АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ імені Л.В. ГРОМАШЕВСЬКОГО

Чемич Микола Дмитрович

УДК 616. 926-07-036. 22-08 :579. 842. 15

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНІ ТА ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ШИГЕЛЬОЗУ, ОПТИМІЗАЦІЯ ЛІКУВАЛЬНИХ ЗАХОДІВ

14.01.13 – інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2006

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Сумському державному університеті Міністерства освіти і науки України.

Науковий консультант ? | заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Андрейчин Михайло Антонович, Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології.

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Дубинська Галина Михайлівна, Українська стоматологічна медична академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб і епідеміології;

доктор медичних наук, професор Нікітін Євген Васильович, Одеський державний медичний університет, професор кафедри інфекційних хвороб;

доктор медичних наук, доцент Кириченко Павло Дмитрович, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова, доцент кафедри інфекційних хвороб і епідеміології.

Провідна установа ? Харківський державний медичний університет МОЗ України.

Захист відбудеться “ 28 ” квітня 2006 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою: вул. Січневого повстання, 23, м. Київ, 01015.

З дисертацією можна ознайомитися в науковій бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України за адресою: вул. Амосова, 4, м. Київ, 03038.

Автореферат розіслано “ 24 ” березня 2006 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук |

В.В. Кононенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Протягом багатьох років як в Україні, так і в усьому світі шигельоз (Ш) займає одне з провідних місць у структурі гострих кишкових інфекційних захворювань [М.А. Андрейчин, 2001, 2002; E. Nikitin et al., 2004; T.W. Sharp et al., 1995; O. Admoni et al., 1995]. Починаючи з 1998 р., спостерігається зростання захворюваності [С.Н. Бабаходжаев и соавт., 2001; В.И. Сергевнин и соавт., 2000, 2003]. Так, за даними Держкомстату України, захворюваність Ш збільшилася з 21,4 на 100 тис. населення у 1997 р. до 110,7 у 2000-му і на сьогодні залишається високою [Г.М. Дубинська і співавт., 2003; В.В. Гебеш і співавт., 1998].

В останні десятиріччя Ш характеризувався легшим перебігом, рідшим формуванням хронічних форм і зниженням летальності. Не останню роль у цьому відіграла переважна циркуляція S. sonnei [Н.А. Галушко і співавт., 2003; А.А Татаркина и соавт., 2001], а також підвищення санітарно-гігієнічного рівня населення. Це призвело до формування думки, що Ш ? легке захворювання, яке не має ускладнень і тому не потребує медикаментозного лікування та госпіталізації Н.Д. Ющук и соавт, 1999. Але зараз ситуація істотно погіршилася: підвищився рівень захворюваності, почастішали випадки тяжкого та затяжного Ш, нерідко виникають тяжкі ускладнення Л.Е. Бродов і співавт., 2000. Знову відбувається зміна етіологічної структури Ш, провідне місце S. sonnei поступово займає S. flexnerі 2a В.П. Куликов, 1998; В.И. Лучшев и соавт., 1996; Е.Л. Рямова і співавт., 2001. Причини зміни етіології, а відповідно й еволюції епідемічного процесу залишаються недостатньо розкритими.

Традиційна терапія Ш здебільшого недостатньо ефективна, а тому виникає необхідність інтенсифікації комплексного лікування О.Л. Ивахив и соавт., 1998; О.С. Луцук, 1999; В.С. Копча, М.А. Андрейчин, 2004 та пошуку нових лікарських засобів [В.Н. Козько, 2001; П.Д. Кириченко, 2000; О.І. Сміян і співавт., 2002]. Використання антибіотиків значно поглиблює дисбіотичні процеси в кишечнику, які супроводжують Ш, і сприяє надходженню ендотоксинів збудника в кровообіг [С.М. Захаренко, 1997; М.З. Шахмарданов и соавт., 2000].

При Ш, крім кишечника, часто уражається шлунок, особливо при Ш Зонне, що перебігає на кшталт харчової токсикоінфекції [М.А. Андрейчин і співавт., 2002]. Дослідження функціонального стану шлунка має важливе значення для виявлення ураження цього органа, розроблення раціональних методів патогенетичного лікування і дієтотерапії, спрямованих на швидше відновлення функції та попередження розвитку хронічних захворювань.

Важливим захисним фактором слизової оболонки шлунка, який попереджує виразкоутворення, вважається нормальний кровотік Л.П. Филаретова, 1995; M.D. Menger, 1994; T. Tanaka, 1994. Достатнє кровопостачання оболонки забезпечує реалізацію усіх інших захисних механізмів органа. При нормальному кровообігу клітини слизової оболонки постачаються потрібною кількістю кисню і поживних речовин, з течією крові видаляються шкідливі метаболіти В.М. Козько, 1996; S. Vigneri et al., 1992. Кровотік обумовлює репарацію слизової оболонки П.Я. Григорьев и соавт., 1990 і роботу слизово-бікарбонатного бар’єра U. Haglund, 1990; K. Gutti et al., 1994.

Разом з тим недостатньо вивчені клінічні та епідеміологічні особливості перебігу Ш в сучасних умовах, зокрема, його спорадичного (СШ) і епідемічного (ЕШ) поширення в порівнянні. Досі немає даних про стан реґіонарного кровотоку слизової оболонки, кислотоутворювальної та кислотонейтралізуючої функцій шлунка як за даними параклінічних, так і експериментальних досліджень. Не проводилися дослідження реґіонарного кровотоку слизової оболонки шлунка (РКСОШ) у взаємозв’язку з кислотоутворювальною функцією, їх зміни залежно від етіології, клініки і тяжкості Ш. Обмаль даних об’єктивної комплексної оцінки ефективності використання антибактеріальних засобів, детоксикантів, біопрепаратів у комплексному лікуванні, впливу їх на закінчення хвороби. Недостатньо розроблені патогенетично обґрунтовані терапевтичні заходи щодо виявлених порушень шлунково-кишкового тракту.

