МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

БІДА ВІТАЛІЙ ІВАНОВИЧ

УДК 616-089.23-616.31-616-08

ПРИНЦИПИ ОРТОПЕДИЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПАТОЛОГІЇ ЗУБОЩЕЛЕПНОЇ СИСТЕМИ ПРИ ЗНИЖЕННІ ВИСОТИ ПРИКУСУ, ЙОГО ПРОГНОЗУВАННЯ ТА ПРОФІЛАКТИКА

14. 01. 22. - Стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2003 р.

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі ортопедичної стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика.

Науковий консультант - доктор медичних наук, професор Онищенко Валерій Степанович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра ортопедичної стоматології, завідувач.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор Фліс Петро Семенович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії, завідувач;

-

-

Провідна установа - Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава), кафедра пропедевтики ортопедичної стоматології і ортодонтії.

Захист відбудеться " 19 "_лютого 2004 року о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої Вченої ради Д 26.003.05 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м, Київ, вул. Зоологічна, 1.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця за адресою: 03057, м, Київ, вул. Зоологічна, 1.

Автореферат розісланий „ 10 " січня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради

канд. мед. наук О.І.Остапко

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Зростання в сучасних умовах поширеності та інтенсивності стоматологічних захворювань, таких як карієс та його ускладнення, некаріозні ураження та патологічне стирання твердих тканин зубів (ПСТТЗ), захворювання тканин пародонту та часткова втрата зубів призводить до стійких патологічних морфо-функціональних змін зубощелепної системи (ЗЩС), зокрема зниження висоти прикусу (Павленко О.В., 1989., Король М.Д., 1999., Косен-
ко К.М., 2000).

Зниження висоти прикусу супроводжується змінами всіх ділянок ЗЩС і клінічно проявляється зменшенням відстані між альвеолярними паростками щелеп, зменшенням вертикального розміру нижньої третини обличчя, змінами у нервово-мускулярному апараті, дисфункцією скронево-нижньощелепних суглобів (СНЩС), естетичними, фонетичними та функціональ-ними порушеннями (Гризодуб В.І., 1996., Хватова В.А., 1996, Рожко М.М., Неспрядько В.П. 2003., Davies S.J., Gray R.M., 2001). Клінічна симптоматика в кожному конкретному випадку буває досить складною, що утруднює визначення причинно-наслідкових взаємозв’язків між окремими ланками патогенетичного ланцюга та прогнозування перебігу патології.

Складність клінічної картини, значні морфологічні та функціональні зміни ЗЩС визначили направленість стоматологічних досліджень на пошук шляхів ефективної реабілітації хворих зі зниженням висоти прикусу. Разом з тим, сучасні уявлення про етіологію, патогенез та клінічні прояви зниження висоти прикусу численні, різноманітні, а іноді містять протиріччя та носять дискусійний характер. Потребують уточнення дані щодо характеру компенсаційних морфо-функціональних змін ЗЩС в умовах патологічних зрушень, особливості клінічного перебігу та ортопедичного лікування патології ЗЩС при зниженні висоти прикусу. Крім того, тенденція до зростання стоматологічної захворюваності в сучасних умовах потребує поглибленого вивчення методів прогнозування та розробки ефективних заходів профілактики, що обумовлює актуальність наших досліджень, обґрунтованість мети та поставлених завдань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійною науково-дослідницькою роботою, виконаною згідно з планом наукових досліджень кафедри ортопедичної стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за комплексною темою: "Реабілітація хворих з дефектами зубних рядів" (державний реєстраційний № 0199U000255). В комплексній темі дисертант виконував окремий фрагмент досліджень.

Мета роботи: етіопатогенетичне обґрунтування методів діагностики, прогнозування, профілактики та підвищення ефективності ортопедичного лікування хворих зі зниженням висоти прикусу.

Задачі дослідження:

1. З‘ясувати етіологічні фактори та патогенетичні механізми розвитку синдрому зниження висоти прикусу (СЗВП).

2. Визначити характер стоматологічної захворюваності, клініко-морфо-логічні та функціональні патологічні зміни ЗЩС людини при зниженні висоти прикусу різного ступеня, порівняно з нормою.

3. Провести порівняльний аналіз мікроелементного складу різних ділянок емалі та дентину зубів в нормі та при патологічному стиранні твердих тканин на основі результатів рентгено-спектрального дослідження.

4. Розробити та патогенетично обґрунтувати класифікацію та діагностичні критерії СЗВП.

5. Провести комплексний аналіз отриманих результатів з метою виявлення прогностичних ознак розвитку СЗВП.

6. Розробити методичні принципи, патогенетично обґрунтувати схеми лікувально-профілактичних заходів у хворих різних клінічних груп та дати їх клініко-лабораторну оцінку.

Об'єкт дослідження: репрезентативний контингент хворих зі зниженням висоти прикусу різного ступеня та контрольна група з інтактними зубними рядами та фізіологічними формами прикусу. Видалені зуби людини з патологічним стиранням твердих тканин.

Предмет дослідження: взаємозв'язок зниження висоти прикусу зі стоматологічним статусом, морфологічні та функціональні зміни ЗЩС при зниженні висоти прикусу, прогностичні ознаки, діагностичні критерії та способи лікування хворих з морфо-функціональними порушеннями ЗЩС при зниженні висоти прикусу різного ступеня.

