МIНIСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКIВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМIЯ ПIСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВIТИ

На правах рукопису

ЮХИМЕНКО ГАЛИНА ГРИГОРIВНА

УДК 616.127-002-02:616.931-07-08-053.2

ОСОБЛИВОСТI ГЕМОДИНАМIКИ ПРИ ДИФТЕРIЙНИХ МIОКАРДИТАХ

У ДIТЕЙ ТА МОЖЛИВI ПIДХОДИ ДО ЛIКУВАННЯ

14.01.10 - педiатрiя

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харкiв - 2002

Дисертацiя є рукописом.

Робота виконана на кафедрi дитячих iнфекцiйних хвороб Нацiонального медичного унiверситету iм.О.О. Богомольця.

Науковий керiвник - доктор медичних наук, професор

Крамарєв Сергiй Олександрович.

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

завідувач кафедри дитячих інфекційних хвороб.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Ходак Лариса Анатолiївна, Харкiвська медична академiя пiслядипломної освiти МОЗ України, завiдувач кафедри дитячих iнфекцiйних хвороб;

доктор медичних наук, професор Приходько Валентина Семенiвна, Харкiвський державний медичний унiверсите МОЗ України, завiдувач кафедри госпiтальної педiатрiї.

Провiдна установа: Київська медична академiя пiслядипломної освiти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Захист вiдбудеться 22.05.2002 р. о 13-30 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 64.609.02 при Харкiвськiй медичнiй академiї пiслядипломної освiти за адресою: 61176, м.Харкiв-76, вул. Корчагiнцiв, 58.

З дисертацiєю можна ознайомитись в бiблiотецi Харкiвської медичної академiї пiслядипломної освiти.

Автореферат розiсланий 18.04.2002 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент В.М. Савво

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Широке проведення iмунiзацiї проти дифтерiї в нашiй країнi безперечно сприяло значному зниженню захворюваностi на цю iнфекцiю, але не призвело до повної її лiквiдацiї. Високим залишається показник летальностi при дифтерiї у дiтей, який в 1998-2000 рр. становив близько 5-10% (С.О.Крамарєв, 1999,2000).

Останнiм часом спостерiгається тенденцiя до зростання питомої ваги щеплених осiб серед хворих на дифтерiю дiтей, домiнування легкої, локалiзованої форми дифтерiї ротоглотки та частий розвиток ускладнень з боку серцево-судинної системи (М.А. Величко,1990; Ж.І. Возiанова, 1996; В.В. Iванова i спiвавт., 1995; Л.М. Чудна i спiвавт., 1995; О.Н. Хохлова і спiвавт., 1998).

Змiни в мiокардi, за даними J.P. Harnicsh (1993), спостерiгаються у 2/3 хворих на дифтерiю, але клiнiчно виявляються лише у 10%. Дифтерiйний мiокардит був i залишається основною причиною летальних наслiдкiв при цiй iнфекцiї (Н.Г. Волкотруб i спiвавт. 1988; А.С. Воробьев і спiвавт., 1996; Л.І. Коц i спiвавт., 1991). Летальнi наслiдки у хворих на дифтерiю, ускладнену мiокардитом відмічались у 17-19%, тодi як у хворих без мiокардиту - у 6-8% (Г.Г. Абакумов i спiвавт., 1991; С.О. Крамарєв i спiвавт., 1993; О.Д. Романишин i спiавт., 1993; L.L. Campelo et al., 1990).

Відомо, що змiни в серцi при дифтерiї пов'язанi з пошкодженням дифтерiйним токсином кардiомiоцитiв, провiдникової системи серця та розвитком аутоiмунних процесiв у мiокардi, порушенням регуляцiї серцевої дiяльностi (Мусабаєв И.К. i спiвавт., 1982; Воробьев А.С. i спiвавт., 1996; Горохова С.Г. i спiвавт., 1998; Корецька-Шостакович Л.Р. i спiвавт., 1998).

Однак нині в лiтературi зустрiчаються суперечливi данi про частоту та строки розвитку мiокардиту при дифтерiйнiй iнфекцiї, є лише поодинокi дослідження, присвяченi порушенням у системi гемодинамiки при неускладненiй дифтерiї та дифтерiйному мiокардитi у дорослих (К.М. Амосова, О.К. Дуда, 1998; С.Г. Горохова і співавт. 1998; О.Ф. Лукушкина і співавт., 1997; Н.Д. Ющук і співавт., 1999; B.A. Stockins et al., 1994). Крiм того, не розроблена єдина тактика пiдходiв до лiкування дітей, хворих на дифтерiйний мiокардит у дiтей рiзного ступеня тяжкостi.

Наведені дані дозволили вибрати напрям роботи, в якiй передбачалося вивчити стан центральної гемодинамiки при рiзних формах дифтерiйної iнфекцiї у дiтей, що дасть можливiсть покращити ранню дiагностику уражень серцево-судинної системи при нiй та рацiонально призначити диференцiйоване патогенетичне лiкування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідних робіт кафедри дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, є фрагментом комплексної державної бюджетної теми “Розробка сучасних методів діагностики та лікування дифтерійних міокардитів у дітей”(№ держреєстрації 0194U020893).

Мета i завдання дослiдження. Мета роботи - удосконалити дiагностику i патогенетичну терапiю дифтерiйного мiокардиту у дiтей на основi вивчення особливостей клiнiчного перебiгу та стану центральної гемодинамiки.

Для виконання намiченої мети були поставленi такi завдання:

1. Вивчити клiнiчнi особливостi дифтерiйного мiокардиту у дiтей в сучасних умовах.

2. Дослiдити стан центральної гемодинамiки при дифтерiйнiй iнфекцiї ускладненого i неускладненого перебiгу.

3. Оцiнити значення змiн параметрiв центральної гемодинамiки для визначення прогнозу захворювання i тяжкостi перебiгу дифтерiйного мiокардиту.

4. Удосконалити патогенетичну терапiю дифтерiйного мiокардиту у дiтей.

Об'єкт дослідження: діти, хворі на дифтерію.

Предмет дослідження: клінічні особливості перебігу дифтерійного міокардиту та стан центральної гемодинамiки.

