МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Кримський Республіканський науково-дослідний інститут фізичних

методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова

РЕВЕНКО НАТАЛІЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК 615.834:616.12 – 008.318:616.839:616-036.82/86 – 053.2

ВПЛИВ ГЕЛІОТЕРАПІЇ НА ПОКАЗНИКИ СЕРЦЕВОГО РИТМУ ТА ВЕГЕТАТИВНОЇ

РЕГУЛЯЦІЇ У ДІТЕЙ З АРИТМІЯМИ В ПРОЦЕСІ САНАТОРНО-КУРОРТНОЇ

РЕАБІЛІТАЦІЇ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Ялта – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті

ім. С. І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Каладзе Микола Миколайович,

Кримський державний медичний університет ім. С. І. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти (м.Сімферополь).

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Куніцина Людмила Олександрівна,

Кримський Республіканський НДІ фізичних методів лікування та медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України, провідний науковий співробітник відділу неврології (м.Ялта)

Доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри загальної практики та медичної реабілітації.

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Щупика МОЗ України, кафедра медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології

Захист відбудеться 06.04.2006 р. о _13____ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 53.610.01 при Кримському Республіканському НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України за адресою: 98603, м. Ялта, вулиця Полікурівська, 25.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Кримського Республіканського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М. Сєченова МОЗ України за адресою: 98603, м. Ялта, вулиця Полікурівська, 25.

Автореферат розісланий 03.03.2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради П’янков О.Ф.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В наш час порушення серцевого ритму та провідності (ПСР) займають одне з провідних місць серед серцево-судинної патології у дітей. За даними провідних педіатричних клінік від 50 до 70 % дітей з кардіологічною патологією госпіталізовані у зв’язку з аритміями. Неухильне збільшення ПСР, тривалість їх існування, розвиток життєзагрозливих станів, а також складність та недостатня ефективність терапії визначає актуальність вивчення цієї проблеми (Школьникова М.А. та співавт., 2004; Дощицин В.Л. та співавт., 2004; Нагорна Н.В., 2004; Бобров В.О., 2003; Майданник В.Г. та співавт., 2002; Приходько В.С., 2000).

В основі аритмій лежить зміна біоелектричної активності серцевого м’яза. Одним з основних регулювальних механізмів процесів автоматизму та провідності серця є вегетативний (Каладзе М.М., 2005; Квашніна Л.В.,2001). Тому вивчення біоритмологічних аспектів показників вегетативної регуляції розширює уявлення про патогенетичні механізми ПСР та можливість їх корегування. Добовий цикл вільної активності характеризується постійною зміною різноманітних функціональних станів. (сон, фізична активність і т.п.). Відповідно, при адаптації до них відмічається значні коливання показників серцевого ритму та вегетативної регуляції, що принципово відрізняє значення частоти серцевих скорочень (ЧСС), артеріального тиску (АТ), показників варіабельності серцевого риту (ВСР) при проведенні добових досліджень від нормативів спокою (Зелвеян П.А. та співавт., 2002; Макаров Л.М., 2003; Черноус С.А., 2003; Воронін І.М., 2004; Добрих В.А. та співавт., 2004). Найбільш точні повідомлення про характер серцевого ритму та вегетативної регуляції можна одержати, використовуючи кардіомоніторні системи, які дозволяють здійснювати реєстрацію та аналіз ритму за довгий час та, що дуже важливо, у процесі звичайної життєдіяльності – Холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ ЕКГ) (Шубік Ю.В., 2001; Пшенична Е.В., 2005; Ольбінська Л.І., 2005; Жарінов О.Й. та співав., 2004; Баєвський Р.М. та співавт., 2002). Реакція ЧСС та ВСР особливо важлива в оцінці реакцій пристосування до умов навколишнього середовища в різноманітні сезони року. І влітку, при температурі 25-30 °С з великою кількістю сонячної радіації, і взимку, з низькою сонячною радіацією, організм зберігає гомеостаз. Особливо значущий вплив зовнішніх факторів в умовах санаторно-курортного етапу реабілітації, де кліматолікування, включаючи геліотерапію , є основою реабілітаційного комплексу. Геліотерапію, з одного боку, слід розглядати, як один із стресогенних факторів, вплив яких у значній мірі визначається багатозначністю компенсаторних та резервних механізмів, з другого – інсоляція може розглядатися як метод активації стрес-лімітуючих систем (Богданов М.М. та співавт., 1998; Ярош О.М., Солдатченко С.С. та співавт., 2000; Радченко О.М., 2001; Горлов О.О., 2002; Гапон Л.Ш., 2004). Біологічна дія сонячного світла в основному пов’язана з ультрафіолетовим випромінюванням. Поряд з позитивними гіпосенсібілізуючим, вегетотропним, імуномоделюючим ефектами, стимуляцією гормональної, розумової та ферментативної діяльності, геліотерапія має ще й ряд побічних дій, викликаючи кліматопатологічні реакції. Таким чином, серед природних факторів, геліотерапію, безперечно, слід розглядати як сильнодіючий метод, що пред’являє особливо жорсткі вимоги до обліку показань та протипоказань до дозування процедур (Пономаренко Г.Н., 2002; Ясногородський В.Г., 2005; Горлов О.О., 2002; Боголюбов В.М., 2000). Надмірність УФ випромінювання на Євпаторійському курорті, зміни озонового слою атмосфери, підсилююче короткохвильове УФ опромінювання, індивідуальна чутливість дітей до впливу кліматичних процедур, потребує індивідуально орієнтованого підходу до обґрунтування режиму параметрів кліматолікування та оцінки його ефективності у хворих на ПСР.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освiти Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України: “Ефективність лікування поширених захворювань у дітей на різних етапах реабілітації” (шифр 02/10, номер державної реєстрації 0102U006362).

