КИЇВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ТАРАСА ШЕВЧЕНКА

Васильєва Ганна Вікторівна

УДК 159.95+616.895.8+615.214.2

Динаміка когнітивних розладів

при терапії різними антипсихотичними препаратами

(на матеріалі хворих на шизофренію)

19.00.04 – медична психологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата психологічних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі психодіагностики

і медичної психології Київського національного

університету імені Тараса Шевченка.

Науковий керівник:

Доктор психологічних наук, професор, член-кор. АПН України

Бурлачук Леонід Фокіч, Київський національний університет

імені Тараса Шевченка, завідувач кафедри психодіагностики

та медичної психології.

Офіційні опоненти:

Доктор психологічних наук, професор Шестопалова Людмила

Федорівна, Інститут неврології, психіатрії

та наркології АМН України,

завідуюча відділом медичної психології;

Кандидат психологічних наук Завязкіна Наталія Володимирівна,

Київський лікувально-діагностичний

науковий центр “Епілепсія”, психолог;

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти

ім.. П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України, м. Київ.

Захист відбудеться 10 червня 2004 р. о 11 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.001.26 у Київському національному

університеті імені Тараса Шевченка за адресою:

01033, м. Київ, вул. Володимирська, 60.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київського

національного університету імені Тараса Шевченка

( 01033, м. Київ, вул. Володимирська, 58).

Автореферат розісланий “5 ”травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат психологічних наук, доцент Кудріна Т.С

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Шизофренія – це важкий психічний розлад, що починається в підлітковому або молодому віці, часто набирає хронічного ходу і призводить до інвалідизації. Недостатня інформованість про частоту, природу психічних захворювань і наявність ефективних засобів для їх попередження і лікування є причиною низької пріоритетності програм з охорони психічного здоров’я в більшості країн, у тому числі й у країнах СНД. А, як відомо, шизофренія є одним з найбільш важких за соціальними наслідками психічних захворювань.

Шизофренія протягом багатьох років є предметом клінічних спостережень та психологічних досліджень (Блейхер В.М., Кабанов С. О., Калiнiн В.В., Критська В.П., Курек М.С., Литвак В.А., Магомедова М.В., Марценкiвський І.А., Мелешко Т.К., Поляков Ю.Ф., Холмогорова А.Б. та інші).

В останні роки у зв’язку з накопиченням досвіду з клініко-психологічної діагностики шизофренії (Алфiмова М.В., Бурлачук Л.Ф., Вербенко В.А., Вербенко М.В., Вiльянов В.Б., Ганзин І.В., Уварова Л.Г., Трубнiков В.І. та інші) значно посилився інтерес до визначення сфери ефективного впливу атипових антипсихотичних препаратів на соціально-психологічний стан хворих з метою розробки нової тактики лікування та соціо-реабілітаційних програм.

Порушення пізнавальної діяльності відіграють суттєву роль у клінічній картині цього захворювання, що є однією з причин соціальної та трудової неповноцінності хворих. Вони тісно пов’язані з істотними патогенетичними факторами хвороби. Когнітивний дефіцит, поряд з позитивними та негативними симптомами, згідно з A.Breier, є “третьою ключовою групою симптомів при шизофренії”.

У зв’язку з появою нового покоління антипсихотичних препаратів значно посилився інтерес до застосування психодіагностичних методик, які дозволяють надійно та об’єктивно оцінювати вплив різних груп антипсихотичних препаратів на стан хворих. Запровадження нового клінічного підходу до процесу лікування хворих на шизофренію вимагає розробки відповідних специфіці дії нових антипсихотичних препаратів клінічних схем і алгоритмів, здатних допомогти клініцистам у створенні індивідуальних терапевтичних програм як для тих, що захворіли вперше, так і для хворих, які раніше лікувалися іншими антипсихотичними препаратами. У зв’язку з цим виникає потреба в надійному й одночасно простому методі контролю – за станом пацієнтів у ході терапії. Поряд із застосуванням уже наявних систем оцінки психопатологічної симптоматики – шкали РАNSS, GGI та ін., простим і надійним способом оцінки виходу з психозу є діагностика когнітивних розладів. Діагностика глибини когнітивного дефіциту дозволяє оцінити ступінь прояву психопатологічної симптоматики, а особливості відновлення когнітивного функціонування в процесі терапії – можливість прогнозу стану пацієнта, якість та тривалість ремісії, а також ступiнь соціальної реадаптації.

Таким чином, знання про порушення пізнавальних функцій при шизофренії необхідно доповнити глибоким дослідженням структури когнітивного дефіциту при шизофренії, міри прояву й оцінити його динаміку в залежності від застосування різних антипсихотичних препаратів.

Актуальність дослідження обумовлена необхідністю розробки і створення критеріїв оцінки динаміки когнітивних функцій при терапії шизофренії антипсихотичними препаратами нового покоління, у порівнянні з раніше застосовуваними типовими нейролептиками, що здійснюють, як відомо, негативний вплив на когнітивні функції.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження відповідає планові науково-дослідної роботи кафедри психодіагностики та медичної психології Київського національного університету імені Тараса Шевченка за темою „Психодіагностика особистості”.

Мета дослідження полягає у вивченні впливу різного типу антипсихотичних препаратів на когнітивні функції хворих на шизофренію і запропонуванні експрес-методики для оцінки їхнього пізнавального статусу.

