МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л. ШУПИКА

ЧЕРНОВА ГАННА ВІКТОРІВНА

УДК:618.5-089.888.61+16-002.3

ПРОФІЛАКТИКА АНОМАЛІЙ ПОЛОГОВОЇ ДІЯЛЬНОСТІ

У ЖІНОК З ІНТРААМНІАЛЬНИМ ІНФІКУВАННЯМ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти іменіП.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Романенко Тамара Григорівна,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика
МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини,

кафедра акушерства та гінекології, завідувач кафедри

доктор медичних наук, професор

Товстановська Валентина Олександрівна,

Національний медичний університет імені О.О.Богомольця МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології № 

Провідна установа Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 

Захист відбудеться “14” червня 2007 року о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “07” травня 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор В.П.Сільченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх десяти років аномалії пологової діяльності (АПД) залишаються важливою проблемою. Порушення скорочувальної діяльності матки при пологах досягає 16-33% спричиняє близько 30% від усіх ускладнень (В. И. Грищенко и соавт., 2000).

Багато наукових колективів в Україні та за кордоном працюють у цьому напрямку, але ефект запропонованих лікувально-профілактичних заходів залишається недостатньо високим. Це можна пояснити складністю патогенезу порушення скорочувальної функції матки, особливо на фоні плацентарної недостатності (ПН) та інтраамніального інфікування (В. В. Абрамченко, 2001;
P. Bistoletti, B. Gredier, G. Gersner, 1998).

Не зважаючи на значну кількість наукових публікацій, присвячених проблемі інтраамніальної інфекції (А. Я. Сенчук, З. М. Дубосарская, 2005; В. Е. Радзинский, М. Б. Чистякова, 1992; Л. М. Трубіна та співавт., 1997), у доступній нам літературі ми не зустріли робіт, присвячених взаємозв’язку цих двох проблем сучасного акушерства, а також інформації про специфічні лікувально-профілактичні заходи щодо зниження частоти АПД у жінок з інтраамніальним інфікуванням.

На наш погляд, вирішення цієї актуальної проблеми дозволить значно поліпшити наслідки розродження у групі високого акушерського і перинатального ризику.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконане наукове дослідження є фрагментом наукової роботи кафедри акушерства, гінекології та перинатології Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика „Прогнозування, профілактика, лікування і реабілітація порушень репродуктивної функції жінок на сучасному етапі” № державної реєстрації: 0101U007154.

Мета та задачі дослідження. Метою дослідження стало зниження частоти АПД у жінок з інтраамніальним інфікуванням шляхом удосконалення методики допологової підготовки та програмованого розродження на підставі вивчення особливостей клінічного перебігу вагітності, пологів, стану плода та наслідків розродження.

Для реалізації мети поставлені наступні задачі:

1. Вивчити частоту та структуру АПД у жінок з інтраамніальним інфікуванням.

2. Вивчити клінічний перебіг вагітності і пологів, перинатальні наслідки розродження, стан плода і новонародженого, перебіг пуерперального періоду у жінок з АПД на фоні інтраамніального інфікування.

3. Установити взаємозв’язок між ехографічними, мікробіологічними даними, функціональним станом плацентарного комплексу, характером скорочувальної діяльності матки, наслідками розродження у жінок з АПД на фоні інтраамніального інфікування.

4. Удосконалити методику допологової підготовки у жінок з інтраамніальним інфікуванням на основі системного та місцевого використання антигомотоксичних препаратів (АГТП).

5. Розробити та впровадити практичні рекомендації, спрямовані на зниження частоти АПД, перинатальної патології у жінок з інтраамніальним інфікуванням на основі удосконалення методики програмованого розродження.

Обєкт дослідження – пологова діяльність у жінок з внутрішньоутробним інфікуванням.

Предмет дослідження – клінічний перебіг вагітності і пологів, стан мікробіоценозу статевих шляхів, функціональний стан плацентарного комплексу, параметри маткової активності, функціональний стан плода і новонародженого.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, доплерометричні, ендокринологічні, мікробіологічні, вірусологічні, морфологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше вивчені частота та структура АПД у жінок з інтраамніальним інфікуванням. Встановлений взаємозв’язок між клінічними, мікробіологічними, ехографічними, кардіотокографічними, морфологічними показниками у жінок з АПД на фоні інтраамніального інфікування. Визначена роль корекції мікробіоценозу статевих шляхів і порушень у системі „мати-плацента-плід” для профілактики АПД та поліпшення показників розродження у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням.

Усе вище зазначене дозволило розширити існуючі дані про патогенез порушень скорочувальної активності матки та науково обґрунтувати удосконалення загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Установлені фактори ризику розвитку АПД у жінок з інтраамніальним інфікуванням.

Показано значення порушень мікробіоценозу статевих шляхів і ПН в генезі пологів.

Удосконалена методика допологової підготовки у жінок з інтраамніальним інфікуванням на основі системного та місцевого використання АГТП вібурколу та коензиму композитуму.

