АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

“ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

ЧИНОВ ГЕННАДІЙ ПЕТРОВИЧ

УДК 616.972.614: 616.972-085.334-036

ХЛАМІДІЙНА, ТРИХОМОНАДНА ІНФЕКЦІЇ В СПОЛУЧЕННІ
З УМОВНО-ПАТОГЕННИМИ БАКТЕРІЯМИ (КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКА)

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в ДУ Інститут дерматології та венерології АМН України та Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Мавров Геннадій Іванович, ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України”, завідувач відділенням інфекцій, що передаються статевим шляхом.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Проценко Тетяна Віталіївна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології та косметології.

доктор медичних наук, професор

Степаненко Віктор Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу.

доктор медичних наук, професор

Лебедюк Михайло Миколайович, Одеській державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри шкірних та венеричних хвороб.

Захист відбудеться “31” жовтня 2007 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.603.01 при ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України” за адресою: 61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України” (61057, м. Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий “19” вересня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук, ст.н.с. Г.М.Бондаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Боротьба з інфекціями, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), на сучасному етапі є актуальною проблемою охорони здоров'я України. Найпоширенішими захворюваннями є хламідіоз, трихомоноз і неспецифічні запальні захворювання сечостатевих органів (Калюжна Л.Д., 1996; Дюдюн А.Д., 2000; Лесовой В.Н., і співавт., 2000; Лебедюк М.Н. і співавт., 2003; Літус О.І., Степаненко В.І., 2003; Мавров Г.И., 2005). Часто має місце змішаний протозойно-бактеріальний процес із залученням умовно-патогенних мікроорганізмів (Айзятулов Р.Ф., 2000; Козлюк А.С. і співавт., 2002; Мавров Г.И., Никитенко И.Н., 2002; Мавров И.И., 2002; Riemersma W.A. et al., 2003). Особливістю урогенітальної інфекції є розвиток місцевої запальної реакції й імунних зрушень в організмі (Возианов А.Ф. і співавт. 2002; Дранник Г.Н., 2006). З огляду на те, що збудники урогенітальних інфекцій уражають репродуктивну систему, проблемою є з'ясування функціонального стану гормональних систем. Зниження рівня естрадіолу в сироватці крові виявлено в жінок з хламідійною інфекцією (Мавров И.И., Нехаева И.В., 2002). У літературі є нечисленні дані, присвячені вивченню психопатологічних порушень у хворих на ІПСШ (Мавров Г.И., 2002; Напреенко А.К., Бойко Н.И., 2002). Соматопсихічні розлади при змішаних урогенітальних інфекціях систематично не вивчалися, тому це питання є актуальним для лікування й соціальної реабілітації. Лікування хламідійної і трихомонадної інфекції є невирішеною проблемою завдяки тому, що у сексуальних партнерів постійно відбувається обмін мікрофлорою й асоційоване інфікування (Мавров И.И., 2002). Тому актуальним завданням є розробка нових методів терапії з урахуванням змішаного інфікування умовно-патогенними бактеріями. Організація профілактичних заходів визначає необхідність розробки математичних моделей розповсюдження ІПСШ на різних рівнях – від глобальної популяції до окремих специфічних співтовариств (Anderson R.M., Garnett G.P., 2000; Garnett G.P., Bowden F.J., 2000). Розрахунки економічних показників профілактики ІПСШ шляхом масового лабораторного скринінгу дотепер в Україні не проводилися. Застосування методології, що розроблена для цих цілей закордоном, пов’язано з низкою труднощів технічного й інформаційного характеру (Шаханина И.Л. і співавт., 2004). Необхідно вивчати вплив статевої поведінки на розповсюдження венеричних інфекцій серед різних вікових і соціальних груп населення (Аравийская Е.Р. і співавт., 2001; Захарова М.А. і співавт., 2005; De Visser R.O. et al., 2003). Це дозволяє вживати заходів впливу на фактори, що впливають на розвиток епідемічного процесу й сприяють розповсюдженню ІПСШ. Виходячи з отриманої інформації, складаються програми, формується політика, проводиться реорганізація структур у системі охорони здоров'я (Bogatireva R. et al., 1998; Бобрик А.В., 2002; Тайц Б.М. и співавт., 2000).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментами планових тем ДУ “Інститут дерматології та венерології АМН України”: ОК 07.00 “Екстрагенітальна патологія у хворих на венеричні захворювання” (№ держреєстрації 0100U001039); ОК 08.00 “Вивчення клініко-епідеміологічних особливостей сифілісу, сечостатевого хламідіозу й мікоплазмозу у хворих з порушеннями репродуктивної функції” (№держреєстрації 0100U001040); Ф 05.06 “Дослідити клініко-епідеміологічні, морфологічні аспекти трихомонадно-бактеріальної інфекції статевих шляхів та розробити систему лікувально-профілактичних заходів” (№ держреєстрації 0106U000961); а так само теми Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського МОЗ України “Розробка й впровадження принципово нових методів діагностики, лікування й профілактики деяких шкірних і венеричних хвороб” (№ держреєстрації 0100U003141).

Мета дослідження: розробити комплекс лікувальних, профілактичних й організаційних заходів для боротьби зі змішаною інфекцією, що спричинена Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis й умовно-патогенними бактеріями, на підставі вивчення особливостей їхньої епідеміології, патогенезу, клінічних проявів і соціальних наслідків.

Задачі дослідження:

1. Вивчити епідеміологію й характер клінічних проявів змішаної інфекції при зараженні хламідіями, трихомонадами й умовно-патогенними бактеріями.

2. Вивчити видовий склад і чутливість до сучасних антибіотиків умовно-патогенних бактерій, що виявляють в осіб з венеричною урогенітальною інфекцією. Показати особливості лабораторної діагностики змішаної урогенітальної інфекції.

