Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика

Мурашко Наталія Костянтинівна

УДК 616. 839-07-08 : 615.814.1-849.19

Рання діагностика синдрому вегетативної дистонії та обгрунтування патогенетичного підходу до лікування

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, МОЗ України.

Науковий керівник: член -кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра рефлексотерапії, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук Карабань Ірина Миколаївна, Інститут геронтології АМН України, відділ вікової патології нервової системи, завідувач відділу

доктор медичних наук, професор Дзюба Олександр Миколаєвич, Луганський державний медичний університет МОЗ України, кафедра неврології та нейрохірургії, завідувач кафедри.

Провідна установа:

Науково-дослідний інститут неврології, психіатрії, та наркології АМН України, відділ нейроінфекції і патології вегетативної нервової системи (м. Харків).

Захист відбудеться 21.11.2001 р. о 1 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112 м. Київ-112, вул. Дорогожицька 9, аудиторія № 3).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України за адресою: 04112 м. Київ-112, вул. Дорогожицька 9.

Автореферат розісланий 19.10. 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради ________________ Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вегетативні розлади є однією з актуальних проблем сучасної медичної науки. Практично немає таких патологічних станів, розвиток яких не був би пов’язаний із розладами вегетативної нервової системи (Вейн А.М. та співавт., 1981, 1998; Віничук С.М., Дубенко Є.Г., Мачерет Е.Л. 2001). Вони здебільшого є складовою багатьох захворювань (неврологічних, соматичних, психічних), і як самостійні - зустрічаються рідко (Маньковский Н.Б., Литовченко С.В. 1985; Головченко Ю.І. 1986 ; Ткаченко О.В. 2000; Lideritz B., Jang2000).

Синдром вегетативної дистонії (СВД) об'єднує в собі прояви різних форм порушення вегетативної регуляції (Вейн А.М. та співавт. 1998). Значна частина причин цих проявів пов'язана з органічними захворюваннями головного мозку, соматичними захворюваннями, нейроендокринними перебудовами (Руденко А.Е. 1980; Самосюк І.З, Лисенюк В.П., Ліманський Ю.П. 1994; Sporton S.C., TaggartSutton P.M. 1997). Тому СВД в основному є вторинним і являє собою синдром різних захворювань. До первинної, в свою чергу, відносять вегетативну дистонію конституціонального характеру і психофізіологічну вегетативну дистонію (Вейн А.М. 1998). Якщо первинний СВД має клінічну стабільність, то вторинний СВД є ознакою прогресування захворювань, що мають несприятливий прогноз (Breier A., Chamey D.S., Henmger G.R. 1986; Ferri C., Emdin M. at al. 1997; Terazaki H., Ando Y., Yamashita T. at al. 1998). Так гіпертонічна хвороба, ендокринопатії можуть починатися зі СВД (Мачерет Є.Л., Зозуля І.С., Самосюк І.З 1984; Гогин Е.Е. 1997; Головченко Ю.І., Усатенко О.Г., Романенко Н.І. 1999), у зв'язку з чим актуальним залишається проблема диференціальної діагностики первинного і вторинного СВД (Зозуля І.С., Боброва В.І., Чернікова О.А. 1999). За перебігом вегетативних порушень СВД має перманентний чи пароксизмальний тип (Вейн А.М. та співавт., 1998). Оскільки на ранніх стадіях процесу визначити перманентний характер перебігу досить складно, що так само, має актуальність у діагностиці захворювання, то до такого типу відносять перебіг СВД, коли в хворих відсутні яскраво виражені приступоподібні посилення емоційно-вегетативних розладів, названих вегетативними кризами (Вейн A.M., Колосова О.А. 1994; Зозуля І.С. 1997). Тому для запобігання переходу первинного СВД у вторинний має велике значення рання диференціальна діагностика.

Досвід показує, що діагностика вегетативної дисфункції тільки по таких показниках, як частота серцевих скорочень, рівень систолічного або діастолічного артеріального тиску, частота дихання, досить складна, оскільки ці величини частіше усього не виходять за межі фізіологічної норми, характеризуючись ригідністю або надлишковою лабільністю (Колосова О.А., Осипова В. В. 1996; Зозуля І.С., Вершигора А.А., Адамовіч Т.В. 2000).

