МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

БІЛЕЦЬКИЙ ОЛЕКСІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ

УДК 616-009.7-085.212:616-001.1/.8-03

КОРЕКЦІЯ БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ У ХВОРИХ

З ПОЛІТРАВМОЮ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник – д. мед. н., професор Хижняк Анатолій Антонович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри медицини невідкладних станів та анестезіології.

Офіційні опоненти: д. мед. н., професор Зубков Віктор Іванович,

Українська військово-медична академія МО України,

м. Київ, професор кафедри анестезіології та реаніматології;

д. мед. н., професор Снісарь Володимир Іванович, Дніпропетровська

державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невід-кладних станів ФПО.

Захист відбудеться 20.06.2008 р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою: 49027, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 18.05.2008 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

професор Ю.Ю. Кобеляцький

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність роботи. Стрімкий ріст травматизму в останні десятиріччя перетворив проблему лікування травматичної хвороби в одну з важливіших проблем сучасної медицини. На сьогоднішній день вирішено багато концептуальних питань щодо вивчення та лікування травматичної хвороби (И. И. Дерябин, О. С. Насонкин, 1982; С. А. Селезнев, Г. С. Худайберенов, 1984; С. А. Селезнева, С. Ф. Багненко, 2004): Хижняк, А. А. Болевой синдром, вегетативные нарушения и способ их коррекции у больных с травматическими повреждениями [Текст] / А. А. Хижняк, А. В. Белецкий // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 200-річчю з дня заснування Харківського Державного медичного університету 17 -18 січня 2005 року. – Харків : ХДМУ, 2004. – C. 134-135.!, однак і зараз залишається ряд проблем, які стосуються впливу лікувальних заходів на різні ланки патогенезу травматичної хвороби (С. О. Гур’єв, 2001; О. О. Шалімов, В. Я. Білий, 2002; В. В. Булага, 2002): Булага, В. В. Політравма : термінологічна проблема [Текст] / В. В. Булага // Проблеми військової охорони здоров’я : Зб. наук. праць Української військово-медичної академії. Вип. 11 ; Розд. 1 : Теоретичні питання проблеми політравми. – Київ : Янтар, 2002. - С. 3-7.!.

Травматичне ушкодження, будучи етіологічним фактором травматичної хвороби, запускає механізми ноцицепції, які обумовлюють розвиток больового синдрому та приводять до зміни (порушення) функціонального стану організму (ФСО). Таким чином, больовий синдром з самого початку стає однією з основних етіопатогенетичних складових травматичної хвороби. (А. А. Хижняк, О. В. Білецький, 2006: Хижняк, А. А. Болевой синдром [Текст] / А. А. Хижняк, А. В. Белецкий // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006.- № (д).- С. 243-244.!).

Корекція больового синдрому у хворих на травматичну хворобу, будучи необхідною складовою відновлення анатомо-функціональної цілісності травмованого організму, повинна починатися якомога раніше, ще на догоспітальному етапі, та бути послідовною і адекватною на протязі всього лікування (Ю. Ю. Кобеляцький, 2004):Кобеляцький, Ю. Ю. Сучасні підходи до аналгезії у постраждалих на полі травму [Текст] / Ю. Ю. Кобеляцький // І Всеукраїнська науково-практична конференція з міжнародною участю. Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги : Зб. тез. – Київ : ТОВ «Поліпринт», 2002. - С.150-151..

Одним з поширених заходів лікування больового синдрому є блокади місцевими анестетиками. Ці блокади дозволяють максимально відкоригувати больовий синдром завдяки вимиканню аферентного входу та патологічних еферентних впливів (О. М. Овечкин, А. В. Гнездилов, 2000:Белецкий, А. В. Способы клинической оценки боли у пострадавших с травматической болезнью [Текст] / А. В. Белецкий // Харківська хірургічна школа. - 2005. -№ 4. - С. 80-83.).

Однак і на сьогодні є обмеженим використання цих технік у хворих з деякими варіантами перебігу травматичної хвороби, що робить актуальним розробку, удосконалення та впровадження у клінічну практику лікувальних блокад для корекції больового синдрому та функціональних порушень у хворих з травматичною хворобою. Це насамперед стосується постраждалих у клініці політравми.

Зв’язок роботи з науковими програмами. Дисертацію виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету МОЗ України “Поліорганна недостатність травматичного і судинного ґенезу” (№ державної реєстрації 0199U001773).

Мета дослідження. Метою нашого дослідження стала розробка оптимальних варіантів післяопераційного та посттравматичного знеболювання та корекції функціональних порушень, обумовлених больовим синдромом, шляхом малоінвазивних лікувальних блокад лідокаїном у хворих з політравмою.

Для досягнення цієї мети були поставлені такі завдання:

1. Розробити та впровадити у клінічну практику уніфіковану форму для клінічної оцінки болю та ФСО, яка б дала можливість їх динамічного спостереження та оцінки знеболюючих заходів.

2. Вивчити стан сенсорних характеристик та показників ФСО здорових добровольців у стані функціонального спокою.

3. Вивчити вплив ноцицептивних подразників на сенсорні характеристики та показники ФСО здорових добровольців.

4. Вивчити вплив малоінвазивних блокад місцевими анестетиками, що пропонуються, на сенсорні характеристики та показники ФСО здорових добровольців.