Методи дослідження – стоматологічні загальноклінічні – з метою визначення стану ЗЩС та характеру стоматологічної захворюваності обстеженого контингенту осіб;

стоматологічні спеціальні: оклюзографія – з метою визначення характеру оклюзійних взаємовідношень;

одонтометричні – з метою визначення ступеня втрати твердих тканин зубів при різних клінічних формах їх патологічного стирання;

визначення міжальвеолярної відстані в положенні центральної оклюзії зубних рядів – з метою діагностики зменшення міжальвеолярної відстані в комплексній діагностиці зниження висоти прикусу;

кефалометричні – з метою вивчення закономірностей будови лицевого черепа, визначення та порівняльного аналізу величин кефалометричного індексу висоти нижньої третини обличчя (КІВНТО) в різних груп обстежених;

вивчення діагностичних моделей щелеп – з метою визначення клінічної форми ПСТТЗ, діагностики наявності та ступеня вираженості зубощелепних деформацій, визначення виду прикусу та характеру оклюзійних взаємовідношень;

внутрішньоротова близькофокусна дентальна рентгенографія – з метою діагностики ступеня патологічних змін тканин пародонту зубів, утримуючих оклюзійну висоту, оцінки співвідношення їх коронкової та кореневої частини, встановлення топографії пульпової камери зубів з патологічним стиранням твердих тканин, можливості ендодонтичного лікування та контролю якості його проведення;

ортопантомографія – для отримання одномоментного зображення всієї ЗЩС та виявлення патологічних епіцентрів захворювання;

комп’ютерна томографія СНЩС – для визначення топографо-анатомічних взаємовідношень елементів СНЩС та наявності деструктивних змін окремих їх елементів;

електроодонтодіагностика – для визначення стану пульпи зубів, утримуючих оклюзійну висоту;

електроміографія жувальних м`язів – з метою комплексного визначення якісних та кількісних електроміографічних показників жувальних м’язів;

рентгено-спектральний аналіз мікроелементного складу емалі та дентину видалених зубів людини – для визначення характеру змін мікроелементного складу при ПСТТЗ, порівняно з нормою, уточнення етіопатогенетичних механізмів розвитку СЗВП, ролі в цьому процесі ПСТТЗ, та пошуку засобів його прогнозування та профілактики;

варіаційно-статистичний метод – для визначення абсолютних величин досліджуваних показників, достовірності відмінностей отриманих результатів та кореляції ознак.

Наукова новизна отриманих результатів. В результаті проведених досліджень з`ясовані етіологічні фактори та патогенетичні механізми розвитку СЗВП ЗЩС людини з урахуванням ролі основних стоматологічних захворювань та характеру морфологічних компенсаційно-пристосувальних змін в умовах патологічних зрушень; визначена взаємообумовленість патологічних морфологіч-них та функціональних змін ЗЩС при зниженні висоти прикусу.

Науково обґрунтована, розроблена та введена в теоретичну медицину і клінічну практику нова наукова термінологія: для означення комплексу патологічних клініко-морфологічних та функціональних змін ЗЩС при зниженні висоти прикусу запропоновано термін "синдром зниження висоти прикусу"; для означення характеру змикання зубних рядів, зафіксованому на назубних чи назубоясневих капах, тимчасових зубних протезах чи ортопедичних апаратах запропоновано термін "перехідний прикус"; для означення характеру змикання зубних рядів, зафіксованому на постійних зубних протезах – термін "конструктивний прикус".

Розроблена та патогенетично обґрунтована класифікація СЗВП, що включає етіо-патогенетичні аспекти, клінічні форми та схеми комплексного лікування хворих.

На основі результатів порівняльного аналізу рентгено-спектральних досліджень хімічного складу емалі та дентину дослідних зразків різних ділянок коронок зубів в нормі та при патологічному стиранні уточнені етіологічні фактори та патогенетичні механізми ПСТТЗ та розвитку СЗВП.

Визначена клініко-лабораторна ефективність запропонованих методів ортопедичного лікування: способу відновлення висоти прикусу з індивідуальним формуванням рельєфу оклюзійної поверхні, та методу етапного підвищення висоти прикусу.

Патогенетично обґрунтовані запропоновані схеми діагностики зниження висоти прикусу, функціонально-антропометричного методу визначення висоти конструктивного прикусу.

Проведено етіопатогенетичне обґрунтування комплексного підходу вибору методів лікування та профілактики зниження висоти прикусу при його різних клінічних формах.

Визначена та оцінена за кількісними показниками ступінь функціональної реабілітації хворих після ортопедичного лікування.

Пріорітетність проведених досліджень та отриманих результатів підтверджена трьома патентами на винаходи, внесеними до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження в практику нових науково обґрунтованих результатів досліджень розв’язує важливу наукову проблему діагностики та лікування хворих зі зниженням висоти прикусу.

Проведені комплексні клініко-лабораторні дослідження дають можливість практичним лікарям стоматологам – ортопедам оцінити динаміку морфологічних та функціональних змін ЗЩС на різних клінічних етапах зниження висоти прикусу та залежно від ступеня патологічних морфо-функціональних порушень планувати характер ортопедичних втручань.

Практичним лікарям-стоматологам запропонована нова наукова термінологія та класифікація СЗВП, впроваджені в практику нові методики та методичні підходи в діагностиці та лікуванні, що дозволить застосовувати індивідуальний підхід при визначенні показань до лікування та проведенні лікувальних заходів.

Впроваджено у практику способи діагностики зниження висоти прикусу, основані на визначенні топографо-анатомічних взаємовідношень елементів СНЩС, оцінки значень міжальвеолярної відстані та величини КІВНТО, що дозволяє об’єктивізувати діагностику та своєчасно застосовувати лікувальні заходи, запобігати розвитку тяжких ускладнень

Запропоновані методики відновлення висоти прикусу з індивідуальним формуванням рельєфу оклюзійної поверхні при лікуванні генералізованих форм ПСТТЗ, етапного підвищення висоти прикусу та методика виготовлення зубних протезів з індивідуальним формуванням рельєфу оклюзійної поверхні дозволять покращити лікування хворих на основі індивідуального підходу у виборі методу лікування.