З впровадженням у клінічну практику добового моніторування артеріального тиску (ДМАТ), а також спектрального аналізу варіабельності ритму серця (ВРС), з'явилася можливість тривалого амбулаторного дослідження хворих з СВД як у міжприступному періоді, так і в момент розвитку вегетативного кризу (ВК) (Кобалава Ж.Д., Терещенко С.Н., Калинкин А.Л. 1997; Meinertz T. 1998; Seux M., Forette F., Staessen J. 1999). Дослідження ВРС та ДМАТ дозволяють оцінити стан різних ланок вегетативної регуляції (Коркушко О.В., Писарук А.В. 1999), у тому числі і ланок, що беруть участь у регуляції артеріального тиску, з визначенням ступеню коливань систолічного або діастолічного тиску протягом доби, та оцінити ВК за об'єктивним аналізом не тільки в період його розвитку, а й після завершення (Baevsky R.M., Bennet B.S., Bungo M.W. 1997; Макаров Л.М. 1999)

Отже, методи ранньої діагностики вегетативних дисфункцій, що супроводжують розвиток багатьох прогностично несприятливих захворювань, визначення їх походження та типу перебігу залишаються недостатньо розробленими. В зв'язку з викладеним, велику актуальність мають вивчення особливостей ранньої діагностики СВД і виявлення чинників, що впливають на вираженість гемодинамічної реакції, а також пошук засобів, направлених на розробку патогенетичного підходу до лікування СВД.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконувалась відповідно до основних планів НДР Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика. Тема є складовою частиною планової НДР Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика “Нетрадиційні методи діагностики і лікування, включно лазеропунктура, при захворюваннях нервової системи” за номером РК 0198 UO 0949.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи: визначити критерії ранньої діагностики СВД та розробити патогенетичні підходи до лікування. В процесі виконання роботи необхідно було вирішити наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження. Хворі з СВД у віці від 27 до 35 років.

Предмет дослідження. Стан вегетативної нервової системи і гемодинаміки у хворих з перманентним та пароксизмальним перебігом синдрому вегетативної дистонії.

Методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і задач проводилося клініко-неврологічне, нейропсихологічне обстеження, реоенцефалографія, електроенцефалографія, ехо-енцефалографія, спектраль-ний аналіз ритму серця, добове моніторування артеріального тиску.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше при ранній діагностиці СВД було запропоноване комплексне дослідження стану хворих, що включає в себе добове моніторування артеріального тиску й аналіз варіабельності серцевого ритму.

За допомогою математичних методів були встановлені особливості зміни гемодинамічних показників при розвитку синдрому вегетативної дистонії з пароксизмальним перебігом захворювання. Запропонований розрахунковий метод дозволив прогнозувати виникнення вегетативних кризів на ранніх етапах розвитку та суттєво поліпшити діагностику СВД.

Розроблено диференційний патогенетичний підхід до лікування синдрому вегетативної дистонії.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії діагностики вегетативної дисфункції, особливості клінічних проявів неврологічних розладів у хворих з СВД.

Розроблений математичний метод може використовуватися для прогнозування вегетативних пароксизмів у ході профілактичних обстежень з метою відбору осіб з надлишковою реакцією серцево-судинної системи при СВД. Для виявлення осіб з пароксизмами при СВД, доцільно проводити вивчення вихідного стану вегетативної регуляції методами аналізу варіабельності серцевого ритму.

Розроблені математичні моделі, в яких використовували показники варіабельності серцевого ритму та показниками добового моніторування артеріального тиску, дають можливість прогнозувати виникнення вегетативних кризів (запропонований спосіб діагностики вегетативних кризів при синдромі вегетативної дистонії захищений авторським правом АП № ).

Основні результати досліджень впроваджені у роботу I та II неврологічних відділень Київської обласної клінічної лікарні, а також у лікарнях міста Дніпропетровська та Луганська, у педагогічний процес кафедри рефлексотерапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою працею автора. Всі проведенні дослідження, статистична обробка одержаних результатів, їх аналіз та інтерпретація здійснена самостійно. Це знайшло своє відображення в опублікованих наукових роботах і впровадженнях результатів дисертації в практику заходів охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації викладено й обговорено на III-й науково-практичній конференції “Нетрадиційні методи діагностики та лікування” (Київ, жовтень, 1999р.), на I-й Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, березень, 2000р.), на всеросійській науково-практичній конференції семінарі “Современные возможности холтеровского мониторирования” (Санкт-Петербург, май, 2000г.), на I-й Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Порушення ритму серця: вікові аспекти” (Київ, жовтень, 2000р.)

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, в тому числі: 4 статті в наукових журналах, 5 – в матеріалах і тезах наукових конференцій, 1 свідоцтво про державну реєстрацію прав автора на твір ПА №3917.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 117 сторінках основного тексту, що складається з вступу, огляду літератури, розділу про використані матеріали та методи, двох розділів власних досліджень, розділу аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків. Список використаних джерел містить 239 найменувань (вітчизняних 130, закордонних 109). Роботу ілюстровано 20 таблицями та 6 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження.