Розроблені та впроваджені практичні рекомендації, спрямовані на зниження частоти АПД та перинатальної патології у жінок з інтраамніальним інфікуванням.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є результатом творчої роботи. Автором проведено аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури, обґрунтовано мету та задачі дослідження, визначена методологія щодо формування груп пацієнток та їх спостереження. Автором особисто виконано підбір пацієнток. Проведено клініко-лабораторне та функціональне обстеження і лікування 208 вагітних жінок, 158 з котрих були з внутрішньоутробним інфікуванням. Самостійно виконувались забір і підготовка біологічного матеріалу. Описані та проаналізовані результати дослідження, проведена математична та статистична обробка отриманих даних. Розроблені практичні рекомендації щодо зниження частоти АПД у жінок із внутрішньоутробним інфікуванням, які впроваджені у практику роботи пологового відділення лікарні Дніпровського району м. Херсона. Планування і проведення всіх досліджень виконано за період з 2001 до 2005 року.

Апробація результатів роботи. Основні положення та висновки дисертаційної роботи були повідомлені та обговорені на науково-практичних конференціях: “Актуальні питання репродуктивного здоров’я жінок” (Київ, 2002), “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002),”Асоціації репродукції людини та ембріології” (Київ, 2003), на Пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (Миколаїв, 2002), на засіданнях Київської обласної асоціації акушерів-гінекологів України (2003, 2004, 2005), на XII з’їзді акушерів-гінекологів України (Донецьк, 2006) та на засіданні проблемної комісії “Акушерство та гінекологія” Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (березень 2006).

Публікації. За темою кандидатської дисертації опубліковано 6 наукових робіт, 4 з яких – у часописах та збірниках, затверджених ВАК України.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 149 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, їх обговорення, висновків, списку 229 використаних джерел (167 вітчизняних та російськомовних,
62 – зарубіжних). Робота ілюстрована 27 таблицями та 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Відповідно до поставленої мети і задач нами обстежені 208 пацієнток, із них 158 –
з внутрішньоутробним інфікуванням, котрі були розділені на три групи: І група – 105 жінок з інтраамніальним інфікуванням, які отримали загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи; ІІ група – 53 жінки з інтраамніальним інфікуванням, які отримали запропоновану нами методику. Контрольну групу склали 50 жінок без акушерської і соматичної патології, первородящих, розроджених своєчасно через природні пологові шляхи.

Згідно з останніми рекомендаціями (Є. К. Айламазян, ) діагноз інтраамніального інфікування встановлювали на підставі клінічних, ехографічних і мікробіологічних ознак. До клінічних відносили наявність загострення хронічних запальних захворювань сечостатевої системи, гіпертермію неясного генезу, репродуктивні втрати інфекційного генезу в анамнезі тощо. До ехографічних – затримку розвитку плода за асиметричним варіантом, мало- і багатоводдя та інші. До мікробіологічних – рецидиви або гострі форми TORCH-інфекції, високий рівень мікробного обсіменіння статевих шляхів тощо.

Змістом традиційних лікувально-профілактичних заходів є використання допологової підготовки зі створенням вітаміно-глюкозо-кальцієвого фону, застосуванням антиагрегантів, антигіпоксантів, антибактеріальних препаратів за показаннями.

Суть запропонованої методики профілактики АПД полягає в тому, що вагітним жінкам з інтраамніальним інфікуванням для забезпечення повноцінного формування та функціонування плацентарного комплексу застосовувались АГТП: коензим композитум (розчин для ін’єкцій по 2,2 мл.) і вібуркол (супозиторії
по 1,1 г.). Коензим композитум – в нашій методиці використовується для корекції порушень у плацентарному комплексі. У цілому цей препарат має метаболічну, антиоксидантну, дезинтоксікаційну дію та активно регулює обмін вітамінів. Вібуркол – використовується для корекції мікробіоценозу пологових шляхів, діє як дезинтоксикаційний, седативний, знеболювальний, спазмолітичний засіб, запобігає небажаним рефлекторним реакціям під час пологів.

Нами розроблена наступна схема.

1. Рання профілактика: має три курси лікування (16-18, 24-26,
30-32 тиж. вагітності) в амбулаторних умовах або в умовах денного стаціонару у жінок з групи високого ризику до розвитку АПД та формування ПН на фоні інтраамніального інфікування. Терміни було обрано з урахуванням особливостей ембріон- і плацентогенезу, етапів формування плацентарного комплексу та загальноприйнятих критичних періодів гестації.

Коензим-композитум, в/м, 2,2 мл (1 ампула), через день, № .

Вібуркол, інтравагінально, по 1 свічці, на ніч, № .

2. Допологова підготовка, починаючи з 38 тиж. вагітності:

Коензим-композитум, в/м, 2,2 мл (1 ампула), через день, № .

Вібуркол, інтравагінально, по 1 свічці, на ніч, № .

3. У разі появи несправжніх переймів:

Вібуркол по 1 свічці, до зникнення болю або початку пологової діяльності, кожні 1-3 години.

4. Розродження та знеболювання пологів:

При патологічному прелімінарному періоді та першому періоді пологів:

Коензим-композитум, в/м або в/в, 2,2 мл. (1 ампула), кожні 3-4 години,
№ .

5. У першому періоді пологів:

Вібуркол, ректально або інтравагінально/ інтрацервікально (вводить лікар під час огляду) по 1 свічці, кожні 1-3 години.

