Харківський державний медичний університет

Смирнов Микола Леонідович

УДК: 616.3-006.04-005.1-036.11-089-035

Хірургічна тактика у хворих на гострокровоточиві

пухлини травного каналу

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Кондратенко Петро Геннадійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної хірургії та ендоскопії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бондарєв Валентин Іванович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

доктор медичних наук, професор Криворучко Ігор Андрійович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “28” лютого 2007 р. о 13.30 г. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.600.02 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4; тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “25” січня 2007 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.І. Ягнюк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гострі кровотечі з пухлин травного каналу все частіше стають причиною госпіталізації пацієнтів до хірургічних стаціонарів загального профілю. Серед усіх можливих джерел розвитку гострої геморагії в просвіт травного тракту, за даними різних авторів, злоякісні та доброякісні новоутворення складають 6,80-16,40% [Гешелін С.О., 1995; Саєнко В.Ф. і співавт., 1997; Czernichow P. et al., 2000; Братусь В.Д. і співавт., 2001; Іванов О.М., 2004; Міхайлов А.П. і співавт., 2006]. При цьому хворі похилого й старечого віку складають 59-73%, тяжкий ступінь крововтрати спостерігається в 59-66% пацієнтів, а ті, що надійшли до стаціонару пізніше однієї доби, складають до 49% хворих, рецидивні кровотечі виникають у 30% хворих. Усе це зумовлює високі показники загальної летальності, яка за даними літератури досягає 29% [Теліа А.В. і співавт., 1989; Братусь В.Д., 1992; Фільков А.П. і співавт., 1999; Bruce E. et al., 2000; Cuffy M., 2004].

Обов’язковим методом лікування пухлин, у т.ч. й кровоточивих, є оперативне видалення новоутворення. Однак, виконання оперативних втручань, особливо радикальних, на фоні кровотечі, що триває, або рецидивної кровотечі пов’язане з великою кількістю післяопераційних ускладнень і високою післяопераційною летальністю, що сягає 18-38,1%. При виконанні операції в післягеморагічному періоді при стабілізації стану хворого цей показник дорівнює 7,8% [Зайцев В.Т. і співавт., 1991; Міхайлов А.П. і співавт., 2006]. Слід зазначити, що виникнення гострої кровотечі з пухлини не є ознакою інкурабельності онкологічного хворого, що підтверджується все більше [Братусь В.Д. і співавт., 1986; Горбашко А.І., 1989; Kumagai K., 2004; Giesler T. et al., 2005].

У зв’язку з вищезазначеним беззаперечним стає той факт, що в онкологічних хворих для припинення кровотечі необхідно застосовувати найменш травматичні та найбільш ефективні способи гемостазу, що в подальшому дозволить підготувати хворих до оперативного втручання. Перспективними щодо цього є ендоваскулярні та ендоскопічні втручання, причому останні є більш переважаючими через свою поширеність і відносну простоту виконання порівняно з ендоваскулярними втручаннями [Мартинюк А.Є. і співавт, 2001; Кузьмін-Крутецький М.І. і співавт., 2001; Aina R. et al., 2001; Bilbao J.I. et al., 2005]. Вибір способу ендоскопічного гемостазу може визначатися низкою факторів: характером пухлинного росту, діаметром кровоточивої судини, станом гемостазу на момент дослідження.

На лікувальну тактику кожного хворого може впливати багато обставин, серед яких основними є вік хворого, стадія процесу, морфологічний субстрат кровотечі, об’єм крововтрати, можливість досягнення гемостазу за допомогою консервативних засобів, загальний стан хворого. На жаль, єдиної чітко визначеної тактики ведення пацієнтів з гострокровоточивими пухлинами насьогодні немає, що відбивається на показниках летальності, кількості післяопераційних ускладнень і термінах перебування пацієнта в стаціонарі. Таким чином, розробка тактики лікування хворих на гострокровоточиві пухлини травного каналу, яка базується на диференційованому підході до вибору схеми ендоскопічного гемостазу, консервативної терапії, показань та обсягу оперативного лікування залежно від локалізації, макроскопічної будови пухлини, ступеня надійності гемостазу є актуальною і практично значущою.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Донецького державного університету ім. М. Горького і є фрагментом НДР кафедри госпітальної хірургії та ендоскопії “Удосконалення методів діагностики й лікування пацієнтів з гострими кровотечами в просвіт травного каналу” (державний реєстраційний номер 0102U006757, шифр роботи УН 03.04.08).

Тема дисертації затверджена на засіданні Ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького, протокол № 1 від 27 лютого 2003 р., рекомендована до планування проблемною комісією “Хірургія” МОЗ України, протокол № 8 от 17 квітня 2003 р.

Мета роботи. Поліпшення результатів лікування хворих з гострими кровотечами з пухлин травного каналу шляхом розроблення диференційованого підходу до вибору способу ендоскопічного гемостазу й профілактики рецидиву кровотечі, схем медикаментозної профілактики рецидивної кровотечі, показань до виконання екстрених оперативних втручань, їх способу та обсягу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу кровотечі з новоутворення залежно від його локалізації.

2. Вивчити ефективність ендоскопічної діагностики гострих кровотеч з пухлин травного каналу.

3. Вивчити ефективність ендоскопічних методів гемостазу, медикаментозної терапії та оперативного лікування при гострих кровотечах з пухлин травного каналу різних локалізацій.

4. Вивчити фактори, що впливають на можливість розвитку рецидивної кровотечі, і визначити їх значущість для прогнозування ймовірності рецидивування кровотечі з пухлин травного каналу.