Досягнення поставленої мети дослідження вимагає розв’язання наступних завдань:

Провести теоретичний аналіз проблеми стану когнітивних функцій при шизофренії з метою визначення типових когнітивних порушень у хворих на шизофренію.

Здійснити порівняльний аналіз динаміки когнітивних порушень при терапії типовими та атиповими антипсихотичними препаратами.

Проаналізувати взаємозв’язок між рівнем когнітивного функціонування та соціальною реадаптацією хворих на шизофренію.

Запропонувати методику оцінки динаміки когнітивних функцій у ході терапії.

Об’єктом дослідження є когнітивна сфера хворих на шизофренію.

Предмет дослідження - порівняльна динаміка когнітивного дефіциту при терапії різними антипсихотичними препаратами.

Методи дослідження. Відповідно до завдань дослідження було застосовано комплекс субтестів методики D.Wechsler та набір традиційних методик, спрямованих на дослідження пам’яті (“запам’ятовування 10 слів”), уваги, темпу сенсомоторних реакцій (“функціональні проби Шульте”, методики Крепеліна і “коректурна проба”) та мислення (“утворення простих аналогій“) . Статистична обробка емпіричних даних здійснювалася за допомогою багатофакторного та однофакторного дисперсійного аналізу (SPSS 11).

Наукова новизна. У дисертаційному дослідженні уперше проведено порівняльну оцінку змін психічних функцій при лікуванні атиповим антипсихотичним препаратом і класичними нейролептиками. Вперше встановлено значні відмінності між динамікою когнітивних функцій при лікуванні різними групами антипсихотичних препаратів, а саме: суттєве покращення рівня когнітивних функцій при лікуванні рисполептом і стабільність когнітивного дефіциту при лікуванні галоперідолом. Уперше доведено, що існує зв’язок між покращенням рівня когнітивних функцій та соціальною реадаптацією хворих.

Обґрунтованість і достовірність наукових положень, висновків і рекомендацій забезпечується реалізацією обґрунтованих теоретико-методологічних положень у вирішенні завдань емпіричного дослідження, застосуванням методів, адекватних предметові, меті і завданням дослідження, репрезентативністю вибору досліджуваних, кількісним і якісним аналізом результатів, використанням методів математичної статистики для оцінки отриманих даних.

Теоретична значущість. В роботі показано роль когнітивного дефіциту у клінічній картині хворих на шизофренію. Визначено типові когнітивні порушення у хворих на шизофренію, описано особливості їх динаміки при лікуванні. Проведене дослідження дає змогу теоретично обґрунтувати необхідність застосування методів психологічної діагностики когнітивних розладів, що дає можливість оцінки стану хворих на шизофренію.

Практична значущість. Результати дисертаційного дослідження можуть бути використані для розробки діагностичних критеріїв об’єктивної оцінки стану хворих на шизофренію в процесі лікування, для прогнозу стану хворих та можливостей їх соціальної реадаптації, для створення індивідуально-реабілітаційних програм. Автором відібрана і апробована група субтестів методики WAIS для здійснення експрес-оцінки динаміки когнітивного функціонування хворих на шизофренію в ході терапії. Використання методики експрес-діагностичної оцінки стану когнітивних функцій в умовах психіатричної клініки дає можливість більш об’єктивно оцінювати як стан хворих, так і його динаміку під впливом лікування, що дає можливість скоротити час перебування хворих у стаціонарі.

Апробація результатів роботи. Результати дослідження були представлені на ювілейній обласній науково-практичній лікарській конференції Миколаївської обласної психіатричної лікарні № 1 (Миколаїв, 2000); V Українській Школі-семінарі з психофармакології “Антипсихотики та реабілітація” (Крим, м. Судак, 2001), науково-практичній конференції Кримської асоціації психіатрів, психотерапевтів та психологів (м. Сімферополь, 2003). Результати досліджень регулярно заслуховувалися на засіданнях кафедри психодіагностики та медичної психології Київського національного університету імені Тараса Шевченка протягом 1999-2003 років.

Публікації. За матеріалами дослідження опубліковано 3 наукових праці у фахових виданнях, затверджених ВАК України.

Структура й обсяг дисертації. Структура дисертаційної роботи обумовлена завданнями дослідження i складається зі вступу, трьох розділів, висновків, списку використаних джерел. Обсяг дисертації складає 166 сторінок, текст дисертації містить: таблиць – 32, малюнків – 41. Список використаних джерел налічує 176 найменувань, з яких 50 англійською мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

У вступі обґрунтовується актуальність проблеми дослідження, ступінь її розробки, визначаються об’єкт і предмет дослідження, мета і завдання, методологічні та методичні підходи, розкривається наукова новизна і теоретична значущість роботи, наводяться дані про апробацію даних дисертаційного дослідження та впровадження їх у практику.

У першому розділі “Психологічні дослідження в клініці шизофренії” на основі аналізу досліджень останніх років визначено роль порушень пізнавальної діяльності у розумінні шизофренії, висвітлено сучасні підходи до терапії шизофренії та з’ясовано її можливості щодо корекції когнітивного дефіциту.

У роботі проаналізовані сучасні погляди на типові порушення пізнавальної діяльності при шизофренії, їх роль у клінічній картині захворювання (Вербенко В.А., Кабанов С.О., Калінін В.В., Мосолов С.Н., Сулимов Г.Ю. та інші). В результаті встановлено, що порушення пізнавальної діяльності відіграють суттєву роль у клінічній картині шизофренії. На сучасному етапі розуміння цього захворювання когнітивний дефіцит визнаний частиною симптомної структури шизофренії, при цьому відзначається зміна акцентів у терапевтичних і реабілітаційних програмах, кінцевим результатом яких може виступати когнітивний дефіцит.