3. Дослідити ендогенні імуномодулятори (цитокіни) і встановити їх роль в імунопатогенезі змішаної урогенітальної інфекції.

4. Визначити репродуктивні порушення й визначити рівень статевих гормонів у жінок, хворих на хламідіоз і трихомоноз при змішаному інфікуванні з умовно-патогенними бактеріями.

5. Встановити особливості соматопсихічних порушень у хворих на хламідійно-трихомонадно-бактеріальну інфекцію.

6. Вивчити статеву поведінку представників різних соціальних груп сучасного суспільства та її вплив на розповсюдження венеричних інфекцій.

7. Створити математичну модель розповсюдження в популяції й розробити економічні критерії скринінгу при венеричних інфекціях.

8. Розробити ефективні методи лікування хворих на змішану генітальну інфекцію із застосуванням нових ефективних антибіотиків і хіміопрепаратів, а також засобів, що впливають на імунітет і окремі неспецифічні фактори захисту організму від інфекції.

9. Розробити й впровадити в практичну охорону здоров'я комплекс профілактичних й організаційних заходів для боротьби зі змішаною венеричною інфекцією на центральному й регіональному рівні.

Об'єкт дослідження. Хворі на змішану урогенітальну інфекцію.

Предмет дослідження. Епідеміологія, клінічні особливості, біологічні властивості збудників, імунопатогенез, стан репродуктивної функції при хламідійній, трихомонадній інфекції в поєднанні з умовно-патогенними бактеріями. Результати діагностики, лікування і профілактики урогенітальних інфекцій з урахуванням використання математичної моделі поширення, оцінки економічних критеріїв скринінгу і характеру статевої поведінки.

Методи дослідження

§ методи епідеміологічного аналізу;

§ клінічні методи;

§ бактеріологічні методи;

§ світлова й електронна мікроскопія;

§ імунофлуоресцентний, імуноферментний аналіз;

§ полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР);

§ біохімічні й цитологічні методи;

§ імунологічні методи;

§ анкетування;

§ статистичні методи дослідження

Наукова новизна отриманих результатів. Уточнено особливості епідеміології і клінічних проявів при змішаному інфікуванні хламідіями, трихомонадами й умовно-патогенними бактеріями. Встановлено видовий склад і чутливість до сучасних антибіотиків умовно-патогенних бактерій, що виявляються в осіб з урогенітальними інфекціями. Розроблено оригінальний алгоритм лабораторної діагностики змішаної урогенітальної інфекції. Уперше показано характер зміни секреції ендогенних імуномодуляторів (цитокінів) і показано його роль у імунопатогенезі змішаної урогенітальної інфекції. Уперше встановлено особливості репродуктивних порушень і визначено рівень статевих гормонів у жінок, хворих на хламідійно-трихомонадно-бактеріальну інфекцію. Уперше охарактеризовано психосоматичні порушення при змішаних урогенітальних інфекціях. Розроблено новий ефективний метод лікування хворих на змішану урогенітальну інфекцію із застосуванням сучасних антибіотиків і хіміопрепаратів, а також засобів, що впливають на імунітет і неспецифічні фактори захисту організму від інфекції. Створено нову математичну модель поширення змішаних урогенітальних інфекцій у популяції і розроблено економічні критерії скринінгу при венеричних інфекціях. Встановлено нові тенденції у зміні статевої поведінки представників різних вікових і соціальних груп сучасного суспільства та їх вплив на поширення венеричних інфекцій. На підставі отриманих нових наукових даних розроблено оригінальний комплекс профілактичних і організаційних заходів для боротьби зі змішаною венеричною інфекцією на центральному і регіональному рівні.

Практична значимість отриманих результатів дослідження. Впровадження результатів даних досліджень дозволить істотно наблизити рішення важливої науково-медичної проблеми – поліпшення лікування й профілактики змішаних венеричних інфекцій. Розроблені алгоритми діагностики, лікування й профілактики урогенітальних інфекцій, що спричинені хламідіями, трихомонадами й умовно-патогенними бактеріями, впроваджено в роботу ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України”, Харківського обласного клінічного ШВД №1, Донецького обласного і міського ШВД, Дніпропетровського обласного ШВД, Республіканського ШВД АР Крим, Тернопільського обласного ШВД.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних даних, розроблено план досліджень, підібрано апробовані методи досліджень. Здобувачем самостійно проведено клініко-епідеміологічні та лабораторні обстеження хворих, їх лікування, обробка даних, отриманих при лабораторних дослідженнях, і результатів епідеміологічного аналізу. Наукові положення і висновки зроблено виключно автором.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Основні дані роботи повідомлені на науково-практичних конференціях, конгресах, з'їздах, які занесені до реєстру МОЗ й АМН України: “Актуальні питання дерматовенерології й косметології” (Миколаїв, 2003); “Сучасні аспекти етіопатогенезу, діагностики, клініки й лікування в дерматовенерології й косметології” (Донецьк, 2003); “Сучасні проблеми дерматовенерології й косметології” (Полтава, 2003); “Актуальні питання дерматовенерології й косметології” (Одеса, 2003); “Актуальні питання дерматовенерології й гінекології” (Тернопіль, 2003); “Діагностика, лікування й профілактика сифілісу у вагітних” (Луганськ, 2004); Всеросійська конференція дерматовенерологів “Сучасні напрямки діагностики, лікування й профілактики ІПСШ і дерматозів” (Нижній Новгород, 2004); Науково-практична конференція з міжнародною участю “Актуальні проблеми важких дерматозів й інфекцій, які передаються статевим шляхом” (Донецьк, 2004); Науково-практична конференція з міжнародним участю “Клініка й лікування шкірних і статевих захворювань із урахуванням патології шлунково-кишкового тракту” (Київ, 2004); Перший з'їзд сексологів й андрологів України (Київ, 2004); Науково-практична конференція “Актуальні проблеми шкірної й венеричної патології в дітей і підлітків” (Харків, 2004); Науково-практична конференція “Актуальні проблеми дерматовенерології й косметології” (Одеса, 2004); І з'їзд дерматовенерологів і косметологів України (Київ, 2005); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Клінічна мікробіологія й антибактеріальна терапія: проблеми й рішення” (Харків, 2005); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Шкіра й внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (Київ, 2005); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Системні дерматози й захворювання, які передаються статевим шляхом” (Київ, 2005); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Сучасні питання особливостей клініки й лікування захворювань шкіри й інфекцій, які передаються статевим шляхом” (Донецьк, 2005); Науково-практична конференція „Актуальні питання патології шкіри” (2005); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Внутріклітинні інфекції й стан здоров'я дітей у ХХІ сторіччі” (Донецьк, 2005); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Сучасні методи діагностики й лікування захворювань, які передаються переважно статевим шляхом” (Чернівці, 2005); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Дерматовенерологія в роботі сімейного лікаря” (Київ, 2006); Науково-практична конференція ”Стандарти діагностики й лікування в дерматовенерології як етап впровадження формулярної системи в медичну практику” (Херсон, 2006); Науково-практична конференція з міжнародною участю „Сучасні методи діагностики й лікування в дерматології, венерології й косметології” (Донецьк, 2006); ІІ з'їзд акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006); Науково-практична конференція „Новітні технології й лікарські препарати в дерматології й венерології” (2006); VII міждисциплінарна науково-практична конференція “Епідеміологія, імунопатогенез, діагностика лікування хламідіозу й TORCH інфекцій” (Київ, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 40 друкованих робіт: монографія – 1, статей у фахових наукових виданнях – 28 (в моноавторстві – 10), 9 тез доповідей конференцій, 1 патент України на винахід “Спосіб діагностики трихомонадної інфекції”, 1 методичні рекомендації для лікарів-дерматовенерологів “Патогенетична терапія хворих на резистентний герпес, хламідіоз та сифіліс шляхом регулювання цитокінового профілю”.