Методи дослідження: Клінічні, біохімічні, мікробіологічні, серологічні, інструментальні, аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатiв. Вперше виявлено значення порушень центральної гемодинамiки при дифтерiйнiй iнфекцiї у дiтей для визначення тяжкостi захворювання та прогнозу розвитку i ранньої дiагностики дифтерiйного мiокардиту. Прогностично найбiльш сприятливим є гiперкiнетичний варiант гемодинамiки, який зустрiчався при легкiй формi дифтерiї, оскiльки при ньому не спостерiгалось розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи, а несприятливим - гiпокiнетичний тип гемодинамiки, при якому, як правило, спостерiгався розвиток дифтерiйного мiокардиту. Крiм того, показано, що поєднання зростання показника ударного об'єму iз зниженням показникiв роботи лiвого шлуночка та хвилинного об'єму, якi визначали на основi вивчення центральної гемодинамiки за допомогою тетраполярної реографi,ї може служити додатковим критерiєм тяжкостi перебігу дифтерiйного мiокардиту.

За даними ехокардіографії визначено два гемодинамiчних варiанти перебiгу дифтерiйного мiокардиту: з нормальною порожниною лiвого шлуночка, який мав мiсце при легкій формі дифтерiйного мiокардиту, та iз збiльшеною порожниною лiвого шлуночка, що спостерiгався при тяжкій формі. При середньотяжкій формі дифтерійного міокардиту виявлена тенденція до зростання об'ємних КДО i КСО показникiв лiвого шлуночка.

Обгрунтована клiнiчна ефективнiсть застосування препарату кардiометаболiчної дiї, попередника L-карнiтину - мiлдронату в комплексному лiкуваннi дітей, хворих на дифтерiйний мiокардит, та розробленi схеми патогенетичної терапiї дифтерiйного мiокардиту з включенням стероїдних i нестероїдних протизапальних засобiв.

Практичне значення одержаних результатiв. Впровадження iнструментальних методiв обстеження, таких як двомiрна ехокардiографiя та тетрополярна реографiя, дає можливiсть покращити дiагностику дифтерiйного мiокардиту та визначити критерiї оцiнки ступеня його тяжкостi у дiтей.

Випробуваний i запропонований для широкого використання ефективний метод кардiометаболiтної терапiї дифтерiйного мiокардиту у дiтей - призначення попередника L-карнiтину мiлдронату.

У 1996 р. разом з колективом авторiв (Крамарєв С.О., Богатирьова С.О., Дорошенко В.О., Майданник В.Г., Кухта Н.М., Глєбова Л.П. та iн.) виданi методичнi рекомендацiї "Клiнiка, дiагностика та лiкування дифтерiї у дiтей".

Рекомендацiї, розробленi на основi проведених дослiджень, впровадженi в мiськiй дитячiй клiнiчнiй iнфекцiйнiй лiкарнi м. Києва, кардiологiчному вiддiленнi ДКЛ N6 м. Києва, а також використовуються у навчальному процесі на кафедрi дитячих iнфекцiйних хвороб НМУ iм. О.О.Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналiзована вiтчизняна i зарубiжна лiтература з даної проблеми, проведено iнформацiйний пошук, самостiйно виконано клiнiчне обстеження хворих, проаналiзованi данi iнструментальних методiв дослiджень та вивчена клiнiчна ефективнiсть застосування мiлдронату в лікуванні дифтерiйного мiокардиту. Проведена математично-статистична обробка результатiв дослiдження, написанi всi роздiли роботи, сформульованi висновки та практичнi рекомендацiї. Особистий внесок здобувача у працях, надрукованих iз спiвавторами, становить 50%.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Матерiали дисертацiйної роботи доповiдались на науково-практичнiй конференцiї i пленумi Асоцiацiї iнфекцiонiстiв України (Мукачево, 1998), на V з'їздi iнфекцiонiстiв України (Тернопiль, 1998), на Х з"їзді педiатрiв України (13-16 жовтня 1999 р., Київ), на 2-й науково-практичнiй конференцiї "Сучаснi проблеми дитячої кардiоревматологiї" (26 березня 1999 р., Київ), на 3-й науково-практичнiй конференцiї "Сучаснi проблеми дитячої кардiоревматологiї" (21-22 березня 2000 р., Київ), на 2-й науково-практичній конференції "Антибактерiальна, протизапальна i iмуномодулююча терапiя в педiатрiї" (17-18 квітня 2001 р., Київ), на науково-практичної конференцiї "Актуальнi питання iнфекцiйних захворювань у дiтей" (Одеса, 2001).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 11 наукових праць, з них 3 статтi - в журналах, рекомендованих ВАК України для публiкацiї матерiалiв кандидатських та докторських дисертацiй.

Структура та обсяг дисертацiйної роботи. Дисертацiя складається iз вступу, огляду лiтератури, роздiлу загальноклiнiчних та спецiальних методiв дослiджень хворих на дифтерiю, трьох роздiлiв власних дослiджень, заключення, висновкiв, практичних рекомендацiй та списку використаних джерел. Робота iлюстрована 24 таблицями, 2 рисунками. Бiблiографiя включає 183 найменування, в тому числi 38 iноземних.

ЗМIСТ РОБОТИ

Матерiал i методи дослiдження. Клiнiко-iнструментальнi дослiдження були проведенi у 162 дітей, хворих на дифтерiю. При встановленні дiагнозу дифтерiї враховували епiдемiологiчнi данi, клiнiчну картину хвороби, результати бактерiологiчного та серологiчного дослiджень. Згiдно з "Мiжнародною класифiкацiєю хвороб" (ВОЗ, 1985), дифтерiю оцiнювали за локалiзацiєю, поширенiстю мiсцевого запального процесу, характером ураження слизової оболонки та тяжкiстю захворювання (Ж.I. Возiанова, 1996).

Внаслiдок проведеного аналiзу виявлено, що на дифтерiю хворiють переважно дiти шкiльного вiку - 109 (67,2%). Серед хворих на дифтерiю переважали щепленi вiд дифтерiї дiти, їх кiлькiсть становила 126 (77,8%). Вiдмiчена тенденцiя до госпiталiзацiї хворих на дифтерiю в пiзнi строки: 53,1% хворих госпiталiзовано пiсля 3-ї доби вiд початку захворювання. Це, в першу чергу, обумовлено низьким рівнем дiагностики дифтерiї, особливо легкої її форми, на догоспiтальному етапi. У бiльшостi хворих (145 дітей; 89,5%) дiагноз було пiдтверджено результатами бактерiологiчного дослiдження, у 17 (10,5%) дiагноз встановлено на пiдставi клiнiко-епiдемiологiчних даних. При бактерiологiчному дослiдженнi у обстежених хворих переважно видiлявся бiовар "гравiс" - 88,3%, бiовар "мiтiс" виявлено лише у 1,2% хворих.

