ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ГРИЩУК Леонід Андрійович

УДК: 616.24- 002.5-06-005.1-08]-092

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЛІКУВАННЯ

ТА ПРОФІЛАКТИКИ ЛЕГЕНЕВИХ КРОВОХАРКАНЬ І КРОВОТЕЧ

У ХВОРИХ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті

ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України.

Науковий консультант

доктор медичних наук, професор П’ятночка Іван Теодорович, Тернопільський державний медичний університет ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бялик Йосип Борисович,

Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, головний науковий співробітник відділення фтизіатрії;

доктор медичних наук, професор Панасюк Олексій Варфоломійович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, професор кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології;

доктор медичних наук, професор М’ясніков Віктор Георгійович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії.

Провідна установа

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького, кафедра фтизіатрії і пульмонології МОЗ України, м. Львів.

Захист відбудеться “26 ” березня р. о 11.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. Миколи Амосова, 10).

Автореферат розісланий “22” лютого 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Туберкульоз на сьогодні є гострою і актуальною медико-соціальною проблемою не тільки в Україні, але й в цілому світі. Щорічно на туберкульоз захворюють 7 - 10 млн чоловік. Загальна кількість хворих сягає 50-60 млн осіб. В Україні епідемія туберкульозу зареєстрована з 1995 року. Захворюваність на всі форми туберкульозу у 2005 році склала 84,1 випадки на 100 тис. населення (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2005; Ю.І. Фещенко і співавт., 2006). Зросла кількість тяжких і занедбаних форм туберкульозу, збільшилась кількість хворих на мультирезистентний туберкульоз (В.П. Мельник, 2002, В.М. Петренко і співавт., 2005). За останні 15 років смертність від туберкульозу зросла на 179 %, у 1991 році вона становила 8,1, а у 2005 році – 24,3 випадка на 100 тис. населення (Ю.І. Фещенко і співавт., 2006).

Важливою залишається проблема перебігу туберкульозу із супутніми захворюваннями та ускладненнями. До небезпечних ускладнень належать легеневі кровохаркання та кровотечі. Ці ускладнення потребують невідкладної допомоги, до того ж, їх виникнення, тривалість і наслідки тяжко передбачити (M.M Levis., C.A. Read, 2000; I.H. Ong, P. Eng, 2003). Частота легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, за статистичними даними, коливається в досить широкому діапазоні від 6,6 до 80,0 % (Є.М. Ходош і співавт., 2001; Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2004). Після легеневих геморагій часто виникають ускладнення у вигляді аспіраційної пневмонії, ателектазу, загострення туберкульозного процесу. Легенева кровотеча, як причина смерті хворих на туберкульоз легень, була у 4-19,5 % випадків (Г.В. Кобелева і співавт., 2002; В.М. Мельник і співавт., 2006).

Чинники, що сприяють виникненню легеневих кровохаркань і кровотеч, доволі різноманітні. Серед них переважають: наявність деструкції в легенях, супутні захворювання, шкідливі звички, фізичні та психічні травми, деякі медикаментозні засоби, фізіотерапевтичні процедури тощо (М.М. Уткін і співавт., 2004; A. Mal et al. 2003). Проте, які з них мають найбільш вагоме значення у виникненні легеневих геморагій, в літературі висвітлено недостатньо.

Терапія хворих на туберкульоз легень із легеневими кровохарканнями і кровотечами завжди невідкладна, відповідальна, складна і потребує комплексних заходів, які включають медикаментозне (перш за все, антибактеріальне), інструментальне та хірургічне лікування (В.І. Петренко, 2003; Р.Г. Процюк, 2003; Б.В. Радіонов і співавт. 2003; В.Г. М’ясніков, 2004; Й.Б. Бялик, 2004, 2006).

В літературі недостатньо висвітлені питання взаємозв’язку легеневих геморагій з характером туберкульозного процесу, станом внутрішніх органів, системою гемостазу та іншими факторами. Крім цього, однією з важливих проблем фтизіатрії є вивчення особливостей лікування туберкульозу в поєднанні з супутніми захворюваннями, а саме, патологією печінки, яка спостерігається у 10,0-93,8 % випадків (Н.И. Гнедько, 2002; О.В. Панасюк та співавт. 2004; І. Tritou et al., 2000). Виникнення туберкульозу у хворих з патологією печінки, чи ураження печінки у пацієнтів із туберкульозом, погіршують перебіг і ефективність лікування обох захворювань. Однак питання взаємозв’язку порушень функції печінки у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями з’ясоване недостатньо.

За останнє десятиріччя в світі значної гостроти набула проблема остеопорозу (Л.Я. Ковальчук і співавт., 2002; В.В. Поворознюк і співавт., 2003; D.D. Sin еt al., 2003). Окремі роботи, присвячені вивченню перебігу остеопорозу у хворих на бронхіальну астму та хронічні обструктивні захворювання легень, засвідчили, що остеопороз у таких хворих спостерігається у 19–77 % випадків. До захворювань, які пов’язані з порушеннями кальцієвого обміну, відносять і туберкульоз (Л.Я. Рожинская, 2000). Проте стан мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) у хворих на туберкульоз легень висвітлений лише в поодиноких публікаціях (Г.В. Гайко, І.П. Вернигора, 1999; P. Rеmiszewski et al., 1996). Окрім цього, відсутні роботи з дослідження стану МЩКТ у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями.