Зв’язок теми дисертації з державними чи галузевими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження пов’язаний з науково-дослідною роботою медичного інституту Сумського державного університету “Вивчення стану здоров’я дитячого та дорослого населення Сумської області в умовах впливу несприятливих соціальних, економічних та екологічних чинників” (номер державної реєстрації 0101U002098).

Мета роботи ? оптимізувати лікування хворих на Ш завдяки розробленню нових підходів, що ґрунтуються на врахуванні виявлених клініко-епідеміологічних і патогенетичних особливостей хвороби, зокрема порушень реґіонарного кровотоку слизової оболонки й функцій шлунка, а також ендогенної інтоксикації організму та гематологічних змін у сучасних соціально-екологічних умовах.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу Ш залежно від його ступеня тяжкості, клінічної форми, етіологічного чинника, віку і статі в сучасних умовах.

2. З’ясувати сучасні епідеміологічні особливості епідемічного та спорадичного Ш шляхом зіставлення.

3. Дослідити особливості РКСОШ, кислотоутворювальної, кислотонейтралізуючої і скоротливої функцій шлунка у здорових осіб.

4. Побудувати математичну модель РКСОШ для прогнозування наслідків хвороби та планування профілактичних заходів.

5. В експерименті дослідити вплив шигельозного ендотоксикозу на РКСОШ і кислотоутворювальну функцію шлунка. Здійснити корекцію виявлених змін медикаментозними засобами.

6. Дослідити РКСОШ у хворих різного віку залежно від етіологічного чинника, періоду, клінічної форми та ступеня тяжкості Ш.

7. Вивчити кислотоутворювальну, кислотонейтралізуючу і скоротливу функції шлунка при Ш з урахуванням виду збудника, періоду й клінічної форми хвороби та їх взаємозв’язок із РКСОШ.

8. З’ясувати вплив сучасних етіотропних і патогенетичних засобів на РКСОШ і функції шлунка при Ш.

9. Розробити оптимальні, патогенетично обґрунтовані схеми та способи лікування хворих на Ш з урахуванням виявлених порушень.

Об’єкт дослідження: хворі на Ш різних клінічних форм і ступенів тяжкості Ш в гострому періоді недуги, ранню реконвалесценцію та у віддалені терміни. Група порівняння – здорові особи. Піддослідні тварини – білі щури, миші.

Предмет дослідження: клінічна симптоматика Ш, епідемічний процес, реґіонарний кровотік слизової оболонки, кислотоутворювальна, кислотонейтралізуюча та скоротлива функції шлунка, гематологічні показники (об’єм еритроцитів, вміст і концентрація гемоглобіну в еритроциті, загальна концентрація гемоглобіну, гематокрит), інтегративні показники ендогенної інтоксикації.

Методи дослідження: стандартне клінічне обстеження хворих. Епідеміологічний аналіз. Оцінка реґіонарного кровотоку слизової оболонки шлунка за кліренсом водню. Внутрішньошлункова рН-метрія. Балонна гастрографія. Загальноклінічні, бактеріологічні, серологічні та гематологічні методи, визначення інтегративних показників ендогенної інтоксикації. Статистичні методи обробки цифрових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на Ш, що розвинувся у сучасних умовах, проведено комплексне дослідження клінічних, епідеміологічних, патогенетичних особливостей перебігу захворювань і за цими параметрами встановлено відмінні риси спорадичної та епідемічної захворюваності.

Уперше в експерименті встановлено вплив ендотоксину шигели Зонне на РКСОШ, внутрішньошлунковий рН, гематокрит та запропонована медикаментозна корекція виявлених змін. В умовах клініки вперше досліджено РКСОШ і його взаємозв’язок із кислотоутворювальною, кислотонейтралізуючою й скоротливою функціями шлунка та виявлено їх зміни залежно від статі хворих, етіології, клінічної форми і тяжкості Ш. Встановлено сильний зворотний зв'язок між РКСОШ, кислотністю і скоротливою функцією шлунка, залежність змін РКСОШ у середній третині тіла та пілороантральному відділі шлунка від ступеня тяжкості Ш.

Дано клінічну і патогенетичну оцінку ефективності використання антибактеріальних засобів, детоксикантів, пробіотика (ципротин, норфлоксацин, фуразолідон, фталазол, поліміксин, поліфепан, сунамол, лактовіт) у комплексному лікуванні, встановлено їх вплив на перебіг і закінчення хвороби. Вперше виявлено позитивний вплив на перебіг хвороби, кровотік і функції шлунка поліфепану, сунамолу окремо та в комбінації з лактовітом; негативний вплив – поліміксину, фуразолідону, фталазолу та одночасного приймання двох антибактеріальних препаратів (фуразолідон і фталазол, фуразолідон і норфлоксацин, фуразолідон і поліміксин, ампіцилін і гентаміцин, ампіцилін і норфлоксацин та ін.).

Вперше обґрунтовані схеми та способи лікування хворих на Ш з урахуванням можливих змін РКСОШ і функцій шлунка під впливом шигел і лікувальних середників. Вперше побудована математична модель РКСОШ, що дозволить прогнозувати наслідки хвороби та планувати профілактичні заходи щодо несприятливих вислідів. Запропоновано оцінні критерії ризику хронізації патологічного процесу з боку шлунка після перенесеного Ш.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчені клініко-епідеміологічні особливості перебігу Ш у хворих різного віку, статі з урахуванням клінічних форм і етіологічного чинника в сучасних умовах, що може використовуватися для діагностики та оцінки перебігу спорадичних і епідемічних захворювань.