При виконаннi дисертацiї використовували загальноклiнiчнi методи обстеження та iнструментальнi методи дослiдження. Для етiологiчного розшифрування дiагнозу використовувались загальноприйнятi бактерiологiчнi та серологiчнi методи. Виконання мети та завдань дослiдження здiйснювали за допомогою iнструментальних методiв, описаних нижче.

1. Для визначення та оцiнки ступеня ураження мiокарда проводились електрокардiографiчне (ЕКГ) дослідження хворих в першу добу госпiталiзацiї та кожнi 4-5 дiб у динамiцi за загальноприйнятою методикою.

2. Показники центральної гемодинамiки у дiтей визначали за допомогою реоаналiзатора РА-5-01 Київського ВО iм. Корольова. Систолiчний та дiастолiчний артерiальний тиск (АТ) вимірювали за допомогою тонометра за методикою Короткова з використанням спецiальних педiатричних та дорослих манжеток.

На основi реєстрацiї диференцiйованих реограм чотирьох серцевих комплексiв ( тетраполярна реоплетизмограма грудної клiтки), показникiв росту (см), маси тiла (кг), вiдстанi мiж електродами (см), та АТ проводили розрахунки таких показникiв: частоти серцевих скорочень (ЧСС), середнього артерiального тиску (САТ), ударного обўєму серця (УО), хвилинного обўєму кровообiгу (ХОК), ударного (УI) та серцевого iндексів (СI), загального периферичного судинного опору (ЗПО), роботи лiвого шлуночка (РЛШ).

Показники центральної гемодинамiки вивчали в першу добу госпiталiзацiї до стацiонару та в динамiцi з iнтервалом 10-12 днiв.

Контрольну групу становили діти госпіталізовані до хiрургiчного вiддiлення УДСЛ на плановi операцiї. Вони тривалий час знаходились пiд наглядом лiкаря-педiатра, нiяких хронiчних захворювань у них не виявлено. Всi дiти пройшли повне клiнiчне обстеження, що включало огляд лiкаря, аналiзи кровi та сечi, бiохiмiчне дослiдження кровi.

3. Для визначення показникiв морфофункцiонального стану мiокарда проводили ехокардiографiчне (ЕхоКГ) дослідження хворих на дифтерiю дiтей. ЕхоКГ-дослідження виконували пiсля переведення хворих до ревмокардiологiчного вiддiлення (на 2-3-й тиждень вiд початку захворювання) на апаратi "Sonoline SL-1" за загальноприйнятою методикою. Визначали кiнцево-дiастолiчний (КДР) та кiнцево-систолiчний (КСР) розмiри, амплiтуду вiдкриття мiтрального клапана (АМК), товщину мiжшлуночкової перегородки в дiастолi (МШПд) i систолi (МШПс), товщину задньої стiнки лiвого шлуночка в дiастолi (ЗСЛШд) i систолi (ЗСЛШс) та фракцiю викиду (ФВ).

Використовували ехокардiографiчнi показники у здорових дiтей залежно вiд вiку з методичних рекомендацiй "Ультразвукова дiагностика хвороб серцево-судинної системи у дiтей" (пiд редакцiєю член-кореспондента НАН, АМН, РАМН проф. Сiдельнiкова В.М., докт.мед.наук Волосовця О.П., докт.мед.наук Кривопустова С.П., 1997).

Отриманi данi накопичували у базi даних, розробленiй системою управлiння базами даних Access. Обробку первинного матерiалу проводили за методами медичної статистики з використанням унiверсальних статистичних пакетiв до персонального комп'ютера "SPSS 8,0 for Windows 95" та "Statistica 5,0 for Windows". Для оцiнки ризику помилки використовували Student-test.

Результати дослiдження та їх обговорення. Пiд клiнiчним наглядом перебувало 162 хворих дiтей з рiзними клiнiчними формами дифтерiї, які знаходились на лiкуваннi в Київській мiськiй дитячiй клiнiчнiй iнфекцiйнiй лiкарнi протягом 1993-1997 рр. Аналiз клiнiчних форм дифтерiї показав, що у обстежених переважала легка форма, дiагностована нами у 108 (66,7%) хворих дiтей, форма середньої тяжкості була у 41 (25,3%), а тяжка форма - у 13 (8%) хворих дiтей. Крiм того, локалiзована форма дифтерiї ротоглотки, виявлена у переважної бiльшостi дітей - у 133 (82%). У 5 (3,1%) дітей зареєстрована поширена форма дифтерiї ротоглотки. Комбiнована форма становила 6,2% (10 хворих), серед них з однаковою частотою відмічалось поєднання дифтерiї ротоглотки та гортанi - 3,1% (5 хворих) і дифтерiї ротоглотки й носа - 3,1% (5 хворих). Iзольована форма дифтерiї гортанi виявлена у 3 (1,9%) дітей.

Частота виникнення, характер ускладнень, тяжкiсть перебiгу та множиннiсть ускладнень у бiльшостi хворих залежали вiд тяжкостi дифтерiйної iнфекцiї.Ушкодження нирок, розвиток IТШ, як i переважна бiльшiсть випадкiв ураження нервової системи, спостерiгались в основному при тяжкiй формi дифтерiйної iнфекцiї. За частотою розвитку ускладнення дифтерiї розподiлялись таким чином: найчастiше виявлявся дифтерiйний мiокардит - у 97 (59,9%) хворих, токсична полiнейропатiя - у 8 (4,9%) хворих: у 2 (25%) дітей з формою середньої тяжкості та у 6 (75%) дiтей з тяжкою формою дифтерiї; IТШ - у 2 (1,2%) хворих з тяжкою формою дифтерiї; нефрозонефрит - у 1 (0,6%) хворого з тяжкою формою дифтерiї.

Дiагноз дифтерiйного мiокардиту встановлювали на пiдставi даних, отриманих при клiнiчному обстеженнi хворих, лабораторному та iнструментальному дослiдженнях з урахуванням критерiїв, розроблених Нью-Йоркською кардiологiчною асоцiацiєю (1973, 1980).