Вивчення клініко-патогенетичних особливостей легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, встановлення прогностичних критеріїв ризику рецидивів та оптимізація лікування і профілактики цих ускладнень обумовлюють актуальність обраної теми дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (номер державної реєстрації 0100U005055, шифр теми – 1К-00).

Мета дослідження: визначити фактори ризику виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, розробити комплекс лікувальних та профілактичних заходів, які б запобігали або знижували негативну дію цих факторів і сприяли поліпшенню прогнозування, діагностики та підвищенню ефективності лікування хворих з геморагічними ускладненнями.

Задачі дослідження:

1. Вивчити частоту, характер та причини виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень залежно від типу туберкульозного процесу.

2. Визначити найбільш вагомі специфічні та неспецифічні фактори, які впливають на виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень.

3. Вивчити залежність виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень від сезонності та медико-метеорологічних ситуацій погодних умов.

4. Проаналізувати частоту і характер супутньої патології печінки у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, визначити взаємозв’язок порушень функції печінки з процесами гемокоагуляції та фібринолізу. Обгрунтувати показання до диференційованого призначення гепатопротекторів таким хворим.

5. Вивчити стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень, зокрема з геморагічними ускладненнями, визначити зв’язок порушень мінеральної щільності кісткової тканини з процесами гемокоагуляції та фібринолізу. Розробити схему призначення остеотропних засобів хворим на туберкульоз легень з остеопенічним синдромом.

6. Визначити найбільш ефективні режими лікування хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями.

7. Розробити і впровадити метод прогнозування легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень.

8. На основі отриманих результатів досліджень розробити та апробувати алгоритм профілактики рецидивів легеневих геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень.

Об’єкт дослідження – туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами.

Предмет дослідження – частота і характер легеневих кровохаркань та кровотеч у хворих на туберкульоз легень; фактори, які впливають на виникнення геморагічних ускладнень; стан печінки та мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень з легеневими кровохарканнями і кровотечами; комплексне лікування та профілактика, спосіб прогнозування рецидивів геморагічних ускладнень.

Методи дослідження – клінічні, рентгенологічні, лабораторні, мікробіологічні, інструментальні, морфологічні – для діагностики туберкульозу легень, супутніх захворювань і ускладнень, біохімічні – для визначення функції печінки, денситометричні – для визначення мінеральної щільності кісткової тканини, статистичні – для оцінки достовірності одержаних результатів.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше сформульована концепція виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих з різними типами туберкульозу легень, залежність цих ускладнень від перебігу туберкульозного процесу, стану печінки, мінеральної щільності кісткової тканини, системи гемостазу, метеорологічних факторів та інших чинників.

Встановлені найбільш значущі фактори, які впливають на виникнення легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, і це, перш за все, поширені прогресуючі хронічні форми туберкульозу, наявність і вираженість деструкцій легеневої тканини, гіпертензія у малому колі кровообігу, супутні захворювання печінки.

З’ясовано частоту і характер супутньої патології печінки у хворих на туберкульоз легень, ускладнений легеневими геморагіями, встановлений взаємозв’язок порушень функції печінки з процесами гемокоагуляції та фібринолізу.

Вперше шляхом денситометричного обстеження проаналізований стан мінеральної щільності кісткової тканини у хворих на туберкульоз легень, зокрема з легеневими кровохарканнями і кровотечами, встановлений взаємозв’язок порушень мінеральної щільності кісткової тканини з процесами гемокоагуляції і фібринолізу.

Розроблено і впроваджено алгоритм лікування хворих на туберкульоз легень з легеневими кровохарканнями і кровотечами.

Розроблено і впроваджено алгоритм профілактики рецидивів легеневих геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень, з урахуванням різних факторів ризику.

Доведено ефективність використання вітчизняного препарату тіотриазоліну при лікуванні хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями і порушеннями функції печінки.

Встановлено ефективність використання кальційвмісного комбінованого препарату з вітаміном D3 при лікуванні хворих на туберкульоз легень з остеопенічним синдромом, зокрема з геморагічними ускладненнями.

Вперше розроблено і запропоновано метод прогнозування ймовірності легеневих кровохаркань і кровотеч за показниками ШОЕ в постійному магнітному полі.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі проведених досліджень сформовано комплекс заходів щодо лікування, профілактики і прогнозування легеневих кровохаркань і кровотеч у хворих на туберкульоз легень, які базуються на визначенні специфічних і неспецифічних факторів ризику (характеру туберкульозного процесу, супутніх захворювань печінки, гіпертензії у малому колі кровообігу, остеопенічного синдрому, метеорологічних факторів тощо).

Доведена ефективність комплексної антибактеріальної терапії при запобіганні і боротьбі з легеневими геморагічними ускладненнями у хворих з різними типами туберкульозного процесу.

Констатована у хворих на туберкульоз легень виражена регресія геморагічних ускладнень при приєднанні до хіміотерапії тіотриазоліну у випадках порушення функції печінки, та кальційвмісного комбінованого препарату з вітаміном D3 при наявності супутнього остеопенічного синдрому.