5. Вивчити стан сенсорних характеристик та показників ФСО хворих з політравмою з домінуючими ушкодженнями різних анатомо-функціональних ділянок (АФД).

6. Розробити, удосконалити та впровадити у клінічну практику малоінвазивні лікувальні блокади лідокаїном для корекції больового синдрому та порушень функціонального стану організму (ФСО) у хворих з травматичною хворобою у клініці політравми.

7. Вивчити вплив розроблених блокад лідокаїном на сенсорні характеристики та ФСО хворих з ушкодженнями різних анатомо-функціональних ділянок (АФД).

8. Дати обґрунтовані рекомендації щодо корекції функціональних змін та больового синдрому у хворих на травматичну хворобу у клініці політравми шляхом розроблених лікувальних блокад лідокаїном.

Об’єкт та методи дослідження. Обстежені здорові добровольці, у яких досліджено сегментарні сенсорні характеристики та їх взаємозв’язок з показниками ФСО на протязі доби у стані спокою, на фоні “турнікетної” проби, яка є еквівалентом больового подразнення, та на фоні використання запропонованих способів корекції больового синдрому.

Обстежені постраждалі з травматичною хворобою у клініці політравми з ушкодженнями у зоні сегментарної іннервації каудальніше Th5 з домінуючим ушкодженням: 1) кісток тазу; 2) хребту; 3) нижніх кінцівок; 4) органів черевної порожнини. Анестезіологічне забезпечення та інтенсивна терапія включала комплекс лікувальних заходів для корекції больового синдрому та функціональних порушень з використанням розроблених лікувальних блокад за допомогою місцевих анестетиків.

Крім традиційних методів обстеження хворих на травматичну хворобу, проводився моніторинг больового синдрому за допомогою кількісних характеристик болю, сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО, що характеризують гемодинаміку, функцію зовнішнього дихання, МЕФ ШКТ, МЕФ сечового міхуру, сечовидільну функцію нирок. Також вивчалися вегетативний статус за допомогою вегетативного індексу Кердо (ВІК), стан кардіореспіраторної системи (індекс Хільдебранда).

Вивчено динаміку показників, які безпосередньо характеризують знеболюючі заходи: початок ефекту (час від початку виконання блокади до настання клінічного ефекту); максимальний ефект (час від початку блокади до настання максимального клінічного ефекту); тривалість ефекту (час від настання клінічного ефекту до підвищення клінічної оцінки болю більше ніж на 50% за ВАШ від максимально досягнутого результату або до моменту вимоги хворим наступного знеболюючого заходу); оцінка знеболювання (суб’єктивна оцінка пацієнтом у балах). Крім того, було проведено подвійну оцінку в динаміці ортопедичного режиму: з точки зору пацієнта (переносимість ортопедичного режиму в балах) та оцінка ортопедичного режиму лікарем (рівень активності в балах).

Наукова новизна. У результаті проведеного дослідження було розроблено, удосконалено та вперше впроваджено в клінічну практику нові способи виконання лікувальних блокад за допомогою місцевих анестетиків для корекції больового синдрому та функціональних порушень у хворих з травматичною хворобою в клініці політравми.

Уперше було виявлено особливості сегментарних сенсорних характеристик (за запропонованою методикою з використанням електричного струму) та їх взаємозв’язок з показниками ФСО у здорових добровольців в стані функціонального спокою на фоні гострого ноцицептивного впливу та на фоні використання розроблених лікувальних блокад за допомогою лідокаїну.

Уперше було виявлено особливості сегментарних сенсорних характеристик та їх взаємозв’язок з показниками ФСО, динамікою клінічної оцінки болю, рівнем реабілітації (за оцінкою ортопедичного режиму) на фоні розроблених блокад за допомогою лідокаїну у хворих на травматичну хворобу.

Практичне значення одержаних результатів. Комплексне вивчення сенсорних характеристик, показників ФСО, клінічна оцінка болю у здорових добровольців та хворих на травматичну хворобу в клініці політравми дали змогу для їх повсякденного клінічного використання в оцінці гострого больового синдрому та адекватності антиноцицептивних заходів.

У процесі спостереження було розроблено та вперше нами використано “Таблицю клінічного вимірювання болю” як додаток до історії хвороби, “Спосіб оцінки моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту”.

Розробка, удосконалення, впровадження в клінічну практику лікувальних блокад за допомогою місцевих анестетиків для корекції больового синдрому та функціональних порушень у постраждалих з травматичною хворобою в клініці політравми дозволили у цієї групи хворих запобігти ряду ускладнень, уникнути поліпрагмазії, значно прискорити функціональну реабілітацію, чим обґрунтовується економічна доцільність роботи.

Впровадження в практику. Отримані результати роботи використовуються в роботі відділення травматичного шоку Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків (акти впровадження від 01.02.2007.), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної клінічної лікарні (акти впровадження від 01.06.2007.), відділення анестезіології та інтенсивної терапії Харківської обласної клінічної травматологічної лікарні (акти впровадження від 07.07.2007.), відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Харківського обласного клінічного онкологічного диспансеру (акти впровадження від 08.08.2007.)

