АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут епідеміології та інфекційних хвороб

ім. Л.В. Громашевського

АНАСТАСІЙ ІГОР АНАТОЛІЙОВИЧ

УДК 616.931-036:616-053.8-022.1

ПЕРЕБІГ ДИФТЕРІЇ У ЩЕПЛЕНИХ

14.01.13 – інфекційні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О. Бого-мольця МОЗ України

Науковий керівник

член-кореспондент АМН України, Заслужений діяч науки і техніки, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор Возіанова Жанна Іванівна, Національний медичний університет
ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб

Офіційні опоненти:

Заслужений діяч науки і техніки, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільська державна медична академія ім. М. Горбачевського МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології

доктор медичних наук, професор Нікітін Євген Васильович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри інфекційних хвороб та епідеміології

Провідна установа

Харківський державний медичний університет, кафедра інфекційних хвороб та епідеміології, МОЗ України, м. Харків

Захист відбудеться “1” липня 2002 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України за адресою: 01015, м. Київ-15, вул. Січневого повстання, 23.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського за адресою:03038, м. Київ-38, узвіз Протасів яр, 4.

Автореферат розісланий “30”травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Клименко Ж.Б.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. З початку 90-х років на території України, Росії та інших країн СНД різко підвищився рівень захворюваності на дифтерію, котрий набув розмірів епідемії, яка досягла свого “піку” в
1995 р. (Ж.І. Возіанова, 1996; А.І. Мостюк і співавт., 1996; М.Х. Турьянов и соавт., 1996). Причиною початку епідемії серед дорослих вважається низький рівень колективного імунітету, пов’язаний з відсутністю планової ревакцинації дорослого населення. Так, в 1991 р. чисельність незахищених осіб у віці старше 18 років складала 59,6 % (Л.М. Чудна та співавт., 1996).

Згідно даних експертів ВООЗ, для досягнення епідемічного благополуччя стосовно дифтерії, не менше 75% дорослих повинні мати захисний рівень протидифтерійних антитіл (Отчет о совещании ВОЗ // материалы ВОЗ EUR/ICP/CMDS 94., 1995).

В 1991 р. в Україні розпочалася імунізація дорослих. На початок 1997 р. 26,4 млн. чоловік, що склало 88,6% дорослого населення, одержали триразове щеплення адсорбованим дифтерійно-правцевим анатоксином зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М) (Планирование и проведение массовой кампании по борьбе с дифтерией в СНГ // ВОЗ, Европейское Региональное Бюро. – Копенгаген. – 1996).

Однак, вакцинація дорослих проводилась без урахування початкового рівня антитоксичного імунітету, інтервали між щепленнями не завжди дотримувались, антигенне навантаження вакцин не враховувалось. Проведені щеплення не змогли забезпечити достатнього рівня імунітету (Басова Н.Н., 1997). Збільшилось число захворілих серед щеплених проти дифтерії. Серед дорослих хворих на дифтерію в Києві щеплені складали від 51,8% в 1994 р. до 76% в 2000 р. (Мохорт Г.А., Петрусєвич Т.В., 2002). Згідно офіційних даних МОЗ, в Україні серед померлих від дифтерії в 1998 р. щеплені особи становили 80%.

Переважання щеплених серед хворих на дифтерію, наявність великої кількості вакцинованих серед померлих дорослих може свідчити про недостатню ефективність схем імунізації дорослих, що використовувались в період епідемії, в зв’язку з чим виникла необхідність оцінити вплив вакцинації дорослих, яка проведена в роки епідемії, на перебіг хвороби, виявити причини, що призводять до виникнення дифтерії у щеплених та її ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами Дане дослідження виконано згідно з планом науково-дослідних робіт Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України і є фрагментом НДР кафедри інфекційних хвороб за темою “Клініка, діагностика та лікування сучасної дифтерії”, державний реєстраційний № 45-315/6 .

Мета і задачі дослідження Оцінити ефективність вакцинації дорослих, яка проводилась в період епідемії шляхом вивчення перебігу дифтерії та характеру її ускладнень у щеплених дорослих в залежності від кратності вакцинації, особливостей проведення профілактичних щеплень (доза, строки) та початкового рівня антитоксичного імунітету.

Для виконання наміченої мети поставлені такі задачі:

1. Вивчити співвідношення щеплених та нещеплених в структурі захворюваності на дифтерію.

2. Вивчити особливості клінічного перебігу у нещеплених хворих (контрольна група).

3. Вивчити особливості клінічного перебігу дифтерії у щеплених.

4. Вивчити рівень антитоксичного імунітету у щеплених при вступі до стаціонару. Співставити отримані дані з кратністю, строками вакцинацій та клінічними проявами дифтерії (основна група).

5. Співставити особливості перебігу, характер ускладнень в контрольній та основній групах.

6. Вивчити особливості перебігу дифтерії у дорослих, які щеплені за епідемічними показниками в осередках інфекції.

7. Провести аналіз ефективності проведеної вакцинації дорослих в період епідемії дифтерії.

Об’єкт дослідження: щеплені та нещеплені хворі на дифтерію дорослі.