5. Розробити систему прогнозування ймовірності виникнення рецидивної кровотечі.

6. Розробити лікувальну тактику залежно від ефективності консервативного гемостазу, зокрема ендоскопічного, й ступеня ризику рецидиву кровотечі.

Об’єкт дослідження – гострі кровотечі зі злоякісних і доброякісних пухлин травного каналу різної локалізації.

Предмет дослідження – лікувальна тактика у хворих на гострокровточиві пухлини травного каналу, ефективність методів ендоскопічного припинення кровотечі та профілактики його рецидиву.

Методи дослідження. Клінічні, ендоскопічні, рентгенологічні, сонографічні та лабораторні методи дослідження використовулися для діагностики гострої кровотечі в просвіт травного каналу, локалізації її джерела, визначення ступеня постгеморагічних порушень та ефективності проведеного лікування. Проводилися патоморфологічні дослідження біопсійного та операційного матеріалу з метою верифікації діагнозу. З метою вивчення та виявлення тих чи інших факторів, що впливають на розвиток рецидиву кровотечі, було проведено багатофакторний статистичний аналіз.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі на достатньому клінічному матеріалі вперше вивчено особливості клінічного перебігу гострих кровотеч у просвіт органів травного каналу, джерелом яких є пухлини шлунково-кишкового тракту.

Уперше виявлено фактори ризику рецидиву кровотечі з пухлин травного каналу, на основі значущості яких визначено критерії для прогнозування ймовірності розвитку рецидивної кровотечі. Уперше розроблено систему прогнозування ймовірності й термінів виникнення рецидиву кровотечі.

Розроблено диференційований підхід до вибору способу ендоскопічного гемостазу при гострокровоточивих новоутвореннях залежно від локалізації, макроскопічних характеристик пухлини та стану місцевого гемостазу.

Розроблено та впроваджено комплекс лікувальних заходів, спрямованих на профілактику рецидиву кровотечі з пухлин травного каналу.

Розроблено й обґрунтовано тактичний підхід до визначення показань і обсягу невідкладних і ранніх планових оперативних втручань при гострих кровотечах з пухлин травного тракту.

Уперше розроблено лікувальну тактику залежно від локалізації гострокровоточивої пухлини, ефективності ендоскопічного гемостазу й ступеня ризику рецидиву кровотечі.

Розроблена тактика лікування дозволила індивідуалізувати показання до екстрених хірургічних втручань, вибору обсягу та способу операції у хворих з гострокровоточивими пухлинами травного каналу.

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована схема ендоскопічного припинення та профілактики рецидиву кровотечі дозволяє скоротити кількість рецидивних кровотеч, а тим самим уникнути виконання невідкладних оперативних втручань, що дає можливість знизити летальність у хворих з гострокровоточивими пухлинами.

Прогнозування ризику розвитку рецидиву кровотечі дозволяє скоротити кількість екстрених операцій, виконуваних при кровотечі, що триває, та оперувати пацієнтів у кращих умовах – у стані досягнутого гемостазу, що відбивається на зниженні післяопераційних ускладнень і летальності.

Розроблена лікувальна тактика дозволила індивідуалізувати показання до операції, а також вибір способу й обсягу хірургічного втручання.

Результати роботи використовуються в практичній роботі та в навчальному процесі клініки госпітальної хірургії та ендоскопії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького на базі центральної міської клінічної лікарні № 16 м. Донецька, міської клінічної лікарні № 1 м. Макіївки, міської лікарні № 2 м. Маріуполя.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі результати дослідження автор отримав особисто. Здобувач виконав критичний аналіз літературних джерел, узагальнив результати клінічного матеріалу, провів аналіз можливостей застосування різних методів діагностики й лікування пацієнтів з гострокровоточивими пухлинами.

Дисертант разом з науковим керівником зробив вибір теми, розробив теоретичні та практичні положення роботи, визначив цілі й задачі дослідження, провів аналіз і статистичну обробку одержаних даних.

Автор безпосередньо брав участь в обстеженні, визначенні тактики та лікуванні хворих з гострокровоточивими пухлинами травного каналу, брав участь у виконанні хірургічних втручань.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на засіданні Донецького обласного наукового товариства хірургів (2001, 2006), ІІІ Конгресі асоціації хірургів ім. М.І. Пирогова (Москва, 2001), науково-практичній конференції “Перспективы развития торакальной и абдоминальной хирургии”, присвяченій 100-річчю з дня народження проф. К.Т. Овнатаняна (Донецьк, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургічної допомоги населенню України” (Харків, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання діагностики та лікування захворювань товстої кишки” (Київ, 2003), науково-практичній конференції “Нове в хірургії ХХІ століття” (Київ, 2003), V Українському семінарі “Мініінвазійні технології в хірургії” (Славсько, 2004), науково-практичній конференції “Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти” (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Актуальні питання геріатричної хірургії” (Тернопіль, 2004), міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія. Нові напрямки та перспективи” (Тернопіль, 2004), VІІ Українському семінарі “Мініінвазійні технології в хірургії” (Славсько, 2006).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 15 накових робіт, з них 10 – у провідних виданнях, затверджених ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 215 сторінках друкованого тексту й складається зі вступу, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків. Робота ілюстрована 13 таблицями й 27 рисунками. Список використаної літератури містить 343 бібліографічних джерела, зокрема 166 джерел з України та країн СНД.