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провів патентно-інформаційний пошук за темою дисертації, опрацював літературні джерела, визначив мету та планування завдань дослідження. Безпосередньо дисертантом досліджена група здорових добровольців за визначеним об’ємом обстеження. Самостійно проводив підбір, курацію, обстеження тематичних хворих з використанням клініко-інструментальних та лабораторних методів діагностики, призначав інтенсивну терапію, проводив моніторинг її ефективності в умовах відділення анестезіології та інтенсивної терапії та відділення політравми Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. О.І. Мещанінова. Безпосередньо дисертантом формувалася комп’ютерна база даних та проводилася статистична обробка результатів за допомогою ліцензійних програм “Microsoft-Exсel'XP” і “Statistica v.6.0”.

Особисто автором написано текст дисертації, сформульовано основні положення, які виносяться на захист, розроблені практичні рекомендації, які є наслідком результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації оприлюднено на IV Національному конгресі анестезіологів України (м. Донецьк, 2004 р.); на Українській науково-практичній конференції «Актуальні проблеми діагностики і лікування полісистемних травматичних ушкоджень» (м. Вінниця, 2005 р.), на XI Російському національному конгресі «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2006 р.); на науково-практичній конференції “Досягнення сучасної анестезіології та інтенсивної терапії”, присвяченій 30-річчю курсу анестезіології ВНМУ (м. Вінниця, 2006 р.); на науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладної хірургії” (м. Харків, 2007 р.). Матеріали дисертації доповідались на засіданнях Асоціації анестезіологів м. Харкова та Харківської області (м. Харків, 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 друкованих робіт, з яких 7 без співавторів, 11 – у наукових журналах, затверджених ВАК України, а також 3 тези доповідей на конференціях.

У межах роботи було проведено патентні дослідження, надано заявки та отримано 1 авторське свідоцтво, 2 патенти на винахід, 1 патент на корисну модель і 1 деклараційний патент.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 166 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, з яких 96 вітчизняних і 38 іноземних. Роботу ілюстровано 25 таблицями та 128 рисунками, які займають 46 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Характеристика групи здорових добровольців. Дослідницька частина роботи виконувалася на базі відділення анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою та фізіотерапевтичного відділення Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова.

Ця частина роботи стала можливою в результаті інформованої згоди на клінічне випробування, яку надали 22 здорових добровольця (10 чоловіків та 12 жінок) віком від 18 до 69 років. Усі добровольці не мали гострих та хронічних захворювань у стадії загострювання. Відводом для участі у досліджені були протипоказання для використання лідокаїну, гіперчутливість до гальванічного струму. Доброволець мав право припинити участь у спостереженні на будь якому з трьох етапів дослідження.

Перший етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик у здорових добровольців та вивченні їх взаємозв’язку із показниками ФСО на протязі доби (22 добровольця).

Другий етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні “турнікетної” проби, яка є еквівалентом больового подразнення. Спостереження проводилося для встановлення взаємозв’язку сенсорних характеристик та показників ФСО з гострим ноцицептивним впливом (22 добровольця).

Нами була використана турнікетна проба у наступній модифікації: пневматична манжетка накладалася на плече, тиск у манжетці підвищували та утримували на 50% вище, ніж систолічний артеріальний тиск протягом 5 хвилин. Під час проведення проби досліджений визначав болісні відчуття, ступінь яких характеризував за цифровою рейтинговою шкалою від 0 до 100 умовних одиниць. Добровольцеві пропонували стискати й розтискати кисть із певною частотою, продовжуючи при цьому підтримувати заданий тиск у манжетці так, щоб болісні відчуття утримувалися на одному рівні, а саме 50 ум. од. за ВАШ. У цьому разі турнікетна проба вважається нами еталоном (по силі впливу, тривалості, зоні подразнення) ноцицептивного впливу та використовувалася нами як модель больового подразнення для подальшого моніторингу обумовлених функціональних змін з метою встановлення статистично достовірних тенденцій.

Третій етап полягав у моніторингу сегментарних сенсорних характеристик та показників ФСО на фоні використання “Способу корекції больового синдрому та вегетативних порушень у хворих на травматичну хворобу” (15 добровольців), “Способу корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” (10 добровольців) та комбінації “Способу корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” з сегментарною гальванізацією при накладанні електродів вертебро-паравертебрально на рівні Th6-Th7 (катод) і попереково-хрестцової (анод) зоні протягом 30 хвилин (7 добровольців).

Клінічна характеристика хворих. Клінічна частина роботи виконувалася на базі відділення політравми та відділення анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих з поєднаною травмою Харківської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова. Обидва відділення являються невід’ємними складовими клініки політравми, яка здатна надавати комплексну медичну допомогу потерпілим з важкими поліорганними та полісистемними ушкодженнями, при яких виникає травматична хвороба.

Клінічний матеріал даного дослідження склали 87 потерпілих з травматичною хворобою важкого ступеня, що надійшли у клініку політравми.

Хворі були розподілені на 4 групи в залежності від сегментарного рівня іннервації зони ушкодження, особливостей ушкодження та методу, який використовувався для антиноцицептивного захисту і лікування больового синдрому.