В основу дослідження покладені результати спостереження 129 пацієнтів у віці від 27 до 35 років. Контрольну групу склали 30 осіб у віці 27-31 років. Із 129 обстежених 67 осіб склали групу хворих СВД без вегетативних кризів, які вперше звернулись за медичною допомогою і за результатами повторних клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень не мали органічних захворювань серцево-судинної, дихальної, ендокринної та нервової систем. Група хворих на СВД з вегетативними кризами складалася з 62 осіб, які вже проходили курс лікування, але за результатами повторних клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень також не мали органічних захворювань серцево-судинної, дихальної, ендокринної та нервової систем.

Для оцінки реактивності вегетативної нервової системи користувалися холодовою пробою, соматовегетативними рефлексами, що включають вегетативні рефлекси положення і окулокардіальний рефлекс (подібні йому - солярний, синокаротидний, піднебінно-серцевий). Вегетативні рефлекси положення засновані на підвищенні тонусу парасимпатичного відділу ВНС у положенні лежачи, тому ми застосовували найбільше інформативну ортостатичну пробу. Застосовувався також метод Накатані, що грунтується на визначенні електропровідності або електричного опору шкіри в інформативних точках акупунктури. Цим точкам придається вирішальне значення, тому що вони розташовані в найбільш функціонально диференційованих частинах людського тіла (пальці кисті, ступ), що мають масивне коркове представництво і найбільшу щільність рецепторів у цих зонах.

Артеріальний тиск крові (АТ) вимірювали амбулаторним 24-годинним моніторуванням АТ, який дозволяє виявити додаткову корисну інформацію, що не може бути отримана при стандартному вимірі АТ за методикою Короткова. Стан вегетативної регуляції серцево-судинної системи вивчали методом спектрального аналізу серцевого ритму з використанням програмно-приладного комплексу добового моніторування ЕКГ (фірми “Солвейг”, Київ). Визначали такі часові показники ВРС: SDNN – середньоквадратичне відхилення послідовних інтервалів RR, RMSSD – стандартне (середньоквадратичне) відхилення різниці послідовних інтервалів RR, PNN50 – частота послідовних інтервалів RR, різниця між якими перевищує 50 мс. Спектральний аналіз проводили за методом швидкого перетворення Фур’є. Обчислювали такі спектральні показники ритму серця, як VLF – потужність спектра на частоті менше 0,05 Гц, LF – потужність спектра на частоті 0,05–0,15 Гц, HF – потужність спектра на частоті 0,16–0,4 Гц, LF/HF – співвідношення низько- і високочастотного компонентів, показник балансу симпатичної та парасимпатичної частин ВНС, а також показник варіаційної пульсометрії: індекс напруження (ІН) - величина якого відображає активність симпатичної частини ВНС.

Результати досліджень та їх обговорення. Основну масу обстежених нами склали хворі після безуспішного лікування з короткочасним або незначним поліпшенням в амбулаторних або стаціонарних умовах. Тривалість захворювання складала від декількох місяців до декількох років і більше. Серед обстежених у групі хворих СВД з пароксизмальним перебігом захворювання 53,5% складали хворі з рідкими (1-2 разу на місяць) ВК, 41,9% - з середньої частоти (більш 3-4 разів у місяць) ВК, 4,6% - з частими (2-3 рази у день) ВК; вегетативні прояви були симпатико-адреналового характеру у 46, 77% або змішаного характеру у 53,23% хворих. У всіх обстежених найбільш частими були скарги на головний біль (98,7%), розлади сну (87,2%), підвищену дратівливість (97,3%), запаморочення (68,2%), а також на знижену працездатність, біль і неприємні відчуття в області серця. При СВД із перманентним перебігом захворювання головний біль спостерігалася в 85,9%, запаморочення в 57,1% хворих. Найбільш часто хворі скаржилися на підвищену дратівливість (94,1%), розлади сону (85,7%). У той же час у хворих з СВД із пароксизмальним перебігом захворювання скарги на головний біль відмічалися у 98,4%, запаморочення у 78,2%, зниження працездатності у 73,1%. При дослідженні неврологічного статусу розсіяна органічна мікросимпотоматика у цілому по обох групах хворих спостерігалася тільки у 19 хворих (14,7%). Рівномірне пожвавлення сухожильних рефлексів по спостерігалися у 57 хворих (44,2%), тремор повік і пальців рук - у 89 (68,9%), загальний гіпергідроз - у 97 (75,2%), патологічний дермографізм у 67 (51,9%), акроцианоз у 83 (64,3%), виражені вазомоторні реакції у 69 (53,4%).