Результати рентгено-спектральних досліджень мікроелементного складу емалі та дентину різних ділянок коронок зубів людини в нормі та при їх патологічному стиранні дають наукове підґрунтя для застосування ремінералі-зуючої терапії на ранніх стадіях розвитку патологічного процесу.

Практична реалізація результатів досліджень дозволить підвищити ефективність ортопедичного лікування патології ЗЩС при зниженні висоти прикусу та досягти сталих функціональних результатів.

Впровадження результатів досліджень в практику. Розроблені способи діагностики та лікування впроваджені в роботу cтоматологічної поліклініки КМАПО ім П.Л.Шупика, Полтавської обласної стоматологічної поліклініки, Хмельницької міської об’єднаної стоматологічної поліклініки, Бориспільської та Богуславської районних стоматологічних поліклінік Київської обл., стоматоло-гіч-них поліклінік ТМО Радянського та Подільського районів м.Києва, стоматологічної поліклініки для дорослих Дніпровського р-ну м.Києва, госпрозрахункової стоматологічної поліклініки № 2 ТМО Жовтневого р-ну м.Києва, ТОВ "Стоматологічна поліклініка № 3" м.Києва, стоматологічної поліклініки Оболонського районного ТМО м.Києва.

Результати експериментально-клінічних досліджень впроваджені у практичну діяльність та навчальний процес кафедр ортопедичної, терапевтичної стоматології та стоматології КМАПО ім П.Л.Шупика, кафедр ортопедичної стоматології з курсом імплантології та пропедевтики ортопедичної стоматології з курсом ортодонтії Української медичної стоматологічної академії, кафедри ортопедичної стоматології Івано-Франківської державної медичної академії.

Впроваджені в практику винаходи захищені патентами та внесені до "Реєстру галузевих нововведень" МОЗ України: реєстр № 183/17/02 "Спосіб діагностики зниження висоти прикусу", реєстр № 184/17/02 "Спосіб відновлення висоти прикусу з індивідуальним формуванням рельєфу оклюзійної поверхні" та реєстр № 185/17/02 "Спосіб підвищення висоти прикусу".

Особистий внесок здобувача. Автором особисто обрано і обґрунтовано напрямок наукової роботи, проведено критичний аналіз літературних джерел у відповідності до сучасних уявлень про етіологію, патогенез, особливості клінічного перебігу, діагностичні критерії та лікування хворих зі зниженням висоти прикусу, виконано патентний пошук з даної проблеми, сформульовані мета, основні задачі дисертаційної роботи, визначено репрезентативний об’єм наукового дослідження та комплекс методів обстеження, організовано і проведено клініко-лабораторні та експериментальні дослідження. Автором самостійно проведено розробку методів діагностики та ортопедичного лікування патології ЗЩС при зниженні висоти прикусу, науково обґрунтована, розроблена та запропонована до впровадження в теоретичну медицину та клінічну практику відповідна наукова термінологія.

Дисертантом самостійно обґрунтована, розроблена і оцінена в динаміці ефективність індивідуального підходу в діагностиці та лікуванні зниження висоти прикусу. Аналіз отриманих результатів експериментальних і клінічних досліджень, математична обробка матеріалу, його наукова інтерпретація, формулювання висновків, практичних рекомендацій та впровадження результатів досліджень у практичну діяльність та навчальний процес також виконані самостійно.

Рентгеноспектральний аналіз мікроелементного складу зубів людини проведено спільно із співробітниками технічного центру НАН України.

Автор висловлює слова щирої подяки за допомогу в проведенні спільних досліджень старшому науковому співробітнику технічного центру НАН України Соболєву В.Б.

Апробація результатів досліджень. Основні положення дисертаційного дослідження доповідались та обговорювались на науково-практичній конференції вчених КДІУЛ по закінчених та перехідних темах НДР (1995 р.), науково-практичній конференції, присвяченій 35-річчю кафедри ортопедичної стоматології Львівського державного медичного інституту, Львів, 1996 р., науково-практичних конференціях Асоціації стоматологів України (1998, 1999 рр.), 1 (VIII) з'їзді Асоціації стоматологів України (1999 р.), семінарі на тему "Сучасні технології в ортопедичній стоматології" Київського осередку Асоціації стоматологів України 2000 р., науково-практичній конференції "Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці", Київ, КМАПО
ім. П.Л.Шупика (2001 р.), міжнародній конференції "Вітчизняна стоматологія на рубежі століть (традиції, проблеми та перспективи розвитку)", Полтава (2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 37 наукових робіт, в тому числі 1 навчально-методичний посібник, 25 статей у фахових наукових виданнях, 3 статті в інших виданнях, 5 – в матеріалах з’їзду та конференцій. Отримано 3 деклараційні патенти на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 376 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, аналітичного огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, що містить 517 бібліографічних даних робіт вітчизняних та зарубіжних авторів та 3 додатків. Робота ілюстрована 36 таблицями, 35 рисунками, 4 схемами, 4 графіками та 9 діаграмами.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань нами обстежено 517 пацієнтів, з яких 454 стоматологічні хворі з різними клінічними формами зниження висоти прикусу у віці від 25 до 70 років та контрольна група з 63 осіб з інтактними зубними рядами та фізіологічними формами прикусу.