Структура та обсяг дослідження. Дисертаційна робота викладена на 397 сторінках машинописного тексту й складається зі вступу, опису матеріалів та методів дослідження, розділу власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків і списку використаної літератури, що містить 370 джерел (242 публікацій українською та російською мовою й 128 – європейськими мовами). Робота ілюстрована 33 таблицями та 32 рисунками, з них 13 займають обсяг 24 цілих сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. За період 2001–2006 рр. було проведено клініко-лабораторні дослідження загалом у 2415 хворих із запальними захворюваннями сечостатевих органів (1184 чоловіків й 1231 жінки). Зокрема, клініко-епідеміологічний аналіз хламідійної інфекції включав 1367 хворих, віком від 9 до 57 років (у середньому 23,6±2,6 року). Чоловіків – 697, жінок – 670. Тривалість захворювання становила від 2 тижнів до 6 років. Вивчення мікоплазмової інфекції здійснено у 402 хворих віком від 15 до 46 років (у середньому 22,8±3,8 року). Чоловіків було 143, жінок – 259. Тривалість захворювання становила від 1 тижня до 7 років. При вивченні трихомонадної інвазії було проаналізовано дані у 646 хворих (344 чоловіка й 302 жінки). При вивченні клініко-епідеміологічних особливостей змішаної урогенітальної інфекції проведено обстеження 438 хворих із хламідійно-трихомонадною інфекцією в поєднанні з умовно-патогенними бактеріями. Серед цієї групи було 215 чоловіків й 223 жінки. Вивчення етіології змішаної інфекції проводилося у два етапи. Перший етап включав бактеріологічні дослідження (438 хворих). Другий етап включав вивчення біологічних властивостей збудників у 121 хворого. Щоб визначити діагностичну цінність лабораторних тестів при тривалій персистенції Chlamydia trachomatis з умовно-патогенними бактеріями, було обстежено 85 пацієнтів (55 чоловіків й 30 жінок) протягом двох років. Також було обстежено 87 пацієнтів (59 чоловіків й 28 жінок), які раніше мали статевого партнера з активним урогенітальним трихомонозом. Це були особи, в яких були лабораторні маркери трихомонадної інвазії, але були відсутні об'єктивні симптоми й суб'єктивні ознаки захворювання. Незважаючи на роз'яснення про можливі наслідки відсутності лікування, хворі категорично відмовилися від прийому імідазольних препаратів й антибіотиків, але погодилися піддатися періодичному обстеженню. Вивчення особливостей імунної відповіді у хворих було проведено в два етапи за допомогою визначення рівня цитокінів (інтерлейкін (ІЛ) -1?, -4, -6, фактор некрозу пухлин-? (ФНП-?), інтерферон-гамма (ІФН-?) у сироватці й у моноцитах крові імуноферментним методом з використанням стандартного комерційного набору реактивів ТОВ “Протеїновий контур” (Росія). На першому етапі було обстежено 18 хворих на хламідіоз: 8 – з гострою формою, 10 – із хронічною формою. На другому етапі обстежено 55 пацієнтів з хламідійною і трихомонадною інфекцією з умовно-патогенними бактеріями до лікування й після лікування. Контрольною групою становили 6 донорів. Репродуктивну функцію було досліджено у 438 жінок зі змішаною урогенітальною інфекцією. Виявлено клінічні й епідеміологічні особливості хламідіозу й трихомонозу в поєднанні з умовно-патогенними бактеріями в чоловіка й жінки, що живуть у марному шлюбі (33 марні пари й 33 фертильні пари). Вивчено загальний вміст гіпофізарних гормонів (пролактин, фолікулостимулюючий (ФСГ) і лютеїнізуючий (ЛГ) гормони), гормонів яєчників (естрадіол, прогестерон) і гормону надниркових залоз кортизолу в сироватці крові у 52 жінок із хламідійно-трихомонадно-бактеріальною інфекцією й 19 здорових донорів. Аналіз психосоматичних порушень проведено у 120 хворих (59 чоловіків й 61 жінка, середній вік – 28,9 року). Для оцінки ефективності розробленої методики лікування було проведене дослідження 238 хворих на хламідійно-трихомонадно-бактеріальну інфекцію (123 чоловіка й 115 жінок). За розробленою методикою було проліковано 129 пацієнтів – 68 чоловіків й 61 жінка (основна група). Група порівняння одержала традиційне лікування (109 пацієнтів – 55 чоловіків й 54 жінки). Аналізувалися такі показники: зникнення клінічних проявів у хворих з активною формою захворювання і санація організму від T., C. та інших патогенних бактерій; відсоток токсично-алергійних реакцій, лабораторні маркери гепатотоксичності. У групу щодо вивчення статевої поведінки шляхом анонімного анкетування було включено 1050 жителів АР Крим (526 чоловіків й 524 жінки), що належали до різних вікових і соціальних груп. Лабораторна діагностика хламідіозу проводилася за допомогою цитологічної діагностики препаратів, які забарвлені у реакції прямої імунофлуоресценції (ПІФ), а також імуноферментного аналізу (ІФА) і ПЛР. Використовувалися діагностичні системи: “Хламоноскрин” (“Ніармедик”, Росія), “Chlamydia DFA” (“Санофі Діагностик Пастер”, Франція), “Chlamydia Microplate EIA” (“Санофі Діагностик Пастер”, Франція). Матеріалом для дослідження слугували зішкряби слизових оболонок сечостатевих органів, центрифугати першої порції ранкової сечі, сироватка крові (для дослідження на специфічні Ig G та Ig антитіла). Для ПЛР діагностики використали тест-систему “Амплі Сенс” (НДІ епідеміології МЗ РФ, Москва, Росія). Діагностика трихомонозу здійснювалася за допомогою мікроскопії й культурального дослідження, виявлення антитіл за допомогою ІФА, а також ПЛР. Застосовувалися середовище СКДС і тест IN Pouch (Biomed Diagnostics, Inc. США). Використано діагностичні тест-системи для ПЛР, розроблені фірмою “ЛАГІС” і ЗАТ “ВСМ” (Росія), і тест-системи для ІФА (фірма “Вектор-Бест”, Росія). Культуральна діагностика U. urealyticum здійснювалася за допомогою рідкого живильного середовища на основі плацентарного бульйону зі збагаченими добавками, з подальшим пересіванням на агарове диференціальне середовище. Для культивування M. hominis застосовували тверде й рідке живильне середовище на основі агару й бульйону РРLО. Дослідження проводили згідно “Уніфікації лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом”, 2000 (Мавров І.І. і співавт., 2002). Культуральні дослідження для оцінки умовно-патогенних мікроорганізмів проводили згідно наказу МОЗ № 535 „Про уніфікацію мікробіологічних (бактеріологічних) методів дослідження, застосовуваних у клініко-діагностичних лабораторіях лікувально-профілактичних установ”. Мікроорганізми ідентифікували згідно 9-му виданню Визначника бактерій Берджи (1997). Для електронно-мікроскопічного дослідження зрізи переглядали на мікроскопі МБР-3, з цифровою відеокамерою Panasonic WV-CP 470. Розрахункову й статистичну обробку результатів дослідження проведено з використанням програм Access 2000, Excel 2000 й SPSS-PC, 11-та версія.