Предмет дослідження: показники рівня антитоксичного імунітету у хворих на дифтерію; динаміка клінічної симптоматики у пацієнтів на дифтерію з різним ступенем тяжкості та різним рівнем антитоксичного імунітету.

Методи дослідження: клінічні, мікробіологічні, серологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на великому клінічному матеріалі за 1994-1996 роки (188 хворих) в умовах сучасної епідемії дифтерії в м. Києві проведено вивчення особливостей клінічного перебігу дифтерії та особливостей ускладнень у щеплених осіб. Доведена можливість існування тяжких форм дифтерії у щеплених дорослих осіб з типовими для класичної дифтерії ускладненнями. Пока-зана суттєва роль щеплених в структурі захворюваності на дифтерію.

Відзначена відсутність тотожності між термінами “щеплений” та “імунний”. Встановлено, що захисний рівень антитоксичного імунітету (1:40 і більше) не гарантував від розвитку хвороби. Більш того, підкреслено, що рівень антитоксичного імунітету в реакції пасивної гемаглютинації (РПГА) не завжди є показником захищеності від дифтерії і не може бути єдиним і достатнім критерієм сприйнятливості до цієї інфекції. Показана недоцільність вакцинації за епідемічними показниками в осередках інфекції, оскільки вона не запобігає розвитку хвороби і виникненню ускладнень.

Незважаючи на спад активності епідемічного процесу, на який могла вплинути побутова імунізація, ситуація з захворюваністю на дифтерію залишається напруженою. Це свідчить про малу ефективність кампаній по вакцинації дорослого населення, що обумовлено відсутністю контролю за щепленнями та низьким антигенним навантаженням вакцин, які застосовувались.

Практичне значення отриманих результатів. Описана характеристика клінічного перебігу дифтерії у щеплених дорослих осіб в залежності від рівня антитоксичного імунітету. Доведено, що у щеплених осіб клінічний перебіг дифтерії та її ускладнення суттєво не відрізняються від клінічних проявів дифтерії у нещеплених. Отримані нами результати обумовлюють необхідність перегляду існуючих схем вакцинації дорослих.

Підтверджено існуючий погляд, що вакцинація не є гарантією від захворювання. Тому у випадках епідемічного підйому захворюваності особливу увагу необхідно приділяти правильно підібраному антигенному навантаженню, чіткому дотриманню строків вакцинації, контролю її ефективності. Необхідно відмовитись від щеплень в осередках інфекції за епідемічними показниками.

Під час епідемії необхідно обов’язково застосовувати паспорт вакцинації на кожного вакцинованого з чітким зазначенням дози, характеристики вакцини, дати повторної вакцинації. В розпал епідемії перед проведенням щеплень необхідно перевіряти початковий рівень антитіл для корекції, при необхідності, антигенного навантаження вакцин. Доцільно після кампаній по вакцинації дорослого населення, принаймні вибірково, перевіряти рівень антитоксичних антитіл.

Основні результати проведених досліджень впроваджені в навчальний процес кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету та використовуються в роботі міського центру інфекційних хвороб (м. Київ). Для використання в практичній медицині запропонований інформаційний лист “Діагностика дифтерії у щеплених дорослих”.

Особистий внесок здобувача Дисертантом особисто проаналізована наукова література з даної проблеми, проведений патентно-інформаційний пошук і обгрунтування вибраного напрямку досліджень. Автор приймав безпосередню участь у клінічному обстеженні та лікуванні хворих. Автором самостійно проведено вивчення документації стосовно щеплень хворих, з детальним з’ясуванням антигенного навантаження кожної вакцини. Проаналізовані дані лабораторних та інструментальних досліджень, проведена математико-статистична обробка результатів дослідження, написані всі розділи роботи, сформульовані висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були викладені на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (м. Мукачеве, 1998), ювілейній науково-практичній конференції, присвяченій 100-річчю з дня народження професора О.С. Коломійченка (м. Київ, 1998), міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів і епідеміологів Збройних Сил України (м. Київ, 1998), 2 Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (м. Тернопіль, 1998), ХІV з’їзді терапевтів України
(м. Київ, 1998), V з’їзді інфекціоністів України (м. Тернопіль, 1998), ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківського інституту удосконалення лікарів (м. Харків, 1999), науково-практичній медичній конференції “Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики” (м. Київ, 1999), засіданні Київського обласного та міського наукового товариства інфекціоністів (1999, 2002). За наукові роботи з питання перебігу дифтерії у щеплених осіб присуджена премія АМН України для молодих учених (1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, в тому числі 3 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, і 9 тез доповідей.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження хворих на дифтерію, двох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного списку літератури. Робота викладена на 121 сторінці, містить 12 таблиць та 13 рисунків, 3 витяги з історій хвороб, бібліографія включає 193 джерела, з них 39 іноземних.