У бiльшостi хворих на дифтерiйний мiокардит вiдмiчався чiткий паралелiзм мiж тяжкiстю перебiгу мiокардиту та тяжкiстю основного захворювання. Так, при легкій формі дифтерiї ротоглотки мiокардит реєстрували у 58 (53,7% вiд усiх хворих з легкою формою дифтерiї) хворих, при формі середньої тяжкості - у 28 (68,3%) хворих, при тяжкій формі - у 11 (84,6%).

Залежно вiд форми тяжкостi дифтерiйного мiокардиту, хворих розподiлено на три групи. I групу становили хворi з легкою формою мiокардиту, дiагностованого у 57 (58,8%) дітей: II - 36 (37,1%) хворих із формою середньої тяжкості; з тяжкою формою дифтерiйного мiокардиту ІІІ - 4 (4,12%) хворих. Тяжкiсть перебігу мiокардиту в значній мiрі залежала вiд терміну його розвитку. Тяжку форму дифтерiйного мiокардиту дiагностували на першому тижнi захворювання на дифтерiю, тобто її вiднесено до так званого раннього мiокардиту. При легкiй формi дифтерiї раннiй мiокардит розвинувся у 17,2% дiтей, пiзнiй - у 82,8% дiтей; при формі середньої тяжкості раннiй та пiзнiй мiокардит спостерігався вiдповiдно у 19,4 i 80,6% хворих; при тяжкій формі - відповідно у 27,3% та 72,7% хворих дiтей. Найчастiше ознаки дифтерiйного мiокардиту розвивались на 2-му тижнi вiд початку захворювання.

На ЕКГ у хворих на дифтерiйний мiокардит найчастiше виявляли зниження вольтажу комплексiв QRS; порушення ритмiчної дiяльностi серця у виглядi тахi- або брадiкардiї, синусової аритмiї, рiдше - екстрасистолiї; порушення атрiовентрикулярної провiдностi, повної або часткової блокади нiжок пучка Гiса; порушення процесiв реполяризацiї шлуночкiв, якi проявлялись у зниженні i деформацiї зубця Т. Залежно вiд вираженостi цих змін на ЕКГ ми дiагностували дифтерiйний мiокардит, а в сукупностi з iншими ознаками визначали ступiнь тяжкостi мiокардиту.

Стан гемодинамiки при дифтерiйнiй iнфекцiї вивчали за даними тетраполярної реографiї. Гемодинамiчнi змiни, їх вираженiсть i прояви залежали вiд тяжкостi дифтерiї та наявностi ускладнень з боку серця. В доступнiй лiтературi ми не зустрiли досліджень, присвячених вивченню стану центральної гемодинамiки при дифтерiйнiй iнфекцiї у дiтей за даними реографiї.

При легкiй, неускладненiй формi дифтерiї змiни показників гемодинамiки характеризувались пiдвищенням ударного об'єму на 18-20% та хвилинного на 20-25%, ударного iндексу на 20% та серцевого на 25% на фонi незмiненого показника роботи лiвого шлуночка. Вiдповiдно вiдмiчалось компенсаторне зниження середнього артерiального тиску на 13-16%, загального периферичного опору на 30-32% та питомого периферичного опору на 30-40% порівняно з показниками контролю. Цi змiни ми трактували як гiперкiнетичний тип гемодинамiки, що свiдчить про наявнiсть збалансованостi серцевого та судинного компонентiв гемодинамiки. Даний варiант гемодинамiки є прогностично найсприятливiшим, оскiльки при ньому практично не спостерiгалось розвитку ускладнень з боку серцево-судинної системи. Перед випискою iз стацiонару основнi показники центральної гемодинамiки достовірно не вiдрiзнялись вiд аналогiчних показникiв у контрольнiй групi.

При неускладненiй дифтерiї середньої тяжкостi гемодинамiчнi змiни характеризувались зниженням ударного i хвилинного об'ємiв відповідно на 40-45% та 25-40%, ударного i серцевого iндексiв - на 30-35% та 10-15% порiвняно з показниками контрольної групи. При цьому внаслiдок розбалансованостi серцевого i судинного компонентiв адаптацiї загальний та питомий периферичний опори залишались в межах норми, що спричиняло порушення тканинного кровотоку. Такий тип гемодинамiки ми оцінювали як гiпокiнетичний. При виписці iз стацiонару у дітей даної групи спостерiгалась тенденцiя до нормалiзацiї основних показникiв центральної гемодинамiки.

При тяжкiй, неускладненiй формi дифтерiї розлади центральної гемодинамiки проявлялись у зниженні ударного обўєму кровообiгу на 33% на фонi компенсаторного підвищення до 21% показника роботи лiвого шлуночка та зниження загального периферичного судинного опору на 12% порiвняно з показниками контрольної групи, тобто мав мiсце виражений гiподинамiчний варiант кровообiгу. Завдяки включенню компенсаторно-адаптацiйних механiзмiв спостерігалась тенденцiя до нормалiзацiї всiх основних показникiв гемодинамiки під час виписки хворих iз стацiонару. Однак показники загального периферичного опору та ударного обўєму залишались достовірно нижчими, нiж в контрольнiй групi, що, можливо, i обумовлює частіший розвиток ускладнень в цій групi.

Змiни параметрів центральної гемодинамiки залежали також вiд розвитку та ступеня тяжкостi дифтерiйного мiокардиту. При легкiй формi спостерiгався гiпокiнетичний тип гемодинамiки, що проявлявся у зниженні на 26-30% ударного та на 23-28% хвилинного об'ємiв, помiрному зниженні на 20-24% роботи лiвого шлуночка на фонi практично незмiнних показникiв судинного опору. В перiод клiнiчного одужання спостерiгалась практично повна нормалiзацiя всiх показникiв центральної гемодинамiки.

При формі дифтерiйного мiокардиту середньої тяжкості виявлені змiни показників гемодинамiки, які ми трактовали як гiпокiнетичний тип кровообiгу. З розвитком симптоматики дифтерiйного мiокардиту вiдбувались подальшi змiни параметрiв кровообiгу: зниження ударного об'єму на 45% та роботи лiвого шлуночка на 40-43% поєднувалось iз зростанням на 10-14% периферичного судинного опору порiвняно з даними контрольної групи. Отриманi результати характернi для гiпердинамiчного варiанта гемодинамiки. Крiм того, при данiй формi мiокардиту не спостерiгалось повної нормалiзацiї показникiв центральної гемодинамiки при виписці iз стацiонару, тобто виникала необхiднiсть подальшого лiкування захворювання.