У клінічній картині СВД з перманентним перебігом найбільш часто відзначалися церебральні і кардіоваскулярні порушення, менш вираженими були розлади дихальної і травної систем, а також терморегуляції. Таким чином, не виявлено істотних розходжень (у частоті) об'єктивної симптоматики у хворих з різним типом перебігу СВД; але у групі з ВК відзначається погіршення церебральної гемодинаміки, що підтверджувалося і даними електрофізиологічних досліджень (РЕГ, ЕЕГ). Аналіз даних, отриманих після підсумовування прогностичних ознак показав, що серед хворих СВД із перманентним перебігом до групи ризику з розвитком захворювань серцево-судинної системи віднесено 48 осіб (71,6%), та серед хворих СВД із пароксизмальним перебігом - їхнє число зросло до 57 чоловік (91,9%). При дослідженні вихідного вегетативного тонусу по спеціальній комбінованій таблиці (А.М.Вейн и соавт., 1981) виявлено, що в хворих СВД з пароксизмальним перебігом захворювання переважно симпатичної і змішаної спрямованості з незначним переваженням змішаної (47,1% і 50,4% відповідно), вегетативні зміни парасимпатичної спрямованості відзначалися в 2,9% хворих, а у хворих СВД із перманентним перебігом захворювання - (42,3%), (56,4%) і в 1,3% відповідно. Дослідження вегетативної реактивності по показниках окулокардіального рефлексу Ашнера-Дан'іні в групі хворих СВД без пароксизмів показало, що уповільнення пульсу на 5 – 7 уд/хв, що рахується нормою, відзначалося в 72,8% випадків. Відсутність уповільнення пульсу було зареєстровано в 28,2% випадках, що свідчить про підвищену збуджуваність симпатичної нервової системи. У хворих СВД із пароксизмальним перебігом захворювання, при дослідженні окулокардіального рефлексу Ашнера-Дан'іні, норма реєструвалася в 30,4%, симпатична спрямованість - у 67,6% випадків. При проведенні ортостатичної проби у хворих СВД з перманентним та пароксизмальним перебігом захворювання спостерігалися показники норми в 40,7% і 42,3% випадках відповідно. Гіперреактивність спостерігалася дещо частіше в групі хворих СВД з пароксизмами (56,4%), ніж у групі хворих СВД без пароксизмів (52,9%). Ареактивність (4,3%) і інверсія (1,4%) зустрічалися тільки в групі хворих СВД з перманентним перебігом. Отримані дані свідчили про переваження у хворих обох груп симпатичних впливів. За допомогою кліностатичної проби, що характеризує ступінь вегетативного забезпечення, виявлене переваження надлишкового вегетативного забезпечення діяльності як у хворих СВД з перманентним (60,1%), так і з пароксизмальним перебігом захворювання (56,4%). Таким чином, для хворих СВД з пароксизмальним перебігом захворювання характерна симпатична спрямованість вегетативного тонусу, неадекватна реактивність і надлишкове забезпечення діяльності.

Вимір ряду біофізичних характеристик точок акупунктури в значній мірі доповнює оцінку вегетативного статусу і дозволяє зробити оптимальний вибір і сполучення точок акупунктури для рефлексотерапії. При інтерпретації результатів досліджень по методу Накатані практичне значення мають не стільки абсолютні розміри електропровідності шкіри в окремих акупунктурних точках, скільки співвідношення їхніх параметрів на карті ріодараку. Висока електропровідність відзначалася як у хворих СВД без пароксизмів, так і хворих СВД з пароксизмами (55,5% і 61,5% відповідно). Середні показники електропровідності спостерігалися приблизно з однаковою частотою в обох групах (40,5% і 37,1%). Низькі показники були зареєстровані тільки в одиничних випадках (4,3% і 1,3%). Отримані дані свідчать про переважання надлишкових ерготропних зсувів вегетативних функцій. При порівнянні показників електропровідності точок акупунктури на карті ріодараку була зареєстрована незначна активність меридіанів MC, C, TR у 3 хворих СВД з перманентним перебігом (4,3%) і в одного хворого (1,3%) СВД з пароксизмальним перебігом. Стан вираженої активності цих меридіанів був характерним для переважної більшості хворих обох груп. В міру збільшення тривалості захворювання чіткої тенденції до прогресування вегетативних порушень не виявлялося. При розподілу хворих по типам ЕЕГ було встановлено, що в 87,1% хворих СВД з перманентним перебігом спостерігалася нормальна ЕЕГ, подана домінуючим ритмом (альфа і бета), у 11,3% десинхронний тип ЕЕГ, у 1,6% - гіперсинхронний тип. Дезорганізований (із переваженням альфа-активності) тип, грубо дезорганізований локально порушений тип ЕЕГ не зареєстрований. При розподілу хворих по типу ЕЕГ було встановлено, що в 47,3% хворих СВД із пароксизмальним перебігом спостерігалася нормальна ЕЕГ, подана домінуючим ритмом у 41,1% десинхронний тип ЕЕГ, у 11,6% - гіперсинхронний тип. Дезорганізований тип, грубо дезорганізований локально порушений тип ЕЕГ не зареєстрований. При проведенні функціональних проб у хворих в основному реєструвалися зміни діапазону засвоєння нав'язанних ритмів посилення бета-активності. Всі відзначені зміни були мало виражені. Отримані дані свідчать про посилення впливів неспецифічних систем мозку, що корелюють із симпатичними зсувами у вегетативній нервовій системі. При СВД із пароксизмальним перебігом було відзначено більше зниження альфа-індексу, чим у хворих СВД із перманентним перебігом захворювання. У цієї ж групи хворих відзначалася велика реактивність мозку, тобто більш виражене зниження альфа-індексу у відповідь на функціональні навантаження, в основному, на звуковий та світловий стимул, розумову і негативне емоційне навантаження, феномени інверсії і дезадаптації.