Результати власних досліджень та їх обговорення.

Епідеміологія й клінічні прояви хламідійної, трихомонадної і мікоплазмової інфекції в сполученні з умовно-патогенними бактеріями. При хламідіозі спостерігаються багатоосередкові ураження статевих органів з різноманітною симптоматикою; в 15,9±1,4% чоловіків й 26,1±1,7% жінок хламідійна інфекція перебігала безсимптомно; в (42,9±1,8%) хламідійна інфекція поєднувалась з бактеріальними збудниками. Статистичні дані захворюваності дещо нижчі, ніж рівні виявлення цієї інфекції у наших дослідженнях (частота мікоплазмозу в чоловіків становила 21,6±2,4%, у жінок – 24,6±2,7%); у 72,0±3,8% чоловіків і 45,6±3,1% жінок мікоплазмова інфекція статевих органів перебігає безсимптомно; у 28,0±3,8% чоловіків і 54,4±3,1% жінок спостерігаються запальні ураження статевих органів з різноманітною симптоматикою й формою прояву захворювання по тривалості; більш ніж у половини хворих (61,7±2,4%) генітальний мікоплазмоз поєднувався з бактеріальними збудниками. Трихомонадна інвазія – найпоширеніше захворювання з ІПСШ (рис. 1). Відзначено, що в 58,4±2,7% чоловіків й в 18,5±2,2% жінок трихомоноз перебігає безсимптомно; у 41,6±2,7% чоловіків і 81,5±2,2% жінок спостерігаються запальні ураження статевих органів; у більшості хворих (77,9±1,6%) урогенітальний трихомоноз поєднується із супутньою бактеріальною флорою. Змішана урогенітальна інфекція спостерігається переважно в осіб 20–35 років. Причому у віці до 20 років переважають жінки (60,0±6,3%), а серед хворих старше 35 років – чоловіки (71,1±4,6); змішана інфекція поширена серед креативної частини населення. За соціальним складом службовці склали 42,0±3,4%, робітники - 37,7±3,3%, учні й студенти - 20,3±2,7%. В 88,1±1,5% випадків при змішаній інфекції має місце активний клінічний процес (83,3±2,8% чоловіків й 92,8±1,9% жінок). Серед суб'єктивних скарг переважали виділення (76,5±2,0%), біль (69,4±2,2%), сверблячка (17,6±1,8%), печіння (43,2±2,4%), ураження суглобів (4,3±1,0%) хворих. Більш ніж у 70% випадків спостерігаються висхідні запальні процеси в сечостатевій сфері – простатит (59,1±3,4%), орхоепідидиміт (17,2±2,6%), аднексит (61,0±3,3%), цистит (47,5±3,3%), вторинна дисменорея (20,6±2,7 %); в анамнезі – безуспішне лікування із приводу запальних захворювань сечостатевого тракту в 58,4±2,4% (жінок – 60,5±3,3%; чоловіків – 56,3±3,4%).