Доведено ураження шлунка при Ш з порушенням РКСОШ, кислотоутворювальної, кислотонейтралізуючої і скоротливої функцій органа, що треба враховувати при здійсненні комплексного лікування з метою досягнення повного одужання і недопущення розвитку хронічних запально-дистрофічних захворювань шлунка. Запропонований “спосіб визначення об’єму регідратації та корекції гіпокаліємії при гострих кишкових інфекційних захворюваннях” (пат. Україна, 52290А) доцільно використовувати при призначенні регідратаційної терапії конкретному хворому. Розроблена оптимальна, патогенетично обґрунтована терапія сунамолом, сунамолом і лактовітом з урахуванням виявлених змін (пат. Україна, 55282А; пат. Україна, 55283А), які доцільно призначати хворим на Ш.

Розроблену математичну модель РКСОШ необхідно використовувати для прогнозування наслідків хвороби та попередження розвитку хронічної патології. Запропоновані оцінні критерії ступеня ризику розвитку ускладнень з боку шлунка в гострому періоді Ш та хронізації процесу в реконвалесценції слід використовувати у практичній роботі, що дасть можливість завчасно здійснювати превентивні та реабілітаційні заходи й поліпшувати віддалені наслідки хвороби.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проведені збір і аналіз наукових, літературних і патентних даних з проблеми шигельозів. Самостійно проведені внутрішньошлункове дослідження хворих і здорових осіб, експеримент, аналіз даних, отриманих при обстежені пацієнтів, а також даних карт стаціонарного хворого, використаних у дослідженні. За участю лікаря В.А. Бутка розроблена електронна карта обстеження хворого на Ш; завідувача кафедри прикладної математики Сумського державного університету В.О. Любчака створена електронна програма “Медстат” та розрахована математична модель кровотоку слизової оболонки шлунка, розроблені номограми; завідувачів інфекційних відділень центральних районних лікарень Сумської області проведено збір архівного матеріалу.

Впровадження результатів роботи в практику. За матеріалами дисертації Українським центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи видано (у співавторстві) методичні рекомендації “Шигельоз: клініка, діагностика та лікування” (Київ, 2005) та інформаційні листи: “Спосіб лікування хворих на шигельоз” (Київ, 2005), “Застосування “лактовіту білкового” та “сунамолу” в лікуванні гострих кишкових інфекційних захворювань” (Київ, 2005), “Спосіб визначення об’єму регідратації та корекції гіпокаліємії при гострих кишкових інфекційних захворюваннях” (Київ, 2005). Основні матеріали і положення роботи впроваджено в інфекційних стаціонарах Сумської, Тернопільської, Івано-Франківської, Запорізької, Харківської, Чернівецької областей та АР Крим, а також у навчальний процес на кафедрах інфекційних хвороб Сумського державного університету, Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, Івано-Франківського державного медичного університету, Запорізького державного медичного університету, Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгіївського, Буковинського державного медичного університету, Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи і результати досліджень доповідалися та обговорювалися на наукових конференціях і попередньому захисті дисертації на базі Сумського державного університету (1995, 1997, 1999, 2000, 2001, 2002, 2005 рр.), обласних науково-практичних конференціях інфекціоністів (1998, 2001, 2003, 2004 рр.). Матеріали досліджень представлені та доповідалися на науково-практичних конференціях Асоціації інфекціоністів України (“Вікові особливості інфекційних хвороб”, Мукачеве, 1998 р.; “Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани”, Дніпропетровськ, 2002 р.; “Хіміотерапія та імунокорекція інфекційних хвороб”, Тернопіль, 2005 р.), з’їздах інфекціоністів України (на V “Актуальні питання клінічної інфектології”, Тернопіль, 1998 р.; на VI “Клінічні проблеми боротьби з інфекційними хворобами”, Одеса, 2002 р.), міжнародних конференціях (“Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика”, Санкт-Петербург, 2000 г.; “Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб”, Київ, 2002 р.; “Microorganisms in pathogenesis and their drug resistance”, Львів, 2003 р.; “X конгрес світової федерації Українських лікарських товариств”, Чернівці, 2004 р.), конференціях з міжнародною участю (“Інфекційні хвороби в практиці терапевта”, “Сучасна терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на догоспітальному та госпітальному етапах, методи профілактики”, Харків, 2001, 2002 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 62 праці. У профільних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, видано 28 наукових праць, з них 11 самостійних. Отримано 3 деклараційні патенти на винаходи.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 470 сторінках машинопису. Робота складається із вступу, огляду літератури, об’єктів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, підсумку проведених досліджень та їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Робота ілюстрована 105 таблицями і 84 рисунками. Список використаної літератури містить 682 джерела, з яких 364 – кирилицею, 318 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи досліджень. Проаналізовано 2314 карт стаціонарних хворих на СШ і частину з них обстежено. Середній вік хворих склав (27,8±0,4) року. Чоловіків було 1175 (50,8 %), жінок – 1139 (49,2 %). Найбільше хворих було із середньотяжким перебігом СШ (1174), значно менше ? з легким (817) і тяжким (323) перебігом. Бактеріологічне та/чи серологічне підтвердження діагнозу отримано у 2183 випадках (94,3 %). Серед збудників найчастіше виділялись S. sonnei (1198 хворих) і S. flexneri (906), значно рідше ? S. newcastle (70) та S. dysenteriae (9). СШ переважно перебігав у вигляді коліту (1214 хворих), гастроентероколітна та ентероколітна форми реєструвалися вдвічі рідше (відповідно 598 і 478), гастроентерит виявляли в поодиноких випадках (24 хворих).