Для оцінки стану церебральної гемодинаміки в хворих СВД всі характеристики дозволили візуально розподілити РЕГ-криві на типи: нормотонічний, гіпертонічний, гіпотонічний, дистонічний. Якісний розподіл РЕГ у практично здорових і хворих СВД має вигляд такий, що нормотонічний тип РЕГ у контрольній групі складав 90%, та в групі СВД із перманентним перебігом відзначалося зменшення (24,8%), ще більше зменшення в групі хворих СВД з пароксизмальним перебігом (11, 5%). Гіпотонічний тип РЕГ був зареєстрований тільки в контрольній групі (3, 3%) і в групі СВД із перманентним перебігом (1,4%). У хворих СВД із пароксизмальним перебігом відзначалася тенденція до збільшення гіпертонічного типу РЕГ (57,7%) що до хворих СВД з перманентним перебігом (30%). До контрольної групи гіпертонічний тип РЕГ нами не був зареєстрований. Дистонічний тип РЕГ більше спостерігався в хворих СВД із перманентним перебігом (44,3%), 30,8% - у хворих СВД із пароксизмальним перебігом, і в контрольній групі - 6,7%. Отримані дані дозволяють зробити висновок, що при пароксизмальному перебігу змінюється церебральна гемодинаміка, що виявляється збільшенням судинного периферичного опору, зміною тонічних властивостей артерій і вен при збереженому пульсовому кровонаповненні.

Під впливом ортостатичної проби виявлені неоднакові зміни кількісних показників РЕГ у хворих СВД і практично здорових. У хворих СВД із перманентним перебігом захворювання при ортостатичній пробі реєструвалися зміни кількісних показників різнонаправленного характеру. Відзначалася тенденція до зниження венозного кровонаповнення в каротидному басейні. У хворих СВД із пароксизмальним перебігом захворювання при ортостатичній пробі були зміни, які вказують на зниження пульсового кровонаповнення півкуль, зміні тонічних властивостей артеріол і вен. У такому разі при зіставленні рео- і енцефалографічних даних можна зробити висновок про те, що при пароксизмальному перебігу СВД спостерігається підвищення рівня неспецифічної активності мозку і погіршення показників церебральної гемодинаміки. Крім того, при клініко-електрофізіологічних і нейропсихологічних дослідженнях виявлений зв'язок між надлишковими ерготропними зсувами вегетативних показників із підвищеним рівнем психоемоційної напруги і збільшенням неспеціфичної активації мозку, що створює, у цілому, картину дезінтегративних взаємовідносин.

Дослідження стану гемодинаміки у хворих із СВД показали вірогідно вищий середньодобовий рівень систолічного та діастолічного артеріального тиску, у порівнянні зі здоровими людьми (р<0,05). Крім того, у цих хворих більш виражені коливання артеріального тиску в денний час доби при різних збудниках, що впливають на гемодинаміку (фізичне навантаження, психоемоційний стрес та ін.)

Дослідження вегетативної регуляції методом аналізу ВРС при синдромі вегетативної дистонії показали, що середні значення показників ВРС у хворих із СВД (у цілому по групі) вірогідно не відрізняються від відповідних показників у здорових людей (Табл. 1). Не виявлено розходжень як у цілому за добу, так і в різні періоди доби. Виняток склав тільки один показник - відношення LF/HF, що характеризує співвідношення активностей симпатичного і парасимпатичного відділів вегетативної нервової системи. У хворих із СВД цей показник вірогідно вище, у порівнянні зі здоровими людьми. Збільшення відношення LF/HF свідчить про зсув вегетативного балансу у бік переваги симпатичних впливів на серце.