Мета дослідження: дати наукове обґрунтування диференційованого вибору режиму геліотерапії у дітей з аритміями у процесі санаторно-курортного лікування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити динаміку ЕКГ та АТ-моніторингу у дітей з порушенням ритму та провідності серця під впливом курсу геліотерапії по слабкому (І) режиму.

2. Оцінити динаміку стану вегетативного гомеостазу у дітей з аритміями під впливом курсу розсіяної та сумарної геліотерапії по слабкому (І) режиму.

3. Вивчити динаміку психоемоційного тонусу та розумової працездатності у дітей з аритміями під впливом курсу розсіяної та сумарної геліотерапії по слабкому (І) режиму.

4. Обґрунтувати вибір режиму геліотерапії у дітей з порушеннями ритму та провідності з урахуванням ЕКГ та АТ-моніторингу, показників вегетативної регуляції, психоемоційного тонусу, даних катамнестичного обстеження.

5. Прослідити динаміку ЕКГ та АТ-моніторингу показників вегетативної регуляції, психоемоційного тонусу в різні сезони року.

6. Порівняти динамічні характеристики аритмічного синдрому з показниками серцевого ритму та вегетативної регуляції у процесі санаторно-курортної реабілітації.

7. Вивчити динаміку показників добової ВСР та особливостей психологічного статусу у дітей з екологічного неблагополучного регіону.

Об'єкт дослідження: 110 дітей з порушеннями серцевого ритму та провідності віком від 10 до 15 років, 21 здорова дитина.

Предмет дослідження: особливості динаміки змін показників серцевого ритму та вегетативної регуляції у дітей з аритміями під впливом геліотерапії.

Методи дослідження: клінічні, функціональні (ЕКГ, ХМ ЕКГ, добове моніторування АТ (ДМАТ), добове моніторування ВСР, велоергометрія (ВЕМ)), психологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Результати досліджень розширюють розуміння патогенетичної сутності порушень ритму серця у дітей за рахунок розшифровки біоритмологічних змін вегетативної та кардіореспіраторної систем організму. Встановлено, що застосування Холтерівського моніторування у комплексі функціональних методів дослідження на санаторно-курортному етапі реабілітації дозволяє виявити приховані порушення ритму та провідності у Ѕ дітей. Вперше проведена комплексна оцінка динаміки вегетативних , психологічних, та гемодинамічних показників під впливом кліматолікування у контрастні сезони року у дітей з аритміями. Розроблені нові підходи до дозування геліотерапії у хворих на різноманітні порушення ритму серця та провідності. Вперше дана кількісна оцінка ЕКГ-проявів аритмічного синдрому як критерію ефективності санаторно-курортного лікування дітей з ПСР.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено, що характер виявлених порушень серцевого ритму та оцінка стану показників серцевого ритму та вегетативної регуляції у дітей істотні при виборі режиму геліотерапії та пори року на санаторно-курортному етапі реабілітації. На основі одержаних результатів дано обґрунтування дозування геліотерапії для хворих з порушенням ритму серця та провідності.

Результати роботи впроваджені в практику роботи Мiжнародного дитячого медичного центру “Євпаторія” м. Євпаторія, санаторію “Ювілейний” м. Євпаторія, санаторію “Оздоровниця” м. Євпаторія, санаторію “Лучезарний” м. Євпаторія.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, підібрана і проаналізована література стосовно проблеми дослідження, що надало можливість сформулювати тему, актуальність і дослідницьку програму роботи. Самостійно проводила відбір і формування груп, спостереження, призначення лікування. Виконано індивідуальне клінічне обстеження, добове моніторування ЕКГ та АТ, дослідження добової ВСР, велоергометрія, проведено психологiчне анкетування (тести Спiлбергера-Ханіна, Бурдона). Автором самостійно проведена статистична обробка отриманих у ході дослідження даних, теоретичний аналіз і узагальнення результатів досліджень, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були повідомлені та обговорювались на засіданнях кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії факультету післядипломної освіти Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського; щорічних наукових читаннях “День науки” (м. Сімферополь, 2004, 2005); IV, V Республіканських Конгресах курортологів і фізіотерапевтів “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии” (м. Євпаторія, 2004, 2005); IV Всеукраїнських науково-практичних конференціях “Актуальные вопросы детской кардиоревматологии” (м. Євпаторія, 2005); II науково-практичній конференції “Биофизические и клинические эффекты ультрафиолетовой радиации” (м. Євпаторія, 2005); міжнародній науково-практичній конференції “Актуальные вопросы реабилитации детей из регионов антропогенного загрязнения” (м. Євпаторія, 2004, 2005); щорічних наукових читаннях лікарів Євпаторійського курорту “Аcta Eupatorica” (м. Євпаторія, 2004, 2005), науково-практичній конференції “Патологія сполучної тканини – основа формування хронічних захворювань у дітей та підлітків”, (м. Харків, 2004), Республіканській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Неотложные состояния в кардиоревматологии в практике терапевта и педиатра” (м. Феодосія, 2005)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукова праця, у тому числі: 7 статей у провiдних спеціалізованих журналах, 14 у матеріалах з'їздів, конгресів, конференцій, тезах доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Матеріали дисертації викладено на 179 сторінках тексту і складаються з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, обговорення та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, включаючи 337 видань (226 видань вітчизняних і російськомовних, та 111–іноземних авторів). Робота ілюстрована 47 таблицями і 14 малюнками, 2 витримками з історій хвороб.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. На базі дитячого клінічного кардіоревматологічного санаторію " Ювілейний" та дитячого клінічного санаторію " Оздоровниця" м. Євпаторії, було обстежено 110 дітей у віці 10-15 років (середній вік 13,1 ± 0,2), що страждають на різні ПСР, з них 30 дітей були з екологічно несприятливого регіону. 21 здорова дитина увійшла у контрольну групу.