Обстежено 243 хворих на ЕШ, середній вік (24,99±1,04) року. Бактеріологічне підтвердження діагнозу здійснене у 230 (94,7 %) пацієнтів. У всіх виділена S. sonnei. Найбільш вірогідно, що причиною масових захворювань на ЕШ стало споживання сметани. Серед обстежених переважали хворі жіночої статі, їх було 142 (58,4 %), чоловіків менше – 101 (41,6 %). Більшість пацієнтів мала середньотяжкий перебіг ЕШ – 140 осіб, легкий ступінь встановлено у 103 хворих. Найчастіше діагностували гастроентероколітну форму – у 109, колітну – у 95, гастроентеритну – у 21, ентероколітну – у 18 пацієнтів.

Також проведено внутрішньошлункове дослідження 378 хворих на Ш із різними ступенями тяжкості. Основним етіологічним чинником була S. sonneі і лише у третьої частини хворих виділяли S. flexneri. Дослідження було проведене хворим у розпал хвороби (перша доба після госпіталізації) та в період ранньої реконвалесценції (вранці напередодні виписування). З легким перебігом Ш обстежено 40 хворих, на (3,560,33) та (11,970,38) дні від початку захворювання, їх вік склав (26,311,99) року. Із середнім ступенем Ш – 50 пацієнтів, на (1,290,10) та (11,020,48) дні, решта лише перед виписуванням (245 осіб), обстежені були у віці (32,790,99) року. З тяжким перебігом Ш – 43 особи у віці (34,812,72) року, на (1,950,13) та (13,230,5) дні. Результати дослідження порівнювались із показниками, отриманими у здорових осіб (середні значення) та з розрахунковими даними, одержаними за допомогою розробленої нами математичної моделі кровотоку.

Хворі із середньотяжким перебігом Ш були поділені, залежно від проведеної терапії, на дев’ять груп. Пацієнти першої групи отримували, крім загальноприйнятої терапії, поліфепан по 5 г всередину за 60-90 хв до приймання їжі тричі на день протягом 3-5 днів. Хворі другої групи, крім поліфепану, приймали всередину ципротин по 1 табл. двічі на день протягом 3-5 днів до зникнення основних клінічних симптомів (гарячки, діареї). Особи із третьої групи отримували всередину сунамол по 5 г за 60-90 хв до приймання їжі тричі на день протягом 3-5 днів. Четверта група – сунамол за вищенаведеною схемою та лактовіт білковий у дозі 2 табл. тричі на день за 20 хв до їди протягом 3-5 днів. П’ята група – норфлоксацин всередину по 0,4 г двічі на день протягом 3-5 днів. Шоста група – фуразолідон всередину по 0,1 г чотири рази на день протягом 3-5 днів. Сьома група – фталазол всередину по 0,5-1,0 г чотири рази на день протягом 3-5 днів. Восьма група – поліміксин всередину по 0,1 г чотири рази на день протягом 3-5 днів. Хворі дев’ятої групи – комбіновану антибактеріальну терапію: по два антибактеріальних препарати отримували 24 хворих (фуразолідон і фталазол – 2; фуразолідон і норфлоксацин – 7; фуразолідон і поліміксин – 3; ампіцилін і гентаміцин – 5; ампіцилін і норфлоксацин – 2; поліміксин і левоміцетин – 5), по три препарати – 3 пацієнти (норфлоксацин, фуразолідон та левоміцетин). Вік хворих різних груп середньотяжкого Ш коливався від (29,122,72) року (пацієнти четвертої групи) до (35,532,28) року (друга група) та не залежав від групи (Р0,05).

З метою вивчення змін РКСОШ, кислотоутворювальної, кислотонейтралізуючої та скоротливої функцій шлунка після перенесеного Ш, у період пізньої реконвалесценції було обстежено 29 осіб. Усі вони були госпіталізовані в стаціонар із середньотяжким Ш, обстежені, проліковані та виписані на (9,620,48) день із клінічним видужанням. Серед обстежених чоловіків було 16 (55,2 %), жінок – 13 (44,8 %). Вік склав (33,462,45) року. Обстежені в стаціонарі отримували загальноприйняте лікування і такі препарати: ентеросорбенти – 12 (поліфепан – 4, сунамол – 8); ентеросорбенти і один антибактеріальний препарат – 7 (поліфепан+ципротин – 6, поліфепан +фуразолідон – 1); два антибактеріальних препарати – 10 (фуразолідон +фталазол – 6, ампіцилін+гентаміцин – 4).

Діагноз шигельозу встановлювали на підставі типових клінічних і епідеміологічних даних, підтверджували бактеріологічно та/чи серологічно. Хворі на Ш пройшли загальноклінічні лабораторні обстеження: клінічний аналіз крові (аналізатор Cobas Micros), біохімічний аналіз крові (аналізатор Cobas-E-Mira). Крім того, визначали гематокрит (Ht), об’єм еритроцитів (MCV), вміст гемоглобіну (MCH) і концентрацію гемоглобіну в еритроцитах (MCHC), гемоглобін (Hb), розраховували інтегративні показники ендогенної інтоксикації (ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК, Ілімф), РКСОШ, кислотоутворювальну, кислотонейтралізуючу та рухову функції шлунка.