При тяжкiй формi дифтерiйного мiокардиту з моменту госпiталiзацiї спостерiгався гiпокiнетичний тип гемодинамiки, якому властиве значне зниження показникiв, що характеризують контрактильну здатнiсть мiокарда: УО - на 50%, ХО - на 22%, РЛШ - на 40% порiвняно з контрольною групою дiтей та збереження в межах норми показникiв ЗПО i ППО. З наростаням тяжкості хвороби вiдбувалось подальше зниження РЛШ i ХО, за винятком ударного об'єму, який зростав на II етапi дослiдження. Зростання УО на тлi зменшення РЛШ i ХО, можливо, зумовлено збiльшенням порожнини лiвого шлуночка, що свiдчить про його функцiональну недостатнiсть i може служити критерiєм тяжкостi дифтерiйного мiокардиту. Під час виписки iз стацiонару зменшеними були ударний об'єм та робота лiвого шлуночка у поєднанні із зниженням загального та питомого периферичного опору, що характерно для гiподинамiчного варiанта гемодинамiки. Тобто мали мiсце змiни в системi кровообiгу, що вимагали подальшого лiкування.

При ехокардiографiчному дослідженнi (рисунок 1) нами було встановлено, що з наростанням тяжкостi дифтерiйного мiокардиту спостерігалось збiльшення як лiнiйних (КСР, КДР), так i обўємних (КДО, КСО) розмiрiв лiвого шлуночка, тобто відмічалась тенденцiя до розвитку дилятацiї його порожнини. ФВ та % скоротливостi ЛШ - показники, що вiдображають контрактильну здатнiсть мiокарда, значно знижувались з наростанням тяжкостi дифтерiйного мiокардиту. При легкiй його формi цi показники практично не вiдрiзнялись вiд норми, при формі середньої тяжкості мало мiсце незначне зниження скоротливостi мiокарда. При тяжкiй формi дифтерiйного мiокардиту спостерiгалось значне зниження показникiв ФВ та % скоротливості ЛШ на 30-50% порiвняно з контролем. Тобто основним показником тяжкостi ураження мiокарда за даними ЕхоКГ є порушення регiонарної скоротливостi лiвого шлуночка.

Показники, що вiдображають насосну функцiю серця, - ударний та хвилинний об'єми, теж корелюють з тяжкiстю перебiгу дифтерiйного мiокардиту. При легкiй формi вони практично залишаються в межах норми, при формі середньої тяжкості спостерiгається незначне (до 15%) зростання як ударного, так i хвилинного об'ємiв внаслiдок включення компенсаторно-пристосувальних механiзмiв. При тяжкій формі дифтерiйного мiокардиту відмічалось достовірне зменшення ударного об'єму до 28-40% i хвилинного до 35-40% порiвняно з показниками в контрольній групі.

Найбiльш постiйною ехокардiграфiчною ознакою дифтерiйного мiокардиту є дискiнезiя мiокарда, яка при легкiй формi спостерiгалась лише в МШП, а із зростанням тяжкостi захворювання мала мiсце дифузна дискiнезiя мiокарда.

Таким чином, на пiдставi даних ЕхоКГ-дослідження визначено два гемодинамiчних варiанти перебiгу дифтерiйного мiокардиту: iз збiльшеною порожниною ЛШ, що спостерiгався при тяжкому та рідше середньої тяжкості перебiгу захворювання і з нормальною або зменшеною порожниною ЛШ, який мав мiсце при легкiй формi дифтерiйного мiокардиту та в бiльшостi випадкiв форм середньої тяжкості. За вiдсутностi явних ознак мiокардиту ЕхоКГ змiни в МШП були єдиною ознакою, що свiдчила про наявнiсть мiокардиту.

Отже, стан центральної гемодинамiки при дифтерiйнiй iнфекцiї у дiтей зумовлений ступенем тяжкостi перебігу захворювання та наявнiстю i тяжкiстю дифтерiйного мiокардиту.

Одержанi результати мають важливе значення для розробки патогенетично обгрунтованих, iндивiдуалiзованих фармакологічних комплексiв, що, в свою чергу, покращить прогноз дифтерiйного мiокардиту.

Недостатня ефективнiсть загальноприйнятих схем лiкування дифтерiйного мiокардиту вимагала удосконалення пiдходiв до патогенетичної терапiї, яка завжди проводиться на фонi лiкування дифтерiї. Оскiльки встановлено, що основною ланкою патогенезу дифтерiйного мiокардиту є запальне ураження, внаслідок дії дифтерiйного токсину, на серцевий м'яз та провiдникову систему серця, до комплексу патогенетичної терапiї необхiдно включати протизапальнi, стероїднi та нестероїднi засоби. Вибiр групи препаратiв, доза, спосiб введення та тривалiсть курсу лiкування визначаються формою дифтерiйного мiокардиту.

З метою детоксикацiї при тяжкій формі дифтерiї призначали глюкокортикоїди з моменту госпiталiзацiї: преднiзолон внутрiшньовенно в дозi 3 мг/кг. Пiсля стабiлiзацiї показникiв гемодинамiки переходили на пероральний прийом препарату в добовiй дозi 1-1,5 мг/кг протягом 2-3 тиж. Показанням до його призначення була тяжка форма дифтерiї та розвиток середньотяжкої і тяжкої форм токсичного міокардиту за даними клiнiко-iнструментального обстеження.

Застосування стероїдних протизапальних засобiв значно полегшувало перебіг дифтерійного міокардиту, про що свідчать достовірне скорочення строків клінічного прояву хвороби: бiльш раннє покращання самопочуття та загального стану хворих, нормалiзацiя границь серця до 11-го дня вiд початку захворювання (в групi контролю відповідно змiни мали мiсце лише на 16-17-й день); зникнення ослаблення серцевих тонiв на 11-12-й день вiд початку хвороби (в контрольнiй групi воно зберiгалось до 15-16-го дня захворювання). Аналогiчна тенденцiя спостерiгалась щодо iнших клiнiчних симптомів, таких як порушення серцевого ритму та наявнiсть апiкального систолiчного шуму. Крiм того, у дітей основної групи відмічалась також більш рання позитивна динаміка змін на ЕКГ: достовірно менша тривалiсть зниження вольтажу комплексiв QRS, нiж в групi контролю; зникнення порушення серцевого ритму у виглядi екстрасистолiї на 7-8-й день проти 11-12-го дня в контрольнiй групi.