Етіологія змішаної урогенітальної інфекції представлена в таблиці 1. Було виділено 627 штамів умовно-патогенних мікроорганізмів у монокультурі (у середньому 1,4 штаму на хворого). При цьому в чоловіків виділено 242 штами (у середньому 1,6 штаму на хворого) і 285 штамів у жінок (у середньому 1,3 штаму на хвору) (табл. ). Найчастіше у хворих виділялися стафілококи (35,4%). З них більшість ідентифікувалися як коагулазонегативні (S. – 42,4%, S. – 40,3 %). S. aureus склав 7,9 % виділених стафілококів, а інші види стафілококів (S. haemolyticus, S.S. capitis, S. cohnii) склали 9,4 % від усіх 222 штамів стафілокока. Серед грамнегативних мікроорганізмів сімейства Enterobacteriaceae найбільша питома вага припадала на Proteus vulgaris і Proteus mirabilis – 39,6%, E. aerogenes – 20,83%. Бактерії роду Serratia зустрічалися в 13,2%, E. cloacae – в 11,3%, Citrobacter – в 6,6%, Hafnia – 4,3, Klebsiella – 2,3, E. coli – 1,9 % обстежених. P. була представлена у 5,7 %. Крім того, від 207 хворих (47,3%) були виділені асоціації двох мікроорганізмів. Встановлено, що 50–65% штамів стафілококів стійкі до пеніцилінів, макролідів, хлорамфеніколу. Більше половини штамів були стійкі до тетрациклінів. Висока чутливість стафілокока спостерігалася до фторхінолонів, аміноглікозидів і цефалоспоринів. Відносно аміноглікозидів отримано такі дані: до гентаміцину були стійкими 11,9%, 13,2% й 8,8% відповідно. До канаміцину проявляли чутливість 92% виділених штамів стафілокока. До тетрацикліну стійкість проявлялася у 49,6% штамів сапрофітного, 40,7% епідермального й 44,0% золотавого, до доксицикліну – 43,8% сапрофітного й 9,2золотавого стафілокока. До офлоксацину були чутливі всі штами, а до ципрофлоксацину показали резистентність 4,618,3і 4,6штамів сапрофітного, епідермального й золотавого стафілокока відповідно. Майже половина штамів коринебактерій були стійкі до хлорамфеніколу (55,1 %), 52,2 % – до тетрацикліну, біля третини – до макролідів (36,7З 61,9 % штамів, чутливих до пеніцилінів, 74 % були чутливі до ампіциліну й 47 % – до оксациліну. До цефотаксиму визначалася чутливість у 78 % випадків, а до цефтріаксону – в 65 %. До гентаміцину мали чутливість 66 % виділених штамів, до тетрацикліну – 42 %, до доксицикліну – 62,3Чутливість коринебактерій до офлоксацину (81,1і ципрофлоксацину (84,3 %) не відрізнялася від середньої по даній групі антибіотиків. Мікоплазми мали абсолютну стійкість до пеніцилінів і цефалоспоринів і досить високу чутливість до тетрациклінів, макролідів і фторхінолонів (75–90%). У той же час 31штамів були помірно чутливі до гентаміцину, 28% – до ципрофлоксацину. Мікроорганізми сімейства Enterobacteriaceae мали високу чутливість до фторхінолонів (77,7%), у т.ч. у 100 % до офлоксацину, і аміноглікозидів (63у т.ч. до гентаміцину – 76%. Стійкість до препаратів пеніцилінового ряду мали більше половини штамів даного сімейства (74,5%), у тому числі в 96 % – до оксациліну. Представники даного сімейства були найстійкішими до макролідів (3,8 %).

Рис. . Захворюваність у чоловіків і жінок на урогенітальні ІПСШ в АР Крим (на 100 тис. населення).

Таблиця 1

Частота виділення монокультур мікроорганізмів від хворих на хламідійно-трихомонадну інфекцію