ОсновнИЙ ЗМІСТ рОботИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладено аналіз клінічного перебігу, результатів діагностики й лікування 527 пацієнтів з гострими кровотечами з пухлин травного каналу різних локалізацій, які перебували на стаціонарному лікуванні в клініці госпітальної хірургії та ендоскопії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького на базі центральної міської клінічної лікарні № 16 м. Донецька з 1994 по 2005 рр.

В обстежених хворих новоутворення стравоходу було виявлено у 8 (1,5%) пацієнтів, пухлини шлунка – у 401 (76,1%) хворого, новоутворення дванадцятипалої кишки – у 21 (4%), тонкої кишки – у 4 (0,8%) і різні пухлини товстої кишки – у 93 (17,6%) хворих. Частіше розвиток кровотечі відзначено при злоякісних новоутвореннях (91,6% спостережень). Розподіл пацієнтів залежно від локалізації та виду гострокровоточивого новоутворення подано в таблиці 1.

Пацієнти, що надійшли до клініки, належали до таких вікових категорій: до 50 років – 67 (12,7%) пацієнтів, 51-60 років – 114 (21,6%), 61-70 років – 174 (33,1%), 71 рік і старше – 172 (32,6%) хворих.

Усіх пацієнтів, що перебували на лікуванні, залежно від застосовуваної лікувальної тактики поділено на дві групи.

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів залежно від виду й локалізації гострокровоточивих пухлин

Локалізація

пухлини | Кількість хворих

усі пухлини | зі злоякісними пухлинами | з доброякісними пухлинами

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Пухлини стравоходу | 8 | 1,50 | 8 | 1,50––

Пухлини шлунка | 401 | 76,10 | 384 | 72,90 | 17 | 3,20

Пухлини підшлункової залози | 16 | 3 | 16 | 3––

Пухлини дванадцятипалої кишки | 5 | 1 | 2 | 0,40 | 3 | 0,60

Пухлини тонкої кишки | 4 | 0,80 | 4 | 0,80––

Пухлини товстої кишки | 93 | 17,60 | 69 | 13,10 | 24 | 4,50

Усього: | 527 | 100,00 | 483 | 91,60 | 44 | 8,40

До першої групи (групи порівняння) включено 264 пацієнти зі злоякісними й доброякісними пухлинами різних локалізацій, які перебували на лікуванні в клініці з 1994 по 2000 рр. З них рак стравоходу був у 4 (1,5%) хворих, рак шлунка – у 195 (73,8%), рак дванадцятипалої кишки – в 1 (0,4%), рак підшлункової залози з проростанням у дванадцятипалу кишку – у 7 (2,7%), злоякісні пухлини тонкої кишки – у 2 (0,8%) пацієнтів, рак товстої кишки – у 34 (12,8%), поліпи шлунка – у 7 (2,7%), поліпи дванадцятипалої кишки – у 2 (0,8%), поліпи товстої кишки – у 12 (4,5%) пацієнтів.

У цій групі чоловіків було 151 (57,2%), жінок – 113 (42,8%). За віковими групами був такий розподіл пацієнтів: до 50 років – 32 (12,1%) особи, від 51 до 60 років – 68 (25,8%), 61-70 років – 93 (35,2%), 71 рік і старше – 71 (26,9%) хворий. Термін госпіталізації від початку захворювання коливався від декількох годин до 6 діб і більше.

Серед пацієнтів першої групи кровотеча легкого ступеня тяжкості була у 48 (18,2%) хворих, кровотеча середнього ступеня тяжкості – у 69 (26,1%), тяжкого ступеня – у 112 (42,2%), кровотеча вкрай тяжкого ступеня була у 35 (13,3%) осіб.

Лікувальна тактика у хворих першої групи, незалежно від типу й локалізації новоутворення, передбачала проведення консервативної терапії із застосуванням препаратів, що сприяють досягненню гемостазу. Парентерально вводились ?-амінокапронова кислота, вікасол, хлористий кальцій тощо. У пацієнтів з кровоточивими новоутвореннями верхніх відділів (стравохід, шлунок, дванадцятипала кишка) травного каналу до комплексу медикаментозної терапії обов’язково включалася багатокомпонентна гіпосекреторна терапія: квамател, гастроцепін, вентер, альмагель. Обсяг інфузійної терапії визначався індивідуально відповідно до дефіциту об’єму циркулюючої крові. Гемотрансфузії призначались незалежно від ступеня крововтрати при наявності анемії будь-якого ступеня.

Для здійснення ендоскопічного гемостазу и ендоскопічної профілактики рецидиву кровотечі застосовувалися методики, які сприяли позитивним результатам при виразкових кровотечах. Основою всіх ендоскопічних маніпуляцій були ендоскопічні ін’єкції та аплікації. Уведений ін’єктат складався з фізіологічного розчину, розчину прокоагулянтів (етамзилат або дицинон), інгібіторів протеаз (контрикал або гордокс) і судинозвужувальних препаратів (адреналін). Коагуляційні методи гемостазу використовувалися досить обмежено (діатермокоагуляція або гідродіатермокоагуляція). Стан місцевого гемостазу й макроскопічні характеристики пухлини не впливали на вибір методу ендоскопічного впливу на джерело кровотечі.

Показаннями до виконання екстреного оперативного втручання були неефективність терапії за наявності кровотечі, що тривала, рецидивна кровотеча (незалежно від локалізації кровоточивого новоутворення). У ранньому плановому порядку хворих оперували після досягнення стійкого гемостазу, якщо під час проведення комплексного обстеження не було виявлено ознак регіонарного або віддаленого метастазування, а також якщо операційно-анестезіологічний ризик не сягав крайнього ступеня.

