Україн” з моноцитарно-макрофагальних цитокінів нормалізувався лише показник ІЛ-6, в той час як на тлі лікування препаратом “Імунофан” нормалізувалися всі раніше підвищені цитокіни (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП-). Це говорить про сильний протизапальний ефект препарату “Імунофан” на рівні неспецифічних факторів захисту. Імунорегуляторну функцію стосовно -ІФН, який продукується Th1 має лише препарат “Імунофан”. Це відіграє важливу роль для лікування дітей з РБ, оскільки ми вже відмічали переважання у них дефіциту клітинної ланки імунітету. Зниження ІЛ-10, який продукується Th2, вірогідно викликає препарат “Імунофан”. Зниження ІЛ-4 відмічається після застосування обох препаратів, але вірогідним це зниження можна вважати після застосування препарату “Імунофан”.

Таким чином, нами було з”ясовано, що більшість дітей з рецидивним бронхітом, мають переважне ураження Т-клітинної ланки імунітету (76%), та поєднання дефектів імунної системи ( найчастіше в 45% - це дефіцит Т-ланки з дефіцитом всіх класів імуноглобулінів).

Після вивчення впливу препаратів „Україн” та „Імунофан” ми прийшли до висновку, що „Україн” можна рекомендувати в якості імунотропного засобу тим дітям з рецидивуючим бронхітом, які мають значні зміни в функції зовнішнього дихання та незначні зміни в імунограмі. Призначати препарат рекомендовано за розробленою нами схемою. „Імунофан” ми рекомендуємо застосовувати у дітей з РБ, які мають за даними імунологічного обстеження значні відхилення від норми, як в кількісному, так і в функціональному плані.

Висновки

1. У дітей з рецидивним бронхітом в періоді ремісії виявлена недостатність переважно клітинної ланки імунітету (у 76% хворих), та поєднання порушень імунної системи (найчастіше, в 45% - це недостатність Т-ланки з певним дефіцитом імуноглобулінів основних класів).

2. Виявлені вірогідні зміни в субпопуляційному складі лімфоцитів у дітей з рецидивним бронхітом в період клінічної ремісії: зниження рівня CD3+, CD4+ і CD16+ та підвищення рівня імунокомпетентних клітин, що експресують маркер індуктору апоптозу CD95+.

3. Відмічено вірогідне зниження рівня сироваткових IgM і IgA та секреторного IgA в слині у дітей з рецидивним бронхітом в період клінічної ремісії.

4. Встановлено вірогідне підвищення рівня прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ФНП-б, протизапального ІЛ-10 та вірогідне зниження г-ІФН в сиворотці крові у дітей з рецидивним бронхітом в період клінічної ремісії. Вміст сироваткових ІЛ-4, ІЛ-6, ІЛ-12 у дітей з рецидивним бронхітом в період клінічної ремісії суттєво не змінюється.

5. Лікування препаратом „Україн” сприяє подовженню ремісії та нормалізації функціональних показників зовнішнього дихання у 93% дітей з рецидивним бронхітом. Також відмічається вірогідне зниження рівня імунокомпетентних клітин, що експресують маркер індуктору апоптозу CD95+ та підвищення кількості CD16+ клітин, нормалізація рівня сироваткових IgM і IgA та секреторного IgA в слині.

6. Імунокорекція препаратом „Імунофан” нормалізує рівень сироваткових IgM і IgA та секреторного IgA в слині, вірогідно підвищує рівень CD3+, CD4+ клітин, а також нормалізує продукцію сироваткових прозапальних цитокінів ІЛ-1в, ФНП-б та протизапального цитокіну ІЛ-10, значно підвищує рівень г-ІФН.

Практичні рекомендації

1. Після двох епізодів гострого бронхіту запропоновано спосіб диспансерного нагляду за дітьми, яке включатиме імунологічне обстеження, УЗО тимусу та дослідження функції зовнішнього дихання.

2. У дітей з рецидивними бронхітами із значним зниженням функції зовнішнього дихання та гіперплазією тимусу впровадженна схема лікування імунотропним препаратом „Україн” внутрішньом'язово один раз в 4 дні о 17єєгодині в дозі 2,5 мг, на курс 8 ін'єкцій.

3. У дітей з рецидивними бронхітами із значними змінами в клітинной ланки імунітету, активацією прозапальних цитокінів або дефіциті г-ІФН впровадженна схема лікування імунотропним препаратом „Імунофан” внутрішньом'язово один раз на добу з інтервалом через день, в дозі 1 мл 0,005% розчина, на курс 10 ін'єкцій.

Список основних публікацій за темою дисертації

1. Вторичные иммунодефицитные заболевания у детей (дифференциальная диагностика). Гуменюк Н.А., Казмирчук В.Е. // Проблеми екології та медицини. –2002 р. –т.6. -№5. –с.15-19.