Когнітивний дефіцит призводить до негативних наслідків у сфері соціального функціонування, а саме виконання повсякденних побутових дій, соціальних та професійних обов’язків та позначається на рівні самостійного життя в суспільстві. Багатьма авторами (Магомедова М.В., Addingtton J., Addingtton D., Gold J.M., Harvey P.P., Miller, M.D., Velligan Down I.) вказується на те, що рівень нейрокогнітивного дефіциту є більш достовірним для прогнозування якості функціонування в суспільстві, ніж ступінь прояву позитивних і негативних симптомів.

Вивчення клінічних аспектів лікування шизофренії дало змогу не лише оцінити ефективність застосування різних груп антипсихотичних препаратів для корекції когнітивних розладів, але й звернути увагу на важливість і необхідність дослідження динаміки когнітивного дефіциту з метою оцінки стану хворих на шизофренію.

Аналіз робіт дозволив оцінити значущість змін когнітивних функцій для прогнозу перебігу шизофренічного процесу. В дисертаційному дослідженні описано вплив двох основних типів нейролептиків на зміну когнітивних функцій: типових (галоперидол) і атипових (рисполепт). Однак, на даному етапі залишаються не виявленими критерії оцінки цього впливу. M.Green відзначає, що на сучасному етапі в літературі виявляється прагнення не тільки демонструвати переваги лікарських препаратів другого покоління по відношенню до впливу на нейрокогнітивну діяльність, але і намагання визначити межі їх впливу і розбіжності.

Таким чином, знання про порушення пізнавальних функцій при шизофренії необхідно доповнити глибоким дослідженням структури когнітивного дефіциту при шизофренії, міри його прояву та динаміки в залежності від застосування різних антипсихотичних препаратів.

У другому розділі “Методика та організація дослідження” обґрунтовано методики, за допомогою яких стало можливим розв’язання поставлених завдань, наведено статистичні методи обробки емпіричного матеріалу, подано соціально-демографічні і клінічні відомості про групи хворих та контрольну групу.

Дослідження виконано на базі Миколаївської обласної психіатричної лікарні № 1 протягом 1998-2002 років. Обстежено 100 хворих на шизофренію (шифр захворювання згідно з МКХ 10 F20.0 і F23.1) віком від 14 до 36 років, з них – 12 жіночої статті, 88 – чоловічої. Основну частину хворих складали молоді люди (середній вік 21 рік) з незакінченою вищою освітою. За формою захворювання усіх хворих можна розділити на чотири групи: проста безперервно-прогредієнтна шизофренія складає 3%, безперервно-прогредієнтна параноїдна шизофренія – 11%, параноїдна шизофренія з рецидивуючими симптомами – 73 %, гострий психотичний розлад із симптомами шизофренії - 13%. За часом захворювання хворих було поділено на чотири групи: ті, що вперше захворіли з безперервною формою перебігу хвороби (7%); хворі з першим епізодом при рецидивуючому ході (49%), хворі з безперервним перебігом хвороби, які повторно лікувалися (7%); і ті хворі, які повторно лікувалися з рецидивуючим перебігом хвороби (37%).

Відповідно до мети дослідження всіх хворих було розділено на дві групи в залежності від типу антипсихотичного препарату, що складає основу лікування психозу. Першу групу склали 50 хворих на шизофренію, які проходили монотерапію атиповим антипсихотичним препаратом – рисполептом (сюди віднесені як такі, що вперше занедужали, так і ті, що лікувалися раніше іншими антипсихотичними препаратами). До другої групи включені 50 хворих, що приймали традиційний антипсихотичнимй препарат – галоперидол.

Контрольну групу склали 50 психічно здорових досліджуваних. З них жінок – 7, чоловіків – 43; середній вік склав 20 років; освітній рівень: iз незакінченою середньою і середньою фаховою освітою – 12%, із середньою освітою – 20 % , iз незакінченою вищою – 60 %, з вищою – 8 %.

Значущих розбіжностей за факторами віку, статі, рівня освіти і тривалості захворювання між групами хворих, що одержували різні медикаменти, і групою здорових досліджуваних не було, що зробило можливим коректне порівняння даних, отриманих у досліджуваних різних груп.

Відповідно до задач дослідження було застосовано набір психодіагностичних методик, спрямованих на вивчення основних пізнавальних процесів. Методики Крепеліна і “Коректурна проба” використовувалися для виявлення стомлюваності, коливань уваги. Досліджувалися динаміка обсягу, стійкiсть та переключення уваги за особливостями виконання завдань і слідування інструкціям, а також ступінь цілеспрямованості діяльності. Методика “Функціональні проби Шульте” була використана для дослідження темпу сенсомоторних реакцій та особливостей активної уваги: здатність до зосередження та вибірковості. З метою дослідження послідовності суджень, цілеспрямованості мисленнєвої діяльності було використано методику “Утворення простих аналогій“ (вербальний варіант), що дозволило виявити здатність до встановлення логічних зв’язків і відносин між поняттями, знайти порушення послідовності суджень та динаміки психічних процесів (інертність і стомлюваність). Порушення пам’яті досліджувалися за допомогою методики “Запам’ятовування 10 слів”, що дозволило оцінити стан вербальної пам’яті, особливості запам’ятовування, стомлюваність мнестичної функції та стан функції уваги. Обрані нами методики були спрямовані на дослідження стану пам’яті, уваги і мислення, одержання розгорнутої картини стану пізнавальних функцій

Для більш детальної і комплексної оцінки когнітивного дефіциту до програми дослідження було залучено методику для комплексного дослідження інтелекту WAIS (Д.Векслер, 1956). Її застосування дозволило одержати розгорнуту картину стану пізнавальних функцій у хворих на шизофренію на різних етапах дослідження, виявити і простежити їх динаміку як за окремими субтестами, так і в порівнянні особливостей вербального і невербального компонентів інтелекту, оцінити динаміку інтелектуального функціонування хворих.