За наявності доброякісних пухлин (поліпів) різних локалізацій з метою гемостазу застосовувались ендоскопічні ін’єкційні та коагуляційні методи гемостазу, а по можливості й видалення поліпа під час первинної ендоскопії. Медикаментозне лікування полягало в повноцінній коригувальній замісній терапії із застосуванням препаратів гемостатичної дії. Після дообстеження поліпи видалялися у всіх хворих, яким під час первинної ендоскопії поліпектомія не виконувалась.

Другу (основну групу) склали 263 хворих, що перебували на лікуванні в клініці з 2001 по 2005 рр. За нозологічними одиницями склад другої групи був такий: рак стравоходу – 4 (1,5%) пацієнти, рак шлунка – 189 (71,9%), рак дванадцятипалої кишки – 1 (0,4%), рак підшлункової залози з проростанням у дванадцятипалу кишку – 9 (3,4%), злоякісні пухлини тонкої кишки – 2 (0,8%), рак товстої кишки – 35 (13,3%), поліпи шлунка – 10 (3,8%), поліп дванадцятипалої кишки – 1 (0,4%), поліпи товстої кишки – 12 (4,5%) пацієнтів.

У другій групі пацієнтів чоловічої статі було 141 (53,6%), жіночої – 122 (46,4%). Вікова група до 50 років складалася з 35 (13,3%) пацієнтів, 51-60 років – 46 (17,5%), хворих віком від 61 до 70 років було 81 (30,8%); у віковій групі від 71 року й старше був 101 (38,4%) хворий. Терміни госпіталізації були порівнюваними з такими в пацієнтів першої групи. З крововтратою легкого ступеня тяжкості доставлено 40 (15,2%) хворих, крововтратою середнього ступеня – 77 (29,3%), тяжкого ступеня – 124 (47,1%) і вкрай тяжкого ступеня – 22 (8,4%) пацієнти.

Тактика лікування хворих другої групи ґрунтувалася на диференційованому підході до вибору виду ендоскопічного гемостазу й профілактиці рецидиву кровотечі, комплексній медикаментозній терапії, диференційованому визначенні показань до оперативного лікування в залежності від ймовірності виникнення рецидивної кровотечі.

Як основний ендоскопічний вплив на джерело геморагії було обрано різні методи коагуляції, які застосовувалися диференційовано залежно від стану місцевого гемостазу. Контрольно-лікувальні ендоскопії проводилися не рідше, ніж кожні 8-12 годин.

При кровоточивих новоутвореннях верхніх відділів травного каналу комплексна терапія, спрямована на пригнічення шлункової секреції, у другій групі не проводилась, призначалися тільки препарати обволікальної дії. Усім пацієнтам під час проведення консервативного лікування призначалися похідні октреотиду (Октрестатин або Сандостатин) за схемою: болюсно внутрішньовенно 100 мкг препарату в розведенні на 20 мл фізіологічного розчину, далі препарат вводився внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 25-50 мкг/год до появи ознак надійного гемостазу. Похідні октреотиду були обрані у зв’язку з їх доведеною здатністю зменшуванти спланхничний кровотік, що сприяє виникненню умов для більш надійного локального гемостазу. Обсяг інфузійної терапії визначався ступенем крововтрати й дефіцитом об’єму циркулюючої крові, а також функціональними можливостями серця. Гемотрансфузії проводилися за суворими показаннями тільки за наявності ознак гіпоксичного пошкодження життєво важливих органів. Застосування препаратів, які сприяють досягненню гемостазу, було обмежено застосуванням Етамзилату та його аналогів (250-500 мг через кожні 4-6 год), аскорбінової кислоти (1 г на добу).

Екстрені оперативні втручання виконувались при збереженні ризику виникнення рецидиву кровотечі протягом доби, а також при неефективності ендоскопічних методів гемостазу при триваючій або рецидивній кровотечі. Раннє планове оперативне лікування при злоякісних пухлинах і оперативне лікування поліпів хворих другої групи виконувалося з урахуванням тих самих показань і протипоказань, що й у пацієнтів першої групи.

Усі хворі, госпіталізовані з приводу гострої кровотечі в просвіт травного каналу, джерелом якої були новоутворення, проходили комплексне обстеження. До комплексу досліджень було включено клінічне обстеження хворого, лабораторні та інструментальні дослідження, які включали ендоскопію травного каналу (використовувалися апарати “Пучок” МТ-11; “Olympus” GIF-E; “Olympus” GIF-K), сонографію органів черевної порожнини (використовувалися апарати “Ultramark-4 Plus”, ATL, США; “SonoAce-6000 CMT”, Medison, Корея), електрокардіографію, рентгенографічне дослідження органів грудної клітки, рентгенконтрастне дослідження травного каналу за необхідності, патоморфологічне дослідження біопсійного та операційного матеріалу (забарвлення гематоксиліном і еозином, пікрофуксином по Ван-Гізону, ШІК-реакція з обробкою зрізів реактивом Романовського-Гімзи).

Усі лабораторні дані оцінювалися в динаміці: показники червоної крові визначалися 2-3 рази на добу, біохімічні та коагулографічні показники визначалися 1 раз на добу до настання стійкого гемостазу. У прооперованих хворих перелічені лабораторні показники визначались протягом не менш ніж 5 діб післяопераційного періоду.