2. Выявление и верификация иммунозависимой патологии у детей (Возможности и перспективы). Казмирчук В.Е., Гуменюк Н.А., Мирошникова М.И., Плахотная Д.В., Друганов С.Д. //Імунологія та алергологія. – 2002. -№3. -с.17-22.

3. Клінічні ефекти препарату Україн у дітей з рецидивними бронхолегеневими захворюваннями. Казмірчук В.Є., Гуменюк Н.О.//Ліки України.-2003.-№4 (69).-с.40-42.

4. Клинико-иммунологическая эффективность препарата Украин у детей с рецидивирующими бронхолегочными заболеваниями. Казмирчук В.Е., Гуменюк Н.А., Мирошникова М.И., Плахотная Д.В. //Ліки України.-2003.- № 10 (75).- с. 37-40.

5. Казмірчук В.Є., Гуменюк Н.О. Деклараційний патент України: “Спосіб імунотерапії рецидивних бронхолегеневих захворювань” 47299 А з пріоритетом від 17.06.2002// Промислова власність.- 2002 .- № 6.

6. Казмірчук В.Є., Мірошникова М.І., Гуменюк Н.О., Плахотна Д.В. Деклараційний патент України “Спосіб лікування синдрому хронічної втоми та імунних дисфункцій” 63807А з пріоритетом від 15.01.2004 // -Промислова власність.-2002.-№1.

7. 9. Казмірчук В. Є., Гуменюк Н.А., Мальцев Д.В. Деклараційний патент України „Спосіб діагностики імунодефіцитних захворювань апоптогенного генезу” №4190 G01N33/68 від 17.01.2005

АНОТАЦІЯ

Гуменюк Н.О. Особливості імунних порушень та їх імунокорекція у дітей з рецидивними бронхітами. — Рукопис

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.03.08 –імунологія та алергологія. Національний медичний університет, Київ, 2006.

В середньому 31,8% дітей мали схильність до рецидивних бронхолегеневих захворювань, яка, успадковується як за материнською, так і за батьківською, лінією. У 55,6% дітей відмичається вроджений генез розвитку рецидивного бронхіту (р<0,05). У 56,1% випадків зустрічається гіперплазія тимусу. При вивченні функції зовнішнього дихання, ми з'ясували, що у всіх обстежених дітей було достовірне зниження основних показників від норми, які свідчили про переважно рестриктивні порушення у дітей з РБ.

Отримані вірогідні зміни в імунному статусі: вірогідно знижені рівні сироваткових IgM та IgА та s IgА (р0,05) при мало зміненому рівні загального IgG, особливо у дітей з синдромом гіперплазії тимусу. При визначенні показників клітинного імунітету у дітей показано, що у дітей з рецидивними бронхітами відмічається вірогідне зниження CD3+, CD4+ клітин та CD 16+ клітин, та вірогідно підвищений рівень CD 95. Доведено, що порушення імунної відповіді при РБ індукується на рівні моноцитарно-макрофагального ряду клітин, які продукують підвищену кількість ІЛ-1, ФНО-б та запускають активацію переважно Тх2 (ІЛ-10).

Обгрунтовано доцільність застосування імунотерапії препаратами „Україн” в дозі 2,5 мг, курс лікування складався з 8 внутрішньом'язових ін’єкцій, та „Імунофан” - 1,0 мл 0,005% розчину вводили внутрішньом'язово 1 раз на добу, з інтервалом через день, курс лікування складався з 10 ін'єкцій. Час спостереження за дітьми складав в обох випадках 1 рік. Доведено клінічну та імунологічну ефективність запропонованої імунотерапії.

Ключові слова: діти, рецидивний бронхіт, порушення імунітету, цитокіни, імунотерапія.

АННОТАЦИЯ

Гуменюк Н.А. Особенности иммунных нарушений и их иммунокоррекция у детей с рецидивирующими бронхитами. — Рукопись

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.08 – иммунология и аллергология. Национальный медицинский университет, Киев, 2006.

Работа посвящена выявлению, верификации иммунных механизмов и лечению детей с рецидивирующими бронхитами. В среднем 31,8% детей с РБ имеют склонность к рецидивирующим бронхолёгочным заболеваниям, причём, они наследуются в одинаковой мере как от матери, так и от отца. У 55,6% детей с РБ отмечается врождённый генез развития рецидивирующего бронхита. Об этом свидетельствует неблагополучное протекание интранатального периода. У детей с РБ в 56,1% случаях встречается гиперплазия тимуса. Формирование рецидивирующего бронхита чаще начиналось в возрасте до 3 лет - у 125 детей (84,5%), у 19 детей (12,8%) – в возрасте от 3 до 7 лет, 4 детей (2,7%) начали болеть в возрасте старше 7 лет. При изучении функции внешнего дыхания у детей с РБ виявлено у всех обследованных детей достоверное снижение основных показателей, которые свидительствовали о преимущественно рестриктивных нарушениях.