Перша група (RLp) — постраждалі з домінуючим ушкодженням тазу (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — у групу увійшло 30 хворих на травматичну хворобу (17 чоловіків та 13 жінок) віком від 15 до 65 років. Маса тіла хворих становила від 50 до 88 кг, оцінка за ISS від 10 до 34, оцінка за TS від 8 до 15. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору.” Спосіб виконують наступним чином. Через анус вводять м’який еластичний зонд з боковими отворами на довжину 15-17 см від кінця до кінцевих відділів сигмовидної – початку прямої кишок. У зонд 4 рази на добу вводять 150 мл розчину лідокаїну (6 мг/кг). Спосіб виконують курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних порушень на фоні комплексної терапії.

Друга група (RLv) — постраждалі з домінуючим ушкодженням хребта (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — становила 11 потерпілих від 14 до 57 років. Маса тіла хворих становила від 55 до 78 кг, оцінка за ISS від 9 до 45, оцінка за TS від 12 до 14. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору”. Кратність використання способу становила чотири рази на добу, у якості знеболюючого засобу використовували лідокаїн.

Третя група (RL+Ef) — постраждалі з домінуючим ушкодженням нижніх кінцівок (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — у групу увійшли 15 хворих на травматичну хворобу (9 чоловіків та 6 жінок) віком від 17 до 61 року. Маса тіла хворих становила від 60 до 92 кг, оцінка за ISS від 5 до 32, оцінка за TS від 9 до 13. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції больового синдрому у хворих з переломами кісток тазу, пошкодженням тазових органів, органів нижнього поверху черевної порожнини та позачеревного простору” у сполученні з гальванізацією зони сегментарної іннервації ушкодженої кінцівки (кінцівок). Для цього використовували два індиферентних електроди, один з яких (катод) накладали вертебро-паравертебрально краніально, а другий (анод) — максимально дистально з врахуванням сегментарної іннервації зони пошкодження. Гальванізацію проводили на протязі 30 хвилин. Кратність використання способу становила 2 рази на добу. У якості засобу для блокади використовували лідокаїн.

Четверта група (EfL) — постраждалі з домінуючим ушкодженням черевної порожнини (рівень сегментарної іннервації нижче Th5) — у групу увійшов 31 хворий на травматичну хворобу (25 чоловіків та 6 жінок) віком від 14 до 71років. Маса тіла хворих становила від 58 до 88 кг, оцінка за ISS від 9 до 34, оцінка за TS від 12 до 14. У якості базового засобу знеболювання та корекції обумовлених больовим синдромом функціональних порушень використовували “Спосіб корекції вегетативних порушень та больового синдрому у хворих на травматичну хворобу”. Спосіб виконують наступним чином: 20-30 мл 1,5-2% розчину лідокаїну змочують спеціальну прокладку, яку накладають вертебро-паравертебрально, враховуючи зону сегментарної іннервації ушкодженої частини тіла, поверх неї розташовують струмонесучий активний електрод (анод) з гідрофільною прокладкою, а індиферентний електрод (катод) з гідрофільною прокладкою, змоченою водою, розташовують поперечно по відношенню до активного електроду, або дистальніше (з врахуванням зони проблемної іннервації), після чого проводять електрофорез експозицією 30 хвилин 2 рази на добу курсом до повної корекції больового синдрому та вегетативних розладів. Якщо вищевказане розташування електродів неможливе, їх розміщують в вертебро-паравертебральній зоні так, щоб активний електрод був краніальніше, а пасивний — каудальніше, а відстань між ними охоплювала ті сегменти, які іннервують ушкоджену зону.

Відводом для включення у групи спостереження були: непериносимість місцевих анестетиків (лідокаїну), гіперчутливість до гальванічного струму, AV-блокада 3 ступеня, кровотеча, яка триває та потребує негайної хірургічної зупинки, термінальний стан.

У здорових добровольців вивчалися сенсорні характеристики, які визначалися шляхом вимірювання сегментарних електричних порогів за наступною методикою. Два адгезивних електроди площею 50 см2 накладалися вертебро-паравертебрально з врахуванням зони сегментарної іннервації, де передбачалося проведення вимірів, потім за допомогою апарату “Поток_” ГЕ__створювався електричний струм, сила якого поступово підвищувалася від 0 мА до сили струму, яка досягала тактильного порогу (ТП), а згодом — больового порогу (БП). Темп зростання струму складав 0,5-1 мА/сек.

Одночасно із сенсорними характеристиками вивчалися показники ФСО: ЧСС, СДАТ, ЧДР, розраховані на їх основі ІХ та ВІК, температура та SO2 в зоні ноцицепції (блокади) та за її межами, сегментарні вегетативні функції — МЕФ ШКТ та МЕФ сечового міхура.

У хворих всіх груп крім вищеперелічених проводився моніторинг перцептуальних характеристик болю, а також показників, які безпосередньо характеризують знеболюючі заходи: початок ефекту (час від початку виконання блокади до настання клінічного ефекту); максимальний ефект (час від початку блокади до настання максимального клінічного ефекту); тривалість ефекту (час від настання клінічного ефекту до підвищення клінічної оцінки болю більше ніж на 50% за ВАШ від максимально досягнутого результату, або до моменту вимоги хворим наступного знеболюючого заходу); оцінка знеболювання (суб’єктивна оцінка пацієнтом у балах). Крім того, була проведена подвійна оцінка у динаміці ортопедичного режиму: з точки зору пацієнта (переносимість ортопедичного режиму у балах) та оцінка ортопедичного режиму лікарем (рівень активності у балах).