Ступінь крововтрати встановлювався залежно від дефіциту об’єму циркулюючої крові, який визначався за гематокритом та в’язкістю крові, а також за допомогою питомої ваги крові за методом Г.А. Барашкова. За ступенем тяжкості визначали крововтрату легкого ступеня (ДефОЦК 20% і менше), середнього ступеня (ДефОЦК 21-40%), тяжкого ступеня (ДефОЦК 41-60%), вкрай тяжкого ступеня (більше 60%).

Під час проведення аналізу отриманих результатів дослідження застосовувалися методи статистичної обробки (середнє арифметичне , помилка середнього m, арксинус-перетворення Фішера, критерій хі-квадрат, показник рангової кореляції Спірмена ?) й методи математичного моделювання. Під час побудови математичних моделей використовувалися методи регресійного та дискримінантного аналізу. Статистична обробка даних виконувалась за допомогою програмних пакетів Microsoft Excel і Statistica 5.5А.

Результати дослідження. Під час аналізу клінічного матеріалу нами встановлено, що в 451 (85,6%) хворого гостра кровотеча була причиною первинної діагностики як злоякісних, так і доброякісних новоутворень травного каналу. Тільки в 76 (14,4%) осіб у минулому діагностовано злоякісні пухлини стравоходу (2 хворих), шлунка (64 пацієнти) і товстої кишки (10 пацієнтів).

Установлено, що клінічній картині гострокровоточивих пухлин травного каналу притаманні три групи симптомів: I – симптоми, характерні для гіповолемії будь-якої етіології, II – симптоми, характерні для кровотеч у просвіт травного каналу, пов’язані з попаданням у нього крові, III – симптоми, характерні для пухлин травного каналу. Причому симптоми другої групи є провідними клінічними ознаками зовнішніх проявів кровотечі з пухлин травного каналу. Найбільш сталими симптомами є різні варіанти кривавого блювання й кривавого калу. Установлено, що поява кривавого блювання є можливою в разі локалізації кровоточивого новоутворення в стравоході, шлунку або дванадцятипалій кишці. За такої локалізації патологічного процесу криваве блювання відзначено у 56,7% пацієнтів. Як видно, цей симптом не є постійним. Імовірно, частота появи кривавого блювання безпосередньо пов’язана з інтенсивністю кровотечі, але за характером блювотних мас не можна характеризувати ступінь крововтрати.

У наших спостереженнях кривавий кал був наявний у 78,7% усіх хворих, що надійшли, а саме тому ми вважаємо цей симптом більш характерним і постійнішим симптомом кровотечі, ніж криваве блювання. У разі локалізації джерела кровотечі в тонкій або товстій кишці різні прояви кривавого калу ми визначили абсолютно в усіх пацієнтів. Ми спостерігали появу кривавого калу в 74% хворих з новоутвореннями верхніх відділів травного каналу. Таким чином, у разі локалізації кровоточивої пухлини у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту цей симптом непостійний.

Проаналізовано взаємозв’язок характеру кривавого калу та ступеня крововтрати й інтенсивності кровотечі у хворих з джерелом кровотечі у верхніх відділах травного каналу. Серед усіх спостережуваних пацієнтів з появою в калових масах малозміненої крові в 100% спостерігалася крововтрата тяжкого або вкрай тяжкого ступеня. Таким чином, за характером кривавого калу можна з високою часткою ймовірності робити висновки про інтенсивність кровотечі з пухлин стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Під час оцінки ступеня крововтрати встановлено, що кровотечі тяжкого ступеня більш характерні для злоякісних новоутворень, які локалізуються у стравоході (75%), шлунку (46,6%) і дванадцятипалій кишці (56,2%).

Після дообстеження неоперабельність пухлини (з наявністю віддалених метастазів) підтверджено тільки у 20,3% пацієнтів зі злоякісними новоутвореннями шлунка та у 27,5% хворих зі злоякісними пухлинами товстої кишки. Це свідчить на користь того, що гостра кровотеча не є ознакою інкурабельності онкологічного хворого.

Проаналізовано частоту відновлення кровотечі при різних локалізаціях пухлин, та терміни рецидивування. За нашими даними, найбільш несприятливими щодо розвитку рецидивних кровотеч є пухлини, що локалізуються в дванадцятипалій кишці: повторно кровотечі розвиваються в 31,15% випадків при новоутвореннях підшлункової залози і в 100% – при злоякісних пухлинах дванадцятипалої кишки. Кровотечі зі злоякісних новоутворень шлунка рецидивували у 15,9% спостережень. Установлено, що найбільш “рецидивонебезпечними” є перша (45,9% випадків рецидивів) і друга (27,4% рецидивів) доба з моменту госпіталізації хворого до стаціонару. При кровоточивих пухлинах товстої кишки рецидивні геморагії ми не спостерігали.

Кровоточиві пухлини діагностовано при ендоскопічному дослідженні в різні терміни з часу надходження до стаціонару у 518 (98,3%) хворих. При надходженні вірний діаноз було встановлено 100% хворих з новоутвореннями стравоходу, 92% пацієнтів з пухлинами шлунка, 47,6% хворих з пухлинами, розташованими в дванадцятипалій кишці, та 51,6% пацієнтів з гостро кровоточивими пухлинами товстої кишки.