6. Під час дискоординованої пологової діяльності (ДПД):

Вібуркол, ректально або інтравагінально, по 1 свічці, кожну годину.

7. За надмірної пологової діяльності:

Вібуркол, ректально або інтравагінально, по 1 свічці, кожні 30 хвилин.

Діагностика TORCH інфекції проводилась з використанням методів імуноферментного аналізу, полімеразної ланцюгової реакції, імунофлюоресцентної мікроскопії.

Для лабораторної діагностики цитомегаловірусної і герпесвірусної інфекції використовували експрес-метод з імуноферметною тест-системою та серологічні методи, які засновані на виявленні антигенів вірусу простого герпесу (С. С. Вашукова, 1997).

До мікроскопічних методів дослідження входила світлова та люмінесцентна мікроскопія одержаного матеріалу. З метою діагностики гонорейної, трихомонадної, хламідійної, мікоплазмової, уреплазмової інфекції та визначення антибіотикочутливості виконували культуральні дослідження.

Матеріалом для дослідження були: венозна кров, слиз цервікального каналу, сеча та слина.

Ехографічні та доплерометричні дослідження були виконані на ультразвукових апаратах „Phillips” та „Tochiba”. Визначалися кількість і тривалість дихальних рухів плода, рухова активність плода, тонус плода, структура плаценти та ступінь її зрілості, об’єм навколоплодових вод. Отримані дані аналізували відповідно до шкали оцінки функціонального стану фетоплацентарної системи (Г. М. Савельева и соавт., 2000). Виходячи з принципів користування даною шкалою, кожний із досліджуваних показників біофізичного профілю плода оцінювали балами від 5 до 0 у залежності від ступеня порушення його стану. Отриманий при цьому розрахунку індекс відповідав ехографічним ознакам того або іншого ступеня вираженості ПН на момент дослідження.

Доплерометричні дослідження кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” проводили на тому ж апараті, що дозволило одержати зображення досліджуваної судини з наступною реєстрацією доплерограм. Визначали індекс резистентності і систоло-діастолічне відношення. Дослідження кровотоку робили в артерії пуповини, правій і лівій маткових артеріях, середній мозковій артерії плода. Використовували запропоновані А. Н. Стрижаковим та співавт. (2000) діагностичні критерії порушень кровообігу у функціональній системі “мати-плацента-плід” у 3 триместрі вагітності. Доплерометричні дослідження робили в стандартних умовах у період апное і рухового спокою плода.

За допомогою кардіотокографічних досліджень на фетальних моніторах Hewlett Packard “Series 50” вивчалися такі параметри скорочувальної діяльності матки: базальний тонус матки у мм.рт.ст.; інтенсивність переймів у мм.рт.ст.; частота переймів за 10 хвилин; маткова активність – одиниця виміру, рівна добутку інтенсивності на частоту скорочень матки – одиниця Монтевідео (ОМ). Крім того, розраховували фазу переймів, період скорочення, період розслаблення, тривалість маткового циклу у секундах (В. Н. Серов та співавт., 2000).

Функціональний стан плацентарного комплексу оцінювали радіоімунологічним методом (О. Г. Резніков 2000) на підставі вивчення вмісту основних гормонів.

Морфологічне дослідження плаценти включало вивчення її маси, розмірів, візуальної оцінки інфарктів, крововиливів, ділянок обвапнення, стану пуповини і плодових оболонок (Т. В. Ивановская, Л. В. Леонова 1989, В. А. Цинзерменг,
В. Ф. Мельникова ). За допомогою світлового мікроскопа “Цейс” і стереометричної сітки при збільшенні у 160 і 320 разів визначали фракційний склад плаценти, який враховували в єдиному показнику. Абсолютні параметри термінальних ворсин і судин одержували за допомогою вимірювальної лінійки відкаліброваної за окуляром-мікрометром й об’єкт-мікрометру для кожного збільшення. Морфометрію здійснювали за А. П. Міловановим та А. І. Брусіловським (1999).

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О. П. Мінцера (2002) з використанням комп’ютера “Pentium-IV”. Достовірність відміни середніх пар обчислювалась за критеріями Ст’юдента та Фішера з використанням програми KVars. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excel 2003”.

Результати досліджень та їх обговорення. Клінічний перебіг вагітності і пологів у жінок з інтраамніальним інфікуванням є предметом чисельних досліджень як у нас в країні, так і за кордоном (Л. И. Замулина и соавт., 1998; А. Я. Сенчук, З. М. Дубосарская, ; M. Zdravkovic, 1997).

Підбір основних (І і ІІ) груп жінок з інтраамніальним інфікуванням для дослідження проведено з дотриманням єдиних підходів і тенденцією до відбору більш складного контингенту при формуванні ІІ групи, якій проводилась профілактика АПД з використанням коензиму композитуму і вібурколу за нашою методикою.

Середній вік пацієнток контрольної групи склав 20,86±1,5 років. У двох основних групах цей показник був достовірно вищим: І група – 24,6±1,7 років; ІI група – 25,9±1,9 років (р<0,05). Такі розходження обумовлені особливостями репродуктивного анамнезу, якому в літературі останніх років приділяється особлива увага.