У клінічному дослідженні режими і дози УФО визначалися сезоном року та типом прийняття курсу сонячних ванн. За умовами впливу природної УФР формувалися дві групи: літня (травень-вересень, 58 дітей – I група) та зимова (жовтень-квітень, 52 дитини – ІІ група). У літній групі дітям проводили геліотерапію, дозовану в двох типах: розсіяна (30 дітей - група Іа) та загальна радіація (28 дітей - група Іб). У 20 дітей, що проходили кліматолікування влітку, вивчені дані катамнезу терміном до 6 місяців.

Діти відбирались методом випадкової вибірки, у яких були скарги на ПСР, наявність аритмії в анамнезі, або порушення ритму та провідності були виявлені за допомогою стандартної ЕКГ спокою. До дослідження не зараховувались діти з ПСР на тлі природжених або надбаних вад серця та ознак серцевої недостатності. Діагноз встановлювали згідно з МКБ – Х.

Комплексні клініко-функціональні, психологічні дослідження проводилися в динаміці: при надходженні до санаторно-курортного етапу реабілітації (на 5-6 день), і після закінчення повного курсу лікувально-реабілітаційних заходів. Методи дослідження включали вивчення клініко-анамнестичних даних, ЕКГ, ЕКГ-тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ). Для проведення медико-психологічного обстеження дітей були використані наступні методики: Ч.Д. Спілбергера, Ю.Н. Ханіна – для кількісної оцінки показників реактивної - РТ і особистої тривожності - ОТ (Райгородський Д.Я., 2001); тест Бурдона або коректурна проба для визначення розумової працездатності та рівня уваги.

З метою виявлення та реєстрації прихованих порушень серцевого ритму, підрахування кількості ЕКГ-проявів аритмічного синдрому, показників частоти серцевих скорочень, АТ у хворих здійснювалось 24-годинне моніторування ЕКГ та АТ за допомогою кардіомонітора “DiaCard” (АОЗТ “Сольвейг”, м. Київ). Для оцінки вегетативної регуляції у дітей одержані результати добової ЕКГ оброблялись з використанням системи експрес-аналізу ВСР “Кардіо-спектр” (АОЗТ “Сольвейг”). Використовували показники часового (time-domain) та спектрального (frequency-domain) аналізу ВСР. Для адекватної оцінки результатів математичного аналізу ВСР при ХМ ЕКГ у дітей з ПСР нами був застосований метод інтегральної оцінки ВСР при ХМ, згідно якого виділяють 2 основні функції ВСР: розкидання (показники SDNNі, SDANNі, які тестують парасимпатичний відділок регуляції і можливий адаптаційний коридор), та концентрації (rMSSD, pNN50%, АМо) за даними Л.М. Макарова, 2003.

За допомогою ДМАТ обчислювали слідуючі показники: середні показники систолічного (САТ), діастолічного (ДАТ) та середнього АТ (СрАТ) за добу. Одночасно визначали добовий індекс (ДІ) – різниця між денним та нічним АТ, який відображає ступень нічного зниження АТ.

За допомогою ВЕМ обчислювали фізичну працездатність (ФП, Вт) та максимальне споживання кисню (МСК, л/хвилину).

Лікування дітей з ПСР в умовах курорту проводилось у вигляді стандартного комплексу після періоду термінової адаптації (3-5 днів). Стандартний реабілітаційний комплекс включав в себе такі процедури: повноцінне збалансоване харчування; І-ІІ лікувально-руховий режим; кліматолікування відповідно до пори року: аеротерапія по І-ІІ режиму, морські купання (в літній сезон року дітям проводили морські купання по I-II режиму, взимку - 10 процедур купання в басейні); геліотерапія (в теплі місяці року кліматопроцедури проводились на лікувальному пляжі та в умовах паркової зони (з 9 до 11 годин) з проведенням сонячних ванн по I режиму (с ј до 1 біодози або з 1 до 4 лікувальних доз) щодня, 2 рази на день, на курс 15 процедур (с перервою через кожні 5-7 днів). Дозування сонячних ванн проводили наступним чином: розсіяної радіації при ЕЕТ (еквівалентно-ефективна температура) не нижче 19 °С та сумарної радіації при РЕЕТ (радіаційно-еквівалентно-ефективна температура) у діапазоні 16-21 °С); санація осередків хронічної інфекції - полоскання зіва розчином розведеної рапи, інгаляції хлоридної натрієвої води, грязьові аплікації на підщелепну ділянку, лікування у стоматолога; з метою загартування дітям проводили обтирання морською водою з поступовим зниженням температури води від 34-32 °С до 22-20 °; ручний масаж коміркової ділянки № 10. Здорові діти отримували збалансоване харчування, І-ІІ клімато-руховий режим та дотримували адекватний віку режим дня.