Роди мікроорганізмів | Усього, n = 438 | Чоловіки, n = 215 | Жінки, n = 223

Кількість | % | Кількість | % | Кількість | %

Staphylococcus | 222 | 35,4±1,9 | 145 | 42,4±2,7 | 77 | 27,0±2,6

Corynebacterium | 107 | 17,1±1,5 | 39 | 11,4±1,7 | 68 | 23,9±2,5

Mycoplasma | 88 | 14,0±1,4 | 22 | 6,4±1,3 | 66 | 23,2±2,5

Enterobacter | 72 | 11,5±1,3 | 51 | 14,9±1,9 | 21 | 7,4±1,5

Streptococcus | 51 | 8,1±1,1 | 36 | 10,5±1,7 | 15 | 5,3±1,3

Pseudomonas | 36 | 5,7±0,9 | 23 | 6,7±1,4 | 13 | 4,6±1,2

Candida | 27 | 4,3±0,8 | 8 | 2,3±0,8 | 19 | 6,7±1,5

Enterococcus | 24 | 3,8±0,8 | 18 | 5,3±1,2 | 6 | 2,1±0,9

Усього | 627 | 100,0 | 342 | 100,0 | 285 | 100,0

Додатково було досліджено біологічні властивості умовно-патогенних збудників у 121 хворого після лікування трихомонозу й хламідіозу, а також визначення їх чутливості до антибактеріальних препаратів. У 36 (31,8пацієнтів виявлені асоціації 2–3 мікроорганізмів, зокрема, епідермальних стафілококів з N., ентерококами, протеями, дріжджоподібними грибами, мікоплазмами. Відзначено також асоціації сапрофітних стафілококів з ентерококами, N., дріжджами, ешерихіями, мікоплазмами. У 10 (8,3хворих на посттрихомонадний і постхламідійний уретрит із сечівника отримано атипові мікроорганізми. При електронно-мікроскопічному вивченні в них не виявлено порушення ригідної клітинної стінки, тому такі мікроби не були віднесені до L-форм бактерій (рис. ). На відміну від хворих, мікрофлора уретри 111 здорових донорів представлена меншою кількістю видів мікроорганізмів у асоціаціях. В одиничних випадках було виявлено монокультуру стафілококів, ешерихій, ентерококів, дріжджоподібних грибів. Мікроорганізми, що виділені із сечівника здорових чоловіків, були чутливі до джозаміцину, гатифлоксацину, моксифлоксацину, кларитроміцину, тобто до антибіотиків, які порівняно недавно почали застосовувати в лікувальній практиці. Вони були також чутливі до рифампіцину, гентаміцину, і часто мало чутливі до доксицикліну й цефтріаксону, які широко застосовуються для лікування захворювань сечостатевих органів.

Особливості лабораторної діагностики змішаної урогенітальної інфекції. У результаті обстеження 85 партнерів хворих на хламідіоз без клінічних ознак була дискордантність лабораторних тестів протягом двох років спостереження. При виявленні хворих найбільш чутливим і специфічним (88–100%) був метод виявлення ДНК хламідій за допомогою ПЛР. Протягом періоду спостережень чутливість методу практично не зменшилася. Виявлення антигену за допомогою методу ПІФ й ІФА показало чутливість 35–82% з поступовим зменшенням чутливості в процесі спостережень. Виявлення специфічних антитіл у сироватці крові в діагностичних титрах мало чутливість 71–24% і було піддано більшим коливанням порівняно з виявленням ДНК й антигену C. trachomatis. Були обстежені також 87 пацієнтів (59 чоловіків й 28 жінок) протягом двох років, що мали статевого партнера з активним генітальним трихомонозом. У цих хворих була дискордантність результатів культурального дослідження й лабораторних тестів, що ґрунтуються на виявленні Igантитіл до трихомонад. Що стосується результатів культурального дослідження й виявлення нуклеїнових кислот хламідій, то вони практично збіглися. При виявленні хворих на трихомоноз найбільш чутливим і специфічним (93–99%) був метод виявлення ДНК трихомонад за допомогою ПЛР. При вивченні культури трихомонад, що виділені від хворих з трихомонадно-бактеріальною інфекцією, відзначено певні морфологічні особливості. Переважали дрібні кулясті джгутикові форми трихомонад (рис. ).

Рис. . Електронна мікроскопія атипових форм Neisseria catarrhalis, виділена з уретри хворого на хронічний уретрит, простатит після лікування трихомонозу й хламідіозу. Клітинна стінка тришарова. Ядерна речовина займає всю клітину. Зб. х 60000

Рис. 3. Дрібна джгутикова (куляста) форма Trichomonas vaginalis, виділена в пацієнтки зі свіжою інфекцією в поєднанні з умовно-патогенними бактеріями з піхви. Видно наявність аксостилю й джгутиків. Фарбування за Романовським-Гімзою (Зб. 1200).

Особливості імунопатогенезу хламідійної і змішаної урогенітальної інфекції. Отримані результати відбивають зміни імунітету, які відрізняються залежно від моноінфекції (інфікування одним збудником) і змішаної інфекції (інфікування двома й більше збудниками) (рис. 4). Рівень прозапальних цитокінів ІЛ-1?, ІЛ-4 і ФНП-? значно підвищений у хворих на хламідіоз. Причому у хворих на змішану інфекцію (хламідії + трихомонади + умовно-патогенні бактерії) рівні вищевказаних цитокінів вищі, ніж у хворих на моноінфекцію в 3–6 разів. Це свідчить про підвищений рівень антигенного подразнення й про перехід захисно-компенсаторної запальної реакції в патологічну з більшою ймовірністю ушкодження тканин.

Рис. . Рівень (пкг/мл) цитокінів (ІЛ-1?, ІЛ-4, ІЛ-6, ФНП-?) і ІФН-? у сироватці крові хворих на трихомоноз (I), хламідіоз (II), змішану трихомонадно-хламідійну (III) і змішану трихомонадно-хламідійно-бактеріальну інфекцією (IV) у порівнянні з контрольною групою донорів (V).

Що стосується ІФН-, то його концентрація достовірно знижена порівняно з донорами й хворими на моноінфекцію, що вказує на виснаження захисно-компенсаторних реакцій у відповідь на множинне інфікування урогенітального тракту. При змішаній інфекції, що характеризується високим рівнем ІЛ-1? і ІЛ-4, помітно їх зниження в результаті лікування антибіотиками в комплексі з індуктором інтерферонів циклофероном (рис. 5). ІЛ-1? знижувався в 1,8 разу (р ,018), а ІЛ-4 – в 3,4 разу (р = 0,00012). Вміст ІЛ-6 практично не змінювався, а рівень ФНП-? навіть незначно підвищувався (в 1,2 разу; р = 0,078). Це може вказувати на зникнення гострого компонента запалення, але збереження хронічного.

Рис. . Рівень (пкг/мл) деяких цитокінів у сироватці крові хворих на змішану хламідійно-трихомонадну інфекцію в поєднанні з умовно-патогенними бактеріями до й після лікування антибіотиками й циклофероном.