Розподіл хворих за віковими групами наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Розподіл обстежених осіб за віком та статтю

Вік

(років) | Розподіл обстежених за віком та статтю | Разом (%)

Чоловіки | Жінки

Абсолютна

кількість | Абсолютна

кількість

25-34 | 35 | 41 | 76 (14,7)

35-44 | 45 | 61 | 106 (20,5)

45-54 | 61 | 74 | 135 (26,1)

55-64 | 56 | 68 | 124 (24,0)

65 і старше | 33 | 43 | 76 (14,7)

Разом (%) | 230 (44,5) | 287 (55,5) | 517 (100)

У ході дослідження пацієнти обстежувалися клінічно та із застосуванням спеціальних методів дослідження. Клінічне обстеження проводили за загальноприйнятою схемою: опитування хворих, огляд та об’єктивні дослідження стану ЗЩС. Крім того, при зовнішньому огляді визначали форму обличчя, пропорційність розвитку мозкового та лицевого відділів черепу, середньої та нижньої його третини, наявність асиметрії, характер профілю обличчя, виразність носогубних та підборідних складок, положення кутів рота, ступінь оголення зубів при розмові чи посмішці.

При діагностуванні ступеня фізіологічного стирання твердих тканин зубів (ФСТТЗ) застосовували класифікацію А.Г.Молдованова (1992). Діагностування клінічних форм та ступеня ПСТТЗ проводили керуючись класифікацією М.Г.Бушана (1979).

Вид прикусу та його висоту з’ясовували в положенні центральної оклюзії зубних рядів. Висоту конструктивного прикусу визначали розробленим нами функціонально-антропометричним методом.

Для визначення ступеня ПСТТЗ зубів проводили одонтометричні дослідження клінічних коронок зубів шляхом лінійного вимірювання їх вертикальних розмірів. Проведено вимірювання висоти коронок верхніх та нижніх центральних різців, ікол, перших премолярів та перших молярів правої та лівої сторін.

Міжальвеолярну висоту визначали шляхом вимірювання відстані між пришийковою ділянкою коронок зубів в області медіальних різців, ікол, перших премолярів та перших молярів з вестибулярної поверхні верхньої та нижньої щелеп в положенні центральної оклюзії. При частковій втраті зубів в області відсутніх зубів вимірювання не проводили.

Характер оклюзійних контактів вивчали за допомогою оклюзограм, отриманих з використанням профільних воскових пластинок товщиною 0,6–0,8 мм, виготовлених з базисного воску, або матеріалу "Futar D Occlusion" при змиканні зубних рядів у положенні центральної оклюзії. Визначали шлях зміщення нижньої щелепи із положення центрального співвідношення у положення центральної оклюзії та з положення центральної оклюзії в ліву та праву латеротрузії та характер різцевого шляху.

В випадках виявлення зміни кольору зубів, значного руйнування коронкової частини, або ПСТТЗ проводили електроодонтометричне та рентгенологічне обстеження.

Діагностування зубощелепних деформацій та ступеня їх вираженності проводили шляхом співставлення рівнів поруч розташованих зубів та оцінки всієї оклюзійної площини при огляді зубного ряду з боку фронтальної групи зубів.

Діагностування дисфункції СНЩС та її ступеня проводили із застосуванням клінічного індексу дисфункції за Helkimo (1974).

На діагностичних моделях уточнювали форму зубних дуг верхньої та нижньої щелеп, вид прикусу, величину різцевого перекриття, форму, величину та локалізацію площадок оклюзійного стирання, наявність та ступінь зубощелепних деформацій, проводили планування конструкцій зубних протезів.

Електроодонтодіагностичні заходи дозволяли визначити стан пульпи зубів, утримуючих оклюзійну висоту. Про ступінь збудливості судили за силою подразнення, достатньої для одержання відповідної реакції тканин, визначали мінімальну (порогову) інтенсивність подразнення.

Кефалометричні методи дослідження застосовані з метою вивчення закономірностей будови лицевого черепа, пропорційності взаємовідношень різних відділів обличчя та морфологічних особливостей зубощелепного апарату у обстежених пацієнтів різних клінічних груп в порівнянні з нормою. Для визначення морфологічної висоти обличчя вимірювалася відстань між медіальними кефалометричними точками nasion та gnathion; визначення висоти нижньої третини обличчя проводили між медіальними кефалометричними точками subnasale та gnathion.

Оскільки абсолютні величини визначених параметрів вар’ювали в залежності від абсолютних величин і пропорцій тіла людини, для можливості їх порівняння нами запропонований кефалометричний індекс висоти нижньої третини обличчя (КІВНТО), що ліг в основу розробки методу діагностики зниження висоти прикусу.

КІВНТО обчислювали за формулою:

висота нижньої третини обличчя 100 ,

морфологічна висота обличчя

де Ів – кефалометричний індекс висоти нижньої третини обличчя.

Рентгенологічні методи обстеження включали внутрішньоротову близькофокусну контактну дентальну рентгенографію, ортопантомографію та томографію СНЩС.

Стан періодонтальної щілини, а також кісткової тканини альвеолярних паростків, включаючи кортикальну пластинку, рентгенологічно виявляли тільки з апроксимальних поверхонь кореня зуба. Всього виконано та проаналізовано 226 дентальних рентгенограм.

Обґрунтованість застосування ортопантомографії полягала в можливості отримання одномоментного зображення всієї ЗЩС як єдиного органу, включаючи СНЩС. Всього виконано та проаналізовано 117 ортопантомограм.

Комп’ютерна томографія CНЩС нами була застосована з метою визначення топографо-анатомічних взаємовідношень та наявності деструктивних змін елементів СНЩС до лікування, в процесі лікування та по його закінченню. Результати томографії СНЩС застосовувалася в комплексній діагностиці зниження висоти прикусу запропонованим нами способом (Декл. патент України на винахід № 42482 А. "Спосіб діагностики зниження висоти прикусу").