Диференційоване застосування запропонованих лікувальних і профілактичних програм у хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами дозволило поліпшити результати лікування та запобігти у подальшому розвитку таких ускладнень.

Отримані результати досліджень впроваджені в Тернопільському, Волинському, Рівненському, Івано-Франківському, Чернігівському, Хмельницькому обласних, Чортківському, Заліщицькому міжрайонних протитуберкульозних диспансерах.

Теоретичні положення дисертації і практичні рекомендації використовуються в навчальному процесі на кафедрах пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії, патологічної анатомії з секційним курсом та судовою медициною Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, на профільних кафедрах Івано-Франківської державної медичної академії і Луганського державного медичного університету.

За темою дисертації складені інформаційні листи: “Профілактика легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень” (2004, із грифом Укрмедпатентінформ), “Застосування гепатопротекторів в комплексній терапії туберкульозу легень з метою попередження геморагічних ускладнень” (2004, із грифом Укрмедпатентінформ).

Отримано деклараційний патент України на корисну модель UA 4123 U, А 61 В 10/00, G 01 N 33/48. Cпосіб прогнозування легеневої кровотечі у хворих на туберкульоз легень (Заявлено 15.01.2004; опубл. 17.01.2005; Бюл. № 1. – 4 c.).

Складено нововведення (Реєстраційний № 137/23/05) “Прогнозування ймовірності легеневих геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень за допомогою тестової проби ШОЕ у зовнішньому постійному магнітному полі”, яке включене в Реєстр галузевих нововведень (Київ, 2005, № 22-23. С. 91-92).

Видані методичні рекомендації “Легеневі кровохаркання і кровотечі у хворих на туберкульоз” (Київ, 2005, із грифом Укрмедпатентінформ).

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним науковим дослідженням. Особистий внесок автора полягає в розробці методологічної основи роботи, адекватної меті і задачам дослідження, аналізі, узагальненні спеціальної вітчизняної та зарубіжної літератури, проведенні клінічних і лабораторних досліджень.

Здобувачем самостійно проведено розподіл обстежених пацієнтів на групи, сформована база даних, проаналізовані результати досліджень, проведена статистична їх обробка, узагальнені результати роботи, обґрунтовані схеми діагностики і лікування, оформлена дисертація.

Робота виконана на базі Тернопільського обласного протитуберкульозного диспансеру. Денситометричні дослідження здійснювалися у лікувально-діагностичному центрі Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського. Автор вдячний співробітникам даних підрозділів за надану допомогу.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішньої медицини та фтизіатрії; внутрішньої медицини з клінічною імунологією та алергологією; інфекційних хвороб з епідеміологією, шкірними та венеричними хворобами; кафедри онкології, променевої діагностики і променевої терапії та радіаційної медицини; кафедри оториноларингології і офтальмології; кафедри хірургії, травматології і ортопедії ФПО; терапії і сімейної медицини ФПО; педіатрії; фармакології з клінічними фармакологією, фармацією і фармакотерапією; кафедри загальної гігієни та екології; кафедри медичної біології, мікробіології, вірусології та імунології; кафедри патологічної анатомії з секційним курсом та судовою медициною, медицини катастроф та військової медицини, медичної хімії, нормальної фізіології; соціальної медицини та ООЗ з медичною статистикою Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, а також за участю лікарів обласного протитуберкульозного диспансеру від 14 квітня 2006 року.

Основні положення дисертаційної роботи викладені на: підсумкових наукових конференціях Тернопільського медичного університету “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1995, 1997, 2001–2005); нараді-семінарі “Підсумки роботи протитуберкульозної та пульмонологічної служби України за 1996 р.” (Тернопіль, 1997); науково-практичній конференції “Медико-соціальні аспекти боротьби з туберкульозом. Досвід Київської державної адміністрації” (Київ, 2001); ІІ та ІІІ з’їздах фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998, 2003); міжнародному симпозіумі “Гемостаз – проблеми та перспективи” (Київ, 2002); науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Тернопіль, 2002); міжнародному конгресі “Менопауза та репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002, 2003); Всеукраїнській науково–практичній конференції “Довкілля і здоров’я” (Тернопіль, 2003); науково-практичній конференції “Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Тернопіль, 2003); VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003); Міжрегіональному пульмонологічному симпозіумі “BRONCA-2003” (Бєловєжа, Польща, 2003); Міжнародній науковій конференції “Актуальні питання туберкульозу і мікробіології” (Вінниця, 2003); науково-практичній конференції “Клінічна медицина: проблеми діагностики і лікування” (Тернопіль, 2004); Х конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Чернівці, 2004); XXVIII з’їзді Польського Товариства Фтизіопульмонологів (Лодзь, Польща, 2004); науково-практичній конференції, присвяченій 70-річчю заснування кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (Київ, 2004); другому українсько-польському симпозіумі та Симпозіумі Європейського Респіраторного Товариства “Актуальні проблеми пульмонології: патофізіологія, діагностика, лікування” (Київ, 2005); науковому симпозіумі “Актуальні проблеми фтизіатрії і пульмонології” (Тернопіль, 2005).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані у 44 наукових працях, у тому числі: 21 – у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України для публікацій результатів дисертаційних досліджень (7 самостійних), 18 – матеріали доповідей на конференціях, симпозіумах та з’їздах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 272 сторінках основного тексту. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій та переліку посилань (534 джерела, з них: 288 – кирилицею, 246 – латиною). Робота ілюстрована 73 таблицями, 26 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проаналізовано 7312 історій хвороб пацієнтів, які лікувались стаціонарно в Тернопільському обласному протитуберкульозному диспансері з 1991 по 2004 рік. Із них у 4416 мав місце вперше діагностований туберкульоз легень (ВДТБЛ), у 662 – рецидиви туберкульозу легень (РТБЛ) і у 2234 – хронічний туберкульоз легень (ХТБЛ).