Проведено клініко-лабораторне обстеження 80 здорових осіб різної статі, вікової належності в різні періоди року. Це дозволило в подальшому зіставити результати, отримані при обстеженні хворих на Ш, із нормою. Серед обстежених було 38 чоловіків, середній вік склав (35,13,5) року. Жінок було 42, середній вік – (29,51,9) року. РКСОШ, кислотоутворювальну, кислотонейтралізуючу та моторно-евакуаторну функції шлунка дослідили в 33 здорових осіб. Вік обстежених становив (31,641,83) року. Серед них було 18 чоловіків, жінок – 15.

Експериментальні дослідження були проведені на 355 білих щурах-самцях і на 52 білих мишах-самцях. Контрольній групі тварин вводили внутрішньочеревно фізіологічний розчин натрію хлориду в дозі 3 мл/кг маси, іншим тваринам – ендотоксини: першій групі – ендотоксин S. sonnei (сер. Ш-2), другій групі – ендотоксин E. coli (сер. К-1), третій групі – Pr. mirabilis (117 ТА, сер. 4), отримані методом Westfall. Ендотоксини вводили в дозі 3 мг/кг маси на фізіологічному розчині натрію хлориду в об’ємі 3 мл/кг маси. Через різні проміжки часу (1, 2, 6, 18, 24, 48 год) вивчали показники РКСОШ, внутрішньошлункового рН, гематокриту. Щоб виключити видову специфічність отриманих даних, аналогічні дослідження проведені на білих мишах. Визначали вплив лікарських засобів на показники інтактних тварин і в умовах ендотоксикозу.

РКСОШ вивчали за кліренсом водню, використовуючи метод, який був запропонований M. Murakami et al. (1982). Для встановлення фізіологічної норми кровотоку (Y) залежно від віку особи (X) і відділу її шлунка використовували запропоновані нами формули: для розрахунку РКСОШ у кардіальному відділі ? ; у середній третині ? ; у пілороантральному відділі ? .

Кислотоутворювальну та кислотонейтралізуючу функції шлунка вивчали за методом Є.Ю. Лінара (1968). В оцінці кислотоутворення використовували термінологію, запропоновану Ю.Я. Лея (1976). Кислотонейтралізуючу функцію пілороантральних залоз шлунка оцінювали за різницею рН корпусного і антрального електродів (В.П. Орлова и соавт., 1981).

Рухову функцію шлунка досліджували за допомогою балоно-електрографічного методу. При розшифруванні враховували загальний характер кривої, амплітуду і частоту зубців, їх ритм (С.Б. Коростовцев и соавт., 1977).

Дослідження проводили зранку, натще, до звичайного часу сніданку, за допомогою спеціально сконструйованого зонда. З цією метою використовували трьохелектродний рН-зонд, на якому монтували три платинових електроди і два балони об’ємом до 10 см3.

Всі дані дослідження хворого заносили в “Електронну карту дослідження хворого”. Результати клінічного спостереження і досліджень були піддані статистичній обробці за допомогою розробленої програми “Медстат”. Використані як параметричні, так і непараметричні методи досліджень.

Реґіонарний кровотік слизової оболонки шлунка, внутрішньошлунковий рН і гематокрит при експериментальному ентеробактеріальному ендотоксикозі, корекція виявлених змін. До контрольної групи ввійшов 101 здоровий щур. Промивання шлунка, внутрішньочеревне введення щурам фізіологічного розчину натрію хлориду в умовах експерименту не призводило до змін РКСОШ, внутрішньошлункового рН, гематокриту. Введення інтактним щурам глюкосолану, сунамолу та тренталу не спричиняло суттєвих змін показників, що вивчалися. У той же час під впливом ентеросорбенту СКНоП-1К відбувалось зниження РКСОШ у середній третині тіла, теоніколу – посилення його і залуження шлунка.

Дію бактеріальних ендотоксинів вивчали на 139 щурах. Через 1 год після внутрішньочеревного введення ендотоксинів S. sonnei (n=45), E. coli (n=50) і Pr. mirabilis (n=44) у щурів відбувалося зниження РКСОШ у середній третині тіла відповідно до (48,208,11), (77,759,34) та (56,808,96) мл/хв100 г, що зберігався на тому самому рівні через 3 і 6 год. У порівнянні з контролем зниження РКСОШ було суттєвим (Р0,01-0,001). Потім через 18 і 24 год спостерігалося підвищення РКСОШ у другій та третій групах тварин (Р0,01-0,001), за винятком першої (S. sonnei), де кровотік був на тому самому рівні. Через 48 год у другій та третій групах виявляли повторне зниження РКСОШ (Р0,01-0,001), а у тварин першої групи він не змінювався – (68,286,48), (66,117,95) та (91,175,94) мл/хв100 г.

В антральному відділі увесь період дослідження РКСОШ був знижений, тоді як фізіологічний розчин через 1 год після його введення, навпаки, посилював його (Р0,05-0,01). РКСОШ під впливом ендотоксину S. sonnei коливався в межах (44,61±7,01)?(69,20±8,40) мл/хв100 г.

Ендотоксин S. sonnei призводив до залуження шлунка протягом 18 год (через 1 год – 5,980,24, 3 год – 5,590,18, 6 год – 5,640,20, 18 год – 4,990,42, Р0,01), через 24 год внутрішньошлунковий рН не відрізнявся від контролю (2,010,35, Р0,05) і через 48 год був різко кислим (1,010,18, Р0,01). Ендотоксини E. coli та Pr. mirabilis змінювали внутрішньошлунковий рН подібним чином.

Гематокрит весь період дослідження в усіх тварин був підвищеним, мав незначні коливання та не наближався до норми навіть через 48 год (Р0,01).

Зміни РКСОШ в умовах бактеріального ендотоксикозу визначали у 52 мишей. Виявлені якісні зміни здебільшого не залежали від виду ендотоксину та тварини (білі щури, миші) і відрізнялися лише ступенем вираження.