Репродуктивні порушення при змішаній урогенітальній інфекції. При обстеженні 215 чоловіків до лікування встановлено, що патоспермія мала місце в 71 хворого, що склало 33,0±3,2% від даної групи хворих. Спостерігалося зниження кислотності й збільшення в'язкості еякуляту. Рухливість сперматозоонів знижувалася в 17,2±2,6% хворих. Зменшення кількості статевих клітин у еякуляті спостерігалося у 8,8±1,9%, збільшення патологічних форм сперматозоонів – у 7,0±1,7% хворих. Статеві розлади виявлено у 26,0±3,0%. Найчастіше зустрічалася прискорена еякуляція – у 12,1±2,2% випадків, що супроводжувалася невротичними проявами. Ураження ерекційної складової копулятивного циклу спостерігалося рідше – у 8,8±1,9%. Лібідо непохитно знизилося в 5,1±1,5%. При вивченні дітородної спроможності у 223 жінок безплідність мала місце у 22,9±2,8% хворих, а невиношення вагітності – в 17,0±2,5%. Таким чином, репродуктивні порушення спостерігались у 39,9±3,3% жінок. Дані, що отримані при вивченні статевої функції жінок, показали наявність сексуальних розладів у 68,2±3,1% хворих. Найхарактернішими були біль при статевому акті, зниження лібідо, гіпооргазмія й невротичні симптоми. Лібідо в жінок при змішаній інфекції знижувалося в 53,8±3,3% випадків. Серед обстежених жінок гіпо- і аноргазмія зустрічалися в 35,9±3,2%. Непрохідність маткових труб – у 36,4±8,4%. Розлади овуляторного циклу – у 33,3±8,2%. Ізольований чоловічий фактор безплідності у шлюбі мав місце у 24,2±7,5%. У 6,1±4,2% безплідних пар було одночасно кілька порушень, кожне з яких могло призвести до безплідності. Для жінок з безплідністю був характерний більш ранній початок статевого життя. Пацієнтки з безплідністю частіше застосовували внутрішньоматкові спіралі для запобігання від вагітності в анамнезі. Між використанням унутрішньоматкових спіралей і розвитком безплідності в жінок був кореляційний зв'язок (r ,22; p < 0,05). Жінки з безплідністю частіше лікувалися із приводу “неспецифічних” запальних захворювань матки й придатків. У жінок мала місце кореляційна залежність між запальними захворюваннями геніталій в анамнезі й безплідністю (r = 0,47; p < 0,001). Середня тривалість захворювання до встановлення його етіології в жінок з безплідністю була більшою, ніж у жінок зі збереженою репродуктивною функцією (відповідно 4,3 і 2,1 року; р 0,01). У безплідних пар зі змішаною інфекцією в чоловіків суб'єктивні прояви захворювання спостерігалися у 2,2 разу рідше, ніж у чоловіків фертильних жінок (відповідно 66,7% й 30,3%; t ,8; p < 0,001). При дослідженні рівня статевих гормонів у 9,6 % хворих жінок встановлено збільшення пролактину до 658,0±76,2 мОД/л у фолікулінову фазу й до 678,2±22,3 мОД/л у лютеїнову фазу. У 32,7виявлено зниження рівня гормонів яєчників (прогестерону, естрадіолу) на фоні хронічного перебігу змішаної інфекції до початку лікування (прогестерон у лютеїнову фазу – 4,6±0,3 нмоль/л, прогестерон у фолікулінову фазу – 2,7±0,3 нмоль/л, естрадіол у лютеїнову фазу – 0,3±0,02 нмоль/л, естрадіол у фолікулінову фазу – 0,4±0,1 нмоль/л). У 19,2 % пацієнток виявлено зниження вмісту кортизолу (у фолікулінову фазу – 202,9±1,5 нмоль/л, у лютеїнову – 205,3±1,2 нмоль/л) (табл. 2).

Психосоматичні порушення у хворих на хламідійно-трихомонадно-бактеріальну інфекцію. При клініко-психопатологічному обстеженні 120 хворих зміни були зафіксовані в 78 (65,0±4,4 %) пацієнтів. Було виділено такі синдроми: астенічний у 31 (25,8±4,0 %), агрипнічний у 2 (1,7±1,2 %), астено-депресивний у 18 (15,0±3,3 %), тривожно-депресивний у 15 (12,5±3,0 %), тривожно-фобічний у 6 (5,0±2,0 %), іпохондричний у 6 (5,0±2,0 %) хворих. Психічні розлади при запальних захворюваннях органів статевої системи формувалися за механізмом психогеній через особливу значимість для особистості цих хвороб. Переживання посилювалося психосоціальними чинниками – неблагополучними міжособистісними відносинами з дружиною (чоловіком) або сексуальним партнером. Практично в усіх таких хворих був у минулому трихомоноз, гонорея або хламідіоз і страх венеричного захворювання після випадкового статевого зв'язку. У чоловіків виявлялися емоційна слабкість, нестійкість настрою, підвищена психічна й фізична стомлюваність, порушення сну, вегето-судинні дистонії. У виражених випадках мали місце коїтофобія (страх статевого акту), погіршення пам'яті, психалгії. При цьому в 20–30хворих спостерігалися сексуальні розлади – прискорена еякуляція, погіршення адекватних ерекцій при збереженні спонтанних ерекцій, зниження лібідо й блідий оргазм. У жінок спостерігалася психогенна цисталгія. Клінічна картина – прискорене сечовипускання, тупий біль у попереково-крижовій і надлобковій зоні, постійне нездужання й підвищена стомлюваність. Психогенії часто збільшувалися розвитком дезадаптації шлюбних відносин. Перші спроби статевої близькості після лікування мали для подружжя хвилюючий характер, а нерідко набували відтінку якогось випробування для чоловіка й жінки. Пацієнти сприймали будь-яку “невдачу” як доказ безуспішності лікування, зневірялися у видужанні. Це патологічне “порочне коло” містило в собі запалення геніталій, психічні порушення, сімейну (у тому числі сексуальну) дисгармонію. Характерно, що при наявності запальних і психічних відхилень в одного з подружжя, подібні ж порушення, як правило, “індукувалися” також в іншого.