У контрольній групі 84,00% жінок були першовагітними. У 16,98% в анамнезі мали місце артифіційні і мимовільні ранні аборти.

Інша картина спостерігається у двох основних групах. Так, число первородящих в І групі склало 42,86%, а в ІІ – 49,06%. Звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (І група – 73,33%, ІІ група – 58,49%); репродуктивних втрат (І група – 10,4%, ІІ група – 16,98%) і мимовільних ранніх абортів (І група – 10,48%, ІІ група – 28,30%) в анамнезі. Ці дані враховувались нами при оцінці основних причин внутрішньоутробного інфікування при даній вагітності.

Відомо, що причиною інфікування є генітальні захворювання і соматична патологія (М. И. Агеева, 1994), а джерело інтраамніального інфікування необхідно шукати ще до вагітності (Э. К. Айламазян, 1995; K. Biedermann, 1995). Доказом цього в нашому досліджені є те, що в анамнезі жінок основних груп невиношування вагітності, передчасні і термінові пологи інфікованими плодами зустрічалися в кожному третьому спостереженні (І група – 32,38%, ІІ група – 33,96%).

У пацієнток основних груп ще до даної вагітності вивчалась, враховуючи спрямованість нашого дослідження, наявність в анамнезі урогенітальної інфекції. Отримані результати свідчать, що сумарний показник в обох групах був достатньо високим з перевагою частоти у ІІ групі жінок (І група – 70,48%, ІІ група – 71,70%), причому з явним переваженням різноманітних мікст-форм (І група – 48,57%,
ІІ група – 50,94%).

Відповідно відмічені хронічні запальні процеси репродуктивної
системи – 68,57% і 71,78%, нирок – 23,81% і 22,64%; урогенітальна інфекція – 58,49% і 60,00%; патологічні зміни шийки матки – 37,14% і 37,74%; неплідність
в анамнезі – 17,14% і 18,87%.

Наші дослідження свідчать, що перебіг І половини вагітності у контрольній, І і ІІ групах жінок має значні розходження. Так, в І групі частіше всього зустрічалися загроза переривання вагітності (49,06%), бактеріальний вагіноз (33,96%), гостра респіраторна вірусна інфекція (28,57%) і загострення урогенітальної інфекції (24,76%).

У разі використання нашої методики спостерігалось зменшення патології серед ІІ групи жінок у порівнянні з І групою: загострення урогенітальної інфекції – у 2,6 рази, гострої респіраторної інфекції – в 1,9 рази.

У жінок І групи з розвитком вагітності і напередодні розродження знижувався рівень лактобацил (48,57%), біфідобактерій (40,00%), молочно-кислих стрептококів (30,48%) на фоні зростання кількості штамів стафілококів (80,95%) та інших патогенних мікроорганізмів. Сумарна оцінка мікробіологічних і вірусологічних досліджень у 38-40 тижнів вагітності свідчить про зростання носійства основних TORCH-інфекцій.

У разі застосування нашої методики у ІІ групі жінок відмічається тенденція до збільшення (у 1,7–1,8 рази) лактобацил, біфідобактерій, молочно-кислих стрептококів і зниження (в 1,3–5,5 раз) патогенних і умовно патогенних мікроорганізмів.

Патологічні зміни стану плаценти і навколоплодових вод у жінок І групи з інтраамніальним інфікуванням зростають з терміном вагітності. Перші ознаки компенсованих порушень стану плода, плаценти і навколоплодової рідини відзначені 18-20 тижнів вагітності. Зміни функціонального стану плацентарного комплексу 28-30 тижнів вагітності носять більш виражений характер, що підтверджується збільшенням частоти передчасного дозрівання плаценти, появою гемодинамічних і ендокринологічних порушень. Напередодні розродження при оцінці основних змін з боку плаценти і об’єму навколоплодової рідини в І групі жінок варто зазначити збільшення частоти передчасного дозрівання плаценти,62%), поєднання виснаження плаценти з випередженням дозрівання (10,48%) та високий рівень мало- (18,10%) і багатоводдя (12,38%). За підсумковою оцінкою в 38-40 тижнів вагітності компенсовані ехографічні зміни з боку плацентарного комплексу зустрічалися в 43,81% випадків; субкомпенсовані – в 20,00%; декомпенсовані – в 10,48% спостережень.

У ІІ групі жінок стан дозрівання плаценти та об’єм навколоплодових вод під впливом нашої методики мають позитивні зміни як у 28-30 тижнів вагітності, так і перед розродженням. Передчасне дозрівання плаценти в 28-30 тижнів вагітності зменшилось у 1,9 рази, напередодні розродження – у 2,4 рази; зниження патології об’єму навколоплодових вод – у 1,8 рази і 2,7 рази відповідно. У разі застосування АГТП відмічено зменшення усіх форм плацентарної недостатності: компенсованої – у 1,6 рази, субкомпенсованої – у 1,8 рази, декомпенсованої –
у 2,8 раз.