Індивідуальний аналіз стану вегетативної регуляції в хворих із СВД показав, що приблизно в 30% із них ВРС істотно нижче, чим у нормі, а в 10% - вище. У першій підгрупі значно знижена парасимпатична активність (HF) і переважає активність симпатичного відділу вегетативної нервової системи (високий індекс Баєвського, відношення LF/HF). Відомо, що переважання симпатичної активності характерно для стану стресу і несприятливо відображається на діяльності серцево-судинної системи, призводить до розвитку тахікардії, серцевих аритмій, при коронарній патології - до ішемії міокарда, гіпертензії, зниженню толерантності до вуглеводів. При домінуванні парасимпатичної активності (10% випадків) розвивається брадикардія, також можуть бути порушення ритму серця, спостерігаються явища бронхоспазму, порушення толерантності до глюкози, збільшується шлункова секреція. Таким чином, у хворих із СВД (за даними аналізу ВРС) часто відзначаються порушення вегетативного балансу, переважно убік домінування симпатичного відділу вегетативної нервової системи.

Для з'ясовування особливостей ВРС у хворих із СВД із наявністю вегетативних кризів дорівнювалися середні значення показників у двох групах обстежених: із ВК і без них (Табл. 2). Показано, що в хворих із пароксизмами істотно нижче такі статистичні показники, як RMSSD і pNN50, а також спектральні показники - LF і HF. Зменшення RMSSD, pNN50 і потужності високочастотних коливань ритму серця (HF) у хворих із ВК свідчить про зниження в них парасимпатичної активності. Такий стан вегетативної регуляції є несприятливим для діяльності серця, збільшує ризик розвитку ішемії і серцевих аритмій. Крім того, значне зниження (майже в два рази) потужності барорефлекторної компоненти ритму серця (LF) у хворих із пароксизмами свідчить про зменшення барорефлекторної чутливості. Останнє погіршує барорефлекторну стабілізацію АТ і може сприяти розвитку гіпертензії. Дійсно, як нами було показано, у хворих із ВК підвищений середній рівень АТ та його варіабельність протягом доби. Це є додатковим чинником ризику розвитку серцево-судинної патології.

Оцінюючи вегетативний баланс в обстежених групах хворих (із ВК та без них), необхідно відзначити, що в обох цих групах він вірогідно порушений у бік переваження симпатичних впливів на серцевий ритм.

Порівняння отриманих у дійсній роботі середніх значень показників добової динаміки АТ в кожній із підгруп хворих із показниками в здорових людей того ж віку дозволило виявити такі особливості. Так, середній рівень систолічного і діастолічного АТ в хворих із пароксизмами вірогідно і значно вище, у порівнянні з хворими без пароксизмів. Причому це збільшення стосується як денного, так і нічного часу доби. Ступінь навантаження тиском у хворих із пароксизмами також значно вище (ІЧСАТ, ІЧДАТ, ІПСАТ, ІПДАТ), що подає серйозну небезпеку розвитку порушень діяльності серцево-судинної системи і церебральної гемодинаміки.

Як показали проведені дослідження, у хворих із пароксизмами вірогідно (р<0,05) збільшена варіабельність АТ, у порівнянні з хворими без пароксизмів. Це свідчить про порушення в роботі системи регуляції АТ. Раніше приведені дані про стан барорефлекторної регуляції також підтверджують такий висновок.

Проведені нами дослідження показали, що в хворих із СВД мають місце достовірні добові коливання активності вегетативної нервової системи. Особливо виражені добові коливання парасимпатичної активності. Вночі, у порівнянні з денним періодом, відзначається значний зріст парасимпатичної активності. Отримані дані свідчать про цілість циркадних ритмів вегетативної активності в хворих із СВД. Проте, індивідуальний аналіз стану циркадних ритмів у хворих із СВД показав, що в них у 10% випадків зустрічаються різні порушення цих ритмів: зниження або підвищення амплітуди, іноді - інверсія ритму. Остання є найбільше важкою формою розладу циркадної організації функцій організму і частіше спостерігається в хворих із ВК. Дослідження циркадних ритмів гемодинаміки показали, що в хворих із СВД у цілому по групі ці ритми збережені. Про це свідчать розміри добових індексів АТ (ДІСАТ, ДІДАТ) у хворих із СВД, що знаходяться в межах норми, хоча і ближче до її нижньої межі. Вони відбивають ступінь нічного зниження АТ. У хворих із СВД вона складає 10-15%, при нормі 10-20%. Проте в ряді випадків (20,2%) у хворих із СВД ступінь нічного зниження АТ менше 10%, що свідчить про зниження циркадних коливань АТ. Іноді в них відзначалася інверсія добового ритму АТ, коли нічний рівень АТ перевищував денний. Такі порушення особливо небезпечні в плані розвитки серцево-судинних катастроф.

Дослідження циркадних ритмів гемодинаміки показали, що в хворих із пароксизмами, на відміну від здорових людей і хворих без пароксизмів, вірогідно (р<0,05) знижений добовий індекс систолічного АТ. Це свідчить про порушення циркадних ритмів гемодинаміки. У хворих із СВД із пароксизмами частіше зустрічається інверсія добового ритму АТ.