Таблиця 2

Гормональні порушення в 52 жінок зі змішаною хламідійно-трихомонадно-бактеріальною інфекцією

ГРУПИ | Фолікулінова фаза (6-10 день циклу)* | Лютеїнізуюча фаза (16-21 день циклу)

Пролак-тин,
мОД/л | Про-гесте-рон,
нмоль/л | Естра-діол,
нмоль/л | Корти-зол,
нмоль/л | ФСГ,
мОД/л | ЛГ,
мОД/л | Пролак-тин,
мОД/л | Про-гесте-рон,
нмоль/л | Естра-діол,
нмоль/л | Корти-зол,
нмоль/л | ФСГ,
мОД/л | ЛГ,
мОД/л

Фізіологічні межі норми | 40–470 | < 5 | < 0,5 | 215–665 | 2,7–10,5 | 1,3–19 | 40–470 | 6–45 | 0,2–0,8 | 215–665 | 1,7–6,5 | 1,8–22,0

Контрольна група (донори)

n = 19 | 311,6

±39,3 | 2,8

±0,8 | 0,41

±0,02 | 418,0

±43,4 | 6,3

±1,4 | 7,7

±1,5 | 294,6

±39,1 | 27,4

±7,3 | 0,38

±0,1 | 382,2

±44,8 | 4,0

±0,6 | 10,4

±1,1

Основна група

n = 52 | 344,2

±18,9 | 2,1

±0,4 | 0,30

±0,02 | 206,0

±22,6 | 3,8

±0,4 | 6,2

±0,7 | 354,2

±18,9 | 5,9

±0,4 | 0,24

±0,02 | 236,0

±22,6 | 3,1

±0,2 | 8,5

±1,5

I – c підвищеним рівнем пролактину (до лікування)

n = 5 | 658,0

±76,2 | 4,0

±0,7 | 0,2

±0,01 | 376,0

±93,7 | 2,6

±0,1 | 8,3

±1,7 | 678,2

±22,3 | 5,9

±0,4 | 0,25

±0,01 | 370,0

±25,0 | 7,0

±0,1 | 9,2

±1,2

I – з підвищеним рівнем пролактину (після лікування)

n = 5 | 303,3

±3,3 | 4,6

±2,2 | 0,3

±0,02 | 378,2

±90,2 | 3,2

±0,03 | 7,4

±3,7 | 325,0

±3,6 | 7,6

±2,7 | 0,3

±0,02 | 367,0

±22,3 | 6,5

±1,1 | 10,2

±2,1

II - зі зниженим рівнем прогестерону (до лікування)

n = 17 | 346,7

±20,5 | 2,7

±0,3 | 0,4

±0,1 | 265,3

±25,1 | 3,5

±0,5 | 7,5

±0,7 | 360,2

±18,5 | 4,6

±0,3 | 0,3

±0,02 | 269,3

±20,1 | 3,1

±0,5 | 10,8

±0,1

II - зі зниженим рівнем прогестерону (після лікування)

n = 17 | 344,2

±19,5 | 3,4

±0,5 | 0,45

±0,1 | 268,3

±22,6 | 3,8

±0,5 | 10,2

±1,2 | 342,7

±22,6 | 20,2

±1,2 | 0,65

±0,1 | 326,2

±22,4 | 4,2

±1,2 | 11,5

±1,4

III - зі зниженим рівнем кортизолу(до лікування)

n = 10 | 344,2

±20,3 | 3,2

±1,0 | 0,2

±0,01 | 202,9

±1,5 | 4,7

±1,1 | 5,3

±1,2 | 346,5

±22,5 | 6,7

±1,2 | 0,35

±0,02 | 205,3

±1,2 | 4,5

±1,2 | 6,7

±1,0

III - зі зниженим рівнем кортизолу(після лікування)

n = 10 | 317,3

±22,8 | 4,1

±2,2 | 0,25

±0,01 | 321,7

±20,3 | 3,6

±2,5 | 7,2

±3,6 | 342,7

±20,6 | 7,8

±1,1 | 0,40

±0,01 | 267,6

±2,4 | 6,3

±1,1 | 7,8

±2,4

Примітка. * – При менструальному циклі 28 діб

Лікування хворих на хламідійно-трихомонадно-бактеріальну інфекцію. Була розроблена така методика лікування: орнідазол призначався протягом 10 днів по 0,5 г три рази на день внутрішньовенно (при масі тіла меншій 55 кг добова доза орнідазолу була 1,0 г). Через два дні після закінчення орнідазолу моксифлоксацин призначався протягом 10 днів по 400 мг один раз на день. Через два дні після закінчення моксифлоксацину призначався азитроміцин протягом 3 днів з перервою – 1-й день 1000 мг в один прийом, потім два прийоми по 500 мг (один раз на два дні), циклоферон призначався внутрішньом’язово за стандартною методикою: 2 мл (250 мг) – один раз на добу внутрішньом’язово на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 19-й день курсу лікування. Одночасно призначався лінімент циклоферону у вигляді щоденних інстиляцій в уретру й піхву за стандартною методикою. Для профілактики розвитку вторинного кандидозу, дисбактеріозу й підтримки вітамінного балансу призначалися: натаміцин по 1 таблетці 4 рази на добу; (при наявності клінічних проявів генітального кандидозу – по одній свічці на ніч, а чоловікам – 2% крем) і лактовіт-форте (по 1 капсулі два рази на день). Курс лікування – 10 днів, починаючи з 10-го дня лікування. Додатково до етіотропної терапії призначався гепатопротектор глутаргін по 0,5 – 0,75 г у таблетках 3 рази на день протягом 20 днів. Прийом препарату починався з початком етіотропної терапії. З метою поліпшення проникнення препаратів у зону запалення пацієнтам призначалася фізіотерапія. За показниками в кожному конкретному випадку проводилися: фонофорез