Усі дані статистично обробляли на персональному комп’ютері за допомогою ліцензійних програм “Microsoft-Exсel’XP” (K 310528 AXCDX 09-70696) і “Statistica v.6.0” (K 892818 BЙ).

На етапах статистичної обробки отриманих результатів ми зіткнулися з необхідністю використання критеріїв ефективності самої блокади та її курсу. Динаміку змін показнику можна оцінити коефіцієнтом приросту — ?. Цей критерій чітко віддзеркалює динаміку функціональних змін у групі здорових добровольців на фоні використання турнікетної проби та запропонованих блокад та є ? першого порядку.

Крім того, використання цього коефіцієнта дало змогу перевести показники ФСО у клінічних групах з абсолютних у відносні, що покращує їх статистичну інтерпретацію.

Усі вимірювані показники ФСО було узагальнено за допомогою наступних розрахунків. Показники ФСО хворих, які були визначені перед застосуванням першої блокади, було прийнято за ціле – 1 (або 100%). На наступних етапах спостереження показники ФСО розраховувалися як частка від цілого. У нашому випадку ми використали коефіцієнт приросту — ?.

У такому вигляді проста різниця між ?ФСО (після блокади) та ?ФСО (до блокади) — ?(ЕБ) — відображає його динамічні зміни саме під впливом маніпуляції, відображаючи ефективність блокади по відношенню до показника, який досліджують, та є ? другого порядку.

За критерій ефективності блокад ми взяли базисні зміни складових ФСО відповідно етапам дослідження — базисний критерій ефективності — ?(БЕ).

?(БЕ) теж є ? другого порядку, несе у собі інформацію щодо ефективності самої блокади та курсу блокад по відношенню до кожного показника. У нашому випадку вона відображує напрямок та ступінь впливу блокади на зміни ФСО, які виникли в результаті отриманої травми. Саме до ?(ЕБ) та ?(БЕ) ми використовували кореляційний аналіз.

Результати особистих досліджень.

Здорові добровольці. На першому етапі дослідження у групі здорових добровольців ми виявили, що сенсорні характеристики дуже близькі у різних людей та не залежать від сегментарного рівня, статі, віку, часу доби (табл. 1). Досить стабільними виявилися й інші показники ФСО (табл. 2).

Таблиця 1

Тактильні та больові пороги на різних сегментарних рівнях
у здорових добровольців на протязі доби (M±у)

Поріг | Сегментарний рівень | У середньому за добу по всіх рівнях

C7–Th1 | Th6–Th7 | Th12–L1 | L5–S1

Тактильний поріг, мА, M±у | 1,30±0,01 | 1,31±0,02 | 1,32±0,02 | 1,32±0,02 | 1,31±0,04

Больовий поріг, мА, M±у | 2,49±0,01 | 2,49±0,02 | 2,52±0,03 | 2,51±0,02 | 2,50±0,04

Отримані результати дозволяють зробити припущення, що вимір сенсорних характеристик та показників ФСО можна використовувати для оцінки стану та взаємин ноцицептивної та ендогенної антиноцицептивної систем, а також за їх допомогою кількісно та якісно характеризувати антиноцицептивні заходи.

Перевірка цього висновку склала наступний етап дослідження. У групі здорових добровольців були досліджені сенсорні пороги та складові ФСО на фоні гострого ноцицептивного впливу та при використанні запропонованих блокад лідокаїном.

Турнікетна проба приводила до зростання ТП і БП, як у зоні ноцицепції, так і за її межами максимально на 20-30_й хвилині. Вихідних даних вони досягали лише на 6-й годині.

Натомість, всі блокади приводили до значного росту ТП і БП у зоні блокади (L5–S1), максимум наприкінці 1 години. Вихідних значень вони сягали з 6 по 12 годину. Найбільше зростання відзначалося при комбінації ректального введення лідокаїну з гальванізацією. Сенсорні характеристики віддалених від зони блокади сегментів (C7–Th1) практично не змінювались.

При електрофорезі лідокаїну ТПСБ та БПСБ максимально сягали 9,96 та 16,91 мА (?ТПСБ та ?БПСБ — 6,6 і 5,76); ТП(СБ) та БП(СБ) дорівнювали 1,45 та 2,71 (?ТП(СБ) та ?БП(СБ) сягали 0,1 і 0,08).

При ректальному введені лідокаїну ТПСБ та БПСБ максимально сягали 15,97 та 27,01 мА (? ТПСБ та БПСБ — 11,19 та 9,8); ТП(СБ) та БП(СБ) дорівнювали 1,67 та 2,95 (? ТП(СБ) та БП(СБ) — 0,27 і 0,18).