Статистична обробка даних проводилась з використанням методів варіаційної та описової статистики на персональному комп’ютері Intel Duron – 800 за допомогою пакету прикладних статистичних програм STATISTICA for WINDOWS 6.0 (фірма StartSoft, США). Визначались основні статистичні характеристики: середнє, помилка середнього і стандартне відхилення. Вірогідність розходжень визначали за критерієм Ст’юдента (t). Для оцінки ступеня взаємозв’язків проводився кореляційний аналіз з обчисленням парних коефіцієнтів кореляції Спірмена (r). Оцінку нормальності розподілення параметрів у виборці проводили з використанням критерію Шапіро-Уілка. Оскільки не всі показники дослідження мали нормальний розподіл, статистичний аналіз проводився над переутвореними масивами даних. Для цього фактичні значення показників логарифмували (використовувався натуральний логарифм числа).

Результати досліджень та їх обговорення.

Клініко-анамнестичне обстеження хворих на ПСР виявило, що аритмії у них були на тлі синдрому вегето-судинної дисфункції - у 73 (66,3%) дітей, перенесеного неревматичного кардиту - у 19 (17,3%), вторинної кардіоміопатії – у 18 (16,4%) обстежених.

ПСР були представлені экстрасистолічною аритмією (58% літом и 52 % зимою), екстрасистолічною аритмією на тлі СССВ (синдром слабкості синусового вузла) (22% літом и 20% зимою), СССВ різних варіантів (відповідно 20% і 28%).

Проведення стандартної ЕКГ спокою на санаторно-курортному етапі реабілітації дозволила виявити насамперед порушення внутрішньошлуночкової провідності у 17 (15,5%) досліджених (у 5 (8,6%) дітей літом і у 12 (10,9%) зимою). Порушення процесів реполяризації констатовано у 36 (32,7%) досліджених та часту екстрасистолію у 52 (47,3%) дітей. Розподіл порушень за сезонами був рівномірним.

Проведення ХМ ЕКГ у дітей дозволило вперше виявити приховані ПСР у 54 (49,1%) дітей. Экстрасистолічна аритмія вперше виявлена нами у 26 (23,6%) дітей, СССВ - у 38 (34,6%). Вперше дана кількісна характеристика екстрасистолії у динаміці на санаторно-курортному етапі реабілітації. Загальна кількість екстрасистол за 1 добу кардіомоніторування склала 5189,0 340,2. Виявлення частої екстрасистолії та екстрасистолії високих градацій дозволило виділити групу дітей з можливим розвитком життєзагрозливих ПСР. Розподіл екстрасистолічної аритмії за сезонами був рівномірним.

Виявлений вірогідний позитивний ефект лікування у вигляді зменшення числа одиночних (на 24,5% літом и 7,5% зимою), групових, парних екстрасистол і алоритмії, більш виразний в літній групі (p<0,05). Оцінюючи динаміку І-ІІ варіанту СССВ, слід звернути увагу на практично повне зникнення САБ в обох групах, а також зниження кількості епізодів міграції водія ритму. Динамічних змін у перебігу ІІІ варіанта СССВ не виявлено.

Істотні показники ФП і аеробного обміну в групі обстеження складали: відповідно 70,5 ± 1,8 та 1,4 ± 0,05, були вірогідно (р<0,001) більш низькими в порівнянні з рівнем групи контролю. Встановлені мінімальні дані ФП (65,9 ± 2,9) та аеробного обміну (1,35 ± 0,04) у дітей з аритміями на санаторно-курортному етапі реабілітації зимою, що не залежало від терміну спостереження, і було вірогідно нижче показників літньої групи на 9,7% (р<0,05) та групи контролю на 35% (р<0,001). Після проведеної санаторно-курортної реабілітації спостерігався вірогідний зріст ФП та МСК (відповідно на 7,6% і 8,1%) у дітей в умовах адекватного літнього кліматолікування, зрівнявшись з показниками групи здорових дітей. Зимою зростання ФП та МСК було невірогідним (р>0,05).

Початкова ЧСС в обстежуємій групі склала: середня - 85,9 ± 1,0, ЧСС в активний період - 96,0 ± 11,2, ЧСС в пасивний період - 72,1 ± 1,1, вірогідно (р<0,05) перевищуючи нормативні показники контрольної групи. Відзначено вірогідно більш високий рівень ЧСС взимку в порівнянні з літньою групою (p<0,05) та групою здорових дітей (p<0,001), що було можливим результатом впливу переважно холодної погоди тонізуючого і спастичного типу зимою. Після лікування у дітей літньої групи ЧСС знизилась до рівня контрольної групи, в зимовій групі вірогідне перебільшення відзначено і після курортної реабілітації (<0,05).