Це підтверджено результатами морфологічних досліджень. У плацентах жінок ІІ групи редукція судинного русла, стаз формених елементів крові не відрізнялися від контрольної при достовірності морфологічних змін р<0,05 у плацентах І групи жінок. Інші зміни (затримка дозрівання плаценти, поліморфно ядерна інфільтрація оболонок, склерозування замурованих у фібріноїд ворсин, лейкоцитарна інфільтрація паренхими, ішимізовані інфаркти) носили менш виражений характер, наближались до показників контрольної групи при достовірності цих змін у плацентах жінок І групи р<0,01 – р<0,001 відносно контрольної.

Основні гемодинамічні показники у жінок І групи у 28-30 тижнів вагітності мали відхилення у бік збільшення патології у порівнянні з контрольною групою. У ІІ групі жінок, які одержували АГТП, ці показники наближались до показників контрольної групи. Напередодні розродження (38_тиж. вагітності) відзначена подальша позитивна зміна матково-плацентарно-плодового кровотоку, що підтверджується зниженням коефіцієнта достовірності з р<0,05 у 28-30 тижнів вагітності до р<0,01 – напередодні розродження.

Достовірно відрізнялись ендокринологічні показники в І і контрольній групах жінок у 28-30 тижнів вагітності (естріол, кортизол) і напередодні розродження (прогестерон, хоріонічний гонадотропін, плацентарний лактоген – р<0,05, естріол, кортизол – р<0,01). У ІІ групі жінок у 28-30 тижнів вагітності різниці не помічено; у 38-40 тижнів вагітності – показники прогестерону, хоріогонічного гонадотропіну, плацентарного лактогену не відрізнялись від контрольної, а для естріолу та кортизолу – р<0,05.

Отже, у разі внутрішньоутробного інфікування напередодні розродження має місце високий рівень порушень з боку функціонального стану плаценти й об’єму навколоплодової рідини на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень, в основному, субкомпенсованого характеру, а в ряді випадків і декомпенсованими змінами.

Таким чином, як свідчать дані проведених досліджень, при інтраамніальному інфікуванні розвивається ПН поєднаного генезу (порушення гемодинаміки, ендокринна недостатність і високий рівень мікробного обсіменіння), основні ехографічні прояви якої починаються з 18-20 тиж. і прогресивно наростають аж до розродження. Причиною високого рівня АПД, у першу чергу, є порушення в системі „мати-плацента-плід”. Загальноприйняті лікувально-профілактичні заходи недостатньо ефективні та потребують удосконалення.

Використання нашої методики дало можливість у ІІ групі жінок знизити частоту порушення мікробіоценозу статевих шляхів – у 2,8 рази, частоту плацентарної недостатності – у 2,2 рази, загострення урогенітальної інфекції –
у 2 рази, випадків прееклампсії – у 1,8 рази. Відбулася зміна структури плацентарної недостатності у бік збільшення її компенсованої форми.

Ускладнений клінічний перебіг гестаційного періоду нерідко є причиною високого рівня різноманітних ускладнень при розродженні (И. Г. Струнина, 1993). Усі ці ускладнення у жінок І групи були взаємозалежними між собою: АПД (76,19%), передчасний розрив плодових оболонок (41,90%), дистрес-синдром плода (11,43%), акушерські кровотечі (8,57%).

Окремі параметри маткової активності у жінок І групи у першому періоді пологів мали розходження з контрольною групою жінок, а саме: зниження частоти переймів – у латентній фазі; зростання інтенсивності переймів та індексу маткової активності – у активній фазі.

У другому періоді пологів відмічено достовірне збільшення всіх параметрів: інтенсивності, частоти і ОМ. При використанні коензиму композитуму і вібурколу за нашою схемою у жінок ІІ групи параметри маткової активності нормалізувались і наблизились до відповідних контрольної групи в усіх періодах пологів.

Питома вага АПД серед усіх ускладнень розродження у всіх трьох групах жінок різна. Найбільший її рівень (76,19%) – у І групі жінок. При використанні нашої методики цей показник у ІІ групі жінок знижується у 3,1 рази (24,53%), що наближається до показників контрольної групи (20,00%).

Завдяки зниженню патології гестаційного періоду, в ІІ групі жінок порівняно з І відзначено істотне зменшення всіх ускладнень розродження: дистрес-синдрому плода – у 3 рази, акушерських кровотеч – у 2,2 рази, передчасного розриву плодових оболонок – в 1,4 рази.

Відслідковуючи динаміку структури АПД у всіх трьох групах жінок слід відмітити, що у ІІ групі жінок, які одержували АГТП за нашою методикою, зменшилась у 3,3 рази питома вага ДПД при збільшені у 1,7 рази первинної і у
2,5 рази вторинної слабкості пологової діяльності (СПД). Ці показники наближаються до структури АПД жінок контрольної групи, де були відсутні випадки ДПД і достатньо висока питома вага первинної і вторинної СПД.

Дуже важливим є зменшення частоти використання акушерської допомоги і оперативних втручань під час розродження. Так, якщо на фоні загальноприйнятих лікувально-профілактичних заходів частота кесаревих розтинів в І групі жінок склала 25,71%, то у разі використання нашої методики – 9,43% і обумовлювалася гострим дистрес-синдромом плода (50,00%) та не ефективним лікуванням АПД (50,00%).