Електроміографія, як метод дослідження нами застосована з метою комплексного визначення якісних та кількісних функціональних змін жувальних м’язів в осіб з різним ступенем зниження висоти прикусу та в різні періоди реабілітації, в залежності від обраного методу лікування, порівняно з нормою.

Всі електроміограми отримані від двох симетричних ділянок жувальних м’язів правої та лівої сторін за допомогою чотирьохканального електроміографа “Медікор“ (Угорщина) об’єднаного з комп’ютерним блоком. Електроміограми аналізувалися за якісними показниками та підлягали кількісній комп’ютерній обробці.

На основі даних анамнезу та об`єктивного обстеження встановлювали діагноз та визначали план лікування.

Результати клінічного обстеження реєструвалися у розробленій нами "Карті обстеження стоматологічного хворого з синдромом зниження висоти прикусу".

Із зазначеного контингенту осіб нами проведено ортопедичне лікування
154 хворих з різними клінічними формами зниження висоти прикусу. Виготовлення зубних протезів проводили із застосуванням універсального артикулятора "Протар – 7".

Дослідження мікроелементого складу емалі та дентину зубів людини проведено на базі технічного центру НАН України за допомогою електронно-зондового рентгеноспектрального мікроаналізатора ICXA-733 фірми “JEOL” за таких технічних умов: прискорююча напруга – 15 кV, струм електронного зонду – 1 . 10 -8А, діаметр зонду 2 мкм. Для дослідження використано 26 постійних зубів людини з патологічним стиранням твердих тканин першого та другого ступеню та 11 інтактних зубів, видалених у практично здорових осіб у віці 30 – 35 років за ортодонтичними чи ортопедичними показаннями, внаслідок травми, а також секційний матеріал. Інтактні зуби використані як контрольні.

Досліджено мінеральний склад емалі та дентину за процентним співвідношенням вагових кількостей 15 основних складових хімічних елементів твердих тканин зубів у вигляді SiO2, Al2O3, MgO, SO3, F2O, P2O5, K2O, CaO, Na2O, FeO, MnO, ZnO, Cl2O, V2O3, CuO. Дослідження складу емалі зубів проводили в області екватора та вестибулярного горбика премолярів, екватора та ріжучого краю зубів фронтальної групи на глибині 25 мікрон від поверхні зуба. Вивчення складу дентину проводили в області екватора та вестибулярного горбика премолярів, екватора та ріжучого краю зубів фронтальної групи на глибині 25 мікрон від емалево-дентинної межі, або від поверхні дентину. Загальна кількість ділянок дослідження емалі – 74 та дентину – 74.

Отримані дані клінічних та спеціальних методів досліджень обробляли методами варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення. Результати клінічних та спеціальних методів досліджень осіб з інтактним зубощелепним апаратом засвідчили, що в нормі ЗЩС людини знаходиться в стані постійної фізіологічної рівноваги за законом взаємообумовленості морфології та функції. Вивчення вікових фізіологічних змін ЗЩС показало, що у віковій групі 25-34 роки переважала перша клінічна форма фізіологічного стирання твердих тканин зубів (ФСТТЗ), яка спостерігалася в 27% від кількості обстежених осіб контрольної групи. У віці 35-44 років мали місце всі три клінічні форми ФСТТЗ, більш чисельною з яких виявилася друга клінічна форма – 14,3% від кількості обстежених контрольної групи. У віковій групі 45-54 роки в нормі переважала третя клінічна форма ФСТТЗ (графік 1).

Графік 1. Динаміка зміни клінічних форм ФСТТЗ серед обстежених
контрольної групи у віковому аспекті (%)

Результати клініко-лабораторних досліджень осіб з інтактним зубощелепним апаратом взяті за взірець при діагностуванні зниження висоти прикусу та визначенні ступеня патологічних морфологічних та функціональних змін ЗЩС при зниженні висоти прикусу.

За результатами клініко-лабораторних досліджень визначено три групи етіо-патогенетичних факторів зниження висоти прикусу.

Першу групу етіо-патогенетичних факторів зниження висоти прикусу склали патологічні зміни в області зубоальвеолярного комплексу, другу групу – патологічні зміни в області СНЩС та третю – порушення механізмів регуляції, що обумовили функціональні пору-шення нейром’язевої діяльності та наявність клінічних ознак парафункцій жувальних м`язів, зокрема бруксизму.

Вивчаючи патологічні зміни ЗЩС в області зубоальвеолярного комплексу, нами діагностовано різні клінічні форми ПСТТЗ у 438 осіб (94,4% від кількості хворих зі зниженням висоти прикусу).

В це число ввійшли обстежені з генералізованими компенсованими, субкомпенсованими та декомпенсованими формами ПСТТЗ 1-3 ступеня (63 особи, що склало 13,9% від загальної кількості хворих), частковою втратою зубів, ускладненою локалізованими формами ПСТТЗ, утримуючих висоту прикусу різного ступеня – 189 чоловік, або відповідно 41,6%, частковою втратою зубів, ускладненою локалізованими формами ПСТТЗ, утримуючих висоту прикусу та деформаціями зубних рядів різного ступеня вираженості – 182 осіб (40,9%), частковою втратою зубів, ускладненою захворюваннями тканин пародонту та деформаціями зубних рядів – 16 осіб (3,3%).