Рання діагностика СВД та прогнозування розвитку небезпечних порушень вегетативної регуляції (вегетативних кризів) має важливе клінічне значення в плані профілактики розвитку важкої серцево-судинної патології. Розроблені критерії ранньої діагностики СВД і математичного методу прогнозування ВК. Клінічна перевірка цього методу у людей із СВД показала його достатньо високу точність у плані виявлення осіб, схильних до розвитку вегетативних кризів.

Використання розробленого нами математичного методу прогнозування вегетативних кризів у молодих людей, заснованого на аналізі добової ВРС та АТ, дозволить об'єктивно виявляти осіб, що мають високий ризик розвитку порушень вегетативної регуляції. Це, безсумнівно, має важливе клінічне значення, тому що дозволить своєчасно провести лікувально-профілактичні заходи і не припустити розвитку важкої патології серцево-судинної й інших систем організму.

Можливості різних методів лікування синдрому вегетативної дистонії. Для стандартизації груп хворих із усього контингенту обстежених були обрані три групи по 20 чоловік, у яких середнє значення активності меридіанів до лікування статистично не відрізнялося. Ефект лікування оцінювався по змінах активності меридіанів. Перша група використовувала традиційні медикаментозні методи лікування СВД, друга група - лікування СВД за допомогою голкорефлексотерапії (ГРТ). За основу була призначена методика лікування, розроблена на кафедрі рефлексотерапії КМАПО ім. П.Л.Шупика. В третій групі ми використовували медикаментозне лікування на фоні ГРТ.

При лікуванні за допомогою цих методів всі середні відхилення, які оцінювались за методом Накатані, зменшувались, що підтверджує ефективність цих методик. При порівняльному зіставленні з'ясовано, що лікування ГРТ ефективне, ніж лікування лікарськими препаратами в 1,7 разів, а лікування ГРТ і лікарськими препаратами ефективне, ніж лікування тільки лікарськими препаратами в 2,2 разів, тоді як лікування ГРТ і лікарськими препаратами ефективне, ніж лікування тільки ГРТ у 1,2 разів.

Дослідження ефективності застосовуваних методів лікування показало, що найбільш ефективним є одночасне застосування обох методик і доза використаних при цьому медикаментозних препаратів була менше на 50-60%.

Таблиця 1

Показники ВРС у здорових і хворих із СВД молодих людей у різний час доби

Показники | Здорові | СВД (уся група в цілому)

доба | день | ніч | Д | доба | день | ніч | Д

RR, мс | 82023 | 74221 | 95533 | 21314 | 81525 | 73522 | 93728 | 20215

SDNN-i, мс | 70,87,7 | 69,84,2 | 79,76,1 | 9,92,0 | 63,44,2 | 59,64,0 | 67,75,1 | 8,12,5

SDANN, мс | 161,17,9 | 128,28,9 | 194,211,2 | 66,18,6 | 140,07,9 | 107,47,0 | 173,210,4 | 65,89,0

RMSSD, мс | 48,25,1 | 42,84,6 | 58,38,6 | 15,52,8 | 38,84,1 | 33,13,7 | 48,45,6 | 15,33,0

pNN50,% | 24,44,1 | 20,93,1 | 34,34,7 | 13,41,6 | 19,12,7 | 14,92,5 | 26,23,5 | 11,31,9

ІН | 58,17,5 | 65,98,4 | 50,19,1 | -15,82,9 | 68,26,2 | 74,06,4 | 60,16,9 | -13,13,4

VLF, мс2 | 2581512 | 2264341 | 2890546 | 626196 | 2328327 | 1983251 | 2640407 | 657209

LF, мс2 | 2131355 | 1498211 | 1901322 | 403102 | 1570265 | 1155171 | 1611237 | 456118

HF, мс2 | 1221176 | 848153 | 1645315 | 797175 | 826195 | 577156 | 1249303 | 672193

LF/HF | 1,740,51 | 1,770,21 | 1,160,20 | -0,610,18 | 2,740,54 | 2,720,25 * | 1,820,18 * | -0,900,22

Примітка. Всі зсуви ніч-день (?) достовірні (р<0,05);

* - розходження з відповідним періодом доби здорових людей достовірні (р<0,05)

Таблиця 2

Показники ВРС у хворих із СВД із вегетативними кризами і без них у різний час доби

Показники | СВД без ВК | СВД із ВК

доба | день | ніч | Д | доба | день | ніч | Д

RR, мс | 81530 | 73726 | 93543 | 19829# | 80639 | 73136 | 91839 | 18814#

SDNN-i, мс | 68,66,8 | 64,96,3 | 71,98,3 | 6,94,7 | 57,33,8 | 54,33,8 | 60,24,8 | 5,93,3