Динаміку когнітивних функцій на фонi проведеної медикаментозної антипсихотичної терапії досліджено в три етапи: до призначення антипсихотичних препаратів, через 5-6 тижнів після початку лікування й у віддаленому періоді (через 14-16 тижнів після початку лікування).

Процедура дослідження кожного окремого хворого була такою: проведенню експериментальних проб передувало знайомство з історією хвороби, докладне вивчення анамнестичних даних, бесіда, після чого пропонувалися завдання, спрямовані на вивчення стану основних пізнавальних процесів у ході лікування антипсихотичними препаратами.

Третій розділ “Стан когнітивних процесів у хворих на шизофренію в динаміці (до і після лікування)” присвячено опису отриманих результатів експериментального дослідження.

На першому етапі досліджувався стан інтелектуальної сфери хворих на шизофренію. Отримані показники порівнювались з показниками контрольної групи. В результаті було виявлено порушення пізнавальних процесів та зниження інтелектуальної продуктивності у всіх хворих на шизофренію в порівнянні з групою здорових досліджуваних. Для визначення розбіжностей було використано метод багатофакторного дисперсійного аналізу.

Дослідження пізнавальних процесів у хворих на шизофренію до початку лікування за допомогою набору психологічних методик продемонструвало розлад усіх зазначених когнітивних функцій. Порушення виявлено в сфері уваги, пам’яті і мислення.

До лікування у хворих виявлено розлад функції уваги, що виражається в низьких показниках результатів. Так, результати виконання коректурної проби у хворих до лікування відбивають нестійкість уваги і низьку здатність до її концентрації. Також виявлено зниження цілеспрямованості діяльності і порушення виконавчих функцій. Якісний аналіз характеру помилок дозволив виділити кілька їх груп: пропускалися окремі букви, закреслювалися непотрібні літери, пропускалися рядки. Велика кількість помилок, рівномірно розподілених у ході роботи, свідчить не на користь виснаженості хворих. Час, витрачений на виконання завдання, збільшено. Якщо здорові досліджувані в середньому витрачають 6-8 хвилин, то у хворих час перевищував 10 хвилин (відповідно зменшена кількість переглянутих рядків). При виконанні методики Шульте у хворих виявлено уповільнений темп сенсомоторних реакцій, недостатня концентрація уваги, порушення вибірковості уваги. Зокрема, час на пошук чисел у здорових досліджуваних складає 35-45 сек., у хворих на шизофренію час збільшений і складає в середньому 64,12 сек.

При виконанні методики Крепеліна було виявлено розлади функції уваги, що знайшло відображення в помилках і збільшенні часу на виконання завдання. Помилки виявляються як в одиницях при переході через десяток, так і в десятках, що відбиває порушення функції уваги й ослаблення інтелектуальних функцій.

Таким чином, співставляючи результати дослідження функції уваги, ми маємо можливість стверджувати, що функція уваги при шизофренії характеризується розладами, які виявляються в нестійкості уваги, порушенні здатності до довільної концентрації, порушенні вибірковості уваги.

Мнестичні функції досліджувалися за допомогою методики “Запам'ятовування 10 слів”. У всіх хворих до початку прийому антипсихотичного препарату виявлялося зниження обсягу короткочасної пам’яті, зниження обсягу відстроченого відтворення. З низькою продуктивністю запам’ятовування пов’язані вищезазначені порушення довільної уваги. Середні показники за результатами виконання методики складають 7,41 слова після п’ятого повторювання в порівнянні зi здоровими досліджуваними, які відтворюють 10 слів до третього повторювання.

Дослідження процесів узагальнення і ступеню цілеспрямованості, різноплановості мислення здійснювалося за допомогою методики простих аналогій. У хворих на шизофренію до початку лікування порушення мисленнєвої діяльності виявилися в низькій продуктивності виконання завдань – допускалася велика кількість помилок. Якісний аналіз результатів виконання завдань виявив суттєві порушення цілеспрямованості і послідовності суджень у хворих на шизофренію, порушення здатності до узагальнення.

При дослідженні методикою WAIS в групі хворих на шизофренію виявлено статистично значущі розбіжності в порівнянні з контрольною групою за усіма середніми показниками субтестів і за середніми показниками IQ (вербальному, невербальному та загальному), p<0,001 (див. рис. 1).

Рис. 1. Порівняння середніх показників ІQ у хворих до початку лікування з показниками контрольної групи.

Порівняльний аналіз показників за окремими субтестами між групою хворих і контрольною групою свідчить про значне зниження загальної тямущості, середні показники за субтестом в групі хворих склали 8,77 балів(б.), в контрольній групі – 14,13 б. (p<0,001); зниження здатності до знаходження подібностей, середні показники в групі хворих склали 10,16 б., в контрольній групі – 13,53 б. (p<0,001); ослаблення оперативної пам’яті і довільної уваги, показники в групі хворих –9,73 б., в контрольній групі – 12,7 б. (p<0,001); зниження здатності до формування понять, середні показники в групі хворих склали 8,97 б., в контрольній групі – 12,2 б.(p<0,001).