До комплексу патогенетичної терапiї також включали нестероїднi протизапальнi препарати. Необхiднiсть їх призначення зумовлена, насамперед, їх протизапальною дiєю: стабiлiзацiєю лiзосомальних мембран, гальмуванням синтезу простагландинiв у мiсцi запалення, зниженням проникностi капiлярiв. Призначали вищевказанi препарати за загальноприйнятими схемами. Тривалість терапії НПЗП визначалась формою дифтерійного міокардиту і становила: 2 тиж. при легкій формі, 3-5 тиж. при формі середньої тяжкості, 4-6 тиж. при тяжкій формі.

Застосування НПЗП сприяло скороченню строків клінічних проявiв дифтерійного міокардиту: до 14-го дня хвороби у дітей нормалізувались границі серця та звучність серцевих тонів, рідше спостерігались порушення частоти серцевих скорочень, мала місце більш рання позитивна динаміка змін на ЕКГ.

Вiдомо, що при запальних процесах у серцевому м'язi спостерiгається зниження рiвня карнiтину. Це призводить до пiдвищення концентрацiї довголанцюгових жирних кислот, якi пригнiчують транслоказу аденiлових нуклеотидiв у мiтохондрiях, внаслiдок чого знижується синтез АТФ з подальшим негативним iнотропним впливом (Н. Сперелакiс, 1990; V.Regitz et al., 1990).

L-карнiтин застосовували у дiтей 10-14 рокiв у виглядi його попередника мiлдронату, аналога гамма-бутиробетаїну, курсом лікування - 2 тиж, добова доза - 500 мг у 2-3 прийоми. Показанням до його призначення була клiнiко-iнструментальна картина дифтерiйного мiокардиту.

Ефективнiсть застосування мiлдронату за даними клiнiчного i ЕКГ-дослідження представлена в табл. 1.

Таблиця 1.

Ефективнiсть застосування мiлдронату у дiтей, хворих на дифтерійний міокардит

форми середньої тяжкості (М±m)

Характер ураження серцево-судинної системи Група

Контрольна (n=16) Основна (n=20)

Тривалість клінічних проявів, дні: зміщення границь серця ослаблення серцевих тонів апікальний систолічний шум порушення серцевого ритму 16,1±0,91 15,4±0,56 19,8±0,99 13,7±0,96 12,3±0,88* 11,6±0,74* 15,2±0,59* 10,1±0,91*

Тривалість змін на ЕКГ, дні: зниження вольтажу комплексів ORS екстрасистолія блокада правої ніжки пучка Гіса 17,9±0,97 117±0,84 18,3±0,36 13,2±0,62* 8,5±0,73* 14,9±0,27*

Примітка:* p< 0,05 порівняно з контрольною групою.

Як видно з табл. 1, у хворих спостерiгалась бiльш швидка тенденцiя до нормалiзацiї звучностi серцевих тонiв i вiдносних границь серця, бiльш раннє вiдновлення серцевого ритму порiвняно з контрольною групою. У хворих, якi приймали мiлдронат, вiдмiчалась також бiльш рання позитивна динамiка змін на ЕКГ.

При встановленнi дiагнозу дифтерiйного мiокардиту форми середньої тяжкості гемодинамiчнi показники вiдображали стан порушення, як контрактильної, так i релаксацiйної функцiй мiокарда. Найбiльш значущим було зменшення фракцiї викиду та приросту товщини мiокарда при його скороченнi у систолу, незначне збiльшення ударного та хвилиного об'ємiв.

Динамiка показникiв функцiонального стану мiокарда на тлi застосування мiлдронату в терапiї дітей, хворих на дифтерiйний мiокардит форми середньої тяжкості за даними ЕхоКГ представлена в табл. 2.

Таблиця 2.

Показники насосної функцiї серця та контрактильностi мiокарда лiвого

шлуночка у хворих на дифтерiйний мiокардит форми середньої тяжкостi,

якi отримували мiлдронат (M±m)

Показник Група

Контрольна (n=16) Основна (n=20)

І дослідження ІІ дослідження До лікування (І дослідження) Після лікування (ІІ дослідження)

КСО, мл КДО, мл УО, мл ХО, л/хв EF, % % DS 43,1±4,43 101,1±5,34 58,1±6,35 5,3±0,69 57,2±1,4 30,03±0,99 40,2±4,01 97,1±4,94 56,9±3,91 4,8±0,57 58,9±1,36 31,4±1,31 41,9±3,98 100,7±5,47 58,8±6,41 5,2±0,74 58,4±1,7 29,9±0,91 37,9±2,7* 93,2±3,7* 55,3±3,8 4,2±0,47 61,8±1,59* 33,9±1,7*

Примітка: * p < 0,05 порівняно з контрольною групою.

У результатi проведеної метаболiчної терапії за допомогою мiлдронату в групi хворих (табл.2) вiдмiчена чiтка позитивна динамiка нормалiзацiї усiх гемодинамiчних показникiв. Пiсля двотижневого курсу терапiї мiлдронатом показники насосної функцiї серця та його скоротливiсть достовірно нормалiзувались. У результатi застосування мiлдронату спостерiгалась тенденцiя до зменшення КСО та КДО, показники яких достовірно не вiдрiзнялись вiд вiдповiдних показникiв у групі здорових дiтей. Також мала мiсце тенденцiя до нормалiзацiї ударного i хвилинного об'ємiв кровообiгу. Крiм того, зростали фракцiї вигнання та скорочення лiвого шлуночка, причому їх показники наприкiнцi курсу лiкування достовірно не вiдрiзнялись вiд таких у групі здорових дiтей, що вказує на кiлькiсно рацiональну динамiку iндексiв контрактильностi мiокарда. У жодної дитини не зареєстровано випадків побiчних дiй мiлдронату.

Таким чином, внаслiдок позитивного та нормалiзуючого впливу мiлдронату на метаболiзм мiокарда у дiтей протягом курсу лiкування покращувались показники контрактильної його здатностi. Мiлдронат є активним кардiометаболiчним засобом з вираженою позитивною iнотропною дiєю i може бути рекомендований для включення до комплексної терапiї дітей, хворих на дифтерійний міокардит.