Проведено изучение иммунного статуса у детей с РБ в период ремиссии. При исследовании гуморального звена доказано достоверное снижение уровня сывороточных IgM и IgА и s IgА (р0,05) при мало изменённом уровне общего IgG, особенно у детей с гиперплазией тимуса. При изучении клеточного звена иммунитета у детей с РБ доказано достоверное снижение CD3+, CD4+ и CD 16+ клеток и достоверное повышение уровня CD95+, что говорит о высокой степени готовности иммунных клеток к гибели путём апоптоза. У детей с РБ чаще встречается недостаточность Т-клеточного звена иммунитета (76%), а также сочетание недостаточности Т-клеточного звена иммунитета с дефицитом основных классов иммуноглобулинов, преимущественно IgA (45%). Это можно объяснить тем, что продукция антител (в том числе IgA) – Т-зависимый процесс.

Исследование сывороточных цитокинов показало достоверное повышение ИЛ-1 и ФНО-б, которые продуцируются преимущественно клетками моноцитарно-макрофагального ряда и запускают активацию преимущественно Тх2. Преобладание активности Тх2 выявлено при исследовании уровня сывороточного ИЛ-10, который был достоверно повышен. Достоверного изменения уровня ИЛ-4 не выявлено.

Разработан способ иммунотерапии детей с РБ с использованием препаратов: „Украин” в дозе 2,5 мг внутримышечно один раз в 4 дня, курс лечения - 8 инъекций и „Имунофан” - 1,0 мл 0,005% раствора внутримышечно 1 раз в день, с интервалом через день, курс лечения 10 дней.

Срок катамнеза за детьми в обоих случаях составлял 1 год.

Иммунотерапия препаратом “Украин” показала высокую клиническую эффективность, положительное влияние на функцию внешнего дыхания и на гуморальный иммунитет. На уровень показателей клеточного иммунитета значительное влияние оказала иммунотерапия препаратом “Имунофан”, при этом препарат не нормализует функцию внешнего дыхания.

После изучения влияния обоих препаратов на детей с РБ в период ремиссии мы пришли к выводу, что препарат „Украин” рекомендован в качестве препарата по разработанной схеме детям с рецидивирующим бронхитом, имеющим значительные изменения функции внешнего дыхания и небольшие изменения в иммунограмме. Препарат „Имунофан” рекомендован в качестве иммунотропного препарата по разработанной схеме детям с рецидивирующим бронхитом, имеющим по данным иммунологического обследования значительные отклонения от нормы, как в количественном, так и в функциональном плане.

Ключевые слова: дети, рецидивирующий бронхит, нарушения иммунитета, цитокины, иммунотерапия.

Annotation

Gumenyuk N.O. The peculiarities of immune disorders and their immunocorrection in children with recurring bronchitis. – Manuscript.

Thesis for Candidate’s degree of Medical Sciences in the speciality 14.03.08 – immunology and allergology. The O.O.Bogomolet’z National Medical University, Kyiv, 2006.

The susceptibility to recurring bronchopulmonary diseases that is inherited both the mother and the father lines averaged 31,8 % children. Congenital genesis for the development of recurring bronchitis (p<0,05) is noted in 55,6 % children. Thymic hyperplasia is found in 56,1 % cases. Studying the function of external respiration the significant decrease in the principal indices from a norm that were indicative of mainly restrictive disorders in children with recurring bronchitis were revealed by us in all the observed children.

The significant changes in immune status were obtained: the significantly increased levels of serum IgM and IgA, and s IgA (p<0,05) under insignificant changed level of total IgG especially in children with syndrome of thymic hyperplasia. In children with recurring bronchitis the significant decrease in CD3+, CD4+cells and CD16+ cells and the significantly increased level of CD95 were found determining the indices of cell immunity. It has been demonstrated that disorders of the immune response in recurring bronchitis is induced at the level of monocytic macrophagal series of the cells that produce the increased number of IL-1, TNF-б and start the activation of mainly Tx2 (IL-10).

The expediency of using immunotherapy with the preparations of “Ukrain” in a dose of 2,5 mg, the treatment course includes 8 intramuscular injections and “Imunofan” – 1,0 ml of 0,005 % solution as single daily intramuscular injection at the one day interval, the treatment course consisted of 10 injections, was based. The time of children observation was 1 year in both cases. The clinical and immunological effectiveness was demonstrated.

Key words: children, recurring bronchitis, disorders in immunity, cytokines, immonotherapy.