Проведене комплексне обстеження 664 хворих, у яких туберкульоз легень був ускладнений легеневими кровохарканнями і кровотечами. Чоловіків було 531 (80,0 %), жінок – 133 (20,0 %), віком від 16 до 87 років. Мікобактерії туберкульозу (МБТ) виділяли 428 (64,5 %) хворих, деструкція легеневої тканини визначалась у 541 (81,5 %) осіб.

Групу порівняння склали 6648 хворих на туберкульоз легень без геморагічних ускладнень, серед яких чоловіків було – 5054 (76,0 %), жінок – 1594 (21,9 %), віком від 17 до 83 років. МБТ виділяли 2946 (44,3 %) хворих, деструкція легеневої тканини визначалась у 3549 (53,4 %) осіб.

Серед хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями вперше діагностованих було 243 (36,6 %), хворих з рецидивами туберкульозу легень – 76 (11,4 %), і осіб з хронічним туберкульозом легень – 345 (52,0 %). Загалом, легеневі кровохаркання та кровотечі спостерігались у 664 з 7312 хворих на туберкульоз легень, що складає 9,1 %.

Дослідження згортальної та протизгортальної систем крові проводились за загальноприйнятими методиками 165 хворим на туберкульоз легень, зокрема із легеневими геморагіями і супутньою патологією печінки (n=84), із легеневими геморагіями без супутньої патології печінки (n=51), хворим без супутньої патології і ускладнень (n=30).

До групи хворих на туберкульоз легень, яким проводилось денситометричне обтеження, ввійшло 148 осіб, серед яких пацієнти із легеневими кровохарканнями і кровотечами (n=42), із супутньою патологією печінки (n=33), хворі без супутньої патології і ускладнень (n=73).

Клінічний діагноз встановлювали на підставі скарг, даних анамнезу, фізикальних, лабораторних та інструментальних методів обстеження, зокрема рентгенологічного дослідження органів грудної порожнини, при необхідності фібробронхоскопії. Проводили мікроскопічне дослідження мазків мокротиння на кислотостійкі палички та бактеріологічне дослідження мокротиння на наявність МБТ, а також тести на чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Діагноз туберкульозу легень формулювали згідно із Наказом № 233 МОЗ України від 29.07.1996 року, починаючи з 2003 року – згідно із Наказом МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р.

Кровохарканням вважали виділення хворими на туберкульоз легень мокротиння з невеликою домішкою крові, не більше ніж 1/3 від загальної кількості виділень. Кровотечею – виділення чистої крові з дихальних шляхів під час кашлю, незалежно від її кількості (Ю.І. Фещенко, В.М. Мельник, 2002).

Про тиск у малому колі кровообігу судили за непрямими ознаками, даними електрокардіографічних та ехокардіографічних досліджень.

Верифікація діагнозу захворювань печінки здійснювалась згідно із класифікацією Міжнародної робочої групи світової спільноти гепатологів (IWG), Всесвітнього конгресу гастроентерологів (WCOG) 1994 р., та МКХ-10. Хворим на туберкульоз легень із порушенням функції або супутньою патологією печінки проводили комплекс загальноприйнятих клініко-біохімічних та інструментальних досліджень: опитування, фізичне обстеження, визначення в крові рівня загального білірубіну та його фракцій, активності аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), концентрації холестерину, загального білка, лужної фосфатази, тимолової проби, визначення кальцію в сироватці крові здійснювали комплексонометричним методом. Структурна характеристика печінки визначалась за допомогою ультразвукової діагностики.

Оцінку рівня мінеральної щільності кісткової тканини проводили за допомогою денситометра “Lunar”, в якому використовується технологія двофотонної рентгенівської абсорбціометрії (Подрушняк Е.П., 1997; Riggs B.L., Melton L.J.,1995). Досліджували і аналізували такі денситометричні параметри: мінеральний вміст кістки, що вимірюється в грамах мінералу досліджуваної ділянки (г) і мінеральна щільність кістки, яка розраховується на діаметр кістки і відображається в грамах на сантиметр квадратний (г/см2). Поряд з абсолютними показниками щільності кістки досліджуваної ділянки, в результатах денситометрії розраховували Т-критерій у відсотках від піку кісткової маси, який відображається у величинах стандартного відхилення. Оцінюючи результати денситометричного обстеження для встановлення рівня порушень кісткової системи, брали до уваги стандартні відхилення від середніх показників. Значення Т від (+1,0) до (–1,0) вважали варіантами норми. Терміном “остеопенія” позначалася доклінічна стадія остеопорозу, при якому показник Т коливався від (–1,0) до (–2,5). При відхиленні Т від (–2,5) і більше діагностувався “остеопороз”.