Враховуючи змiни параметрiв центральної гемодинамiки при дифтерiйному мiокардиті у дiтей, які мали мiсце на етапi клiнiчного видужання перед випискою iз стацiонару, ми вважаємо за доцiльне впровадити диспансерний нагляд за реконвалесцентами протягом року з обов'язковим оглядом кардiологам та проведенням iнструментальних дослiджень.

ВИСНОВКИ

1. Дифтерiйний мiокардит розвивається у 59,9% дітей, хворих на дифтерiю. Найчастiше клiнiко-iнструментальнi ознаки дифтерiйного мiокардиту з'являлись на 2-му тижнi захворювання.

2. Ризик виникнення дифтерiйного мiокардиту, частота та строки його розвитку в значній мiрі визначаються тяжкiстю та клiнiчною формою дифтерiї. При легкiй формi дифтерiї мiокардит реєструється у 51,8% хворих дiтей, серед них переважає пiзнiй мiокардит - у 82,5% хворих. Раннiй мiокардит спостерiгається у 17,5% пацiєнтiв; при формі середньої тяжкості - у 68,3% хворих, пiзнiй мiокардит - у 80,5%, раннiй - у 19,5% хворих; при тяжкій формі - у 84,6% хворих, у 100% це був раннiй мiокардит.

3. Встановлено, що стан центральної гемодинамiки при дифтерiйнiй iнфекцiї у дiтей зумовлений ступенем тяжкостi захворювання та наявнiстю i тяжкiстю дифтерiйного мiокардиту. Прогностично найбiльш сприятливим є гiперкiнетичний варiант гемодинамiки, що зустрiчався при легкiй, неускладненiй формi дифтерiї. Поєднання зростання показника ударного об'єму iз зниженням показникiв роботи лiвого шлуночку та хвилинного об'єму може бути критерiєм тяжкостi дифтерiйного мiокардиту.

4. На пiдставi даних ЕхоКГ-дослiдження визначено два гемодинамiчних варiанти перебiгу дифтерiйного мiокардиту: iз збiльшеною порожниною лiвого шлуночка, що спостерiгався при тяжкій формі ДМ, та з нормальною порожниною ЛШ, що зустрiчався при легкій та формі середньої тяжкості. За вiдсутностi явних ознак мiокардиту дискiнезiя мiжшлуночкової перегородки є єдиною ознакою, яка свiдчить про наявнiсть мiокардиту.

5. Призначення мiлдронату для лiкування дiтей, хворих на з дифтерiйний мiокардит, дозволяє достовірно полiпшити клiнiчний перебiг захворювання та показники насосної i контрактильної функцiй серця, що свiдчить про виражену позитивну iнотропну дію даного кардiометаболiчного препарату та доцiльнiсть i ефективнiсть його застосування для лiкування дітей, хворих на дифтерiйний мiокардит.

ПРАКТИЧНI РЕКОМЕНДАЦIЇ

1. У бiльшостi хворих на дифтерiю дифтерiйний мiокардит розвивається на 2-му тижнi захворювання, тому комплексне iнструментальне обстеження хворих з включенням методiв тетраполярної реографiї та ехокардiографiї доцiльно проводити в динамiцi з iнтервалом 5-7 днiв, починаючи з моменту госпiталiзацiї.

2. Для прогнозування тяжкого перебiгу дифтерiйного мiокардиту необхiдне проведення тетраполярної реографiї в динамiцi. Додатковим критерiєм тяжкого перебiгу дифтерiйного мiокардиту слiд вважати зростання ударного об'єму серця в поєднаннi iз зниженням показникiв роботи лiвого шлуночку та хвилинного об'єму у хворих з гiподинамiчним варiантом гемодинамiки.

3. До комплексу патогенетичної терапiї дітей, хворих на дифтерiйний мiокардит необхiдно включати препарат кардiометаболiчної дiї мiлдронат (у добовiй дозi 500 мг в 2-3 прийоми за 20-30 хв до вживання їжi) протягом 2 тиж, який вiдновлює контрактильну здатнiсть ураженого запальним процесом мiокарда.

4. Необхiдно проводити диспансерний нагляд за реконвалесцентами дифтерiйного мiокардиту протягом року пiсля виписки iз стацiонару з обов'язковим оглядом кардiолога i застосуванням iнструментальних методiв дослiдження у динамiцi.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Крамарєв С.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Ехокардiографiчна характеристика дифтерiйних мiокардитiв у дiтей//Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя.-1996.- N4.- С.68-70.

Особисто проведено аналіз та статистичну обробку даних, отриманих при ехокардіографії.

2. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Можливi пiдходи до лiкування дифтерiйних мiокардитiв у дiтей// Дитячi iнфекцiї, Укр. мiжвiдомча збiрка.-1999.- №25.- С.39-46.

Особисто проведено призначення препарату мілдронату хворим з дифтерійним міокардитом та статистичну обробку результатів.

3. Крамарєв С.О., Дорошенко В.О., Виговська О.В., Юхименко Г.Г., Мхiтарян Л.С. Морфофункцiональнi властивостi еритроцитiв та тромбоцитiв при дифтерiйних мiокардитах у дiтей// Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя.- 2001.- №4.- С.40-45.

Особисто проведено аналіз історій хвороб, аналіз даних лабораторних досліджень та статистичну обробку результатів.

4. Крамарєв С.О., Майданник В.Г., Глєбова Л.П., Юхименко Г.Г. Показники ехокардiографiї при дифтерiйному мiокардитi у дiтей// Укр. кардiол. жур. - 1996.- №3.- С.125.

5. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Показники реографiчних i ехокардiографiчних дослiджень при дифтерiйних мiокардитах у дiтей// Матерiали V з"їзду iнфекцiонiстiв України.- Тернопiль, 1998.- С.224-225.

Особисто проведено реографічне дослідження, аналіз та статистичну обробку резульатів.

6. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Показники гемодинамiки за даними реографiї у дiтей, хворих на дифтерiю, ускладнену мiокардитом// Матерiали наук.-практ. конф. i пленуму Асоцiацiї iнфекцiонiстiв України.- Мукачево, 1998.- С.44-45.