SDANN, мс | 156,711,6 | 121,211,8 | 183,915,8 | 62,714,0# | 124,27,7 | 98,17,4 | 162,111,1 | 64,011,5#

RMSSD, мс | 46,76,1 | 40,95,4 | 56,69,0 | 15,75,7# | 29,23,2* | 24,52,7* | 36,34,4* | 11,82,6#

pNN50,% | 23,64,0 | 19,53,8 | 30,15,6 | 10,63,2# | 13,72,4* | 10,02,2 | 19,83,6 | 9,82,9#

ІН | 61,18,5 | 65,69,3 | 56,610,0 | -8,97,5 | 76,27,8 | 81,47,7 | 70,39,5 | -11,15,0#

VLF, мс2 | 2575535 | 2174407 | 2828666 | 656321 | 1995275 | 1763222 | 2267392 | 504283

LF, мс2 | 2028405 | 1456287 | 1853388 | 396246 | 1072147* | 916138 | 1242195 | 326147#

HF, мс2 | 1116310 | 813264 | 1625510 | 811332# | 45182* | 29744 | 718168 | 422135#

LF/HF | 2,980,97 | 3,220,73 | 1,720,25 | -1,500,74 | 2,670,29 | 3,170,40 | 2,130,30 | -1,030,39#

Примітка. # - зсуви ніч-день (?) достовірні (р<0,05);

* - розходження з відповідним періодом доби хворих без пароксизмів достовірні (р<0,05)

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

АНОТАЦІЯ

Мурашко Н.К. Рання діагностика синдрому вегетативної дистонії та обгрунтування патогенетичного підходу до лікування. Рукопис.

Дисертація на присвоєння вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 – нервові хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2001.

Дисертація присвячена питанням ранньої діагностики синдрому вегетативної дистонії та обгрунтуванню патогенетичного підходу до лікування за допомогою голкорефлексотерапії. Запропоновано нове вирішення критеріїв ранньої діагностики СВД, що дало можливість використовувати патогенетичні схеми лікування для попередження розвитку вегетативних кризів. Використовування критеріїв ранньої діагностики СВД та вегетативних кризів дозволяє дати правильну експертну оцінку.

Показано, що використання добового моніторування артеріального тиску та варіабельності серцевого ритму є інформативним для діагностики синдрому вегетативної дистонії. Показано, що методи добового моніторингу ритму серця і артеріального тиску дозволяють оцінити ступінь порушень вегетативної регуляції і диференціювати синдром вегетативної дистонії із вегетативними кризами і без них. Виявлені закономірності ряду показників добового моніторингу артеріального тиску дозволяють прогнозувати розвиток вегетативних кризів у хворих із синдромом вегетативної дистонії. Показано, що акупунктура діагностика по Накатані є інформативним критерієм визначення функціонального стану акупунктурних меридіанів у хворих з синдромом вегетативної дистонії. Показано, що використання комплексного лікування для корекції вегетативного балансу у хворих із СВД не тільки істотно підвищує його ефективність, а і зменшує застосування медикаментозних засобів на 50 – 60%.

Ключові слова: синдром вегетативної дистонії, вегетативні кризи, добове моніторування артеріального тиску, варіабельність серцевого ритму, голкорефлексотерапія.

АННОТАЦИЯ

Мурашко Н.К. Ранняя диагностика синдрома вегетативной дистонии и обоснование патогенетического подхода к лечению.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. - Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л.Шупика МЗ Украины, Киев, 2001.

Диссертация посвящена вопросам ранней диагностики синдрома вегетативной дистонии и обоснованию патогенетического подхода к лечению с помощью иглорефлексотерапии. Предложено новое решение критериев ранней диагностики СВД, что дало возможность использовать патогенетические схемы лечения для предупреждения развития вегетативных кризов. Использование критериев ранней диагностики СВД и вегетативных кризов позволяют дать правильную экспертную оценку трудоспособности.

Показано, что использование суточного мониторирования артериального давления и вариабельности сердечного ритма является информативным для диагностики синдрома вегетативной дистонии. Показано, что методы суточного мониторинга ритма сердца и артериального давления позволяют оценить степень нарушений вегетативной регуляции и дифференцировать синдром вегетативной дистонии с вегетативными кризами и без них.

Индивидуальный анализ состояния вегетативной регуляции у больных с СВД показал, что примерно у 30% из них ВРС существенно ниже, чем в норме, а у 10% - выше. В первой подгруппе значительно снижена парасимпатическая активность (HF) и преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы (высокий индекс Баевского, отношение LF/HF), что дает основние отнести их к так называемому типу симпатикотоников. Известно, что преобладание симпатической активности характерно для состояния стресса и неблагоприятно сказывается на деятельности сердечно-сосудистой системы, приводит к развитию тахикардии, сердечных аритмий, а