Лікування хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами проводили строго індивідуально з урахуванням загального стану, клінічної форми туберкульозу, характеру геморагії, вікових змін, супутньої патології, ускладнень та чутливості МБТ до антимікобактеріальних препаратів. Ефективність лікування оцінювали за такими критеріями: 1) значне поліпшення; 2) поліпшення; 3) часткове поліпшення; 4) стан без змін; 5) погіршення; 6) смерть. Для лікування геморагічних ускладнень у хворих застосовувалась відповідна тактика, яка була строго диференційованою, залежно від характеру, поширеності та фази основного легеневого процесу, тривалості геморагій, і зводилася до трьох основних заходів: а) попередження асфіксії; б) зупинка кровотечі; в) терапія основного захворювання.

З метою вивчення результатів терапії і удосконалення лікування хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, проаналізовані результати терапії 220 пацієнтів, яких поділили на дві групи, ідентичні за характером процесу і режимами хіміотерапії. До першої (контрольної) були віднесені 110 пацієнтів, яким в стаціонарі проводилась стандартна комплексна терапія, до другої (основної) – 110 пацієнтів, котрим комплексна терапія проводилась із врахуванням факторів ризику виникнення рецидивів легеневих кровохаркань і кровотеч згідно розробленого алгоритму лікування цих ускладнень.

Прогнозування ймовірності легеневих геморагічних ускладнень у хворих на туберкульоз легень за допомогою тестової проби ШОЕ у зовнішньому постійному магнітному полі проводилось з використанням індуктора постійного магнітного поля.

Статистичну обробку результатів здійснювали за допомогою ліцензованої програми Microsoft Office 2000. Вірогідність змін показників оцінювали з урахуванням критеріїв Пірсона та Стьюдента. Статистичне обґрунтування прогностичної значущості факторів ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень проводили за допомогою методу неоднорідної послідовної діагностичної процедури, в основі якого лежить запропонований А. Вальдом (1960) метод послідовного аналізу, удосконалений Е.В. Гублером та О.А. Генкіним (1973, 1978).

Результати власних досліджень та їх обговорення. В процесі виконання дисертаційного дослідження проведено аналіз частоти і характеру легеневих кровохаркань та кровотеч за типами туберкульозу легень. З 4416 вперше діагностованих хворих на туберкульоз легень геморагічні ускладнення виявлені у 243, що склало (5,5±0,3) %. В групі осіб з легеневими геморагіями питома вага хворих з інфільтративною формою склала (63,4±3,1) %, а без геморагій – (40,5±0,8) %, (p<0,001). МБТ виділяли у (56,0±3,2) %, порожнини розпаду констатовані у (76,1±2,7) %, порівняно з хворими без легеневих геморагій відповідно у (40,2±0,8) % і у (42,8,8) %, (p<0,001). При геморагіях найменше було пацієнтів віком понад 60 років (20,2±2,6 %), найбільше – до 40 років (43,2±3,2) %, (p<0,001), та від 41 до 60 років (36,6±3,1) %, (p<0,001). Легеневі кровохаркання і кровотечі частіше спостерігались в осінньо-зимовий (59,7±3,1) %, ніж у весняно-літній (40,3±3,1) %, (p<0,001) періоди. Значна частина хворих – (63,8±3,1) % проживала в сільській місцевості, у містах – (36,2±3,1) %, (p<0,001).

Більша частота легеневих геморагій виявлена при рецидивах туберкульозу легень. Встановлено, що рецидиви виникали переважно у осіб, яким під час лікування проведено неповноцінний основний курс хіміотерапії. Серед 662 хворих із РТБЛ легеневі кровохаркання та кровотечі спостерігались у 76 (11,5,2) % пацієнтів, МБТ виділяли (63,2±5,5) %, порожнини розпаду констатовані у (72,4±5,5) % осіб, значно частіше, ніж при рецидивах без легеневих геморагій, відповідно у (41,5±2,0) %, (p<0,001) і у (47,1,0) %, (p<0,001). Питома вага інфільтративної форми при легеневих геморагіях була найбільшою і склала (71,1±5,2) %, проти (56,8±0,9) %, (p<0,01).

Останніми роками відмічається збільшення кількості хворих на хронічні форми туберкульозу легень. З цим пов’язано почастішання профузних кровотеч, які супроводжуються пери- та ендоваскулітами, специфічним ураженням, склеротичними змінами судин в стінці каверн та бронхоектатичних порожнин. Спостерігаючи за 2234 хворими на ХТБЛ, встановлено, що у 345 (15,4±0,8) % були легеневі геморагії. МБТ виявлені у (70,7±2,5) % осіб, порожнини розпаду – у (87,2±1,9) %, а у хворих без легеневих геморагій – відповідно в (54,3±1,1) %, (p<0,001) і у (78,7,9) %, (p<0,001). Легеневі кровохаркання і кровотечі в основній групі частіше спостерігались при фіброзно-кавернозному (54,5±2,7) % і циротичному (17,7±2,1) % туберкульозі легень. Ці дані свідчать, що найбільш вразливу групу хворих, щодо можливого виникнення легеневих геморагій, складають хворі саме на такі клінічні форми. Частіше легеневі кровохаркання і кровотечі спостерігались у віці від 41 до 60 років (50,7±2,7) % порівняно з іншими віковими категоріями, – до 40 років (20,0±2,2) %, (p<0,001) і понад 60 років (29,3±2,5) %, (p<0,001).