Основний зміст роботи

Методи дослідження. Дослідження проводились в період епідемічного спалаху дифтерії в 1994-1996 рр. в інфекційному відділенні Київської центральної міської клінічної лікарні. Нами обстежено 320 хворих. У всіх хворих діагноз “дифтерія” підтверджений виділенням токсигенного штаму коринебактерій дифтерії (С.d.tox+) при бактеріологічному обстеженні. При вступі до стаціонару всі хворі оглядались ЛОР-спеціалістом, при наявності показань – в динаміці, кардіологом, при необхідності невропатологом.

Комплекс досліджень складався з таких методів обстеження, як загальний аналіз крові, сечі, біохімічний аналіз крові з визначенням аспартатамінотрансферази (АсАТ), креатинінфосфокінази (КФК), лактат-дегідрогенази (ЛДГ), сечовини, креатиніну. Всім хворим проводилось динамічна електрокардіографія (ЕКГ), при необхідності і в тяжких випад-ках – щоденно. По показанням – рентгенографія легень, ехокардіографія, фонокардіографія.

Усім хворим проводили бактеріоскопічне і трьохразове бактеріологічне дослідження секрету слизової оболонки ротоглотки та носа. Контрольне бактеріологічне дослідження проводили двічі, через 2 і 3 доби після закінчення антибактеріального лікування.

Показники гуморального імунітету до дифтерійного токсину визначали в РПГА. Кров для дослідження брали при госпіталізації до введення протидифтерійної сироватки (ПДС) та вдруге не раніше 10-го дня після закінчення лікування ПДС.

Наявність антитіл до дифтерійного токсину в РПГА в титрах визначали мікрометодом з використанням діагностикума еритроцитар-ного дифтерійного антигенного рідкого, який виготовляється підприємством медичних біологічних препаратів “Биомед” (Росія), згідно доданої інструкції. Ступінь захищеності проти дифтерії визначався за наявністю титрів специфічних антитіл в сироватках крові (у розведеннях від 1:10 до 1:640). При цьому:

-

-

-

Оцінку вірогідності різниці отриманих даних проводили з використанням критерія Стьюдента (t). Вірогідними різниці вважали вже при р0,05. Обчислення проводились на персональному ІВМ-сумісному комп’ютері за відповідними програмами.

Характеристика обстежених хворих. Вивчено перебіг дифтерії у 320 осіб віком від 14 до 72 років. Хворі виявлялись методом суцільного відбору. При встановленні діагнозу дифтерії враховували клінічні дані (вираженість симптомів та їх динаміку, строки виникнення та характер ускладнень), результати епідеміологічного, бактеріологічного дослід-жень. Тяжкість перебігу дифтерії визначена за критеріями, викладеними в методичних рекомендаціях “Тактика ведения больных дифтерией, ангинами, носителей коринебактерий дифтерии в условиях эпидемического роста заболеваемости дифтерией” (Ж.И. Возианова и соавт., 1993). Для встановлення діагнозу дифтерійний міокардит використовували критерії міокардитів згідно з даними Нью-Йоркської асоціації кардіологів (1964, 1973 рр.) та критерії, викладені в методичних рекомендаціях “Клиника, диагностика дифтерийных миокардитов и принципы их лечения”(Ж.И. Возианова и соавт., 1993).

Контрольну групу (І) склали 132 (41,25%) нещеплених хворих на дифтерію. Діагноз встановлений на основі типових змін в ротоглотці та виділення С.d.tox+. В підгрупі ІА було 76 (57,7%) хворих, що вступили до стаціонару в гострий період захворювання. До підгрупи ІВ увійшло 56 (42,3%) хворих, які направлені до стаціонару в період реконвалес-ценції.

Основну групу (ІІ) склали 188 (58,75%) щеплених хворих на дифтерію. В підгрупі ІІА було 99 (52,7%) хворих, що вступили до стаціонару в гострий період захворювання. До підгрупи ІІВ увійшло 89 (47,3%) хворих, які госпіталізовані в період реконвалесценції. Серед госпіталізованих в гострий період захворювання було 16 хворих на дифтерію, які були щеплені за епідемічними показниками в осередках інфекції. Всі хворі цієї групи направлені до стаціонару за отриманими результатами бактеріологічного обстеження.

Вакцинальний анамнез хворих (основна і контрольна група) вивчався за даними МОЗ України та епідеміологічного відділу Київського ТМО “Санепідслужба”. В статистичних даних МОЗ та епідеміологічного відділу Київського ТМО “Санепідслужба” вказувалась кратність вакцинації з зазначенням дати кожного щеплення, серія та номер вакцини, що дозволило нам визначити антигенне навантаження кожної дози вакцини.

Хворі основної групи були щеплені адсорбованим дифтерійно-правцевим анатоксином зі зменшеним вмістом антигенів (АДП-М) російського або угорського виробництва (5 Lf/доза дифтерійного анатоксину).

В групі І та групі ІІ переважали жінки – 90 і 132 особи відповідно. Хворі на дифтерію реєструвались у всіх вікових групах, проте найбільше їх в групі І зареєстровано у віці 30-39 (37,1%), в групі ІІ – у віці 40-49 років (27,1%).