Одним із найбільш інформативних критеріїв ефективності запропонованої методики є перинатальні результати розродження. Відзначено зниження в 3 рази різноманітних форм асфіксії новонароджених дітей. Рівень важкої асфіксії зменшився в 4,5 рази. Сумарний показник затримки розвитку плода зменшився в 1,8 рази, частота інтраамніального інфікування – в 2,4 рази.

У пуерперальному періоді в ІІ групі жінок під дією нашої методики знизилась частота порушень контрактильної активності матки у 2 рази, раньової інфекції – у 2,8 рази, ендометриту – у 3 рази.

Слід відзначити відсутність алергічних і побічних реакцій при використанні АГТП (коензиму-композитуму, вібурколу), а також випадків їх індивідуального несприймання.

Отримані клінічні, функціональні, лабораторні, мікробіологічні, вірусологічні, морфологічні результати підтверджують високу ефективність нашої методики, яка дає можливість знизити частоту ПН (у 2,2 рази), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (у ,8 рази), загострення урогенітальної інфекції (у 2 рази), випадків прееклампсії (у 1,8 рази), завдяки чому зменшились усі ускладнення при розродженні, у тому числі АПД (у 3,1 рази), частота використання акушерських
(у 2,5 рази) та оперативних (у 2,7 рази) втручань, різних форм асфіксії новонароджених дітей (у 3 рази).

Це дає нам право рекомендувати її для широкого використання у практичному акушерстві.

Таким чином, можна констатувати, що запропонована нами комплексна схема ведення вагітних з інтраамніальним інфікуванням має всебічний позитивний вплив на перебіг вагітності. ЇЇ ефективність, у порівнянні зі стандартною терапією, пояснюється позитивним впливом на ті ділянки патогенезу, на які загальноприйнята терапія впливала недостатньо.

ВИСНОВКИ

Проведені дослідження дозволяють зробити наступні висновки.

1. АПД у жінок з інтраамніальним інфікуванням зустрічались у 76,19% випадків. Перше місце займають ДПД (50,00%), на другому – первинна СПД (36,25%), на третьому – надмірна пологова діяльність (7,50%) і найменшу частину (6,25%) займає вторинна СПД. Основними факторами ризику інтраамніального інфікування у вагітних є: наявність хронічних запальних процесів репродуктивної системи (68,57%), хронічної урогенітальної інфекції (58,49%); хронічних запальних процесів сечовивідної системи (23,81%), а також репродуктивні втрати інфекційного генезу: невиношування, передчасні або термінові пологи мертвим плодом (32,38%) та неплідності в анамнезі (17,14%).

2. Клінічний перебіг вагітності в жінок з інтрамніальним інфікуванням характеризується високою частотою ПН (66,67%), у структурі якої переважають компенсована (44,76%) і субкомпенсована форми (20,00%); значним рівнем гестаційної анемії (60,95%); порушенням мікробіоценозу статевих шляхів (37,14%); загостренням урогенітальної інфекції (34,29%).

3. Клінічний перебіг пологів у жінок з інтраамніальним інфікуванням характеризується досить високою частотою АПД (76,19%); передчасним розривом плодових оболонок (41,90%); дистрес-синдромом плода (11,43%) і акушерськими кровотечами (8,57%), внаслідок чого абдомінальне розродження досягає 25,71%.

4. Стан новонароджених дітей у жінок з інтраамніальним інфікуванням характеризуються високою частотою затримки внутрішньоутробного розвитку (60,00%); інтранатальною асфіксією (56,19%), реалізацією інтраамніальної інфекції (26,67%).

5. Особливості формування і функціонального стану плацентарного комплексу у жінок з інтраамніальним інфікуванням характеризуються значним рівнем порушень плаценти (75,24%) та навколоплодових вод (маловоддя – 18,10%, багатоводдя – 12,38%) на фоні виражених гемодинамічних і ендокринологічних порушень.

6. Протягом гестації стан мікробіоценозу статевих шляхів у жінок з інтраамніальним інфікуванням характеризується прогресивним зниженням кількості лактобацил і біфідобактерій (в 1,6 рази), молочнокислих стрептококів (в ,4 рази) на фоні одночасного зростання (в 1,8 рази) рівня штамів стафілококів.

7. Використання запропонованої нами лікувально-профілактичної методики дозволяє знизити частоту ПН (у 2,2 рази), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (у 2,8 раз), загострення урогенітальної інфекції (у 2 рази), випадків прееклампсії (у 1,8 рази), завдяки чому зменшились усі ускладнення при розродженні у тому числі АПД (у 3,1 рази), що дозволило в цій групі вагітних знизити частоту абдомінального розродження (у 2,7 рази), різних форм асфіксії новонароджених дітей (у 3 рази) при відсутності перинатальних втрат.

Практичні рекомендації

Складність перинатальної діагностики інтраамніальної інфекції, спричиненої неспецифічністю її клінічних проявів, зумовлює важливість чіткого дотримання алгоритму обстеження вагітних з високим інфекційним ризиком, який повинен включати дані анамнезу та результати клініко-лабораторних методів дослідження.