Таблиця 2

Досліджені показники ФСО здорових добровольців

на протязі доби (M±у)

Показник | Час доби

6.00 | 12.00 | 18.00 | 24.00

ЧСС, хв_ | 69,59±6,51 | 70,91±6,32 | 70,05±6,85 | 70,00±6,11

САТ, мм рт. ст. | 114,59±13,37 | 115,32±14,26 | 114,23±13,39 | 114,14±13,32

ДАТ, мм рт. ст. | 76,95±6,58 | 77,23±6,26 | 77,09±5,94 | 76,55±5,92

СДАТ, мм рт. ст. | 89,50±7,77 | 89,92±7,77 | 89,08±7,34 | 89,08±7,41

ЧДР, хв_ | 16,82±0,80 | 17,27±0,70 | 17,09±0,68 | 17,05±0,79

ВІК | -11,30±12,63 | -9,44±10,33 | -10,76±10,97 | -9,83±9,73

ІХ | 4,14±0,38 | 4,11±0,43 | 4,10±0,42 | 4,11±0,39

SO2 (верхня кінцівка) | 97,91±0,97 | 97,86±0,89 | 97,77±0,92 | 98,05±0,90

SO2 (нижня кінцівка) | 97,36±0,79 | 97,36±0,79 | 97,36±0,79 | 97,41±0,91

t° пахвова | 36,67±0,06 | 36,68±0,08 | 36,68±0,06 | 36,67±0,06

t° верхня кінцівка | 29,87±0,45 | 29,66±0,41 | 29,57±0,47 | 30,02±0,47

t° нижня кінцівка | 28,81±0,40 | 28,70±0,28 | 28,65±0,34 | 28,94±0,33

МЕФ ШКТ | 3,82±1,01 | 4,09±1,15 | 4,41±1,40 | 4,18±1,10

МЕФ сечового міхура | 3,00±0,00 | 3,00±0,00 | 3,00±0,00 | 3,00±0,00

При ректальному введені лідокаїну у сполученні із гальванізацією ТПСБ та БПСБ максимально сягали 22,51 та 35,66 мА (? ТПСБ та БПСБ — 16,18 та 13,26); ТП(СБ) та БП(СБ) дорівнювали 1,69 та 3,06 (? ТП(СБ) та БП(СБ) — 0,29 і 0,22).

При турнікетній пробі ?ТП та ?БП сягала максимуму 6,37 та 6,87 відповідно у сегменті ноцицепції і 5,13 та 5,71 поза зоною ноцицепції.

Турнікетна проба впливала на гемодинаміку. ЧСС підвищувалася максимально на 5-10_й хвилині, а вихідних даних сягала за 1-2 години. Така ж тенденція була стосовно СДАТ. ЧДР зростала на 5-й хвилині, вже на 30_й хвилині досягаючи вихідних даних.

Натомість блокади викликали помірні зміни у вегетативному статусі, зменшуючи напругу симпатичної системи, що виражалося у зниженні ЧСС, СДАТ, ЧДР.

При електрофорезі лідокаїну ЧСС, СДАТ, ЧДР максимально знижувалися до 63,07 хв_, 84,96 мм рт. ст., 16,47 хв_, відповідно (?ЧСС, СДАТ, ЧДР становили -0,1, -0,05, -0,03).

При ректальному введені лідокаїну ЧСС, СДАТ, ЧДР максимально знижувалися до 62,2 хв_, 84,03 мм рт. ст., 16,4 хв_, відповідно (?ЧСС, СДАТ, ЧДР становили -0,1, -0,06, -0,04).

При ректальному введені лідокаїну у сполучені із гальванізацією ЧСС, СДАТ, ЧДР максимально знижувалися до 61,57 хв_, 79,86 мм рт. ст., 16,29 хв_, відповідно (?ЧСС, СДАТ, ЧДР становили -0,15, -0,11, -0,05).

При турнікетній пробі ? для ЧСС, СДАТ, ЧДР становила максимально 0,26; 0,13 та 0,16 відповідно.

Відповідних змін потерпали інтегративні показники, такі як ВІК та ІХ.

Температура кінцівки за межами сегменту ноцицепції знижувалася, максимально на 20-30-й хвилині, а вихідних значень сягала на 3 годині. Температурні зміни у зоні ноцицепції мали ту ж тенденцію, але відбувалися швидше, були більш значним, вихідних даних вона досягала між 5-6 годинами. Схожих змін потерпала SO2, але вони були більш динамічними та менш тривалими.

Натомість на фоні блокад SO2 максимально підвищувалася у зоні блокади на 10-20-й хвилині, а вихідних значень досягала за 3-5 годин. Але поза зоною блокади на 20-й хвилині навіть мало місце її деяке зниження. Схожі зміни мали температурні показники, хоча у зоні блокади вони були менш динамічними в порівнянні зі змінами SO2 та досягали максимуму в кінці першої години.

При електрофорезі лідокаїну SO2СБ та t°СБ максимально підвищувалися до 99,47% та 31,47 °С (?SO2СБ та t°СБ — 0,02 і 0,09); SO2(СБ) та t°(СБ) незначно знижувалися та дорівнювали 96,93% та 29,6°С (?SO2(СБ) та t°(СБ) — -0,01 і -0,01).

При ректальному введені лідокаїну SO2СБ та t°СБ сягали максимуму у 99,4% та 31,85 °С (?SO2СБ та t°СБ — 0,02 і 0,11); SO2(СБ) та t°(СБ) незначно знижувалися та дорівнювали 96,2% та 29,34 °С (?SO2(СБ) та t°(СБ) — _,02 і _,01).