Має місце тенденція до пізніх строків госпіталізації, що обумовлено недоліками діагностики дифтерії на догоспітальному етапі та пізнім звертанням за медичною допомогою. В перші два дні хвороби госпіталізовано лише 9,2% хворих групи ІА та 8,4% хворих групи ІІА (щеплені за епідеміологічними показниками не враховані, адже госпіталізація проводилась лише за отриманими результатами бактеріологічного обстеження).

Первинний діагноз дифтерія на основі клінічних даних у хворих групи ІА і групи ІІА встановлено відповідно у 12 (9,1%) та 9 (4,8%) хворих. В більшості випадків при первинному звертанні за медичною допомогою встановлений діагноз ангіна. В групі ІА діагноз ангіна був встановлений у 100% хворих з катаральною дифтерією, 90,4% – локалізованою дифтерією, 63% – поширеною і 52% хворих з комбінованими формами; в групі ІІА у 57,1% хворих з катаральною дифтерією, 75,2% – локалізованою дифтерією, 66,5% – поширеною і в 43,1% хворих з комбінованими формами. Вираженість місцевих змін, тяжкість перебігу захворювання суттєво впливали на частоту встановлення діагнозу “дифтерія” в амбулаторних умовах.

Результати обстеження нещеплених хворих на дифтерію (контрольна група).

В групі ІА легкий перебіг спостерігався у 10 (13,2%) хворих, середньотяжкий – у 45 (59,2%) хворих, тяжкий перебіг діагностовано у 21 (27,6%) хворого. Рівень антитоксичних антитіл на момент госпіталізації у хворих групи ІА наведений на рис. 1.

Рис. 1. Рівень антитоксичних антитіл на час госпіталізації
у хворих групи ІА

Достовірної різниці між кількістю хворих з різними перебігами, що мали титри антитіл 0, 1:10 – 1:20, 1:40, 1:320 не виявлено. Суттєво більшою, хоча і не вірогідною, була лише кількість хворих з середніми захисними титрами антитіл (1:80 – 1:160) при легкому перебігу в порівнянні з тяжким (р<0,1).

Ступінь тяжкості та клінічні форми хворих групи ІА наведені в табл. 1.

Таблиця 1

З табл. 1 видно, що для легкого перебігу більш характерні локалізовані форми дифтерії, для середньотяжких – поширені, тяжкий перебіг захворювання діагностовано в 56% випадках комбінованої дифтерії, 26% – поширеної дифтерії ротоглотки. Крім того, встановлено, що локалізована острівцева дифтерія ротоглотки достовірно частіше (р<0,001) зустрічається при легкому перебігу, ніж при середньотяжкому (70% в першому випадку і 31,1% в другому). У випадках поширеної плівчастої дифтерії достовірної різниці між середньотяжким та тяжким перебігом хвороби немає (44,44% та 33,33% відповідно). Комбіновані форми дифтерії достовірно частіше зустрічаються при тяжкому перебігу, ніж при середньотяжкому (р<0,001) (66,67% та 24,44% відповідно).

Тяжкість перебігу суттєво впливала на строки госпіталізації до отримання результатів бактеріологічного обстеження. Так, при легкому перебігу всі хворі направлені до стаціонару лише після отримання результатів бакобстеження, при середньотяжкому – 27 (60%) хворих, при тяжкому – 5 (24%) хворих направлено до стаціонару за результатами бактеріологічного обстеження.

Серед хворих з тяжким перебігом у 5 (24%) діагностовано ранній дифтерійний міокардит (РДМ): у 1 хворого – з поширеною плівчастою дифтерією ротоглотки та у 4 – з комбінованою. Окрім міокардиту, у 1 хворого з комбінованою дифтерією діагностовано токсичний нефрит та у 1 хворого з поширеною плівчастою дифтерією ротоглотки діагностовано поліневрит. Перебіг хвороби закінчився летально у 8 хворих: у 2 хворих з поширеною плівчастою дифтерією ротоглотки (титри антитіл 1:20, 1:40) та у 6 хворих з комбінованими формами (титри антитіл 1:20 – 2 особи; 1:40 – 4 особи).

Група ІВ. Незважаючи на відсутність клінічних проявів захворювання на момент госпіталізації, у 10 (17,9%) хворих діагностовано РДМ з легким перебігом. Тобто, у цієї категорії хворих, незважаючи на легкий перебіг, дифтерія супроводжувалась основним ускладненням – міокардитом.

Результати обстеження щеплених хворих на дифтерію (основна група).

Групу ІІ склали хворі з різною кількістю щеплень – див. рис. 2.

Рис. 2. Кількість щеплень у хворих основної групи

Дані рис. 2 свідчать, що в усіх групах переважали двічі щеплені. При порівнянні між собою ступенів тяжкості дифтерії та кількості вакцинацій, які зустрічаються при цьому, отримані наступні дані. Щеплені одноразово при жодному із перебігів захворювання не мали достовірних переваг. Двічі вакциновані достовірно частіше зустрічаються при тяжкому перебігу (р<0,05) в порівнянні з середньотяжким. Щеплені тричі при жодному із перебігів захворювання не мали достовірних переваг. Також не виявлено жодної достовірної різниці при порівнянні тяжкості перебігу та титрів антитіл в залежності від кількості щеплень.