У невербальній частині значно знижені показники: за 7-м субтестом, що досліджує здатність до навчання, функцію уваги і виконавчі функції, показники в групі хворих – 6,37 б., у контрольній групі – 10,66 б. (p<0,001); за 8-м субтестом – ослаблена функція вибірковості уваги, поділ суттєвих і несуттєвих ознак, показники в групі хворих – 6,36 б., в контрольній групі – 10,33 б.(p<0,001); за 11-м субтестом – знижена здатність складати з фрагментів єдине ціле, середні показники в групі хворих склали 5,77 б., в контрольній групі – 11,5 б. (p<0,001).

Таким чином, зазначені розлади є характерними для структури інтелектуально-мнестичної сфери хворих на шизофренію і відповідають структурі типових когнітивних розладів хворих на шизофренію. Отримані результати відбивають не тільки глибокі і стійкі порушення інтелектуальної сфери у хворих на шизофренію, що виявляються в зниженні продуктивності інтелектуальної поведінки, але і пов’язані з цим проблеми погіршення соціальної адаптації, тому що здатність розв’язувати проблеми, пов’язані із соціальною компетентністю, є різновидом обробки соціальної інформації.

Нами було простежено взаємозв’язок рівня й особливостей когнітивного функціонування хворих на шизофренію і міри їх соціальної дезадаптації. Як ми вже зазначали, психологічному дослідженню передувало вивчення медичної документації, історій хвороби, анамнезу, катамнестичних даних, проводилася бесіда з хворим, що включала питання про мотивацію до лікування. Так, аналіз історій хвороби включених у групу хворих на шизофренію до початку лікування, відбиває високий рівень соціальної дезадаптації: всі учні мали труднощі з навчанням; у зв’язку з поточним психотичним епізодом усі хворі-студенти змушені були призупинити на 1-2 року навчання у ВНЗ, усі хворі мали значні конфлікти в сімейному житті і у всіх працюючих пацієнтів (23) виявлено порушення в сфері трудової діяльності.

Отримані результати свідчать про взаємозв’язок когнітивного дефіциту при шизофренії з рівнем соціальної компетентності, а також рівня соціальної дисфункції з епізодом захворювання.

Таким чином, типові когнітивні розлади у хворих на шизофренію включають порушення всіх компонентів мисленнєвої діяльності, а саме: операційного (зниження рівня узагальнення і викривлення процесів узагальнення, порушення селективності психічних процесів, що лежить в їх основі; динамічного (інертність, зниження динамічних характеристик мислення); мотиваційного (різноплановість, нецілеспрямованість мислення). Розлад функції довільної уваги обумовлює розлад соціального функціонування (порушується здатність швидко орієнтуватися в ситуації, гнучко реагувати на зміни). Спостерігається також порушення виконавчих функцій (здатності комбінувати когнітивні навички для рішення поставленої задачі), здатність до програмування діяльності; порушення тих функції пам’яті, в основі яких лежить порушення процесу семантичного кодування інформації.

На другому етапі досліджувалась динаміка когнітивних функцій у хворих на шизофренію в ранньому періоді лікування. Повторне обстеження з метою оцінки динаміки пізнавальних функцій було проведено з інтервалом 4-6 тижнів після початку прийому антипсихотичних препаратів. Зіставлення динаміки в двох групах хворих відбило зміни пізнавальної сфери під впливом двох груп антипсихотичних препаратів. Групу, де об’єднані хворі, що приймають атиповий антипсихотичний препарат рисполепт, умовно позначено група 1, відповідно, групу хворих, що приймають типовий антипсихотичний препарат галоперидол - група 2.

З метою виявлення розбіжностей між динамікою середніх показників за окремими субтестами тесту WAIS та середніх показників IQ в різних групах, було застосовано методи багатофакторного дисперсійного та однофакторного дисперсійного аналізу. Показано залежність змін пізнавальних функцій від типу антипсихотичного препарату.

У першій групі хворих спостерігався позитивний вплив рисполепту на усі пізнавальні процеси. Так, підвищилася вибірковість уваги, покращилася здатність до довільної концентрації уваги, збільшився темп сенсомоторних реакцій, збільшилася продуктивність механічного запам’ятовування, що відбилося в збільшенні обсягу відтвореної інформації, також значно покращилися такі характеристики мисленнєвої діяльності як цілеспрямованість і послідовність суджень. Найбільш статистично значущу різницю в рівні функціонування виявлено у сфері мислення. Під впливом медикаментозного лікування у хворих значно покращилася здатність до встановлення аналогій, підвищилася цілеспрямованість мисленнєвої діяльності, зменшилася міра прояву розладів операційного і мотиваційного компонентів мислення.

Позитивний ефект у хворих при терапії рисполептом виражено в статистично значущому збільшенні показників IQ у порівнянні з початковим етапом терапії, що відбиває процес відновлення когнітивного функціонування в даній групі хворих. У групі хворих, що приймають типовий антипсихотичний препарат, також виявлено позитивні зміни у структурі вербального компонента IQ і загальної ефективності інтелектуальної діяльності (показник IQ загальний), які підтверджуються статистично значущими показниками. У сфері невербального інтелекту відзначається деякі негативні зміни, однак розбіжності не є статистично значущими.