Вивчаючи зв’язок патологічних змін в області зубоальвеолярного комплексу зі зниженням висоти прикусу, нами проведено кількісний аналіз розповсюдженості захворюваності у віковому аспекті. Зокрема встановлено, що локалізовані форми ПСТТЗ превалювали у всіх вікових підгрупах, причому найбільша кількість хворих спостерігалася у віковій групі 55-64 роки – 118 осіб, що склало 27% від кількості обстежених хворих з ПСТТЗ та найменша – 51 особа, або 11,6% у віковій групі 25-34 роки. Якісний аналіз клінічної картини хворих з локалізованими формами ПСТТЗ засвідчив, що переважна більшість клінічних випадків локалізованого ПСТТЗ спостерігалася у осіб з дефектами зубних рядів і обумовлена оклюзійним функціональним перевантаженням зубів, утримуючих висоту прикусу. Загальна кількість хворих з локалізованими формами ПСТТЗ склала 375 осіб – 85,6% від хворих з ПСТТЗ, або 80,8% від загальної кількості обстежених зі зниженням висоти прикусу.

Другу групу етіо-патогенетичних факторів зниження висоти прикусу склали патологічні зміни в області СНЩС. Дана патологія проявилася у 113 осіб (24,9% від загальної кількості обстежених з різними клінічними формами зниження висоти прикусу), у вигляді шумових явищ та болючості області СНЩС різної інтенсивності. Причому, в більшості обстежених патологічні прояви мали місце з однієї сторони, рідше – двосторонні. Опускання нижньої щелепи в 45 осіб (9,9%) супроводжувалося зигзагоподібними рухами та хрускотом в області СНЩС.

Значення клінічного індексу дисфункції СНЩС (за Helkimo, 1974), в 0 балів відмічено у 341 особи, або в 75,1% від загальної кількості хворих, що вказало на відсутність дисфункції СНЩС. В 68 осіб (15,0%) індекс дисфункції становив від 1 до 4 балів, що вказало на наявність дисфункції СНЩС легкого ступеня; в 30 осіб (6,6%) з індексом від 5 до 9 балів діагностована дисфункція середньої тяжкості та у 15 осіб (3,3%) з індексом від 10 до 25% тяжка дисфункція.

Третю групу етіо-патогенетичних факторів зниження висоти прикусу склали порушення механізмів регуляції, що обумовили в першу чергу функціональні пору-шення нейром’язевої діяльності та наявність клінічних ознак парафункцій жувальних м’язів, зокрема бруксизму. Провокаційна проба на стискування (за В.А.Хватовою, 1996) виявилася позитивною у 20 осіб. Провокаційна проба на скрипіння (за В.А.Хватовою, 1996) виявилася позитивною у 22 хворих з клінічними ознаками бруксизму. При диференційній діагностиці бруксизму також звертали увагу на відсутність у таких хворих по оклюзійній поверхні зубів різного роду виступів емалі, поглиблень в ділянках стирання дентину, характерних для генералізованих форм ПСТТЗ.

На основі аналітичної оцінки результатів клініко-лабораторних та спеціальних досліджень для означення комплексу клініко-морфологічних та функціональних змін ЗЩС, що спостерігаються при зниженні висоти прикусу нами запропоновано та патогенетично обґрунтовано термін "синдром зниження висоти прикусу (СЗВП)".

В патогенезі СЗВП, залежно від ступеня вираженості патологічних ознак нами виділено три клінічні форми зниження висоти прикусу: компенсовану, субкомпенсовану та декомпенсовану.

Аналіз клінічних форм СЗВП у віковому аспекті вказав на чітку тенденцію до збільшення осіб з компенсованими, субкомпенсованими та декомпенсованими клінічними формами СЗВП від вікової групи 25-34 роки до вікової групи 45-54 роки. В віці 55-64 роки зберігалася тенденція до зростання кількості субкомпенсованих та декомпенсованих клінічних форм СЗВП, на відміну від компенсованих, кількість яких зменшувалася. У віковій групі 65 років і старше спостерігалося зменшення кількості хворих з усіма трьома клінічними формами СЗВП, що обумовлено у першу чергу збільшенням з віком кількості хворих з нефіксованим прикусом (графік 2).

Графік 2. Динаміка співвідношення клінічних форм СЗВП у

віковому аспекті

На основі ступеня зниження висоти прикусу всі обстежені були розподілені на 3 клінічні групи (табл. 2.)

Першу клінічну групу, чисельністю 162 особи (35,7%) склали обстежені з клінічною стоматологічною патологією, що супроводжувалася компенсованими формами зниження висоти прикусу, з них чоловіків 73 та жінок 89.

До другої клінічної групи включено 153 особи (33,7%), 69 чоловіків та 84 жінок з клінічною стоматологічною патологією, що супроводжувалася субкомпенсованими формами зниження висоти прикусу.

Таблиця 2

Розподіл обстежених пацієнтів за клінічними групами

№ клінічної групи | Клінічна форма зниження висоти прикусу |

Чоловіків |

Жінок | Разом

Абсолютні значення | %

1 | Компенсована форма | 73 | 89 | 162 | 35,7

2 | Субкомпенсована форма | 69 | 84 | 153 | 33,7

3 | Декомпенсована форма | 63 | 76 | 139 | 30,6

Разом | 205 | 249 | 454 | 100%

До третьої клінічної групи ввійшли обстежені з захворюваннями, що ускладнилися декомпенсованими формами зниження висоти прикусу – 139 осіб (30,6%), з яких 63 чоловіки та 76 жінок.