При ректальному введені лідокаїну у сполученні із гальванізацією SO2СБ та t°СБ динамічно підвищувалися до 99,43% та 32,91 °С (?SO2СБ та t°СБ — 0,02 і 0,14); SO2(СБ) та t°(СБ) незначно знижувалися до 96% та 29,33°С (?SO2(СБ) та t°(СБ) — -0,02 і -0,02).

При турнікетній пробі ?t° кінцівки у межах сегменту ноцицепції та у віддаленому сегменті максимально становила -0,09 та -0,06 відповідно. ?SO2(СН) дорівнювала -0,017, ?SO2СН була -0,03.

При турнікетній пробі МЕФ ШКТ та діурез практично не змінювалися. Мали місце психоемоційні зміни, які виражалися у тривозі, що зростала. Досліджувані повторно перепитували, коли закінчиться проба, а після її закінчення зізнавалися, що при необхідності її подальшого продовження мали навіть намір її припинити.

Натомість на фоні блокад МЕФ ШКТ покращувалась — у багатьох виникали імперативні позиви до дефекації. Помітно збільшувався діурез. Крім того, досліджувані відмічали зниження поверхневої та глибокої соматичної чутливості у зоні блокади, яке описували як легкість у кінцівках та хребті; при ректальному введенні лідокаїну також мала місце гіпостезія у нижніх кінцівках, досліджувані почували пульсацію, тепло у зоні блокади.

МЕФ ШКТ на фоні електрофорезу лідокаїну, ректального введення лідокаїну та останнього у сполучені із гальванізацією підвищувалася відповідно до 5,54; 5,5; 5,71 балів (?МЕФ ШКТ 0,34; 0,33 та 0,39).

Таким чином, гостра больова імпульсація викликає складну комплексну відповідь, яка має симпатоадреналову спрямованість вегетативних реакцій, викликає напруження механізмів антиноцицептивної системи та характеризується деякою асиметрією функціональних змін, яка визначається зоною сегментарної іннервації, де діє ноцицептивний вплив.

Ця формула та наведені вище показники ФСО були використані нами для оцінки функціонального стану з точки зору наявності больового синдрому, динамічного його спостереження та дали змогу порівнювати ФСО-1 (безпосередньо перед проведенням блокади) та ФСО-2 (на фоні дії блокади).

При застосуванні запропонованих блокад лідокаїном тактильний та больовий пороги значно підвищуються тільки у зоні блокади, при цьому моторна блокада не спостерігається. Динаміка показників ФСО (підсилення МЕФ ШКТ, підвищення температури у зоні блокади, значне підвищення темпу діурезу) свідчить про розвиток сегментарного симпатичного блоку. Усі запропоновані способи викликають помірні зміни у загальному вегетативному статусі, зменшуючи ступінь напруженості симпатичної системи, що виражається у деякому зниженні ЧСС, САТ, СДАТ, ВІК.

За вираженістю сенсорного блоку всі способи можна розподілити по мірі його зростання таким чином: електрофорез з лідокаїном > ректальне введення лідокаїну > комбінація ректального введення лідокаїну з гальванізацією.

Описані вище залежності можна представити у вигляді формул, які виражають функціональні зв’язки досліджених показників відповідно етапам спостереження по відношенню до цих же складових ФСО у здорових добровольців в стані функціонального спокою.

ФСО(здорового добровольця на фоні турнікетної проби) = ФСО(добровольця у стані функціонального спокою) + 6,37·ТПСН + 6,87·БПСН + 5,13·ТП(СН) + 5,71·БП(СН) + 0,26·ЧСС + 0,15·СДАТ + 0,16·ЧДР – 0,09·t°СН – 0,06·t°(СН) – 0,03·SO2СН – 0,017·SO2(СН)

ФСО(добровольця на фоні електрофорезу лідокаїну) = ФСО(N) + 6,6·ТПСБ + 5,76·БПСБ + 0,1·ТП(СБ) + 0,08·БП(СН) - 0,1·ЧСС - 0,05·СДАТ + 0,09·t°СБ + 0,02·SO2СБ - 0,03·ЧДР - 0,01·SO2(СБ) - 0,01·t°(СБ) + 0,34·МЕФ ШКТ

ФСО(добровольця на фоні ректального введення лідокаїну) = ФСО(N) + 11,19·ТПСБ + 9,8·БПСБ + 0,27·ТП(СБ) + 0,18·БП(СН) - 0,1·ЧСС - 0,06·СДАТ + 0,11·t°СБ + 0,02·SO2СБ - 0,04·ЧДР - 0,02·SO2(СБ) - 0,01·t°(СБ) + 0,33·МЕФ ШКТ

ФСО(добровольця на фоні ректального введення лідокаїну з гальванізацією) = ФСО(N) + 16,18·ТПСБ + 13,26·БПСБ + 0,29·ТП(СБ) + 0,22·БП(СН) - 0,15·ЧСС - 0,11·СДАТ + 0,14·t°СБ + 0,02·SO2СБ - 0,05·ЧДР - 0,02·SO2(СБ) - 0,02·t°(СБ) +0,39·МЕФ ШКТ

Клінічні групи. Після дослідження у групі здорових добровольців ми приступили до вивчення розроблених блокад у хворих на травматичну хворобу у клініці політравми. Досліджених хворих ми розподілили на 4 групи у залежності від застосованої блокади та області домінуючого ушкодження. Імовірність розбіжностей між показниками в різних групах і на різних етапах оцінювали за допомогою непараметричного методу — критерію знаків.