З метою вивчення впливу лікарських середників на РКСОШ, внутрішньошлунковий рН, гематокрит в умовах ентеробактеріального ендотоксикозу використано 104 білих щури. Позитивний вплив на шлунок при експериментальному ендотоксикозі, обумовленому ендотоксинами ентеробактерій всіх трьох видів, спричиняли ентеросорбент СКНоП-1К, сунамол, теонікол і трентал (Р0,05-0,01). Використання цих лікарських середників призводило до посилення РКСОШ, нормалізації кислотоутворення і гематокриту.

Клініко-патогенетичні та епідеміологічні особливості шигельозу за спорадичної і епідемічної захворюваності. При епідемічному спалаху Ш, спричиненому S. sonnei, у структурі хворих переважали діти. Вони уражалися вдвічі частіше, ніж дорослі. Серед госпіталізованих дорослих при ЕШ переважали жінки. Спорадична захворюваність на Ш супроводжувалася ураженням однаковою мірою як чоловіків, так і жінок.

Основними шляхами передачі інфекції були харчовий та контактно-побутовий. Факторами передавання в основному були молочні продукти: при ЕШ – сметана, молочні продукти та страви з додаванням сметани; при СШ –молочні, м’ясні продукти, овочі та фрукти. Слід відмітити високу осередковість при різних ступенях ЕШ (0,11), тоді як при СШ вона була незначна (0,065).

Етіологічним чинником при ЕШ була виключно S. sonnei, при СШ вона також переважала над іншими збудниками.

Госпіталізація хворих на ЕШ відбувалася раніше, ніж при СШ (Р0,05). Терміни госпіталізації не залежали від статі та клінічної форми. На відміну від ЕШ при спорадичній захворюваності чоловіки раніше, ніж жінки, зверталися за стаціонарною допомогою (Р0,05).

Незалежно від типу захворюваності переважав середньотяжкий ступінь Ш. При ЕШ частіше реєструвалася гастроентероколітна форма, осіб з ентероколітом легкого ступеня було мало, а із середнім ступенем взагалі не було. При СШ у більшості випадків встановлено колітну форму хвороби.

Аналіз частоти виявлення клінічної симптоматики при різних ступенях тяжкості Ш показав, що на нудоту, блювання, біль у епігастрії, головний біль частіше скаржилися хворі з епідемічним захворюванням (рис. 1). Причому ці скарги переважали як при легкому, так і при середньому ступені тяжкості Ш й спостерігались частіше, ніж при тяжкому ступені. Запаморочення хворі частіше відмічали при СШ легкого ступеня та ЕШ середньої тяжкості. Такі скарги, як біль у мезогастрії та гіпогастрії (за винятком легкого СШ), діарея, реєструвалися однаково часто при обох типах захворюваності. На наявність патологічних домішок у калі (слиз і кров) й слабкість частіше скаржились хворі на СШ обох ступенів тяжкості.

Примітка. * – достовірна різниця відносно СШ відповідного ступеня тяжкості (Р<0,05-0,01)

Такі симптоми, як нудота, блювання, біль у епігастрії, спостерігали у більшої кількості хворих на ЕШ, легкий ступінь – відповідно (38,8±6,0), (40,8±5,8), (40,8±5,8) % та середній – (55,0±3,8), (60,7±3,3), (55,0±3,8) %, ніж на СШ Зонне, легкого ступеня – відповідно (20,7±3,9), (20,7±3,9), (26,8±4,6) % та середнього – (30,8±3,5), (29,3±3,4), (32,6±3,6) % (Р0,05-0,01). Анамнестично на патологічні домішки в калі (слиз, кров) вказувала менша кількість хворих під час епідемічного спалаху Ш, відповідно ЕШ легкого ступеня – (47,7±5,2), (14,6±8,4) % та середнього – (56,4±3,7), (23,6±6,5) %, СШ Зонне легкого ступеня – (85,9±2,8), (38,8±5,6) % та середнього – (48,0±4,1), (93,6±0,98) % (Р0,05-0,01). Подібна картина спостерігалася відносно скарг на слабкість і запаморочення, які частіше виказували хворі на СШ Зонне (Р0,05-0,01).

При об’єктивному огляді хворих підвищення температури і тахікардію виявлено практично у всіх пацієнтів незалежно від епідемічності та ступеня тяжкості Ш, за винятком частішого виявлення тахікардії в осіб з легким перебігом ЕШ, відповідно (97,1±0,29) і (92,0±0,08) % (Р0,01). Збільшення печінки діагностували з однаковою частотою при обох типах захворюваності: ЕШ – (40,0±5,1) % і СШ – (30,5±2,1) %. Симптоми зневоднення, патологічні домішки в калі (слиз, лейкоцити, еритроцити) частіше виявлено при спорадичній захворюваності, легкий ступінь –відповідно (48,5±1,8), (85,4±0,5), (71,2±1,0), (53,4±1,6) % та середній – (54,8±1,3), (86,5±0,4), (63,1±1,1), (57,9±1,2) %, ніж при ЕШ, легкий ступінь – відповідно (24,3±7,5), (54,4±4,5), (41,7±5,7), (25,2±7,4) % та середній – (44,3±4,7), (74,3±2,2), (49,3±4,3), (37,1±5,3) % (Р0,05-0,01). Біль при пальпації живота відмічено частіше при СШ, тоді як спазм сигмоподібної кишки ? частіше у пацієнтів з ЕШ: відповідно СШ легкого ступеня – (91,8±0,29), (72,3±0,97) % та середнього – (94,0±0,18), (77,9±0,65) %; при ЕШ легкого ступеня – відповідно (85,4±1,4), (79,6±2,0) % та середнього – (90,7±0,79), (82,1±1,5) % (Р0,05-0,01).