Критерієм ефективності вакцинації є рівень антитоксичного імунітету. Титри антитоксину в сироватці крові хворих на дифтерію групи ІІ на момент госпіталізації виглядають таким чином – див. рис. 3.

ис. 3. Титри антитоксину в сироватці крові хворих
на дифтерію групи ІІ на момент госпіталізації

Враховуючи значну кількість хворих, у яких виявлена відсутність захисного рівня антитіл на момент госпіталізації (див. рис. 3), ми проаналізували дані, щодо часу від проведення щеплень до виникнення хвороби. Результат представлений на рис. 4.

Як відомо, захисний рівень антитіл повинен зберігатися близько трьох-п’яти років, тому хворі розподілені по групах вакцинованих: більше 3 років до захворювання та 3 роки і менше. Переважання хворих, які вакциновані за 3 роки і менше до захворювання (див. рис. 4) свідчить про неефективність вакцинації, проведеної протягом епідемії.

Рис. 4. Час від проведення щеплень до виникнення хвороби

В групі ІІA легкий перебіг спостерігався у 19 (22,8%) хворих; середньотяжкий – у 47 (56,7%), тяжкий перебіг діагностовано у 17 (20,5%) хворих. Результати обстеження 16 хворих на дифтерію, які були щеплені за епідеміологічними показниками в осередках інфекції і госпіталізовані в період розпалу хвороби, подані окремо. Ступінь тяжкості та клінічні форми хворих групи ІІА представлені в табл. 2.

Таблиця 2

Локалізація та розповсюдження місцевого запального процесу
у хворих групи ІІА різного ступеня тяжкості

Наведені в табл. 2 дані свідчать, що легкий перебіг зустрічався у випадках катаральної та локалізованої дифтерії ротоглотки. Середньотяжкі форми реєструвались у випадках локалізованої та поширеної дифтерії ротоглотки та комбінованих форм. Тяжкий перебіг захворювання діагностовано в 52,2% випадках комбінованої дифтерії, 23,8% – поширеної дифтерії ротоглотки. Крім того встановлено, що у випадках локалізованої острівцевої та локалізованої плівчастої дифтерії ротоглотки достовірної різниці між легким та середньотяжким перебігом немає. Поширена острівцева дифтерія ротоглотки діагностована лише у випадках середньотяжкого перебігу. При поширеній плівчастій дифтерії ротоглотки достовірної різниці між середньотяжким та тяжким перебігами не виявлено. Комбінована дифтерія достовірно частіше (р<0,001) зустрічалась при тяжкому перебігу захворювання, ніж при середньотяжкому (70,59% та 23,4% відповідно).

Як і в групі ІА, тяжкість перебігу суттєво впливала на строки госпіталізації до отримання результатів бактеріологічного обстеження. Так, при легкому перебігу 18 (94,7%) хворих направлено до стаціонару лише після отримання результатів бакобстеження, при середньотяжкому – 34 (72%) хворих, при тяжкому – 4 (23,5%) хворих направлено до стаціонару за результатами бактеріологічного обстеження.

Ускладнений перебіг хвороби діагностовано у 8 (17%) хворих з середньотяжким перебігом: РДМ у 3 хворих, пізній дифтерійний міокардит (ПДМ) – у 2, РДМ + бульбарний синдром – у 3 осіб. Серед хворих з ускладненим перебігом незахищеними на момент госпіталізації були 2 особи, мінімальний захисний рівень імунітету спостерігався у 4 хворих. У 7 хворих час від щеплення до захворювання не перевищував
3-х років. У одного хвороба виникла через 4 роки після щеплення.

Серед хворих з тяжким перебігом ускладнення діагностовано у 15 (88,2%) осіб: РДМ – у 7 хворих, РДМ + бульбарний синдром – у 4. Одноразово зустрічались такі діагнози: бульбарний синдром; РДМ + бульбарний синдром + в’ялий тетрапарез; РДМ + токсичний нефрозо-нефрит; ПДМ + бульбарний синдром. Серед хворих з ускладненим перебігом незахищеними були 10 осіб, із них – 2 серонегативні. Час від проведення вакцинації до виникнення хвороби жодного разу не перевищував 3-х років. У 3 хворих перебіг хвороби закінчився летально. В усіх випадках діагностована комбінована дифтерія. Незахищеними на момент госпіталізації були 2 хворих, у 1-го титри антитіл відповідали мінімальному захисному (1:40).

В групу ІІА входило 16 хворих, які були обстежені в осередках інфекції, як контактні з хворими на дифтерію, і щеплені проти дифтерії. Після розвитку клініки захворювання вони направлені до стаціонару. Незважаючи на незначну кількість хворих цієї групи, ми вважаємо за доцільне акцентувати на них увагу.

До початку захворювання було вакциновано 7 (43,75%), під час хвороби – 9 (56,25%) осіб. Така ситуація може бути пояснена низьким рівнем діагностики дифтерії на догоспітальному етапі, а саме, ігноруван-ням того факту, що в перші дні захворювання фібрінозні нальоти можуть ще бути відсутні і для встановлення діагнозу необхідно звертати увагу на ознаки загальної інтоксикації та епідеміологічний анамнез.