За даними ДМАТ в досліджуємій групі виявлено вірогідно більш високі (р<0,01), в порівнянні зі здоровими дітьми, рівні середнього САТ (перевищення у середньому у 1,2 рази), ДАТ, (в 1,1 рази), СрАТ (в 1,1 рази). Вірогідно більш високі цифри середнього АТ (р<0,01) відмічені у зимовій групі в порівнянні з літньою як до, так і після лікування в 1,2 рази.. На кінець перебування на санаторно-курортному етапі реабілітації відзначено вірогідне зниження АТ в літній групі за всіма показниками у 1,2 рази (р<0,001). Взимку відзначена лише тенденція до зниження АТ (р>0,05). Такі динамічні зміни обумовлені легкою зовнішньою гіпоксією в літні місяці року при переважаючому впливі погоди гіпотензивного та гіпоксичного типу. Початковий рівень ДІ був вірогідно вище (в 1,5 рази) зимою в порівнянні з літом (р<0,05) і складав: відповідно по САТ 10,9 ± 1,3 та 7,4 ± 0,6, по ДАТ 13,2 ± 1,5 та 9,5 ± 0,8, по СрАТ 12,6 ± 1,4 та 8,6 ± 0,6. Це обумовлено розмахом величин денного і нічного рівней АТ. В кінці перебування в санаторії ДІ збільшився в обох групах, і став вище в зимовій групі (у 1,1 рази), що свідчило про деяке нівелювання різниці між денним та нічним рівнем АТ у порівнюємих сезонах року.

Показники розкидання SDNNi та SDANNi у дітей з ПСР були вірогідно нижче рівня контрольної групи у 1,2 рази (р<0,01). Аналізуючи показники концентрації rMSSD та pNN50% до лікування, ми не виявили вірогідних відмінностей поміж групами та групою контролю (p>0,05) . Частотний показник VLF у дітей з ПСР був вище показників групи здорових дітей в середньому у 1,3 рази, HF та LF - в 1,5 рази. Вірогідних відмінностей поміж сезонними групами с аритміями не виявлено (p>0,05). АМо та ІН були вірогідно вище (р<0,01) у дітей з аритміями в порівнянні зі здоровими дітьми до лікування в середньому в 1,2 рази. Активність симпатичної ланки за даними Амо та ІН була вірогідно менше (р<0,05) у дітей літньої групи. Отримані дані свідчать про підвищену напругу вегетативних механізмів забеспечення гомеостазу, включаючи показники розкидання та концентрації серцевого ритму, а також показники гуморально-метаболічного каналу регуляції у дітей з порушеннями серцевого ритму, більш вираженого в умовах холодної погоди зимового сезону. Після проведеного курсу санаторної реабілітації констатоване вірогідне підвищення добової ВСР у літній групі у порівнянні з зимовою ( і межах p<0,05 - p<0,01), зниження рівня централізації управління серцевим ритмом, що позитивно впливає на динаміку аритмічного синдрому. В зимовій групі вірогідних розбіжностей ВСР після лікування не виявлено, показники були вірогідно нижче рівня літньої групи (в межах p<0,05; p<0,01).

Зважаючи на тісний зв’язок психологічних особливостей та стану ВНС, у дітей з ПСР була дана характеристика тривожності як одного з компонентів стрес-реалізуючої та стрес-лімітуючої системи, регулюючих адаптаційні процеси всіх систем організму. Було встановлено, що у дітей з ПСР рівні РТ і ОТ, складаючи відповідно 40,0 ± 1,1 та 41,9 ± 1,2 (за тестом Спілбергера) були вірогідно вище (p<0,01) ніж у здорових дітей в 1,1 рази (в 1,2 рази взимку та в 1,1 рази влітку). В кінці перебування дітей в санаторії літом показники тривожності вірогідно знизилися (p<0,001) до рівня контрольної групи. В зимовій групі зниження Р і ОТ було невірогідним (p>0,05). За результатами коректурної проби у дітей з ПСР в порівнянні з контрольною групою виявлено вірогідно більш низький об’єм (на 15%) і концентрація уваги (на 12%), недостатня переведення уваги, вірогідно (p<0,01) більш низька вробляємість (на 14%) і більш висока стомлюваність (на 11%), що свідчило про зниження розумової працездатності у обстеженого контингенту. Вірогідних відмінностей за результатами психологічного тестування поміж сезонами не було (p>0,05). Під впливом проведеного лікування в літній групі рівень уваги став більш стійким, вірогідно підвищилася розумова працездатність до показників групи контролю (p<0,001). Вірогідних змін показників після проведеного лікування в зимовій групі не виявлено. Рівень уваги та розумової працездатності став вірогідно вищий за показники літньої групи (p<0,001).