1. До групи високого ризику щодо інтраамніального інфікування слід відносити жінок з такими факторами:

· наявність хронічних запальних процесів органів сечовидільної системи, захворювань травного каналу, інших екстрагенітальних захворювань (із даних соматичного анамнезу);

· ранній початок статевого життя, часта зміна статевих партнерів, які мали епізоди урогенітальних інфекцій;

· запальні захворювання матки, придатків матки, кольпіт в анамнезі;

· тривала внутрішньоматкова контрацепція;

· неодноразові штучні переривання вагітності, штучне переривання вагітності з ускладненим післяабортним періодом, мимовільне переривання вагітності в різні терміни, непрогресуюча вагітність;

· плацентарна недостатність, дистрес-синдром, затримка розвитку плода, антенатальна загибель плода, ускладнений перебіг післяпологового періоду попередніх пологів;

· кольпіти та бактеріальний вагіноз, діагностовані під час вагітності, хірургічна корекція істміко-цервікальної недостатності під час цієї вагітності, несвоєчасний вилив навколоплодових вод, аномалії пологової діяльності та відділення посліду, виражений травматизм м’яких тканин пологових шляхів.

2. Жінки з наявністю інтраамніального інфікування, які входять до груп високого акушерського і перинатального ризику, підлягають ретельному диспансерному нагляду та досконалому розродженню згідно з діючими стандартами.

Для зниження частоти АПД у жінок з інтраамніальним інфікуванням необхідно використовувати комплексні АГТП коензим-композитум і вібуркол:

Для ранньої профілактики, яка включає три курси лікування (в 16-18, 24_та 30-32 тижні вагітності) за такою схемою:

коензим-композитум, в/м, 2,2 мл (1 ампула), через день, № ;

вібуркол, інтравагінально, по 1 свічці, на ніч, № .

Допологова підготовка, починаючи з 38 тиж. вагітності:

коензим-композитум, в/м, 2,2 мл (1 ампула), через день, № ;

вібуркол, інтравагінально, по 1 свічц,і на ніч, № .

У разі появи несправжніх переймів:

вібуркол, кожні 1-3 години, по 1 свічці, до зникнення болю або початку пологової діяльності.

Розродження та знеболювання пологів:

Під час патологічного прелімінарного періоду та першого періоду пологів:

коензим-композитум, в/м або в/в 2,2 мл. (1 ампула), кожні 3-4 години, № .

У першому та на початку другого періоду пологів:

вібуркол, ректально або інтравагінально/ інтрацервікально (вводить лікар під час огляду), по 1 свічці, кожні 1-3 години.

Під час ДПД:

вібуркол ректально або інтравагінально по 1 свічці, кожну годину.

У разі надмірної пологової діяльності:

вібуркол, ректально або інтравагінально, по 1 свічці, кожні 30 хвилин.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Чернова А.В. Использование антигомотоксической терапии для профилактики аномалий родовой деятельности // Здоровье женщины. – 2002. –№ ). – С.127.

2. Vdovichenco Yu.P., Chernova A.V. Prophylaxis of labor anomalies by using antihomotoxic preparations // Journal of biomedical therapy. – Spring 2003. – P.10.

3. Чернова А.В. Профилактика аномалий родовой деятельности с использованием антигомотоксической терапии // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики. Зб. наук. праць Київ-Луганськ, 2003. – Вип. 9. – С. 81-84.

4. Чернова Г.В. Можливості використання антигомотоксичної терапії для профілактики аномалій пологової діяльності у жінок групи високого ризику //
Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. – 2003. – Вип. . –
Кн. 3. – С. .

5. Чернова А.В. Профилактика аномалий родовой деятельности с использованием антигомотоксической терапии // Тези науково-практичної конференції молодих лікарів „Актуальні питання практичної медицини”. – Жовтень 2005. – С. 21-22.

6. Чернова А.В. Профилактика аномалий родовой деятельности при внутриутробном инфицировании // Репродуктивное здоровье женщины. – 2006. – № (27). – ІІ часть. – С. .

АНОТАЦІЯ

Чернова Г.В. Профілактика аномалій пологової діяльності у жінок
з інтраамніальним інфікуванням. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство та гінекологія. – Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2007.

Наукова робота присвячена вирішенню актуального питання сучасного акушерства – зниженню аномалій пологової діяльності у жінок із високим ризиком інтраамніального інфікування. Автором встановлений взаємозв'язок між аномаліями пологової діяльності, функціональним станом системи мати-плацента-плід, мікробіоценозу статевих шляхів. Показана роль корекції плацентарної недостатності і мікробіоценозу статевих шляхів для профілактики аномалій пологової діяльності у жінок з інтраамніальним інфікуванням. Розроблені і впроваджені практичні рекомендації щодо зниження аномалій пологової діяльності на основі використання антигомотоксичних препаратів.

Ключові слова: інтраамніальне інфікування, аномалії пологової діяльності, профілактика.

ANNOTATION

Chernova A.V. Prophylaxis of labor disturbancies in women with intraamnial infection. – Manuscript.

Thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialіty 14.01.01 – obstetrics and gynecology. – P.L.Shupik National Medical Academy of Post-Graduate Education of Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2007.