У процесі діагностики в усіх випадках, навіть коли під час ректального дослідження в ампулі прямої кишки містився кал з малозміненою кров’ю або визначалося якесь утворення, інструментальні обстеження ми починали з виконання фіброгастродуоденоскопії. Якщо ендоскопія верхніх відділів травного каналу не дозволила виявити джерело кровотечі, то наступним етапом обстеження пацієнта було виконання ректороманоскопії (без попередньої підготовки), і в разі виявлення кровоточивої пухлини прямої чи сигмоподібної кишки діагностичний пошук припинявся. У результаті виконання ректороманоскопії під час первинного огляду нам вдалося діагностувати кровоточиві злоякісні пухлини товстої кишки у 52,2% хворих, доброякісні – у 54,2% пацієнтів з такою патологією. У разі неінформативності ректороманоскопії в обов’язковому порядку протягом найближчих 4-6 годин ми проводили фіброколоноскопію.

Під час проведення ендоскопії та виявлення новоутворення (субстрата кровотечі) для вирішення питання, чи є воно джерелом геморагії, визначено такі ознаки джерела кровотечі:

1) геморагічний наліт, імбібіція гемосидерином, внутрішньостінкова гематома навколо субстрату кровотечі (виявлено в 44,9% випадків);

2) підтікання венозної або артеріальної крові з субстрату кровотечі (виявлено в 24% випадків);

3) тромбована судина на субстраті кровотечі (виявлено в 13,7% випадків);

4) фіксований згусток, тромб на поверхні субстрату (виявлено в 11,3% випадків).

Візуальними ознаками, що дозволяли запідозрити злоякісний пухлинний ріст, були:

1) дефекти слизової оболонки неправильної форми з підритими краями та обривом складок слизової оболонки (виявлено в 46,3% досліджень);

2) горбисті легко вразливі розростання слизової оболонки, укриті виразками або без них, що мають вигляд “цвітної капусти” (виявлено в 30,2% досліджень);

3) інфільтрація слизової оболонки з ерозивними або виразковими ураженнями або без них з нечіткими межами (виявлено в 22,2% досліджень);

4) ригідність слизової оболонки, яка сполучається з її легкою вразливістю (виявлено в 16,3% досліджень);

5) неможливість розправлення складок слизової оболонки при інсуфляції повітря (виявлено в 4,6% досліджень).

Для доброякісних пухлин характерними вважали інші ендоскопічні ознаки:

1) екзофітний ріст (виявлено в 100% спостережень);

2) чіткі межі й округла форма (виявлено в 100% спостережень);

3) гладенька поверхня (виявлено в 100% спостережень);

4) рухомість утворення (виявлено в 100% спостережень);

5) в утворення може бути ніжка (виявлено в 72,7% спостережень).

Для діагностики пухлин підшлункової залози, що проростають у просвіт дванадцятипалої кишки, були застосовувані ендоскопічне та сонографічне дослідження. Ендоскопічними ознаками, на підставі яких запідозрювалася проростаюча пухлина підшлункової залози, були:

1) локалізація виразки в початковому відділі цибулини або низхідному відділі дванадцятипалої кишки (ознаку виявлено у 100% пацієнтів);

2) нерівні інфільтровані краї виразкового дефекту (ознаку виявлено у 81,25% пацієнтів);

3) виразковий дефект великих розмірів – 2 см і більше (ознаку виявлено у 50% пацієнтів);

4) виражена деформація цибулини дванадцятипалої кишки, яка сполучається зі стисненням кишки ззовні (ознаку виявлено у 31,25% пацієнтів).

Після первинної ендоскопії діагноз проростаючої пухлини підшлункової залози було встановлено у 7 (43,75%) хворих з цією патологією, ще в 5 (31,25%) пацієнтів новоутворення запідозрено. Прицільна сонографія підшлункової залози дозволяла найбільш просто та швидко підтвердити чи виключити новоутворення підшлункової залози.

У разі виявлення виразкових дефектів слизової оболонки шлунка завжди необхідним ми вважали проведення мультифокальної біопсії, оскільки майже у ? (43,5%) хворих під час ендоскопії було виявлено поодинокі виразки різних розмірів. Також біопсію доцільно виконувати за наявності великих виразкових дефектів слизової оболонки дванадцятипалої кишки, особливо в разі їх локалізації в початковому відділі цибулини або низхідному відділі кишки.

Якщо під час ендоскопії верхніх і нижніх відділів шлунково-кишкового тракту джерело кровотечі не було виявлено, підозрювалося пухлинне ураження тонкої кишки. У зв’язку з цим у 0,8% пацієнтів при клініко-лабораторних ознаках кровотечі, що тривала (зниження показників червоної крові, тахікардія у спокої та стійка гіпотонія на фоні проведеної замісної інфузійної терапії достатнього обсягу), виконана діагностична лапаротомія. У хворих діагностовано пухлини тонкої кишки.

Аналіз отриманих даних показав високу ефективність ендоскопічних методів дослідження в діагностиці гострокровоточивих пухлин травного каналу. Цим методам притаманні простота й доступність виконання. Єдиним протипоказанням для проведення ендоскопічного дослідженняя є вкрай тяжкий стан хворого з нестабільною гемодинамікою.

При вивченні біопсійного, операційного та секційного матеріалу у 379 (98,6%) хворих діагностовано злоякісні пухлини з епітеліальної тканини. З них різні гістологічні форми аденокарциноми виявлено в 223 (58,1%) пацієнтів, раки різної гістологічної структури – у 156 (40,5%) хворих. В 1 (0,3%) випадку точно встановити гістологічну форму злоякісної солідної пухлини не вдалося; в 1 (0,3%) випадку діагностовано неврілемому шлунка; фібросаркому виявлено в 1 (0,3%) хворого; в 2 (0,5%) пацієнтів гістологічно діагностовано лімфосаркому.