Найбільш значущі розбіжності встановлені при виконанні другого субтесту у вербальній частині і сьомого, восьмого, десятого і одинадцятого субтестів у невербальній частині (p<0,001). Таким чином, когнітивні функції, репрезентовані даними субтестами (понятійне мислення, рівень соціальної компетентності, довільна увага, цілеспрямованість діяльності і виконавчих функцій), зазнали найбільшої позитивної динаміки в ході терапевтичного впливу рисполепта. Встановлено закономірність, що в ході лікування рисполептом відбувається відновлення тих функцій, за якими виявлена більш глибока і виражена дисфункція до початку лікування, тобто типових когнітивних порушень при шизофренії.

У другій групі хворих, які приймають типові нейролептики, позитивна динаміка середніх показників виявлена в структурі вербального компонента інтелекту. У цій групі хворих установити чіткі закономірності динаміки когнітивних функцій не вдалося. Аналіз динаміки результатів за окремими субтестами виявив нерівнозначні зміни за деякими показниками. Позитивні статистично значущі зміни середніх показників відзначаються при виконанні завдань четвертого і шостого субтестів (p<0,05), що відбиває відновлення здатності до формування понять, зменшення міри прояву розладів формальної сторони мислення. Виявлені зміни пов’язані скоріше не з поліпшенням процесів переробки інформації, що підтверджується якісним аналізом результатів, а з тим, що до початку лікування хворі знаходилися в стані психозу, з якого до другого етапу дослідження починали виходити. Це знайшло прояв у підвищенні усвідомленості психічної діяльності, поліпшенні її довільної регуляції. Описані зміни й послужили причиною покращення кількісних показників у даній групі хворих. За частиною субтестів (першим, третім, п’ятим та дев’ятим) відзначається деяке зниження результатів, у порівнянні з початковим періодом терапії, однак розбіжності не є статистично значущими. Зниження оцінок відбиває стабільність розладів функції довільної уваги й оперативної пам’яті.

На третьому етапі дослідження вивчалась динаміка стану когнітивних функцій у хворих на шизофренію у віддалених періодах лікування. Дослідження було проведено через 14-16 тижнів після початку прийому антипсихотичних препаратів. Порівняльний аналіз середніх показників IQ, отриманих на третьому етапі дослідження, свідчить про процес відновлення когнітивного функціонування у хворих на шизофренію на фоні прийому рисполепта. При порівнянні результатів з середніми показниками ІQ у контрольної групи також відзначається процес поліпшення рівня інтелектуального функціонування, однак повного відновлення не відбувається, розбіжності між показниками ІQ у групі хворих після чотирьох місяців прийому рисполепта і групою здорових досліджуваних є статистично значущими (p<0,001).

Отримані на цьому етапі результати відбивають статистично значуще збільшення середніх показників IQ у хворих на шизофренію у першій групі та стабільні показники у другій групі. У порівнянні з результатами, отриманими при дослідженні на ранньому етапі терапії, дещо зменшилася міра прояву динаміки показників на третьому етапі, що відображає закономірності динаміки когнітивних функцій у хворих на шизофренію при лікуванні різними антипсихотичними препаратами.

Таким чином, найбільш суттєва позитивна динаміка когнітивних функцій відмічається на другому етапі дослідження, тобто після 4-6 тижнів прийому атипового антипсихотичного препарату; протягом наступного періоду спостерігається подальше, більш повільне, поступове відновлення інтелектуально-мнестичного функціонування. Отримані результати дозволяють зробити висновки про те, що найбільш виражена динаміка психічного стану під впливом атипових нейролептиків відбувається в період до 4-6 тижнів прийому препарату, що супроводжується редукцією негативної симптоматики і відновленням соціального функціонування. Протягом наступного періоду спостерігається подальше відновлення пізнавальних функцій, що супроводжується більш стійкою соціальною реадаптацією.

В таблиці 1 проілюстровано динаміку когнітивного функціонування у хворих на шизофренію в обох експериментальних групах на всіх етапах дослідження.

Таблиця 1

Порівняльний аналіз середніх показників IQ на різних етапах дослідження

Етапи дослідження | Група 1 | Група 2

IQ

Верб | IQ

неверб | IQ

заг. | IQ

верб. | IQ

неверб | IQ

заг.

1 етап | 98,06*** | 84,46*** | 91,43*** | 95,03*** | 85,26 | 90,23*

значення t-критерію Стьюдента

(1 і 3 етап) | t=4,81 | t=5,61 |

t=6,02 | t=3,64 | t=0,65 |

t=2,41

2-ий етап | 106,86** | 94,5*** | 101,5*** | 96,7*** | 84,86 | 91,23*

значення t-критерію Стьюдента | t=3,18 | t=3,9 | t=4,06 | t=4,47 | t=0,81 | t=2,49

3-ий етап | 110,5*** | 98,86*** | 106,06*** | 96,8 | 84,93 | 91,33

значення t-критерію Стьюдента | t=7,37 | t=6,78 | t=9,09 | t=0,52 | t=0,36 | t=0,52

Примітка: *p<0,05 **p<0,01 *** p<0,001

У групі хворих, що приймають типові нейролептики, суттєвого відновлення когнітивних функцій не відзначається; коливання кількісних показників незначні, що дозволяє зробити висновки про стійкість когнітивного дефіциту до терапії типовими нейролептиками, стабільність і глибину соціальної дезадаптації хворих.