За нашими спостереженнями і даними інших авторів (Макаров Л.М., 2003), стан ВНС характеризувався достатньо великою кількістю вірогідних зв’язків поміж показниками ВСР (r=0,51 – 0,82, p<0,05), що доводить її активність. Обернений середній кореляційний зв’язок поміж ІН, АМо і SDNNi (r=-0,52 - -0,56, p<0,05) виявляє підвищену активність обох ланок ВНС, можливу переактивацію однієї з ланок ВНС при зниженні функціонування іншої. При аналізі кореляційних взаємовідносин поміж показниками ВСР ми виявили напружену роботу механізмів саморегуляції, залежність цих механізмів від активності ВНС. У дітей з ПСР просліджується кореляційний зв’язок поміж домінуючою ознакою серцевого ритму – середньодобовою ЧСС – та важливішими показниками ВСР: негативні з RMSSD (r=-0,59, p<0,05), pNN50% (r=-0,55, p<0,01) SDNNi (r=-0,46, p<0,05), SDANNi (r=-0,49, p<0,05) і позитивні с АМо (r=0,55, p<0,05), VLF (r=0,59, p<0,05), LF (r=0,54, p<0,05). Вважаючи, що показники ВСР характеризують розкидання та концентрацію серцевого ритму, зв’язок з іншими параметрами, які характеризують автоматизм серця, у тому числі ЧСС, може бути розцінений як внутрішньосистемний та забезпечуючий нормальний фізіологічний стан ССС. Крім того, слід зазначити зв’язок показників добової ВСР з середньою кількістю екстрасистол за добу: негативні з SDNNi (r=-0,82, p<0,01), SDANNi (r=-0,77, p<0,01), позитивні з АМо (r=0,51, p<0,05), що є наступним доказом впливу вегетативних механізмів в патогенезі захворювання у дітей. Дані кореляційного аналізу відобразили зв’язки поміж показниками ВСР, – і різними психологічними показниками: SDNNi і ОТ (r=-0,82, p<0,001), SDANNi і ОТ (r=-0,43, p<0,05), SDNNi і РТ (r=-0,68, p<0,001), SDANNi і РТ (r=-0,48, p<0,05), АМо і ОТ (r=0,60, p<0,01), ІН і ОТ (r=0,56, p<0,01), SDNNi і загальною кількістю знаків (r=0,76, p<0,001), SDNNi і стомлюваністю (r=0,87, p<0,001). Середній кореляційний зв’язок поміж САТ і ЧСС (r=0,64, p<0,05) характеризує взаємозв’язок ЧСС з іншими ланками ССС. Таким чином, виявлені взаємовідношення підвищеного АТ та ЧСС, зниженої ВСР та психологічного дискомфорту у дітей з ПСР свідчать про порушення регуляторного контролю над всіма рівнями функціювання організму і є основою для корекції виявленого дисбалансу методами неспецифічної фізіотерапії, частиною якої є кліматолікування.

Для виявлення особливостей добового моніторування ЕКГ, ЧСС, АТ, ВСР показників ФП та МСК влітку нами обстежено 58 дітей з ПСР при проведенні сонячних ванн по слабкому (I) режиму сумарної (28 чоловік) і розсіяної (30 чоловік) радіації. У 47 дітей спостерігалась екстрасистолія. Аналіз параметрів обстеження до лікування не виявив вірогідної різниці поміж групами.

Проведений аналіз клінічної симптоматики у дітей з ПСР влітку після курсу санаторного лікування показав поліпшення загального стану, зниження кількості астеновегетативних скарг у 15 (50%) і кардіальних скарг у 14 (46,7%) дітей ІА групи. Негативна динаміка клінічних проявів у 8 (28,6%) дітей ІБ групи у вигляді незначного підсилення млявості, стомлюваності, серцебиття при емоційному та фізичному навантаженні, персистування скарг на головний біль та запаморочення є можливим результатом надмірного впливу сонячної радіації на скомпрометовану ВНС і напругу процесу адаптації.

Вплив дозованої геліотерапії у дітей з ПСР супроводжувався позитивною динамікою ЕКГ-проявів аритмічного синдрому (табл.1) у вигляді зниження добової кількості екстрасистол в ІА групі у 1,6 рази і в ІБ групі у 1,1 рази, нівелювання проявів СССВ. Таким чином, для досягнення максимально позитивного впливу на кількість екстрасистол за добу потрібне суворе дозування кліматичного фактора з проведенням сонячних ванн розсіяної радіації. Для динамічної течії СССУ, як показали наші дослідження, вибір типу дозування клінічного значення не має.

Відмічене нами вірогідне зниження (p<0,001) ЧСС (табл. 2) в ІА групі на 9,0% до рівня контрольної групи щільно взаємозв’язане із зниженням кількості екстрасистол. В ІБ групі ЧСС практично не змінилась, але у 4 (14,2%) хворих виявлено значне підвищення ЧСС і збільшення кількості екстрасистол. Різниця поміж групами стала вірогідною (p<0,001).

Динаміка аритмічного синдрому у дітей з екстрасистолією під впливом сонячних ванн сумарної і розсіяної радіації (Мm).

Таблиця 1

Показники | IА група

(n=24) | IБ група

(n=23) | Контрольна група

(n=21)

До

лікування | Після

лікування | До

лікування | Після

лікування

Загальна

кількість

екстрасистол | 5149,8

± 639,8 | 3115,6

± 442,3 | 5390,5

± 712,7 | 4793,0

± 654,1 | 3,48 ± 0,5

Одиночні

екстрасистоли | 4819,3

± 407,1 | 2897,9

± 317,2 | 5039,2

± 452,5 | 4457,5

± 388,4 | 3,48 ± 0,5

Парні

екстрасистоли | 25,7 ± 6,5 | 8,9 ± 5,1 | 12,1 ± 5,2 | 11,3 ± 6.2 | 0 ± 0

екстрасистолічна

алоритмія | 304,8± 75,3 | 208,8 ± 52,1 | 339,2

±88,4 | 324,2 ± 77,4 | 0 ± 0

Групові

екстрасистоли | 0 ± 0 | 0 ± 0 | 0 ± 0 | 0 ± 0 | 0 ± 0

Примітка: - вірогідність р<0,05 поміж групами порівняння, : - вірогідність р<0,01 поміж групами порівняння, - вірогідність р<0,05 до і після лікування, - вірогідність р<0,01 до і після лікування групи ІА та групи здорових дітей (p<0,05; p<0,01).