Залежно від застосованої лікувальної тактики отримано такі результати в групі порівняння та основній групі.

У групі порівняння найкращі результати застосування ендоскопічних методів гемостазу досягнуто у пацієнтів з доброякісними новоутвореннями шлунка та дванадцятипалої кишки. Застосований ін’єкційний гемостаз був ефективним, також було виправданим виконання ендоскопічної поліпектомії під час первинного ендоскопічного дослідження. Після поліпектомії під час первинної ендоскопії у хворих з поліпами як верхніх, так і нижніх відділів травного каналу післяопераційних ускладнень не відзначено.

Значно гірші результати застосування ендоскопічного гемостазу відзначено у хворих з кровоточивими злоякісними пухлинами, локалізованими в шлунку та дванадцятипалій кишці. Повторні кровотечі виникли у 27,4% хворих.

Після використання аплікацій препаратів на джерело кровотечі та аплікацій у поєднанні з ін’єкційними методами гемостазу рецидивні кровотечі розвинулись у 40 (33,6%) з 119 хворих. Застосоване поєднання ін’єкційної компресії та діатермокоагуляції не дозволило досягти остаточного гемостазу в 14 (28%) з 50 випадків. Під час порівняння хворих, у яких застосовувались аплікації в поєднанні з ін’єкціями чи самостійно, з пацієнтами, у яких ін’єкції доповнювалися діатермокоагуляцією, виявлено зниження кількості випадків поновлення геморагії на 5,6% у разі використання коагуляційного гемостазу. З 38 хворих з некротичним нальотом на пухлині, яким ендоскопічну профілактику рецидивної кровотечі не проводили, геморагія надалі поновилася в 3 (7,9%) випадках.

Проаналізувавши наведені дані, ми дійшли до такого висновку: відмовитися від проведення ендоскопічного гемостазу або ендоскопічної профілактики рецидиву кровотечі можна тільки за наявності фібринозного нальоту на поверхні новоутворення. Однак слід відзначити, що на момент госпіталізації в жодного пацієнта першої групи з кровоточивими пухлинами верхніх відділів травного каналу таке не спостерігалось.

Усього в першій групі за екстреними показаннями прооперовано 92 (34,8%) пацієнти. З них гострокровоточиві злоякісні новоутворення були у 82 (31,1%) хворих, поліпи – у 10 (3,7%). Структура групи пацієнтів зі злоякісними пухлинами була такою: злоякісні пухлини шлунка – 77 (93,9%) хворих, злоякісні пухлини підшлункової залози – 3 (3,7%), злоякісні пухлини дванадцятипалої кишки – 1 (1,2%), злоякісне новоутворення тонкої кишки – 1 (1,2%) пацієнт. Екстрену поліпектомію виконано у 2 (20%) випадках при поліпах шлунка, в 1 (10%) – при поліпах дванадцятипалої кишки, у 7 (70%) – при поліпах товстої кишки.

Серед хворих на кровоточиві злоякісні пухлини шлунка, що були оперовані в екстреному порядку, радикальні оперативні втручання (гастректомія або субтотальна резекція шлунка) виконані 37 пацієнтам, паліативні (санітарна резекція шлунка, деваскулярізация пухлини, експлоративна лапаротомія) – 40 хворим. Екстрені операції при пухлинах шлунка пов’язані з великою кількістю післяопераційних ускладнень (31,2%) і летальністю (16,9%), особливо після радикальних операцій – 20,8%.

Дані обстеження й результати виконаних невідкладних операцій у пацієнтів зі злоякісними пухлинами дванадцятипалої кишки й підшлункової залози, які проростають у дванадцятипалу кишку, указують на неефективність оперативного лікування навіть в екстреній ситуації. Це обумовлюється неоперабельністю кровоточивих пухлин перерахованих локалізацій.

У групі порівняння ранні планові операції виконані 77 (29,2%) хворим. З приводу злоякісних пухлин шлунка оперовано 52 пацієнта, злоякісних новоутворень товстої кишки – 14 хворих, поліпів шлунка – 5 хворих, поліпів дванадцятипалої кишки – 1 хворий, товстої кишки – 5 пацієнтів. Радикальні оперативні втручання проведено 39 хворим на кровоточиві пухлини шлунка та 12 пацієнтам з кровоточивими новоутвореннями товстої кишки. Взагалі 75% оперованих хворих на злоякісні новоутворення виконані радикальні оперативні втручання.

Загальна післяопераційна летальність у першій групі склала 13,0%; летальність після екстрених операцій – 18,5%, після ранніх планових втручань – 6,5%. При порівнянні результатів операцій за екстреними та плановими показаннями виявлено зниження кількості післяопераційних ускладнень до 23,1% і післяопераційної летальності до 7,7% у хворих, оперованих у ранньому плановому порядку.

Аналіз отриманих даних свідчить про те, що поліпшенню результатів екстреного оперативного лікування пацієнтів з гострокровоточивими злоякісними пухлинами буде сприяти зниження кількості операцій на фоні рецидивної кровотечі за рахунок виконання операцій за наявності досягнутого тимчасового гемостазу. Для своєчасного визначення показань до оперативного втручання необхідним є прогнозування ризику розвитку рецидивної кровотечі.

Для оцінки впливу різних факторів на можливість розвитку рецидивної кровотечі й подальшого прогнозування оцінено результати обстеження й лікування 207 пацієнтів першої групи з гострокровочивими злоякісними новоутвореннями верхніх відділів травного каналу. Рецидив кровотечі розвинувся у 57 (27,5%) хворих.