Таким чином, статистично значущі показники, які відображають позитивну динаміку на віддалених термінах лікування, виявлені в групі хворих, які приймали рисполепт за всіма показниками IQ (p<0,001). У групі хворих, які приймають галоперидол, статистично значущі збільшення показників IQ загального (p<0,05) і вербального компонента (p<0,001). Рівень показника IQ невербального дещо погіршився, однак зміни показника не є статистично значущими. Аналіз результатів свідчить про стабільність і малу зворотність групи когнітивних розладів, представлених у невербальній частині методики при терапії типовим антипсихотичним препаратом. Виявлені в ході дослідження коливання значень за окремими субтестами не відбивають у кінцевому результаті підвищення рівня інтелектуального функціонування в даній групі хворих у порівнянні з середніми оцінками контрольної групи здорових досліджуваних.

У порівнянні з попереднім етапом дослідження позитивної динаміки показників за всіма субтестами в групі хворих при лікуванні галоперидолом не виявлено, відзначається деяке погіршення показників другого, п’ятого та восьмого субтестів.

Аналіз отриманих результатів у першій групі хворих свідчить про те, що найбільш значне відновлення когнітивних функцій у хворих на шизофренію відбувається в період до шести тижнів прийому препарату. У подальшому динаміка відновлення когнітивних функцій має більш поступовий характер і в період 16 тижнів пацієнти, які отримують терапію рисполептом, виявляють більш високий рівень когнітивного функціонування, ніж на другому етапі, однак він не досягає рівня середніх значень показників контрольної групи.

Отримані результати дозволяють дійти висновку, що терапія атиповими антипсихотичними препаратами не забезпечує повного відновлення когнітивного дефіциту, характерного для хворих на шизофренію, однак забезпечує виражену позитивну динаміку когнітивних функцій у порівнянні з пацієнтами, що лікувалися типовими антипсихотичними препаратами, й у порівнянні з показниками IQ, отриманими до початку терапії і через п’ять тижнів після початку лікування.

Аналіз результатів за окремими субтестами вербальної частини методики WAIS у хворих, які лікувалися галоперидолом, виявив статистично значущі розбіжності між середніми показниками в ході лікування, отримані методом факторного дисперсійного аналізу за шостим субтестом (p<0,01), що відбиває поліпшення здатності до формування понять, вербальну швидкість, цілеспрямованість. За окремими субтестами (першим, третім і п’ятим) виявлено тенденцію до погіршення результатів, що відбиває деяке зростання дефіциту функцій уваги і пам’яті.

Описані результати свідчать про те, що в ході психологічного дослідження об’єктивно виявлений процес відновлення порушених когнітивних процесів у хворих на шизофренію на фоні лікування рисполептом. Процес відновлення когнітивних розладів відбувається за певною схемою, що обумовлена типовим когнітивним профілем хворих на шизофренію: після початку прийому препарату, на 5-6 тижні відбувається швидке, стрибкоподібне відновлення функції довільної уваги і понятійного мислення. У більш віддалені терміни (14-16 тижнів з початку лікування) відбувається подальше поліпшення пізнавального функціонування як перерахованих функцій, так і конструктивного мислення, оперативної пам’яті, соціального функціонування.

Збільшення середніх показників у невербальній частині методики WAIS у порівнянні з показниками до початку лікування є статистично значущим за всіма субтестами у першій групі хворих: значно зросли показники за сьомим, восьмим, десятим, одинадцятим (p<0,001) і дев’ятим (p<0,05) субтестами, які репрезентують виконавчі функції, сприйняття зорових образів, функцію довільної уваги, здатність до засвоєння нового матеріалу і здатність до синтезу цілого з частин.

У другій групі статистично значущих змін кількісних оцінок за окремими показниками невербальної частини методики у порівнянні з показниками до початку лікування не виявлено. Таким чином, когнітивний дефіцит, що виявляється при виконанні субтестів невербальної частини методики WAIS, залишається вираженим у хворих на шизофренію при терапії галоперидолом і зберігається на віддалених етапах після початку терапії.

Отримані кількісні результати доповнені аналізом клінічних прикладів, які відбивають вираження когнітивної дисфункції, збільшення соціальної дезадаптації, що виявляється в зростанні кількості випадків інвалідизації в другій експериментальній групі. Так, порівняно з першою групою (12%), кількість хворих, які оформили групу інвалідності у другій групі складає 24%. Кілька хворих у першій групі відмовилися від групи інвалідності, що була раніше оформлена. Даний критерій є вагомим показником як відновлення когнітивного функціонування, так і соціальної реадаптації.

Одним із суттєвих критеріїв, що дозволяють оцінити стан хворих у ході терапії, є інвалідизація, яка відбиває міру глибини когнітивної і соціальної дизфункції, що обумовлюють стійке порушення соціальної адаптації. Поряд із виявленими у дослідженні позитивними змінами в показниках субтестів, що відбивають відновлення селективності мислення, рівня понятійного мислення, пам’яті і довільної уваги, стали очевидними власне результати терапії, якi виражаються в більш успішному соціальному функціонуванні частини пацієнтів.

Крім проведення психологічного дослідження, у попередній бесіді з кожним досліджуваним аналізувався соціальний статус пацієнтів, оцінювалася його динаміка в ході терапії. Виявлено тісну залежність між процесом відновлення когнітивного функціонування і соціальною реадаптацією. Нами було проведено аналіз за такими критеріями соціального функціонування як: відновлення процесу навчання, поновлення трудової діяльності, відновлення сімейно-побутового функціонування.