Виявлено вірогідне зниження АТ в групі ІА за всіма показниками (CАТ на 5,6%, ДАТ на 11,2%, СрАТ на 5,3%, p<0,001). У другій групі рівень АТ зостався на тому ж рівні, але збільшилась кількість дітей з відхиленням АТ від норми як в бік підвищення у 6 (21,4%), так і в сторону незначної гіпотензії у 8 (28,6%). Констатована динаміка показників ДМАТ у вигляді зниження рівня АТ і нормалізації циркадіанного розподілення денного і нічного АТ під впливом сонячних ванн розсіяної радіації, розцінена нами як можливий вплив легкої ваготонії і зниження вазоконтстрикторних симпатичних впливів в умовах погоди насамперед гіпотензивного типу і адекватно вибраного режиму проведення геліотерапії. Відхилення рівней АТ від нормативних як в бік підвищення (22,2%), так і в бік незначної гіпотензії (29,6%), недостатнє зниження нічного рівня АТ у 15,8% дітей після проведення сонячних ванн сумарної радіації свідчить про неадекватне дозування назначеного кліматичного фактору у дітей з ПСР.

Таблиця 2

Динаміка ЧСС у дітей з ПСР під впливом курсу сонячних ванн

розсіяної и сумарної радіації

Показники

(М ± m) | Групи обстежених | Контрольна

група

(n=21)

IА група

(n=30) | IБ група

(n=28)

До

лікування | Після

лікування | До

лікування | Після

лікування

Загальна ЧСС | 85,1 ± 1,2 | 77,3±1,4 | 85,81,8 | 85,61,4 | 80,8 ± 1,5

Р1 | <0,001

Р2 | <0,001

Р3 | <0,05 | <0,05 | <0,05

ЧСС в активний період | 95,2,3±1,9 | 85,7 1,5 | 95,42,0 | 94,61,7 | 89,5 ± 1,8

Р1 | <0,05

Р2 | <0,05 | <0,001

Р3 | <0,05 | <0,05 | <0,05

ЧСС в пасивний період | 76,0±1,8 | 68,4±1,6 | 72,61,3 | 71,91,9 | 69,1 ± 2,4

Р1 | <0,05

Р2

Р3 | <0,05

Примітка: показники вірогідності різниці: Р1 - до і після лікування, Р2 - поміж групами порівняння, Р3 - поміж групами порівняння і контрольною групою.

За даними ВЕМ, вірогідний зріст (p<0,05) ФП в 1,2 рази і МСК в 1,1 рази спостерігався у дітей в умовах призначення розсіяної геліотерапії, наближаючись до показників групи контролю. Призначення ванн сумарної радіації не викликала позитивних змін і зоставалась вірогідно нижче рівня групи ІА та групи здорових дітей (p<0,05; p<0,01).

Нами виявлена нормалізація всіх показників добової ВСР у групі дітей з аритміями після проведення курсу сонячних ванн розсіяної радіації, на відміну від показників II групи, де ні один із обстежуваих параметрів до закінчення курсу лікування вірогідно не відрізнявся від похідних.

Динаміка показників тривожності та розумової працездатності, тісно пов’язаних зі змінами вегетативної регуляції, після проведення курсу сонячних ванн розсіяної радіації по слабкому режиму виявила вірогідні зміни показників до рівня контрольної групи, у порівнянні з показниками в групі дітей після проведеного курсу сонячних ванн сумарної радіації.

Можливі особливості ВСР і психологічного статусу у дітей з аритміями з екологічно несприятливих регіонів вивчалися на підставі обстеження 2-х груп дітей: 30 дітей з ПСР з екологічно несприятливого регіону (I підгрупа) і 46 хворих, які живуть в екологічно чистих регіонах України (II підгрупа).

Виявлений рівень РТ у І підгрупі був вірогідно вищий (42,1 ± 1,1 у I підгрупі і 38,3 ± 1,3 у підгрупі порівняння, р<0,05), що відповідало середньому рівню тривожності. Після санаторного лікування рівень РТ у всіх дітей відповідав середньому рівню, і різниця у показниках поміж підгрупами була невірогідною (р>0,05). Аналіз ОТ виявив підвищення рівня цього показника у всіх дітей І підгрупи і вірогідне перевищення в порівнянні з ІІ підгрупою ( відповідно 53,5 ± 1,2 і 40,4 ± 1,2, р<0,05). По закінченню лікування ОТ зоставалась підвищеною у 19 (63,3%) дітей I підгрупи і 3 (6,5%) дітей підгрупи порівняння, різниця поміж підгрупами була високо вірогідною (р<0,01).

Початковий рівень за даними коректурної проби у дітей І підгрупи виявив вірогідно більш низький (р<0,01) об’єм (в 1,2 рази) і концентрацію уваги (у 2,2 рази), недостатня переключаємість (в 1,4 рази) і вірогідно більш висока стомлюваність (в 1,2 рази). У результаті перебування на санаторно-курортному етапі реабілітації вірогідно знизилась стомлюваність, підвищився об’єм і концентрація уваги в обох підгрупах на 10%, зостаючись на вірогідно більш низькому рівні у дітей з екологічно несприятливих регіонів (р<0,01).

Вірогідно більші значення добової ЧСС відмічалися у дітей з екологічно несприятливих регіонів як до (відповідно 94,4 2,9 і 84,5 1,6), так і після (відповідно 85,9 2,6 і 78,5 2,1) санаторно-курортного лікування (р<0,05), характеризуючи більш високий рівень кардіальної дезадаптації. Одержані нами дані показників добової ВСР підтверджують більш високу активність симпатичної ланки ВНС і каналу гуморальної регуляції в розвитку дезадаптозу у дітей з ПСР з екологічно неблагополучних регіонів.