Під час проведення аналізу було виявлено деякі закономірності та взаємозв’язки між окремими клінічними ознаками, результатами лабораторних досліджень і ризиком рецидивної кровотечі. Для виявлення зв’язку між факторами використовувалися методи кореляційного аналізу, розраховувався показник рангової кореляції Спірмена. У результаті побудови моделі прогнозування ймовірності виникнення рецидиву кровотечі встановлено, що найбільший вплив на можливий розвиток рецидивної кровотечі мають такі фактори: систолічний артеріальний тиск, вік, наявність виразкового дефекту, вміст лейкоцитів у периферичній крові, органна локалізація пухлини, стан поверхні пухлини, уражена кривизна шлунка, характер макроскопічного росту пухлини, вміст шлунка, тяжкість крововтрати.

За результатами аналізу побудовано лінійну дискримінантну модель прогнозування виникнення рецидиву кровотечі, виражену формулою:

Index=0.812X1–0.541X2+1.347X3–0.369X4+1.207X5+0.223X6–0.415X7+0.319X8+0.232X9+0.780X10–1.937

Побудовано залежність між значенням індексу прогнозування та ймовірністю виникнення рецидиву кровотечі. Було одержано критичне значення індексу Indexcrit=2.47, таким чином у разі значення Index>2.47 у моделі прогнозується виникнення рецидиву кровотечі. Ретроспективно виконано оцінку ступеня ризику розвитку рецидивної кровотечі у хворих першої групи з гострокровоточивими пухлинами, розташованими в стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці. Чутливість дискримінантної моделі склала 77% (ДІ 62,4%–90,0%), специфічність – 76,8% (ДІ 70,4%–82,6%).

Розроблену експертну систему прогнозування надалі застосовано для пацієнтів другої групи. Для полегшення розрахунків індексу ризику розвитку рецидивної кровотечі формулу розрахунку було реалізовано в середовищі табличного процесора Excel.

Результати застосування розробленої лікувальної тактики у хворих основної групи були такими.

Після проведення ендоскопічного гемостазу або профілактики рецидивної кровотечі, рецидивні геморагії розвинулись у 6,4% осіб, що на 21,1% менше, ніж у першій групі (p<0,001). Зниження кількості рецидивних кровотеч, у першу чергу, вдалося досягти за рахунок пацієнтів з гострокровоточивими злоякісними пухлинами шлунка – з 26,9% до 4,3% (p<0,001). За наявності новоутворень, локалізованих у дванадцатипалій кишці, збереглася велика кількість поновлених кровотеч – 30%. У першій групі хворих цей же показник дорівнював 50%.

Під час вибору методу чи комбінації методів ендоскопічного гемостазу керувалися такими положеннями:–

за наявності геморагічного нальоту на поверхні новоутворення для профілактики рецидиву кровотечі або для гемостазу в разі тривалого підтікання крові використовували гідродіатермокоагуляцію чи аргоноплазмову коагуляцію;–

у разі дифузної кровотечі з поверхні пухлини, що триває, використовували кріокоагуляцію сумішшю хладонів або хлоретилом у поєднанні з подальшою діатермокоагуляцією пухлини чи застосовували аргоноплазмову коагуляцію;–

за наявності тромбованих судин на поверхні новоутворення виконували їх діатермокоагуляцію або аргоноплазмову коагуляцію;–

якщо пухлина вкрита некротичним нальотом, то проводилася гідродіатермокоагуляція її поверхні;–

у разі кровотечі, що тривала, з-під згустку виконували його коагуляцію, перевагу віддавали аргоноплазмовій коагуляції;–

згустки на поверхні пухлини ущільнювали шляхом діатермокоагуляції, гідродіатермокоагуляції чи аргоноплазмової коагуляції їх та оточуючих тканин;–

за наявності струминної кровотечі з пухлини проводили аргоноплазмову коагуляцію, але можливим є поєднання ін’єкції та коагуляційного методу.

При ендофітнозростаючих пухлинах перевага віддавалася різним коагуляційним методам гемостазу, при екзофітнозростаючих новоутвореннях невеликого розміру та за відсутності перифокальної інфільтрації слизової оболонки було можливим застосування ін’єкційної компресії у сполученні з коагуляційними способами. Припинення ендоскопічної профілактики здійснювалось лише в разі появи нальоту фібрину на поверхні новоутворення.

Найчастіше ендоскопічний гемостаз та ендоскопічна профілактика рецидивної кровотечі виконувалися при пухлинах шлунка. Порівняння результатів ендоскопічного гемостазу й профілактики рецидивної кровотечі при різних станах місцевого гемостазу в першій та другій групах подано в таблиці 2.

Таблиця 2

Порівняння стану місцевого гемостазу та результатів ендоскопічного впливу на джерело кровотечі при пухлинах шлунка.

Стан місцевого гемостазу | Кількість хворих | Кількість рецидивів | 1 група | 2 група | 1 група | 2 група | абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | Геморагічний нальот | 91 | 46,7 | 78 | 41,3 | 31 | 34,1 | 3 | 3,8 | Дифузна кровотеча | 5 | 2,7 | 8 | 4,2 | 4 | 80 | 1 | 12,5 | Тромбовані судини | 28 | 14,3 | 26 | 13,8 | 8 | 28,6 | 1 | 3,8 | Некротичний наліт | 38 | 19,5 | 35 | 18,5 | 3 | 7,9 | 0 | 0 | Згустки на поверхні | 30 | 15,3 | 38 | 20,1 | 4 | 13,3 | 2 | 5,3 |