7. Богатирьова С.О., Юхименко Г.Г., Воронов О.О., Головач О.В., Глєбова Л.П., Кухта Н.М. Можливi пiдходи до лiкування дифтерiйних мiокардитiв у дiтей// Матерiали Х з"їзду педiатрiв України (13-16 жовтня 1999 р., Київ).- Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя.- 1999.- N4. - С.56-57.

8. Крамарєв С.О., Юхименко Г.Г., Кухта Н.М. Особливостi перебiгу та лiкування дифтерiйних мiокардитiв у дiтей// Матерiали 2-ї наук.-практ. конф. "Сучаснi проблеми дитячої кардiоревматологiї" (26 березня 1999 р., Київ).- Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя.-1999.- N3.- С.61.

Особисто проведено аналіз історій хвороб хворих на дифтерійний міокардит різного ступеню тяжкості, статистичну обробку результатів.

9. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г., Литвиненко Г.Г. Стан гемодинамiки у дiтей, хворих на дифтерiю// Матерiали 3-ї наук.-практ. конф. "Сучаснi проблеми дитячої кардiоревматологiї" (21-22 березня 2000 р., Київ).- Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя.-2000.- №2. - С.71.

Особисто проведено тетраполярну реографію, проведено аналіз і статистичну обробку резульатів.

10. Крамарєв С.О., Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Ефективнiсть застосування мiлдронату в комплекснiй терапiї дифтерiйних мiокардитiв у дiтей// Матерiали 2-ї наук.-практ. конф. "Антибактерiальна, протизапальна i iмуномодулююча терапiя в педiатрiї" (17-18 квітня 2001 р., Київ).- Педiатрiя, акушерство i гiнекологiя.- 2001.-№4.- С.92-93.

Особисто проведено призначення препарату мілдронату, визначено критерії ефективності його застосування та виконано статистичну обробку результатів.

11. Дорошенко В.О., Юхименко Г.Г. Пiдходи до дiагностики та лiкування дифтерiйних мiокардитiв у дiтей// Матерiали науково-практичної конференцiї "Актуальнi питання iнфекцiйних захворювань у дiтей".-Одеса, 2001.- С.45-46.

АНОТАЦIЯ

Юхименко Г.Г. Особливостi гемодинамiки при дифтерiйних мiокардитах у дiтей та можливi пiдходи до лiкування.- Рукопис.

Дисертацiя на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спецiальнiстю 14.01.10.- Педiатрiя.- Нацiональний медичний унiверситет iм. О.О.Богомольця.- Київ, 2002.

Дисертацiя присвячена вивченню стану центральної гемодинамiки при дифтерiї та дифтерiйному мiокардиті у дiтей, а також удосконаленню дiагностики i патогенетичної терапiї дифтерiйного мiокардиту. Встановлено, що стан центральної гемодинамiки визначається ступенем тяжкостi дифтерiйної iнфекцiї та дифтерiйного мiокардиту. При дифтерiї найбiльш сприятливим ми вважаємо гiперкiнетичний варiант гемодинамiки, оскiльки при ньому не розвиваються ускладнення з боку серця. Визначенi додатковi критерiї тяжкостi дифтерiйного мiокардиту у дiтей. До комплексної терапiї дітей, хворих на дифтерiйний мiокардит доцільно включати мiлдронат - кардiометаболiчний препарат з позитивною iнотропною дiєю на мiокард, а також стероїднi i нестероїднi протизапальнi засоби.

Ключовi слова: дiти, дифтерiя, дифтерiйний мiокардит, центральна гемодинамiка, мiлдронат.

АННОТАЦИЯ

Юхименко Г.Г. Особенности гемодинамики при дифтерийных миокардитах у детей и возможные подходы к лечению.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10. - Педиатрия.- Национальный медицинский институт им. А.А.Богомольца.- Киев, 2002.

Диссертация повящена изучению состояния центральной гемодинамики при дифтерии и дифтерийных миокардитах у детей, а также вопросам совершенствования диагностики и патогенетической терапии детей, больных дифтерийным миокардитом. Установлено, что состояние центральной гемодинамики определяется степенью тяжести дифтерии и дифтерийного миокардита. При дифтерии прогностически наиболее благоприятным мы считаем гиперкинетический вариант гемодинамики, так как при нем практически не развиваются осложнения со стороны сердца. Гипокинетический тип гемодинамики - прогностически неблагоприятный, поскольку для него, как правило, характерно развитие дифтерийного миокардита. Кроме того, выявлено, что сочетание увеличения ударного объема с уменьшением показателей работы левого желудочка и минутного объема, изученные методом тетраполярной реографии, может служить дополнительным критерием тяжести дифтерийного миокардита у детей. По данным ЭхоКГ установлены два гемодинамических варианты течения дифтерийного миокардита: с нормальной полостью левого желудочка, который наблюдался при легкой форме дифтерийного миокардита, и с увеличенной полостью левого желудочка - при тяжелой форме миокардита. При дифтерийном миокардите средней степени тяжести имела место тенденция к увеличению размера полости левого желудочка. В комплексную терапию дифтерийных миокардитов у детей целесообразно включать милдронат - препарат кардиометаболического действия с положительным инотропным влиянием на миокард, а также стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

Ключевые слова: дети, дифтерия, дифтерийный миокардит, центральная гемодинамика, милдронат.

ANNOTATION

Uichimenco G.G. Peculiarities of hemocirculation in children with diphtheritic myocarditis and approach to treatment. Manuscript.

Thesis for the academic degree of the candidate of medical sciences in speciality 14.01.10. - Pediatrics. National medical A.A. Bogomolets University, Kiev, 2002.

The thesis deals with study of condition of central hemocirculation in children with diphtheria and diphtheritic myocarditis, improvement of diagnostic and pathogenetic therapy of diphtheritic myocarditis. The condition of central hemodinamics was determined lay reography and echocardiography. The condition of central hemocirculation depending on the degree of severity of the diphtheria and diphtheritic myocarditis were determined. Were determined two hemodynamic types of diphtheritic myocarditis by EchoCG: with normal cavity of left ventriculus and with increased cavity of left ventriculus. The hyperkinetic variance of central hemodynamics with diphtheria was prognostic favourable and more prognostic unfavorable was hypokinetic type of hemocirculation. The additional criterions of severity of the diphtheritic myocarditis were determined. The mildronat, steroids and non-steroids anti-inflamatory means was proposed for the complex pathogenetic