Отримання позитивних результатів бактеріологічного обстеження на дифтерійну паличку вимагає госпіталізації хворого до стаціонару для проведення специфічного лікування, а не вакцинації. В даній групі 4 хворих щеплено після отримання позитивних результатів бактеріологіч-ного обстеження, і лише після цього направлено до стаціонару.

В 5 випадках спостерігався легкий перебіг дифтерії, в 11 (68,75%) – середньотяжкий. На момент госпіталізації, незважаючи на проведені щеплення, 6 (37,5%) хворих не мали захисних титрів антитіл.

У хворих з легким перебігом хвороби в 3 випадках діагностовано катаральну дифтерію, в 2 – локалізовану острівцеву дифтерію ротоглот-ки. Ускладнень захворювання не зареєстровано.

У випадках середньотяжкого перебігу хвороби у 5 осіб діагностовано локалізовану острівцеву дифтерію ротоглотки, у 1 – локалізовану плівчасту дифтерію ротоглотки, у 2 – поширену плівчасту дифтерію ротоглотки, комбіновану дифтерію діагностовано у 3 осіб. В 4 випадках перебіг хвороби ускладнився розвитком РДМ легкого ступеня тяжкості. Міокардит діагнос-товано у всіх хворих з комбінованими формами дифтерії та у 1 хворого з поширеною плівчастою дифтерією ротоглотки (титри антитіл 1:20).

В наведених нами випадках вакцинації за епідеміологічними показниками, щеплення не змогли запобігти розвитку захворювання. Такий результат вакцинації є цілком закономірним, адже зростання кількості антитіл в крові до протективного рівня (при умові вакцинації за епідеміологічними даними) відбувається протягом більш тривалого проміжку часу, ніж інкубаційний період захворювання. Також потрібно пам’ятати, що вакцинація не впливає на рівень місцевої (в ротоглотці) резистентності до збудника дифтерії.

Група ІІВ. Незважаючи на відсутність клінічних проявів захворювання на момент госпіталізації у 4 (4,5%) хворих діагностовано міокардит з легким перебігом. У 2 хворих – РДМ, у 2 – ПДМ. У одного хворого з ПДМ розвинулась постдифтерійна полінейропатія нижніх кінцівок, переважно сенсорного типу. Всі хворі цієї групи на момент госпіталізації мали середні захисні титри антитіл.

Аналіз і узагальнення результатів дослідження. Серед всіх обстежених хворих (320 осіб) щеплені (основна група) хворіли на дифтерію достовірно частіше (р<0,001), ніж нещеплені (контрольна група). Достовірних відмінностей між середніми частотами різних клінічних форм дифтерії (окрім поширеної дифтерії ротоглотки) в основній і контрольній групі немає. Частота поширеної дифтерії ротоглотки в контрольній групі достовірно вища (р<0,02), ніж в основній. При порівнянні різних клінічних форм комбінованої дифтерії виявлена достовірна відмінність у випадку поширеної плівчастої дифтерії ротоглотки і катаральної гортані. Частота поширеної плівчастої ротоглотки і катаральної гортані вища в основній групі в порівнянні з контрольною (р<0,01).

При порівнянні тяжкості перебігу захворювання та клінічних форм дифтерії нами не виявлено достовірних відмінностей між хворими основної та контрольної груп. За виключенням лише тих клінічних форм, що реєструвались тільки в одній групі (локалізована плівчаста дифтерія ротоглотки, поширена острівцева дифтерія ротоглотки – лише в основній групі).

При порівнянні строків госпіталізації хворих основної і контрольної груп, які направлені до стаціонару в гострий період хвороби, достовірної різниці між основною і контрольною групами не виявлено. Порівнюючи між собою легкий перебіг в основній групі та контрольній, а також середньотяжкий і тяжкий, достовірної різниці в строках госпіталізації не виявлено.

Дослідження рівня антитоксичного імунітету на момент госпіталізації в основній і контрольній групах виявило, що при легкому перебігу хвороби серонегативні (титр 0) хворі зустрічались лише в контрольній групі, в той же час, високі захисні титри антитіл (1:320 і більше) зареєстровані тільки в основній групі. У випадках титрів антитіл 1:10-1:20, 1:40, 1:80-1:160 достовірної різниці не виявлено. У випадках повної відсутності антитоксичного імунітету (титр 0) при середньотяжкому перебігу достовірної різниці між хворими основної та контрольної груп немає. Відсутня вона також при зрівнянні мінімальних (1:40), середніх (1:80-1:160) та високих (1:320 і більше) захисних титрів. Щодо титрів антитіл 1:10-1:20, відмічено достовірне переважання хворих з такими титрами антитіл в контрольній групі (р<0,05). При тяжкому перебігу достовірної різниці між титрами антитіл в основній і контрольній групах немає. Високі захисні титри антитіл (1:320 і більше) зареєстровані лише в контрольній групі.