Зіставлення об’єктивних даних огляду хворих на Ш, спричинений S. sonnei, показало, що симптоми зневоднення частіше виникали при СШ незалежно від ступеня тяжкості (Р0,05). Також при СШ частіше виявляли патологічні домішки до калу (слиз, лейкоцити, еритроцити) незалежно від ступеня тяжкості (Р0,05).

Частота блювання та ступінь збільшення печінки були однаковими при відповідних ступенях тяжкості спорадичних і епідемічних захворювань, за винятком СШ легкого ступеня, який характеризувався їх більшими значеннями, ніж при ЕШ (Р0,05): СШ легкого ступеня – відповідно (2,52±0,1) раз/добу, (1,90±0,07) см та середнього – (2,31±0,09) раз/добу, (1,86±0,05) см; ЕШ легкого ступеня – відповідно (1,44±0,1) раз/добу, (1,29±0,19) см та середнього – (2,38±0,13) раз/добу, (1,92±0,15) см. Частота випорожнень при епідемічних захворюваннях була значно більшою, СШ легкого ступеня – (4,08±0,07) раз/добу, середнього – (6,08±0,11) раз/добу; ЕШ легкого ступеня – (5,40±0,22) раз/добу, середнього – (8,41±0,19) раз/добу (Р0,05-0,01). Подібна відмінність стосувалася підвищення температури тіла: СШ легкого ступеня – (37,33±0,07) 0С, середнього – (38,29±0,01) 0С; ЕШ – (38,02±0,14) і (38,66±0,09) 0С (Р0,05-0,01).

При СШ, спричиненому S. sonnei, порівняно з ЕШ спостерігали меншу частоту випорожнень й нижчий рівень підвищеної температури тіла як при легкому, так і при середньому ступені тяжкості хвороби (Р0,05). Навпаки, частота блювання та ступінь збільшення печінки були більшими при СШ, але лише при легкому перебігу Ш (Р0,05).

Чітко простежувався зв'язок ступеня тяжкості Ш та зменшення артеріального тиску крові, особливо систолічного, який був істотно нижчим при ЕШ (Р0,05). Подібні зміни діастолічного артеріального тиску, як і частоти серцевих скорочень, спостерігались лише при середньому ступені тяжкості захворювання (Р0,05). Кількість пацієнтів, у яких систолічний тиск був нижче 100 мм рт. ст., значно перевищувала їх число при ЕШ (Р0,05-0,01).

Зіставляючи СШ і ЕШ, спричинені S. sonnei, знайдено більш виражену тахікардію при легкому ступені СШ, значне зниження систолічного та діастолічного тиску при ЕШ і більшу кількість хворих із систолічним тиском нижче 100 мм рт. ст. також при ЕШ (Р0,05).

Порівняння інтегративних показників ендогенної інтоксикації при аналогічних ступенях тяжкості СШ і ЕШ показало, що при всіх ступенях тяжкості СШ вони були вищими (табл. 1). Так, ЛІІ та ГПІ при СШ легкого і середньотяжкого ступенів значно перевищували відповідні показники норми та ЕШ. Відбувались також подібні зміни ІЗЛК, за винятком захворювань легкого ступеня, які характеризувались однаковими значеннями цього показника при обох типах захворюваності. Навпаки, при ЕШ Ілімф значно перевищував дані, отримані при обстеженні хворих на СШ. При СШ, спричиненому S. sonnei, інтегративні показники ендогенної інтоксикації були вищими, ніж при ЕШ. Це стосувалося ЛІІ при легкому ступені хвороби, ГПІ – при легкому та середньому, ІЗЛК – при середньому ступені тяжкості. Залежності змін Ілімф не виявлено.

Таблиця 1

Інтегративні показники ендогенної інтоксикації при СШ і ЕШ із врахуванням ступеня тяжкості та виду збудника (Мm)

Показник, норма | Легкий ступінь | Середній ступінь | Тяжкий ступінь

СШ,

n=817 | СШ,

S. sonnei, n=425 | ЕШ, S. sonnei,

n=103 | СШ,

n=1174 | СШ,

S. sonnei, n=614 | ЕШ, S. sonnei,

n=140 | СШ,

n=323 | СШ,

S. sonnei, n=155

ЛІІ

0,700,05 | 1,26 0,03 * | 1,25 0,04 * | 0,79 0,04 0,? | 1,99 0,08 * | 2,0 0,12* | 1,74 0,08*,0,? | 3,20 0,13 * | 3,43 0,45*

ГПІ

0,700,05 | 1,37 0,04 * | 1,37 0,04 * | 0,85 0,03*, 0,? | 2,39 0,09* | 2,42 0,17* | 1,82 0,09*,0,? | 4,19 0,16 * | 4,60 0,65*

ІЗЛК

1,530,07 | 1,58 0,09 * | 1,57 0,09 | 1,64 0,08 | 4,04 0,26* | 4,12 0,20* | 3,54 0,13 *,0,? | 5,44 0,22* | 5,83 0,30*

Ілімф

0,5870,03 | 0,503

0,03 * | 0,4990,04* | 0,533

0,04 | 0,231

0,02 * | 0,2400,03* | 0,3010,04*,0 | 0,139

0,01* | 0,1320,03*

Примітка. * – достовірна різниця відносно норми; 0 – відносно СШ; ? – відносно СШ, спричиненого S. sonnei (Р<0,05-0,01)

Таблиця 2

Гематологічні показники при СШ і ЕШ із врахуванням ступеня тяжкості та виду збудника (Мm)