Із 7312 пацієнтів у 87 констатовані легеневі кровотечі, що становить 1,2 %. В групі з геморагічними ускладненнями (664 особи) питома вага кровотеч склала 13,1 %. Патологічний процес в легенях був поширеним у 76 (87,4 %) хворих. Середні (100-500 мл) та профузні (понад 500 мл) кровотечі спостерігались в три рази частіше (75,9±4,5) %, ніж малі (24,1 ±4,6) %, (p<0,001).

При аналізі частоти виникнення легеневих геморагій за типами туберкульозного процесу констатовано, що у хворих на ХТБЛ частота легеневих геморагій значно більша (15,4±0,8) %, порівняно з пацієнтами із ВДТБЛ (5,5±0,3) % (p<0,001), та з РТБЛ (11,5±1,2) %, (p<0,01).

Деструктивні зміни в легенях при геморагічних ускладненнях частіше спостерігалась у хворих на хронічний туберкульоз легень (87,2±1,9) %, ніж у вперше діагностованих (76,1±2,7) %, (p<0,05) і у хворих з рецидивами туберкульозу легень (72,5±5,5) %, (p<0,05). При хронічних процесах геморагії часто обумовлені наявністю великих товстостінних каверн і фіброзу. По загальній групі із 664 хворих деструктивні зміни констатовані у 541 (81,5 %). Отже, наявність деструктивних змін в легенях хворих на туберкульоз, особливо при кавернах з товстими стінками і циротичних змінах, є дуже небезпечним фактором ризику виникнення легеневих геморагічних ускладнень.

МБТ при легеневих геморагіях частіше визначалися у хворих на ХТБЛ (70,7±2,5) %, ніж у пацієнтів із ВДТБЛ (56,0±3,2) %, (p<0,001), та з РТБЛ (63,2±5,5) %, (p>0,05). Всього МБТ виявлені у 428 з 664 хворих (64,5 %). Хіміорезистентні МБТ виявлені у 30,8 % випадків, у тому числі мультирезистентні – у 5,7 %. Серед хворих із хіміорезистентним туберкульозом констатована більша частота легеневих кровохаркань і кровотеч (13,8±3,0) %, порівняно з пацієнтами без хіміорезистентності (7,9±1,6) %, (p<0,05).

Встановлено, що в групі хворих з легеневими геморагіями (664) частіше, ніж в групі без таких ускладнень (6648), спостерігались супутні захворювання печінки – у 84 (12,7±1,3 %) хворих, проти 459 (6,9±2,0) %, (p<0,001); ХОЗЛ – у 364 (54,8±1,9 %), проти 2835 (42,5±3,9) %, (p<0,001). Із загальної групи хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями найбільш частими ускладненнями були: легенева недостатність – у 317 (47,7 %) осіб і хронічне легеневе серце – у 172 (25,9 %). Легенева недостатність зустрічалася частіше у хворих з ХТБЛ – у 184 (53,3±2,7) %, порівняно з ВДТБЛ – у 99 (40,7±3,2) %, (p<0,01), та РТБЛ – у 34 (44,7±2,7) %, (p<0,01). Аналогічні співвідношення констатовані і відносно частоти хронічного легеневого серця: при ХТБЛ – у 127 (36,8±2,6) % пацієнтів, при ВДТБЛ – у 26 (10,7±2,0) %, (p<0,001) та РТБЛ – у 19 (25,0±2,6) %, (p<0,01) хворих.

При проведенні анонімного анкетування 159 стаціонарних хворих на туберкульоз легень встановлено, що серед них курили тютюн під час лікування 88 (55,3 %) осіб. Констатовано, що легеневі геморагічні ускладнення спостерігались у 16 з 88 (18,2±3,1) % хворих які курили, і у 7 з 71 (9,9±2,4) %, (p<0,05) які не курили. Отже, така шкідлива звичка як куріння тютюну, внаслідок його негативного впливу на паренхіму легень і бронхів, підвищує ризик виникнення легеневих геморагічних ускладнень при туберкульозі легень.