Основним первинним діагнозом у хворих обох груп була ангіна. При порівнянні перебігів хвороби отримані наступні дані. Легкий перебіг: діагноз ангіна достовірно частіше (р<0,01) зустрічався в контрольній групі. У випадку середньотяжкого перебігу частота первинних діагнозів ангіна однакова в основній та контрольній групах. Діагноз дифтерія при первинному звертанні за медичною допомогою частіше, але не вірогідно (р<0,1) встановлювався у хворих контрольної групи. При тяжкому перебігу захворювання частота первинних діагнозів ангіна не відрізнялась в основній та контрольній групах.

Перебіг хвороби закінчився летально у 3 хворих основної та 8 хворих контрольної груп. В усіх випадках спостерігався тяжкий перебіг. Достовірної різниці між напруженістю антитоксичного імунітету хворих основної та контрольної груп не виявлено. Також відсутня достовірна різниця при порівнянні вікової структури та строків госпіталізації хворих основної та контрольної груп.

Висновки

1. Серед хворих, які були госпіталізовані до стаціонару, 58,75% складали щеплені. Відсутність чіткої документації про щеплення утруднювала оцінку якості вакцинації.

2. Терміни “вакцинований” та “імунний” не є синонімами, що не враховувалось, як правило, при первинному спілкуванні лікаря з хворим (63,2% щеплених хворих з первинним діагнозом ангіна у випадку легкого перебігу, та 72,3% і 35,3% у випадку середньотяжкого та тяжкого перебігу відповідно).

3. Перебіг хвороби в середньотяжких і тяжких формах можливий і у щеплених. При цьому клінічні прояви хвороби не відрізнялись від таких у нещеплених.

4. Рівень антитоксичного імунітету у щеплених хворих на дифтерію не завжди корелював з кратністю та строками вакцинацій, що дозволяє говорити про недостатньо обгрунтовану тактику вакцинації дорослих в період епідемії.

5. Щеплення за епідеміологічними показниками в осередках інфекції не тільки недоцільне, враховуючи тривалість вироблення специфічних антитіл, але й небезпечне, так як може спровокувати за рахунок додаткового антигенного навантаження, більш тяжкий перебіг хвороби у інфікованих осіб.

6. Вакцинація не гарантувала від виникнення тяжких ускладнень і навіть летального кінця.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Анастасій І.А. Частота встановлення діагнозу дифтерія при первинному звертанні за медичною допомогою у щеплених осіб // Укра-їнський науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №1. - С. 22-24.

2. Анастасій І.А. Рівень антитоксичного протидифтерійного імунітету в РПГА у щеплених осіб, хворих на дифтерію // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 1998. - №2-3. - С. 2-3.

3. Анастасій І.А. Перебіг дифтерії у молодих осіб, які були щеплені // Сучасні інфекції. - 1999. № 2. - С. 60-66.

4. Анастасій І.А. Ефективність активної імунізації в осередках дифтерії // Актуальні питання клінічної інфектології: Матеріали V з’їзду інфекціоністів України. - Тернопіль, 1998. - С. 204-205.

5. Анастасій І.А. Строки госпіталізації в стаціонар щеплених осіб, хворих на дифтерію // Актуальні питання клінічної інфектології: Мате-ріали V з’їзду інфекціоністів України. - Тернопіль, 1998. - С. 206-207.

6. Анастасій І.А. Міокардити у щеплених осіб, хворих на дифтерію // Матеріали ХІV з’їзду терапевтів України. - Київ, 1998. - С. 83-84.

7. Анастасій І.А. Роль провізорних відділень у діагностиці дифтерії у щеплених осіб // Матеріали ювілейної науково-практичної конференції, присвяченої 100-річчю з дня народження професора О.С. Коломійченка.
- Київ, 1998. - С. 48-52.

8. Анастасій І.А. Вікова структура хворих на дифтерію, які були щеплені // Вікові особливості інфекційних хвороб: Матеріали науково-практичної конференції і пленуму Асоціації інфекціоністів України.
- Тернопіль-Київ, 1998. - С. 3.

9. Ж.И. Возианова, И.А. Анастасий. Состояние и перспективы заболеваемости дифтерией в Киеве // Инфекции не знают границ: Материалы юбилейной конференции, посвящённой 75-летию кафедры инфекционных болезней Харьковского института усовершенствования врачей. - Харьков, 1999. - С. 21-22 (збір матеріалу, статистична обробка, оформлення).

10. Анастасій І.А. Захворюваність на дифтерію та специфічний імунітет // Матеріали науково-практичної медичної конференції “Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики”. - Київ, 1999.
- С. 6-8.

11. Анастасій І.А. Чи дає щеплення гарантію від захворювання на дифтерію? // Актуальные вопросы инфектологии, эпидемиологии и микробиологии: Сборник научных трудов международной научно-практической конференции инфекционистов и эпидемиологов ВС Украины. - Киев, 1998. - С. 120-121.

12. Анастасій І.А. Захворюваність на дифтерію щеплених осіб // 2 Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених. Тези доповідей. - Тернопіль, 1998. - С. 198.