Показник, норма | Легкий ступінь | Середній ступінь | Тяжкий ступінь

СШ,

n=817 | СШ, S. sonnei,

n=425 | СШ, S.flex-neri, n=342 | ЕШ, S. sonnei,

n=103 | СШ,

n=1174 | СШ, S. sonnei,

n=614 | СШ, S.flex-neri,

n=428 | ЕШ, S. sonnei,

n=140 | СШ,

n=323 | СШ, S. sonnei,

n=155 | СШ, S.flex-neri, n=135

MCV, 88,320,47 мкм | 81,680,78 * | 81,740,84* | 82,770,81* | 80,510,81* | 83,200,30 * | 82,090,76* | 81,960,61* | 82,550,44* | 82,030,31 * | 81,760,64* | 82,710,59*

MCH, 30,45 0,24 пг | 31,890,51 * | 32,680,59* | 31,770,61* | 31,390,55 | 31,860,19 * | 33,490,28 * | 32,600,34* | 33,030,29* | 32,630,32 * | 33,820,32 * | 33,150,41*

MСНС, 316,39 1,59 г/л | 328,87 1,32

* | 330,891,18

* | 329,41

1,21

* | 329,520,98

* | 330,240,65 * | 333,240,97

* | 329,73

0,81

* | 331,540,93

* | 330,090,92

* | 335,100,96

* | 333,09

1,03

*

Ht, 0,39 0,004 л/л | 0,41

0,008 * | 0,41

0,008* | 0,40

0,008 | 0,40

0,008 | 0,41

0,006 * | 0,41

0,006* | 0,41

0,007* | 0,42

0,004* | 0,41

0,006 * | 0,42

0,007 * | 0,41

0,008*

Hb, 126,11 1,6 г/л | 133,872,08

* | 134,522,04

* | 130,13

2,07 |

131,411,78

* | 131,671,07 * | 133,901,21

* | 132,58

1,43

* | 135,661,34

* | 130,591,38

* | 133,791,43

* | 130,69

1,39

*

Примітка. * – достовірна різниця відносно норми (Р<0,05-0,01)

Вивчаючи гематологічні показники в гострому періоді СШ і ЕШ (табл. 2), встановлено таке: MCV зменшувався однаково при всіх ступенях тяжкості незалежно від типу захворюваності та виду збудника. Навпаки, MCH однаково збільшувався в усіх хворих. Відбувалось також однакове збільшення MСНС і Hb. Ht підвищувався в усіх пацієнтів, залежності його змін від типу захворюваності не встановлено. Залежності гематологічних показників при різних ступенях тяжкості Ш, спричиненого S. sonnei, від типу захворюваності також не виявлено.

Реґіонарний кровотік слизової оболонки та функції шлунка у здорових осіб. Отримані результати дослідження РКСОШ свідчать про значні відмінності кровотоку слизової оболонки в різних відділах шлунка. Найнижчі показники РКСОШ були в кардіальному відділі – (28,911,05) мл/хв100 г, найвищі в пілороантральному відділі – (63,432,33) мл/хв100 г, у середній третині тіла шлунка – (57,652,17) мл/хв100 г (Р0,01).

Спостерігалися істотні вікові зміни РКСОШ. Найбільш високі показники кровотоку отримані в осіб молодого віку. У міру збільшення віку РКСОШ зменшувався (Р0,05-0,01). Так, якщо у 19-літніх осіб у кардіальному відділі шлунка кровотік дорівнював (38,590,24) мл/хв100 г, у середній третині тіла – (77,460,17) мл/хв100 г, у пілороантральному відділі – (84,770,27) мл/хв100 г, то до 50 років життя він зменшувався вдвічі – відповідно (19,450,24), (38,330,17), (42,660,15) мл/хв100 г. Така залежність чітко простежувалася впродовж усього вікового рейтингу. Не вдалося виявити залежності РКСОШ від статі.

Проведено кореляційний аналіз даних РКСОШ, отриманих у здорових осіб. Виходячи з результатів аналізу, побудована модель залежності РКСОШ від віку окремо для кожного відділу шлунка (рис. 2). Запропонована математична модель залежності РКСОШ у нормі від віку та відділу шлунка має високу відтворюваність. Це дозволяє використовувати отримані формули для розрахунку показників кровотоку в нормі та з метою фармакокорекції виявлених порушень у хворих. |

1. Кардіальний відділ

2. Середня третина

3. Пілороантральний відділ

Рис. 2 - Графік залежності РКСОШ від відділу шлунка та віку:

модель

Аналіз базальних показників кислотопродукувальної функції шлунка показав, що рН чітко залежав від відділу органа. У кардіальному відділі рН був вищим, ніж в інших відділах (6,350,06), найнижчий показник рН був у середній третині (2,420,05), а в пілороантральному відділі вдвічі нижче, ніж в кардіальному (3,110,05). Порівняння середніх значень внутрішньошлункового рН у різних відділах шлунка у вікових групах до 30 років і старших осіб не виявило вікової залежності, за винятком середньої третини шлунка, де рН у віковій групі старше 30 років був вищим (р0,05). Не було також залежності внутрішньошлункового рН від статі.

Середні показники стимульованого внутрішньошлункового рН у середній третині тіла коливались у межах 1,610,04?1,970,03, тобто були нижчі за базальні (Р0,05). У пілороантральному відділі – відповідно 3,080,04 3,410,05, тобто були вищими за базальні (Р0,05). Середні показники залуження склали (11,920,3513,00,50) хв. При порівнянні тривалості лужного часу в різних вікових групах виявлена чітка тенденція до його збільшення як у чоловіків, так і у жінок старше 30 років (Р0,05).

У переважної кількості обстежених скорочення в