До початку терапії в обох експериментальних групах було виявлено виражене порушення соціального функціонування, що торкалося всіх перелічених функцій. Так, у всіх, без винятку, хворих, які навчалися на момент дослідження, відзначалися труднощі у навчанні, а розлад виконання функціональних обов’язків на роботі під час дослідження спостерігався у всіх, хто працював.

На третьому етапі дослідження, тобто в середньому через чотири місяці терапії атиповим антипсихотичним препаратом, у хворих на шизофренію на фоні відновлення рівня когнітивних функцій виявлена позитивна динаміка соціального функціонування, що, поряд з відновленням когнітивного дефіциту, є показником поліпшення якості життя та реінтеграції хворих у суспільство.

ВИСНОВКИ

1. Дисертація містить нове рішення наукової проблеми оцінки когнітивних порушень у хворих на шизофренію. Визнання значущості когнітивних розладів, поряд iз позитивними і негативними симптомами, відбиває новий підхід до розуміння механізмів соціальної дезадаптації хворих. Отримані результати дозволили виділити критерії і розробити комплекс завдань для психологічної оцінки когнітивного дефіциту у хворих на шизофренію з метою оцінки динаміки стану пацієнтів у ході терапії різними групами антипсихотичних препаратів;

2. Когнітивний дефіцит у хворих на шизофренію носить транзиторний характер і представлений розладом основних пізнавальних процесів. Порушення мислення, пам’яті, розлад функції довільної уваги, порушення темпу сенсомоторних реакцій, послаблення продуктивності інтелекту та загальної продуктивності діяльності виявлено у всіх хворих на шизофренію, незалежно від перебігу і давності захворювання.

3. Оцінка когнітивного дефіциту в динаміці терапії шизофренії показала відновлення когнітивних функцій на фоні лікування атиповими антипсихотичними препаратами. Позитивна динаміка торкається всіх пізнавальних процесів і спостерігається вже на ранніх етапах лікування.

4. Виявлено суттєве збільшення середніх значень IQ, як показника динаміки інтелектуальних функцій на ранніх етапах лікування (p<0,001) і у віддаленому періоді прийому атипового антипсихотичного препарату (p<0,001). Показники рівня вербального та невербального IQ також значно покращились в ході терапії рисполептом.

5. Пізнавальний дефіцит на фоні прийому типових антипсихотичних препаратів залишається стабільним, динаміка когнітивних функцій відбувається нерівномірно, розбіжності між показниками IQ і за окремими субтестами не є статистично значущими. Виявлено покращення рівня IQ як показника динаміки інтелектуальних функцій (p<0,05) на ранніх етапах лікування і відсутність динаміки показників у віддаленому періоді прийому препаратів.

6. Позитивні зміни в структурі вербального компоненту IQ у хворих, які лікувалися типовими антипсихотичними препаратами, відбуваються тільки на ранніх термінах лікування (p<0,001). Виявлено поліпшення ходу мисленнєвих процесів: збільшення швидкості переробки інформації, однак зміни не є стабільними. Рівень показника IQ невербального дещо погіршився в ході лікування, ослабла здатність до рефлексивної регуляції мислення, функція конструктивного мислення і просторових уявлень, відбувається подальший розлад функції довільної уваги та оперативної пам’яті, що обумовлює низьку ефективність діяльності в цілому.

7. Виявлено взаємозв’язок між особливостями та рівнем когнітивного функціонування та якістю соціальної адаптації хворих. Відновлення когнітивних функцій у хворих на шизофренію при лікуванні атиповими антипсихотичними препаратами є одним із факторів, що обумовлюють їх соціальну реадаптацію.

Стабільність когнітивного дефіциту в хворих на шизофренію при лікуванні типовими антипсихотичними препаратами знижує їхні адаптивні можливості, збільшує проблеми, пов’язані із соціальним функціонуванням, що призводить до погіршення якості життя хворих.

8. Виявлені закономірності динаміки когнітивних функцій при шизофренії відкривають нові можливості корекції дефіциту пізнавальних функцій, який необхідно визнати самостійним об'єктом терапевтичного впливу, що принципово відрізняє розуміння причин соціальної дезадаптації хворих.

9. Запропонований набір субтестів в якості експрес-методики дозволяє оцінювати когнітивний дефіцит і його динаміку на практиці як в умовах психіатричної клініки, так і в амбулаторних умовах, дає можливість створювати індивідуальні лікувально-реабілітаційні програми, регулювати тип лікування, терміни перебування в стаціонарі, дозування препаратів. Кількісні оцінки, що відбивають особливості когнітивного функціонування в ході лікування, дозволяють установлювати позитивне ставлення до терапії у хворого, досягати більш стійкого комплайнсу (згоди на лікування) і здійснювати додатковий психотерапевтичний вплив на пацієнтів.

Основний зміст дисертації, відображений у публікаціях автора:

Васильєва Г.В. Когнітивні розлади при ендогенних психозах та оцінка їх динамики при терапії новими антипсихотичними препаратами // Вісник Київського національного університету імені Тараса Шевченка. “Соціологія. Психологія. Педагогіка.” – 2001. –Вип.11. – C. 58-62.

Васильєва Г.В. Динаміка стану когнітивних функцій у хворих на шизофренію під час лікування різними групами антипсихотичних препаратів // Збірник наукових