АНОТАЦІЯ

Анастасій І.А. Перебіг дифтерії у щеплених – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби. – Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України. – Київ, 2002.

Вивчено перебіг дифтерії та характер її ускладнень у щеплених дорослих з урахуванням кратності вакцинації, строків з моменту її проведення до захворювання, антигенного навантаження вакцини та початкового рівня антитоксичного імунітету. Проаналізована ефектив-ність вакцинації дорослих в умовах сучасної епідемії дифтерії.

Встановлено переважання щеплених серед обстежених хворих на дифтерію, відсутність різниці перебігу хвороби та її ускладнень у щеплених і нещеплених, що є наслідком низького взаємозв’язку між кратністю, строками вакцинації, рівнем антитоксичного імунітету і свідчить про недостатньо обгрунтовану тактику вакцинації дорослих в період епідемії.

Ключові слова: дифтерія, дорослі, щеплення, антитоксичний імунітет, захисний рівень антитіл.

АННОТАЦИЯ

Анастасий И.А. Течение дифтерии у привитых. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 – инфекционные болезни. – Институт эпидемиологии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины. – Киев, 2002.

Диссертация посвящена изучению течения дифтерии и характера ее осложнений у привитых взрослых с учетом кратности вакцинации, сроков с момента ее проведения до заболевания, антигенной нагрузки вакцины и начального уровня антитоксического иммунитета.

Под наблюдением находилось 188 привитых взрослых с бактериологически подтвержденным диагнозом (С.d.tox+) дифтерии.
99 больных госпитализировано в период разгара заболевания и 89 – в период реконвалесценции.

Уровень антитоксического иммунитета определяли в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Степень защищенности против дифтерии определялась по наличию титров специфических антител в сыворотках крови. К группе незащищенных относили серонегативных (титр 0) и лиц с титрами 1:10, 1:20 ( 0,1 МО/мл). Больные с титрами
1:40 относились к группе защищенных.

На момент госпитализации 42,1% больных с легким течением, 40,5% со среднетяжелым течением и 58,8% больных с тяжелым течением заболевания не имели защитного уровня антител. Отмечено преобладание больных, вакцинированных за 3 года и менее до заболевания.

Тяжесть течения болезни существенно влияла на сроки госпитализации до получения результатов бактериологического обследования. Так, при легком течении 94,7% больных направлено в стационар только после получения положительных результатов бактериологического обследования, при среднетяжелом – 72%, при тяжелом – 23,5% больных.

На большом клиническом материале за 1994-1996 годы (188 больных) в условиях современной эпидемии дифтерии в г. Киеве проанализирована эффективность вакцинации взрослых. Отмечено, что вакцинация взрослого населения проводилась без контроля начального уровня показателей антитоксического иммунитета и без четкого соблюдения интервалов между прививками.

Установлено превалирование привитых в структуре заболевших на дифтерию. Доказана возможность развития тяжелых форм дифтерии у привитых взрослых с типичными для дифтерии осложнениями.

По данным проведенной кампании вакцинации взрослых от дифтерии подтверждено отсутствие тождественности понятий “привитой” и “иммунный” и установлено, что минимальный защитный уровень антитоксических антител (1:40) не гарантировал от развития болезни и возникновения осложнений, а также не мог быть достаточным критерием восприимчивости к дифтерии.

Сравнение клинического течения дифтерии у привитых (188 больных) и непривитых (132 больных) взрослых продемонстрировало отсутствие достоверных различий между проявлениями заболевания и осложнениями в обеих группах. При этом в группе привитых не выявлено каких либо взаимосвязей между кратностью, сроками вакцинации и уровнем антитоксического иммунитета. Это позволяет говорить о недостаточно обоснованной тактике вакцинации взрослых в период эпидемии.

Показана нецелесообразность вакцинации по эпидемиоло-гическим показаниям в очагах инфекции. Она не предохраняет от развития болезни и возникновения осложнений, так как нарастание количества антител до протективного уровня происходит на протяжении более длительного промежутка времени, чем инкубационный период заболевания.

Ключевые слова: дифтерия, взрослые, прививки, анти-токси-ческий иммунитет, защитный уровень антител.

ABSTRACT

I.A. Anastasiy. Course of diphtheria in the vaccinated. – Manuscript.

The thesis for scientific degree of the candidate of medical sciences in the specialty 14.01.13 – infectious diseases. – L.V. Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious Diseases of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.

The course of diphtheria and character of its complications in the vaccinated adults considering the vaccination ratio, post-vaccination time to disease, antigenic loading of the vaccine and initial level of antitoxic immunity were investigated. The efficiency of vaccination of the adults in the conditions of modern epidemic of diphtheria was analyzed.

The prevalence of the vaccinated among the surveyed with diphtheria, absence of any difference in the course of disease and complications in the vaccinated and non-vaccinated were established, that is a consequence of low interrelation between ratio, terms of vaccination, level of antitoxic immunity and testifies to inadequately justified tactics of vaccination of adults during the epidemic.

Key words: diphtheria, adults, inoculation, antitoxic immunity, protective level of antibodies.