Проведено прогностичну оцінку і визначені фактори ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень. Визначався прогностичний коефіцієнт (ПК) для кожного з досліджуваних факторів. На підставі отриманих даних був складений прогностичний алгоритм ризику виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень. Для кожного пацієнта обчислювалась сума прогностичних коефіцієнтів. Всього виділено 48 факторів ризику епідеміологічного, екологічного, віково-статевого, медико-біологічного та соціально-побутового характеру. Здійснений аналіз дозволив розподілити фактори на специфічні і неспецифічні. До специфічних віднесли: тип туберкульозного процесу, – хворі на хронічний туберкульоз (ПК +2,60), рецидиви (ПК +1,14); наявність деструкції легень (ПК +1,84); виявлення МБТ (ПК +1,63); з клінічних форм – інфільтративна у вперше діагностованих (ПК +1,17), інфільтративна серед рецидивів (ПК +0,65), фіброзно-кавернозна у хворих на хронічний туберкульоз (ПК +1,64); результати лікування – “без змін” та “прогресування процесу” (ПК +1,65); хіміорезистентність МБТ (ПК +0,72). Серед неспецифічних факторів основними були: супутні захворювання печінки (ПК +2,65); гіпертензія у малому колі кровообігу (ПК +1,58); хронічне легеневе серце (ПК +1,20); легенева недостатність (ПК +1,07); остеопенічний синдром (ПК +1,11); показник зсуву ШОЕ в магнітному полі > 45 % (ПК +4,52); гіпертонічна хвороба (ПК +1,27); ХОЗЛ (ПК +1,11); хронічний алкоголізм (ПК +0,89) та інші. Встановлено, що при сумарному прогностичному коефіцієнті, рівному 11 і більше, ймовірність виникнення кровохаркання становить 91,4 %, від 0 до 10 – 37,2 %.

Серед причин, які можуть сприяти виникненню легеневих кровохаркань і кровотеч, вагоме місце займають метеорологічні фактори. Проведений аналіз залежності виникнення легеневих геморагій у хворих на туберкульоз легень від типу погодних умов згідно з класифікацією І.І. Григор’єва (1997). ІІІ тип погоди характеризується проходженням основних фронтальних розділів із швидкою зміною повітряних мас, розвитком циклонічної активності з великим перепадом метеоелементів. При цьому типові погоди спостерігаються помірні магнітні коливання в тропосфері, сильні опади з грозовими дощами. При І і ІІ типах погоди ці явища виражені значно менше. Геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень збігалися з медико-метеорологічними ситуаціями погоди ІІІ типу у (69,4 ± 2,8) % пацієнтів, що достовірно відрізнялося від частоти їх виникнення при І-му (11,±1,8) %, (p<0,001) та ІІ-му (19,1±2,2) %, (p<0,001) типах. Досліджуючи залежність легеневих геморагій від сезону встановлено, що геморагічні ускладнення у хворих на туберкульоз легень частіше спостерігались в осінньо-зимовий період – у 367 (55,3±1,9) % пацієнтів, ніж у весняно-літній – у 297 (44,7±1,9) % осіб, (p<0,001).

З метою вивчення основних діагностичних синдромів порушення функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз легень ми порівняли дані біохімічних досліджень групи хворих з геморагічними ускладненнями і супутніми захворюваннями печінки (СЗП) (84 особи – основна група) з даними обстеження іншої групи хворих (51 особа – контрольна група) на туберкульоз легень з легеневими геморагіями але без СЗП. Встановлено, що середній рівень білірубіну в групі з СЗП перевищував норму і становив (21,51±1,07) мкмоль/л, а в групі без СЗП – 17,73±0,62 мкмоль/л, (p<0,01). В групі з СЗП реєструвалось підвищення активності АлАТ до (0,86±0,06) ммоль/ (год·л), в групі порівняння – (0,71±0,03) ммоль/ (год·л), (p<0,01). Рівень АсАТ у групі з СЗП (0,69±0,07) ммоль/ (год·л) був також вищим, ніж в групі порівняння (0,54±0,02) ммоль/(год·л), (p<0,05). Підвищення активності трансаміназ у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, особливо з СЗП свідчить про порушення цілісності гепатоцитів. Рівень лужної фосфатази у хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями та СЗП був суттєво підвищений, до (2376±91,03) нмоль/(с·л) відносно групи порівняння – (1631±32,49) нмоль/(с·л), (p<0,001). Такі зміни обумовлені явищами холестазу, можливо на фоні використання протитуберкульозних препаратів, які мають гепатотоксичну дію. Тимолова проба в групі з СЗП та легеневими геморагіями становила (5,89±0,28) од, проти – (4,73±0,28) од, (p<0,01) в групі порівняння. Все це свідчить про ураження паренхіми печінки. Отже, основними діагностичними синдромами порушення функціонального стану печінки у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями були синдроми цитолізу (підвищення активності трансаміназ), що констатовано у 16 (28,1 %) осіб, холестазу (зростання активності лужної фосфатази, підвищення рівня білірубіну) – у 11 (19,3 %) та ураження паренхіми печінки (збільшення показників тимолової проби) – у 9 (15,8 %) осіб.

Серед 84 хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями і супутніми захворюваннями печінки хронічний гепатит спостерігався у (54,8±5,4) % осіб, дещо рідше медикаментозний гепатит – у (36,9±5,3) %, (p<0,02) і цироз печінки – у (8,3±3,0) %, (p<0,001). Дослідження клініко-функціонального стану печінки довели, що серед клінічних синдромів, характерних для її патології частішими були: збільшення печінки – у 46,5 % осіб, больовий симптом – у 41,7 %, астеновегетативний симптом – у 38,1 %, диспепсичний симптом – у 27,4 %, рідше жовтяничний симптом – у 6,0 %. В цій групі зловживали алкоголем 36,9 % хворих.