This scientific study is dedicated to provision of a solution for a pressing issue of the modern obstetrics – the necessity to decrease labor disturbancies in women suffering from high risk of intraamnial infection development. The author established interrelation of labor disturbancies, functional status of a “mother-placenta-fetus” system and microbiocenosis of reproductive tracts. The author demonstrated the significance of correction of placental deficiency and microbiocenosis of reproductive tracts in prevention of labor disturbances in women with intraamnial infection. Practical recommendations on decrease of labor disturbancies were developed and implemented on the basis of antihomotoxic preparations.

Key words: intraamnial infection, labor disturbancies, preventive maintenance.

АННОТАЦИЯ

Чернова А.В. Профилактика аномалий родовой деятельности у женщин с интраамниальным инфицированием. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 – акушерство и гинекология. Национальная медицинская академия последипломного образования им. П. Л. Шупика МЗ Украины, Киев, 2007.

Научная работа посвящена решению актуального вопроса современного акушерства – снижению аномалий родовой деятельности у женщин с высоким риском интраамниального инфицирования.

Аномалии родовой деятельности у женщин с интраамниальным инфицированием составляют 76,19%. Первое место занимает дискоординация родовой деятельности (50,00%), на втором – первичная слабость родовой деятельности (32,25%), на третьем – чрезмерная родовая деятельность (7,50%), и наименьшую часть (6,25%) занимает вторичная слабость родовой деятельности.

Прослежена чёткая взаимосвязь между клиническими, микробиологическими, эхографическими, кардиотокографическими, морфологическими показателями и аномалиями родовой деятельности у женщин с интраамниальным инфицированием.

Результатами проведенных исследований установлены факторы риска развития аномалий родовой деятельности у женщин с интраамниальным инфицированием, а именно: хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы – 68,57%, соматическая патология, в первую очередь – урогенитальная инфекция – 58,49%, хронические воспалительные процессы мочевыводящих путей – 23,81%, а также репродуктивные потери инфекционного генеза: невынашивание, преждевременные или срочные роды мертвым плодом – 32,38% и бесплодие в анамнезе – 17,14%.

Доказано, что при беременности у женщин с интраамниальным инфицированием имеет место плацентарная недостаточность (66,67%), в структуре которой преобладает компенсированная (44,76%) и субкомпенсированная формы (20,00%); значительный уровень гестационной анемии (60,95%), нарушение микробиоценоза половых путей (37,14%), обострение урогенитальной инфекции (34,29%).

Во время беременности в состоянии микробиоценоза половых путей у женщин с интраамниальным инфицированием происходит прогрессивное снижение количества лактобацилл и бифидобактерий (в 1,6 раза), молочнокислых стрептококков (в 1,4 раза) на фоне одновременного роста (в 1,8 раза) уровня штаммов стафилококков.

Особенностью при формировании плацентарного комплекса у женщин с интраамниальным инфицированием есть значительный уровень нарушений в плаценте – 75,24%.

Функциональное состояние фетоплацентарного комплекса при внутриутробном инфицировании накануне родов характеризуется высоким уровнем нарушений со стороны околоплодных вод, плаценты и функционального состояния плода на фоне выраженных гемодинамических и эндокринологических нарушений, что является причиной возникновения аномалий родовой деятельности и частых оперативных родоразрешений.

Роды у женщин с внутриутробным инфицированием протекают с достаточно высокой частотой аномалий родовой деятельности – 76,19%; преждевременным разрывом плодных оболочек – 41,90%; дистрес-синдромом плода – 11,43% и акушерскими кровотечениями – 8,57%, что в 25,71% приводит к абдоминальному родоразрешению.

Состояние новорожденных детей у женщин с интраамниальным инфицированием характеризуется высокой частотой задержки развития плода (60,00%), интранатальной асфиксией (56,19%), реализацией внутриутробного инфицирования (26,67%).

Использование вибуркола и коэнзима композитума даёт возможность снизить частоту плацентарной недостаточности (в 2,2 раза), нарушений микробиоценоза половых путей (в 2,8 раза), обострений урогенитальной инфекции (в 2 раза), случаев преэклампсии (в 1,8 раза). В результате этого уменьшились осложнения в родах, в том числе аномалии родовой деятельности (в 3,1 раза), кесарево сечение – в 2,7 раза, различные формы асфиксии плода (в 3 раза), при отсутствии перинатальных потерь.

Ключевые слова: интраамниальное инфицирование, плацентарная недостаточность, профилактика.

Список умовних скорочень

АГТП– | антигомотоксичні препарати

АПД– | аномалії пологової діяльності

ДПД– | дискоординована пологова діяльність

ОМ– | одиниць Монтевідео

ПН– | плацентарна недостатність

СПД– | слабкість пологової діяльності

____________________________________________

Підписано до друку 02.04.2007 р. Формат 60?90/16.

Ум. друк. арк. 0,9. Обл.-вид. арк. 0,9.

Тираж 100. Зам. 40.

____________________________________________“

Видавництво “Науковий світ””®

Свідоцтво ДК № 249 від 16.11.2000 р.

м. Київ, вул. Боженка, 17, оф. 504.

200-87-13, 200-87-15, 8-050-525-88-77