При аналізі віддалених результатів клінічного ефекту проведеної терапії (впродовж 6 місяців) нами були обстежені 10 дітей з экстрасистолічною аритмією, яким проводили літнє кліматолікування з використанням сонячних ванн розсіяної радіації та 10 дітей – сумарної радіації. За даними клініко-катамнестичного спостереження у дітей з ПСР виявлено збереження позитивної динаміки даних ФП та аеробного обміну, добової ЧСС, ВСР, СМАТ, ЕКГ-проявів аритмічного синдрому на протязі 6 місяців при включенні у схему санаторно-курортної реабілітації сонячних ванн розсіяної радіації по слабкому (І) режиму. В групі дітей з проведенням сонячних ванн сумарної радіації за даними катамнестичного обстеження, не був досягнутий позитивний ефект санаторно-курортної реабілітації, який реалізується в збалансованості основних вегетативних параметрів, і, як наслідок, в зменшенні кількості екстрасистол. Ми вважаємо, що це є наслідком надмірного впливу кліматичного фактора на основні вегеторегулюючі системи організму.

ВИСНОВКИ

У дисертації представлено вирішення науково-практичної задачі, яка спрямована на підвищення ефективності санаторно-курортного етапу реабілітації у дітей з ПСР, шляхом проведення комплексної біоритмологічної оцінки стану серцевого ритму і вегетативної регуляції під впливом дозованого лікування з проведенням диференційованої геліотерапії.

1. Проведення комплексу клініко-інструментальних обстежень у вигляді добового моніторування електрокардіограми, артеріального тиску, варіабельності серцевого ритму, велоергометрії на санаторно-курортному етапі реабілітації дозволяє виявити латентні порушення ритму та провідності серця у порівнянні з електрокардіограмою спокою у 49,1% випадків, непрямо уточнити аритмогенез, виділити групу дітей з підвищеним ризиком розвитку життєзагрозливих аритмій серця, визначити рівень функціонального стану серця для наступного призначення відповідного комплексу реабілітаційних заходів та контролю ефективності проведеного лікування.

2. У дітей шкільного віку з порушеннями серцевого ритму відзначається підвищення середньодобової частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, зниження варіабельності серцевого ритму за даними добового моніторування, зниження фізичної працездатності в порівняно з групою здорових осіб.

3. Обстеження психоемоційного тонусу та розумової працездатності у дітей з порушенням серцевого ритму виявили підвищений рівень особистої тривожності за тестом Спілбергера – Ханіна та зниження показників концентрації та стійкості уваги за тестом Бурдона порівняно зі здоровими дітьми.

4. Влітку, з більш інтенсивним режимом геліотерапії відзначається вірогідно більш низький рівень показників частоти серцевих скорочень, артеріального тиску, кількості екстрасистолій за даними добового моніторування, більш високі показники – добової варіабельності серцевого ритму порівняно із зимовим сезоном.

5. У дітей с екстрасистолією, які проживають у екологічного несприятливих регіонах, виявлено напруженість механізмів адаптації за рахунок вегетативного дисбалансу, який проявляється зниженням варіабельності серцевого ритму, високим рівнем тривожності за даними тесту Спілбергера-Ханіна та низькою концентрацією уваги за даними тесту Бурдона.

6. Розсіяна геліотерапія, проводжувана влітку, чинить найбільш благоприємний вплив на показники серцевого ритму та вегетативної регуляції у дітей з екстрасистолічною аритмією; у дітей з синдромом слабкості синусового вузла позитивна динаміка характеризувалась нормалізацією вегетативного балансу як при проведенні сонячних ванн розсіяної, так і сумарної радіації.

7. За даними клініко-катамнестичного спостереження (6 місяців) у дітей з екстрасистолією виявлено збереження позитивної динаміки аритмічного синдрому, даних фізичної працездатності та аеробного обміну, добової частоти серцевих скорочень, варіабельності серцевого ритму, добового моніторування артеріального тиску при включенні в схему санаторно-курортної реабілітації сонячних ванн розсіяної радіації по слабкому (І) режиму.

Практичні рекомендації

1. Під час находження дітей з кардіологічною патологією, особливо з екологічно несприятливих регіонів, на санаторно-курортному етапі реабілітації рекомендовано проведення ХМ ЕКГ та добового моніторування АТ та ВСР для виявлення латентних життєзагрозливих порушень ритму серця та провідності, їх характеру, рівня кардіальної дезадаптації, вибору режиму кліматолікування та оцінки ефективності проведеного курсу реабілітації.

2. Для дітей з єкстрасистолічною аритмією та сполученням єкстрасистолічної аритмії та синдрому слабкості синусового вузла рекомендовано перебування на санаторно-курортному етапі реабілітації у теплу пору року з проведенням геліотерапії розсіяної радіації по слабкому (І) режиму.

3. Дітям з синдромом слабкості синусового вузла рекомендований санаторно-курортний етап реабілітації як взимку, так і влітку (з проведенням сонячних ванн розсіяної та сумарної радіації).

Список опублЭкованих ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДиСЕРТАЦЭЇ

1. Каладзе Н.Н., Ревенко Н.А. Частота нарушений сердечного ритма у детей в условиях курортной реабилитации по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ в различные сезоны года //Вестник физиотерапии и курортологии. – 2004. - №2. – С.43-44 (Проведення клінічних досліджень, збір, підготовка, аналіз i статистична обробка матеріалу, написання статті).

2. Каладзе Н.Н., Дусалеева Т.М., Ревенко Н.А. Нарушения ритма сердца у детей