Під дією блокад лідокаїном відбувається значне, стабільне зниження інтенсивності спонтанного й індукованого болю у хворих всіх груп (p<0,05). Критерій ефективності блокади ?(ЕБ) ВАШ-1 та ВАШ-2 динамічно зменшує своє абсолютне значення, має знак «-», сягаючи 0. Пов’язано це зі стабільним зменшенням інтенсивності болю як після, так і до блокади. Своє відображення це ствердження знаходить у ?(БЕ)ВАШ – базисний критерій ефективності блокади, який у нашому випадку має знак «-» та наближується до -1, що відповідає повній відсутності больових відчуттів.

Якщо розглянути сенсорні характеристики віддалених від зони ноцицепції та блокади сегментів, легко побачити, що пряма дія блокад на них відсутня (p>0,2). ?(ЕБ) ТП(СН) і БП(СН) незначні та незакономірні, у переважній більшості випадків дорівнюють 0, що підтверджує сегментарний характер дії блокади. У той же час, лікувальна дія курсу блокад проявляється тут динамічним та значним зниженням ТП(СН) і БП(СН). ?(БЕ) ТП(СН) і БП(СН), маючи знак «-» абсолютно зростають та максимально наближуються до _, що пов’язано з падінням активності ендогенної антиноцицептивної системи.

Перед застосуванням блокад і ТПСН і БПСН високі, що пов’язано з активністю ендогенної антиноцицептивної системи, яка обумовлена ноцицептивною імпульсацією. Згідно з етапами спостереження вплив блокади на ці показники зростає — ?(ЕБ) ТПСН і БПСН, маючи знак «+», підвищує своє абсолютне значення, загальний ефект курсу блокад ?(БЕ) ТПСН і БПСН, маючи стабільний напрямок – знак «-», так і не наближується до _.

Такі зміни обумовлені водночас падінням активності ендогенної антиноцицептивної системи та сегментарною дією запропонованих блокад, які підтримують сенсорні пороги у зоні дії блокади на досить високому рівні.

ЧСС і СДАТ, які відображують загальну активність симпатоадреналової системи, значно й вірогідно знижувалися вже після першої блокади у хворих усіх груп (p<0,05). Різниця між цими показниками до та після блокади поступово зменшувалася та наприкінці дослідження була практично відсутня, а самі показники сягали рівня здорових добровольців. Тільки у хворих з пошкодженнями черевної порожнини на фоні застосування електрофорезу з лідокаїном (група EfL) ЧСС залишилася дещо вищою, ніж у добровольців, зберігався й деякий вплив на неї блокади. Те ж стосується й СДАТ. Ці ефекти також досить яскраво відображають ?(ЕБ) ЧСС і СДАТ, яка поступово знижує своє абсолютне значення, маючи знак «-», та ?(БЕ) ЧСС і СДАТ, яка динамічно підвищує своє абсолютне значення зі знаком «-». У 2,5-3 рази ці зміни більш значні для ЧСС, ніж для СДАТ.

Зміни вегетативного статусу під час курсу лікувальних блокад підтверджуються також динамікою ВІК та ІХ, які поступово знижуються, зменшується і вплив на них блокад.

Зміни SO2 на рівні верхніх та нижніх кінцівок відбивають сегментарний характер запропонованих блокад. Під їх дією SO2 підвищується помітніше на рівні нижніх кінцівок, тобто у зоні блокад, ніж на рівні верхніх. Зміни температури теж були значнішими на рівні нижніх кінцівок (p<0,05). При цьому ?(ЕБ) SO2 та t°С у сегменті блокади, маючи знак «+», як і за її межами, є більш значними, та виказують тенденцію до відносної стабілізації. ?(БЕ) SO2 та t°С теж, маючи стабільний напрямок (знак «+») у сегменті блокади значно перевищують ті ж показники за її межами за абсолютним значенням.

Позитивний вплив запропонованих блокад на сегментарні вегетативні функції яскраво ілюструється змінами МЕФ ШКТ та сечового міхура (p<0,05). У всіх досліджених хворих на протязі курсу блокад МЕФ ШКТ була відновлена, причому жоден з хворих не одержував медикаментів для підсилення перистальтики. Також повністю відновлювалася МЕФ сечового міхура, тільки у хворих з пошкодженнями хребту це відновлювання було неповним, що, безумовно, пов’язано з характером травми.

Розроблені блокади поширювали ортопедичний режим та покращували його переносимість (p<0,05). Найбільше поширення ортопедичного режиму спостерігалося у хворих із пошкодженнями органів черевної порожнини (група EfL), а найкраща його переносимість — у хворих з домінуючими ушкодженнями нижніх кінцівок (група RL+Ef). Про це свідчать як динаміка абсолютних даних, так і критерії ефективності ?(ЕБ) та ?(БЕ) по відношенню до подвійної оцінки ортопедичного режиму.

Проводячи подальший аналіз отриманих даних, нами були проведені розрахунки коефіцієнта кореляції вимірюваних нами складових ФСО по відношенню до ВАШ-1 та ВАШ-2, а точніше при розрахунках були використані не абсолютні