Аналіз ступеня вираженості нозологічних форм та характеру патологічних морфо-функціональних змін по клінічних групах засвідчив, що компенсовані форми зниження висоти прикусу розвивалися внаслідок утворення малих дефектів зубного ряду та локалізованих компенсованих форм ПСТТЗ першого ступеня (58,0% від осіб першої клінічної групи), малих дефектів зубних рядів, ускладнених локалізованими формами ПСТТЗ першого ступеня та деформаціями зубних рядів (30,0% відповідно), генералізованих компенсованих форм ПСТТЗ першого ступеня (12,0% від складу першої клінічної групи). ПСТТЗ 1 ступеня в осіб першої клінічної групи супроводжувалося статистично недостовірним зменшенням висоти клінічних коронок, міжальвеолярної відстані, величини КІВНТО (55,252,1% порівняно з 57,32,2% в нормі). Крім того, зазначена патологія супроводжувалася вірогідними змінами БЕА жувальних м’язів у вигляді збільшення тривалості періодів БЕА за рахунок скорочення тривалості періодів БЕС як на робочій, так і на балансуючій стороні та збільшення значення коефіцієнту "К", порівняно з нормою.

Розвиток субкомпенсованих форм зниження висоти прикусу спостерігався в осіб з дефектами зубних рядів середньої величини, ускладнених локалізованим ПСТТЗ, утримуючих висоту прикусу другого ступеня (49,7% від кількості осіб другої клінічної групи), дефектів зубних рядів середньої величини, ускладнених локалізованими формами ПСТТЗ другого ступеня та деформаціями зубних рядів (36,6% відповідно), при генералізованих субкомпенсованих формах ПСТТЗ другого ступеня (13,7%). При цьому мало місце достовірне зменшення (р0,05) середніх значень висоти клінічних коронок зубів, уражених горизонтальними формами ПСТТЗ, зменшення міжальвеолярної відстані в області зазначених зубів верхньої та нижньої щелеп, порівняно з нормою, та величини КІВНТО (52,272,0% порівняно з 57,32,2% в нормі). Крім того, у осіб даної клінічної групи мали місце вірогідні змін БЕА жувальних м’язів у вигляді збільшення тривалості періодів БЕА за рахунок вкорочення тривалості періодів БЕС як на робочій, так і на балансуючій стороні та збільшення значення коефіцієнту "К", порівняно з цифровими значеннями, отриманими в осіб з інтактною ЗЩС.

Клініко-морфологічні та функціональні зміни ЗЩС, що обумовили розвиток декомпенсованих форм зниження висоти прикусу полягали в утворенні середніх та великих дефектів зубного ряду, ускладнених локалізованими формами ПСТТЗ II – III ступеня зубів, утримуючих висоту прикусу, що склало 28,1% від кількості обстежених даної клінічної групи, середніх та великих дефектів зубних рядів, ускладнених локалізованими формами ПСТТЗ II-III ступеня та деформаціями зубних рядів (43,9% відповідно), розвитку генералізованих некомпенсованих форм ПСТТЗ II – III ступеня (16,5%), наявності середніх та великих дефектів зубних рядів, ускладнених генералізованими формами захворювань тканин пародонту та деформаціями зубних рядів (11,5%). При цьому спостерігалося зменшення висоти клінічних коронок зубів, утримуючих висоту прикусу, уражених горизонтальними формами патологічного стирання та міжальвеолярної відстані (р0,05), достовірному зменшенні величини КІВНТО (42,12,5%, порівняно з 57,32,2% в нормі).

Морфологічні зміни супроводжувалися функціональними порушеннями у вигляді зміни БЕА жувальних м’язів, що характеризувалися вираженим збільшенням тривалості періодів БЕА за рахунок скорочення тривалості періодів БЕС як на робочій, так і на балансуючій стороні та значного збільшення значення коефіцієнту "К", (3,06 – 3,03 умовних одиниць проти 1,21 – 1,27 в контрольній групі).

В осіб третьої клінічної групи клінічна симптоматика СЗВП виходила за рамки зубоальвеолярного комплексу. Зокрема, за результатами клінічного обстеження та оцінки клінічного індексу дисфункції СНЩС (за Helkimo) дисфункцію СНЩС діагностовано: легкого ступеня – 39 осіб (28,1% від кількості обстежених даної клінічної групи), середньої тяжкості – 18 осіб (12,9%) та тяжку дисфункцію в 15 осіб – 10,8%. Дисфункція СНЩС супроводжувалася змінами топографо-анатомічних взаємовідношень елементів СНЩС, об’єктивно зареєстрованих томографічно, що заключалися у збільшенні величин передньо-верхнього розміру суглобової щілини з відповідним зменшенням задньо-верхнього розміру, що свідчило про дистально-верхнє положення суглобової голівки СНЩС, та асиметричне положення суглобових голівок в суглобових ямках правої та лівої сторін.

Порівняльний аналіз динаміки зміни середніх значень визначених параметрів ЗЩС у різних груп обстежених засвідчив про взаємозв’язок морфологічних та функціональних змін ЗЩС. Так у обстежених 1 – 3 клінічних груп отримані одонтометричні показники у осіб з різним ступенем ПСТТЗ корелюють з величиною міжальвеолярної відстані (r=0,9), а ступінь патологічних змін біоелектричної активності жувальних м’язів знаходиться в залежності від характеру клінічної картини.

На підставі комплексного аналізу отриманих результатів клініко-лабораторних досліджень репрезентативного контингенту осіб, нами встановлено діагностичні критерії СЗВП, такі як: середні та великі дефекти зубних рядів, ускладнені локалізованими некомпенсованими формами ПСТТЗ II – III ступеня зубів, утримуючих висоту прикусу, та деформаціями зубних рядів, поглиблення носо-губних та підборідних складок; хронічний ангулярний хейліт; зменшення міжальвеолярної відстані в області центральних різців (15,9 мм), ікол (19,11 мм), перших премолярів (15,19 мм) та перших молярів (14,01 мм); величина
КІВНТО  ,1%, зміни топографо-анатомічних взаємовідношень елементів СНЩС, зміни БЕА жувальних м’язів та коефіцієнту "К", функціональна патологія зубів, утримуючих висоту прикусу.