Проаналізовані результати дослідження згортальної та протизгортальної системи крові у хворих на туберкульоз легень з кровохарканнями і легеневими кровотечами. Результати обстеження хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями і СЗП (84 хворих – перша група), хворих на туберкульоз легень з легеневими геморагіями без СЗП (51 хворий – друга група), порівнювали з хворими із легеневими геморагіями але без ускладнень і супутніх захворювань (30 хворих – третя група). Встановлено, що час згортання крові в першій групі (7,14±0,21) хв був збільшений, порівняно з другою групою (6,28±0,18) хв, (p<0,01), та третьою (6,11±0,19) хв, (p<0,01). Час рекальцифікації плазми був подовжений в першій групі (95,70±5,07) с, порівняно з другою (83,40±3,29) с, (p<0,05) та третьою (73,43±2,48) с, (p<0,001). В першій групі спостерігалось зменшення протромбінового індексу (77,76±2,85) %, порівняно з другою групою (86,95±3,07) %, (p<0,05) та третьою (94,47±1,52) %, (p<0,001). Відмічено часткове зменшення толерантності плазми до гепарину в першій групі (5,12±0,13) хв, порівняно з другою – (5,61±0,36) хв, (p>0,05), і третьою – (6,16±0,30) хв, (p<0,01). Рівень фібриногену в першій групі був (4,83±0,17) г/л, в другій – (4,08±0,31) г/л, (p<0,05), в третій – (3,19±0,11) г/л, (p<0,001). В першій групі спостерігалось посилення фібринолітичної активності плазми крові (170,06±7,24) хв, порівняно з другою групою (193,25±7,18) хв, (p<0,05) і третьою – (213,82±7,09) хв, (p<0,001). Кількість тромбоцитів в першій групі була збільшена до (271,60±7,56)·109/л порівняно з другою – (243,74±7,21)·109/л, (p<0,01) та третьою – (212,55±8,83)·109/л, (p<0,001).

Отже, за більшістю показників коагулограми у хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями констатовано порушення згортання крові, при цьому спостерігалось посилення фібринолітичної активності плазми крові. Такі зміни характерні для збільшення тривалості І та ІІ фаз згортання крові, впливають на ефективність лікування хворих і потребують відповідної корекції.

При аналізі денситометричних показників встановлено, що остеопенічний синдром спостерігався у хворих на туберкульоз легень без ускладнень і супутніх захворювань у 63,0 %, із супутньою патологією печінки – у 72,7 %. Рівень кальцію крові у осіб з нормальною МЩКТ в середньому становив (2,22±0,06) ммоль/л, а серед хворих з остеопенією і остеопорозом був зниженим – (1,96 ±0,04) ммоль/л, (p<0,001).

Вивчені денситометричні показники групи хворих на туберкульоз легень із геморагічними ускладненнями (42 хворих, основна група) і без геморагічних ускладнень (43 хворих, контрольна група). Групи обстежених були репрезентативні за віком, статтю, характером туберкульозного процесу. Нормальний рівень МЩКТ встановлений тільки у 8 (19,1±6,1) % хворих на туберкульоз легень з геморагічними ускладненнями, тоді як зниження кісткової маси спостерігалось у 34 (80,9±6,1) %, а в контрольній групі відповідно у 13 (30,2±7,0) % та 30 (69,8±7,0) % пацієнтів, (p>0,05). Показник Т-критерія в основній групі значно знижений (–1,160,20) порівняно з контрольною (–0,080,24), (p<0,001). В групі з легеневими геморагіями констатовано знижений показник мінеральної щільності кістки (1,056±0,02) г/см2, в контрольній групі – (1,198±0,02) г/см2, (p<0,001) та показник мінерального вмісту кістки, відповідно (61,002,29) г та (74,742,76) г, (p<0,001). У хворих з туберкульозом легень і геморагічними ускладненнями проведено вивчення та дано порівняльну оцінку стану гемокоагуляції та фібринолізу залежно від стану МЩКТ. Хворі за критерієм T, були розподілені на три підгрупи: 1-ша – 8 (19,05 %) хворих з нормальним рівнем МЩКТ, 2-га – 20 (47,62 %) – з остеопенією, 3-тя – 14 осіб (33,33 %) – з остеопорозом. Спостерігалось зменшення протромбінового індексу при остеопорозі до (84,19±1,98) %, порівняно з остеопенією (92,13±1,64) %, (p<0,02) і нормою (93,43±1,49) %, (p<0,01); підвищення концентрації фібриногену при остеопорозі до (4,81±0,33) г/л, при остеопенії – до (3,66±0,16) г/л, (p<0,05); в підгрупі з нормальною МЩКТ рівень фібриногену був в межах норми – (3,19±0,31) г/л, (p<0,01). Фібриноген В у підгрупі з остеопорозом був позитивним у 9 (64,3±13,3) %, порівняно з 2-ю підгрупою – у 7 (35,0±10,9) %, (p>0,05) і 1-ю – у 1 (12,5±12,5) %, (p<0,05). Фібринолітична активність плазми крові у підгрупі хворих з остеопорозом була дещо посиленою (171,73±7,28) хв, порівняно з 2-ю підгрупою (185,40±6,71) хв, (p>0,05) і посиленою порівняно з показником у 1-й підгрупі (214,74±7,11) хв, (p<0,01). У підгрупі хворих з остеопенічним синдромом відмічений