Розроблений нами спосіб діагностики зниження висоти прикусу та застосування КІВНТО спроможні сприяти об’єктивізації діагностики та визначенню ступеня вираженості патологічного процесу.

Для уточнення етіологічних факторів та патогенетичних механізмів розвитку СЗВП при ПСТТЗ нами проведено рентгеноспектральне вивчення мікроелементного складу емалі та дентину різних ділянок видалених зубів людини з патологічним стиранням твердих тканин, порівняно з нормою. Результати дослідження засвідчили про статистично достовірні зміни мінерального складу емалі при ПСТТЗ, порівняно з нормою у вигляді зменшення вмісту алюмінію, фтору, фосфору, цинку (р0,05) та збільшення концентрації заліза, кремнію, марганцю та міді (р0,05); статистично достовірні зміни мінерального складу дентину при ПСТТЗ, порівняно з нормою у вигляді зменшення вмісту кальцію, фтору та збільшення концентрації заліза, кремнію та марганцю (р0,05).

Відмічено зниження загального рівня мінералізації емалі та дентину зразків зубів з патологічним стиранням твердих тканин, порівняно з нормою. Встановлено наявність прямої залежності між ступенем загальної мінералізації емалі та дентину та ПСТТЗ, що ставить порушення мінералізації емалі та дентину в ряд провідних етіологічних чинників даного патологічного процесу та сприяє з’ясуванню патогенетичних механізмів розвитку СЗВП.

Аналітична оцінка отриманих результатів дала підстави до висновку про доцільність корекції мікроелементного складу твердих тканин зубів шляхом направленого застосування ремінералізуючої терапії в групах ризику патологічного стирання на ранніх стадіях клінічного розвитку патологічного процесу.

Вибір методу лікування зниження висоти прикусу носив комплексний характер і залежав від ступеня вираженості патологічного процесу.

Ортопедичне лікування патології ЗЩС при компенсованих формах зниження висоти прикусу було направлено на стабілізацію висоти прикусу. Його проводили як із використанням традиційних технологій та ортопедичних конструкцій, так і з застосуванням власних розробок. При діагностуванні генералізованих форм ПСТТЗ 1 ступеня, застосовували комплекс заходів по стабілізації висоти прикусу та профілактиці прогресування подальшого патологічного стирання твердих тканин зубів. З цією метою зуби, ліковані з приводу карієсу, покривали штучними коронками, виготовляли композитні та керамічні вкладки та накладки. При діагностуванні гіперестезії у пацієнтів даної підгрупи з генералізованими формами ПСТТЗ першого ступеня застосовували ремінералізуючу терапію.

Заміщення включених дефектів зубних рядів у пацієнтів без деформації оклюзійної площини при відсутності чітко виражених порушень форми оклюзійної поверхні зубів проводили з урахуванням збереження наявних факторів оклюзії за допомогою суцільнолитих конструкцій зубних протезів з облицюванням керамікою чи композиційними матеріалами, в тому числі і за розробленою нами методикою Р.П. № 2958 від 24.03.1998, видане КМАПО "Спосіб індивідуального формування рельєфу оклюзійної поверхні зубних протезів".

Ортопедичне лікування пацієнтів з дефектами зубних рядів, ускладнених локалізованими формами ПСТТЗ 1 ступеня та деформаціями зубних рядів включало усунення зубощелепної деформації шляхом зішліфовування горбків зубів в області деформації з наступним заміщенням дефектів зубних рядів зубними протезами раціональних конструкцій, або ортодонтичним шляхом. Ортодонтичне лікування включало виготовлення суцільнолитих протезів з пластмасовою оклюзійною поверхнею без підвищення висоти прикусу, на якій після адаптації до конструкції проводили нашарування пластмаси холодної полімеризації з метою створення дезоклюзії в області зуба з зубоальвеолярним подовженням.

Для оптимізації перебудови зубо-альвеолярного комплексу, профілактики ускладнень з боку тканин пародонту та твердих тканин зубів після препарування застосовували світлолікування за розробленими нами методиками: Р.П. "Спосіб профілактики захворювань тканин пародонту при ортопедичному лікуванні оклюзійних порушень" №2966 від 22.04.1998р. вид. КМАПО 5.05.1998 р. та "Спосіб профілактики ускладнень з боку твердих тканин зубів та пульпи після препаровки під незнімні конструкції протезів". (Р.П. № 2965 від 22.04.1998, видана КМАПО ім. П.Л.Шупика).

Застосовані лікувально-профілактичні засоби засвідчили свою ефективність та доцільність, зокрема, за результатами електроміографічних досліджень, функціональна діяльність жувальних м’язів після ортопедичного лікування осіб з компенсованими формами зниження висоти прикусу, зазнавала індивідуальних змін, але перебудова координаційних взаємовідношень з формуванням нового функціонального рівня стійко закріплювала результати лікування.

При субкомпенсованих формах зниження висоти прикусу, в залежності від характеру захворювання, відновлення анатомічної форми зубів та нормалізацію висоти прикусу проводили з використанням традиційних конструкцій зубних протезів як одномоментно, так і за запропонованою нами етапною схемою лікування. Вибір методу ортопедичного лікування залежав від виду клінічної патології та ступеня вираженості патологічних ознак.

Лікування пацієнтів з генералізованою горизонтальною формою ПСТТЗ без деформації оклюзійної площини при відсутності чітко виражених порушень форми оклюзійної поверхні зубів проведено з використанням розроблених